Содержание к диссертации
Введение
1. Теоретические, институциональные и концептуальные аспекты реализации государственной политики в области здравоохранения в условиях его модернизации 13
1.1. Теоретические и концептуальные подходы к публичному управлению социально-экономическими системами на микро-, мезо- и макроуровне 13
1.2. Генезис систем государственного управления национальной системой здравоохранения и развитие ее институциональной структуры с учетом национальных особенностей 33
1.3. Интеграционный подход к структурированию механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения на основе концепций Management by Objectives, Performance management и Balanced Scorecard 53
2. Организационно-методический инструментарий оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе релевантного информационно-аналитического обеспечения 75
2.1. Систематизация методических подходов к оценке эффективности деятельности базовых институциональных единиц национальной системы здравоохранения в контексте реализации государственной политики 75
2.2. Принципы и критерии оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе методологии Balanced Scorecard 90
2.3. Авторская методика оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне с учетом удовлетворенности целевых групп населения и эффективности системы корпоративного управления 102
3. Практические аспекты применения методического подхода к опенке эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне 115
3.1. Оценка преемственности процессов реализации государственной политики в сфере здравоохранения на мезо- и микроуровне (на примере Сибирского федерального округа) 115
3.2. Оценка удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг с учетом структуры целевых аудиторий 128
3.3. Оценка эффективности системы управления медицинской организации в контексте эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения 134
Заключение 151
Библиографичесісий список
- Генезис систем государственного управления национальной системой здравоохранения и развитие ее институциональной структуры с учетом национальных особенностей
- Интеграционный подход к структурированию механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения на основе концепций Management by Objectives, Performance management и Balanced Scorecard
- Принципы и критерии оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе методологии Balanced Scorecard
- Оценка удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг с учетом структуры целевых аудиторий
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на признание приоритетной роли здравоохранения в развитии человеческого капитала, обеспечении качества жизни населения и конкурентоспособности государства, принимаемые меры по активизации процессов реализации Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г., Государственной программы развития здравоохранения РФ до 2020 г., Приоритетного национального проекта «Здоровье», темпы модернизации данной сферы отстают от развитых стран более значительно, чем в других ключевых отраслях экономики.
За период 2012-2013 гг. на макро- и мезоуровнях разработано беспрецедентное количество нормативных правовых актов (НПА), которые призваны упорядочить процессы оказания и обеспечения качества и доступности медицинской помощи (МП) и повышения эффективности медицинских услуг. Тем не менее, отсутствует единый комплексный механизм реализации государственной политики в сфере здравоохранения (РГП в СЗО), базирующийся на мониторинге не только видов оказываемой МП и процессов их осуществления, но также и функциональных подсистем управления на всех иерархических уровнях, и обеспечивающий реализацию стратегических приоритетов на принципах публичного и корпоративного управления.
В условиях перманентного структурного реформирования системы здравоохранения и децентрализации управления востребованы новые концептуальные подходы к формированию механизма РГП в СЗО, в том числе инструментарий оценки эффективности деятельности всех субъектов в контексте целей социально-экономической политики государства. До настоящего времени в отечественной теории и практике неоднозначно трактуются принципы Management by Objectives (управления по целям) и Performance Management (управления по результатам). Применение элементов корпоративного управления остается проблематичным вследствие того, что зачастую нарушаются общие принципы менеджмента. Недостаточная методическая проработанность оценки эффективности РГП в СЗО на микроуровне на основе релевантного информационно-аналитического обеспечения (ИАО) обусловила актуальность и научно-практическую значимость темы исследования.
Степень разработанности проблемы. Многоаспектность оценки эффективности РГП в СЗО предопределила необходимость применения междисциплинарного подхода к исследованию. Проблемам публичного управления и реализации государственной политики посвящены работы Г. Атаманчука, И. Барановой, Т. Бутовой, О. Глушаковой, Е. Гриценко, Р. Гусейнова, И. Мальковской, М. Матейковича, В. Михайлова, Л. Смор-гунова, М. Удальцовой, Н. Фадейкиной, Т. Черновой, В. Чиркина и др.
Исследованием проблем эффективности функционирования социально-экономических систем, реализации программ (проектов) занимались такие ученые как А. Акопов, И. Баранова, Т. Владимирова, П. Друкер, О. Зайцева, М. Левкевич, В. Лячин, М. Мельник, Д. Панков, В. Паретто, Г. Савицкая, В.Соколов, А. Шеремет и др.
Вопросам модернизации отечественной системы здравоохранения посвящены работы А. Вялкова, Ю. Григорьева, В. Кораблева, Н. Семенова, В. Уйбы, В. Шевского, И. Шеймана, С. Шишкина и др.
Теоретические и методологические основы общего и стратегического менеджмента, корпоративного управления представлены в трудах зарубежных ученых И. Адизеса, Р. Акоффа, И. Ансоффа, П. Друкера, Р. Каплана, Дж. Кларка, А. Кэрролла, М. Мескона, Г. Минцберга, Д. Нортона, Р. Олдкорна, Р. Пейтона, М. Портера, Б. Трэйси, К. Уолша, Р. Фримена и др.; а также в работах таких отечественных авторов, как И. Гурков, Д. Исаев, О. Кожевина, И. Мазур, В. Макаров, Б. Мильнер, Л. Никифорова, В. Шапиро и др.
Работы названных авторов внесли значительный вклад в развитие теории, методологии и практики менеджмента и публичного управления системой здравоохранения, однако, не исчерпали ее, о чем свидетельствуют многочисленные дискуссии в научной среде, органах власти, профессиональных организациях и общественных объединениях. Подходы к формированию механизма РГП в СЗО и оценке ее эффективности лишь фрагментарно учитывают основополагающие положения концепций корпоративного управления, ориентированного на взаимодействие с заинтересованными сторонами, и оптимизацию затрат, что обусловило выбор темы диссертационного исследования.
Цель и задачи диссертационного исследования. Цель исследования состоит в разработке концептуальной модели комплексного механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе интеграции современных концепций управления, формирования релевантного информационно-аналитического обеспечения, включающего инструментарий мониторинга и оценки эффективности реализации государственной политики, и предопределяющего своевременность устранения дисбаланса стратегических приоритетов и целей на макро-, мезо- и микроуровнях.
Данная цель обусловила постановку следующих задач:
- исследование институциональной структуры системы здравоохранения на основе теорий управления социально-экономическими системами, публичного и корпоративного управления с учетом национальных особенностей и систематизации методологических и концептуальных подходов к формированию механизма РГП в СЗО и оценке ее эффективности;
разработка интеграционного подхода к обоснованию механизма РГП в СЗО в условиях ее модернизации;
обоснование концептуальной многоуровневой модели ИАО РГП в СЗО, реализуемой на принципах Management by Objectives, Performance Management;
систематизация организационно-методических подходов к оценке эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне и их развитие на основе принципов BSC;
разработка рекомендаций по повышению уровня удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи (МП) на основе структуризации процесса реализации государственного (муниципального) задания.
Объектом исследования является механизм реализации государственной политики в сфере здравоохранения в условиях ее модернизации, функционирующий на принципах Management by objectives, Performance management и Balanced scorecard.
Предметом исследования выступают управленческие отношения, возникающие в процессе оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне, осуществляемой на основе системы индикативных показателей, характеризующих состояние субъектов указанной отрасли на макро-, мезо- и микроуровнях.
Методологическая, теоретическая и эмпирическая база исследования. Методологическую основу исследования составляют диалектический метод, общенаучные методы познания - индукции и дедукции, анализа и синтеза, методы экономического, структурного, системного и ситуационного анализа, синергетический подход, а также применялись методы общего менеджмента и корпоративного управления, стратегического управленческого учета и др. Междисциплинарный характер исследования предопределил его теоретическую основу, которую составили научные положения, содержащиеся в фундаментальных трудах отечественных и зарубежных ученых по теории управления социально-экономическими системами, в том числе публичного управления сферой здравоохранения, теории организации, теории и методологии менеджмента, и других наук. В качестве парадигмы исследования принята интеграционная модель управления социально-экономическими системами на принципах Management by objectives, Performance management и BSC.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили НПА РФ, информационно-аналитические материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), данные Росстата РФ, Минздрава РФ, НПА 17-ти субъектов РФ, содержащие рекомендации и методики оценки эффективно-
сти деятельности субъектов здравоохранения, организационно-правовые документы и публичные отчеты о деятельности 12-ти медицинских организаций, экспертные оценки, результаты мониторинга оказания МП и эффективности деятельности субъектов здравоохранения, анкетирования населения Алтайского края, г. Новосибирска и сотрудников медицинских организаций, проведенного автором за период 2011-2013 гг., и др.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Содержание диссертации соответствует специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (менеджмент)» в части: п. 10.5. «Особенности разработки и реализации государственной политики в экономической и социальной сферах...»; п. 10.6. «Управление по результатам...»; п. 10.7. «Информационное обеспечение системы публичного управления...»; п. 10.12. «...Критерии оценки эффективности управления. Методы и показатели оценки результативности управления» Паспорта специальностей ВАК РФ (экономические науки).
Научная новизна диссертационного исследования состоит в разработке концептуальной модели механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения (как одного из направлений публичного управления), включающего организационно-методический инструментарий оценки ее эффективности на микроуровне, реализованный на принципах концепций Management by Objectives, Performance management и Balanced Scorecard и базирующийся на релевантном информационно-аналитическом обеспечении.
Научные результаты, выносимые на защиту. К важнейшим результатам исследования, полученным лично автором и обладающим научной новизной, относятся следующие:
-
Разработан концептуальный подход к структурированию механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения, базирующийся на интеграции концепций Management by Objectives, Performance management и Balanced Scorecard, учитывающий поливариантность ролей населения в системе публичного управления здравоохранением, особенности функционирования системы корпоративного управления социально ответственной организации, применение релевантного информационно-аналитического обеспечения, включающего показатели, характеризующие деятельность субъектов здравоохранения на макро-, мезо- и микроуровнях (п. 10.5).
-
На основе уточнения понятия «эффективность реализации государственной политики» в системе публичного управления обоснован агрегированный комплекс индикативных показателей оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микро-
уровне, отличающийся учетом показателей эффективности функционирования системы управления базовым субъектом системы здравоохранения, дифференцированным подходом к оценке удовлетворенности населения, расширенным перечнем показателей эффективности управления финансовыми ресурсами и человеческим капиталом (п. 10.6, п. 10.12).
-
Предложена концептуальная многоуровневая модель информационно-аналитического обеспечения мониторинга реализации государственной политики в сфере здравоохранения и оценки ее эффективности, формируемого на основе комплекса взаимосвязанных принципов (релевантности, верифицируемости, многофункциональности и др.) и сопоставимости данных модулей управленческого, бухгалтерского, статистического и налогового учета по иерархическим уровням системы публичного управления здравоохранением (п. 10.7).
-
Разработана методика оценки уровня эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне по пяти базовым критериям: удовлетворенность целевых групп населения с учетом их структуры; функциональность и технологичность процессов оказания медицинской помощи; эффективность использования и развитие человеческого капитала; эффективность управления финансовыми ресурсами (в том числе полученными от приносящей доход деятельности); эффективность системы управления базовым субъектом здравоохранения, функционирующим на принципах корпоративного управления социально ответственной организации (п. 10.6, п. 10.12).
-
В целях гармонизации процессов в области оказания медицинской помощи на условиях бюджетного финансирования и приносящей доход деятельности структурирован процесс выполнения государственного задания, базирующийся на взаимодействии организации с населением, другими субъектами здравоохранения и смежных отраслей, комплементарно-сти совокупностей видов бесплатной и платной медицинской помощи, обеспечивающей рациональное использование всех видов ресурсов, снижение затрат и получение синергетического эффекта, и обоснованы методические рекомендации по формированию субъектами частной системы здравоохранения Отчета о выполнении задания (п. 10.7, 10.17).
Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в развитии теоретических, концептуальных и методических подходов к структуризации механизма РГП в СЗО на макро-, мезо- и микроуровне на основе интеграции и развития концепций публичного и корпоративного управления, инструментария оценки эффективности государственной политики, базирующегося на релевантном ИАО деятельности субъектов здравоохранения. Практическая значимость исследования заключается в примене-
ний методики оценки эффективности РГП в медицинских организациях и других субъектах здравоохранения вышестоящего иерархического уровня, обеспечивающего повышение степени объективности результатов за счет дифференциации целевых групп потребителей, расширения комплекса агрегированных индикативных показателей, характеризующих эффективность использования и развития человеческого капитала, а также системы корпоративного управления, функционирующей на принципах ответственного финансового менеджмента. На основе адекватной стратегическим приоритетам структуры ИАО в медицинской организации формируется портфель видов МП, оказываемых в рамках государственного задания и приносящей доход деятельности, который за счет комплементарности бесплатных и платных услуг обеспечивает эффективное использование всех видов ресурсов, повышение качества и доступности МП, уровня удовлетворенности населения. Структура отчета субъектов частной системы здравоохранения о выполнении государственного задании (в ИКС «Электронное правительство» и «Электронное государство») способствует повышению информированности населения и органов государственной власти, качества принятия решений.
Апробация и реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД», ГБУЗ Новосибирской области «Детская городская клиническая больница № 1», ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России, НП МИСБФМ, НОУ ВПО САФБД, о чем свидетельствуют справки (акты) о внедрении.
Отдельные результаты оформлены в виде научных отчетов по НИР, выполненных при участии автора диссертации, по хоздоговорным темам № 7 (2011 г.), № 3 (2012 г.). Выводы и рекомендации исследования составили основу научно-методических материалов по дисциплинам «Менеджмент в сфере здравоохранения», «Стратегический менеджмент в здравоохранении», «Государственное и муниципальное управление», «Сбалансированная система показателей» и используются в образовательном процессе ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России и НОУ ВПО САФБД.
В 2005-2013 гг. основные положения и результаты диссертационного исследования представлялись и получили одобрение на 4-х Международных и Межрегиональных научно-практических конференциях.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 работ общим объемом 14,08 п. л. (в том числе авторских 7,12 п. л.), из них 3 статьи общим объемом 3,34 п. л. (в том числе авторских 2,72 п. л.) в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы (214 источников), 9 приложений, иллю-
стрирована таблицами и рисунками, основной текст изложен на 178 страницах.
Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, определены цель и задачи, объект и предмет исследования, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов исследования.
В первой главе «Теоретические, институциональные и концептуальные аспекты реализации государственной политики в области здравоохранения в условиях его модернизации» систематизированы теоретические и концептуальные подходы к управлению социально-экономическими системами на макро-, мезо- и микроуровнях в системе публичного управления, представлен генезис систем государственного управления национальной системой здравоохранения и развития ее институциональной структуры с учетом стратегических приоритетов, обоснован интеграционный подход к структурированию механизма РГП в СЗО на основе концепций Management by Objectives, Performance management и BSC и формированию концептуальной многоуровневой модели релевантного ИАО.
Во второй главе «Организационно-методический инструментарий оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе релевантного информационно-аналитического обеспечения» обобщены организационно-методические подходы к оценке эффективности деятельности базовых субъектов национальной системы здравоохранения в контексте стратегических приоритетов государственной политики; обоснована методика оценки эффективности РГП в СЗО на микроуровне на основе агрегированной системы индикативных показателей, определена структура ИАО деятельности субъектов национальной системы здравоохранения.
В третьей главе «Практические аспекты применения методического подхода к оценке эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне» представлены результаты оценки преемственности процессов РГП в СЗО на мезо- и микроуровне (на примере Алтайского края), апробации методики оценки удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг с учетом структуры целевых групп и эффективности системы управления медицинской организацией в контексте эффективности РГП в СЗО; обоснованы рекомендации по формированию ИАО и порядка раскрытия информации о деятельности медицинских организаций в контексте концепции государственной политики в сфере здравоохранения.
В заключении обобщены основные результаты проведенного исследования, сформулированы выводы и рекомендации по применению разработанных в диссертации положений.
Генезис систем государственного управления национальной системой здравоохранения и развитие ее институциональной структуры с учетом национальных особенностей
Управление, как функция организованных систем любой природы, обеспечивает не только сохранение их определенной структуры, реализацию целевых установок в условиях стабильности, но, прежде всего, развитие системы, изменение ее качественного (структурного) состояния в условиях изменения внешней среды [84; 173, с. 1388]. Поэтому основными свойствами открытых систем являются гомеостазис, эквифинальность, самоорганизация, гибкость и др. [92]. При этом содержание управления, его сущность, принципы, модели и механизмы реализации имеют специфику в зависимости от объекта управления.
На микроуровне концептуальные модели управления организационной системой предопределяются, прежде всего, особенностями производственной подсистемы и потенциалом, целями, той степенью свободы в принятии решений, которая предоставляется на уровне топ-менеджмента (правовые внешние и внутренние регуляторы, рыночные регуляторы - движущие силы отрасли и рынка и др.) и степенью централизации (децентрализации). На мезоуровне, который представлен системами управления отраслью (сектором, сферой) или территориальными образованиями (публично-правовыми образованиями), важнейшими факторами являются производительные силы, их специфика, факторы макроокружения, определяющие ситуацию в отрасли, на рынках (в том числе мировых), региональными факторами (в том числе природно-географические) и др. На макроуровне - уровне государства (объединении государств) - необходимо обеспечить устойчивое развитие социально-экономической системы, повышение качества жизни населения с учетом неравномерности размещения и уровня развития производительных сил (например, наличие регионов-доноров и реципиентов) и других факторов. Андреев Г.Н., Савелло Л.Л. отмечают, что управление в социально-экономических системах заключается в обеспечении такого режима функционирования происходящих в них процессов, который обеспечивает их (систем) эмерджент-ность, гомеостазис и структурированность [8; 9].
Социально-экономические системы отличаются от других систем (технических, биологических), тем, что предполагают наличие человеческого фактора. На микроуровне в организационных системах также присутствует человеческий фактор, но менеджмент организации и управление социально-экономическими системами на мезо- и макроуровнях имеют принципиальные различие (рисунок 1).
Организационная система Управляющая подсистема (субъект управления) Блок постановки целей Блок регулирования о Управляемая подсистема (объект управления) Основная деятельность Вспомогательная деятельность Обслуживающая деятельность
По мнению Новикова Д.А. [113], управление в социально-экономических системах, понимаемое как воздействие одних элементов на другие элементы, производимое с целью обеспечения желательного с точки зрения первых поведения, априори подразумевает асимметричность отношений участников системы, то есть - выделение (иногда условное) управляемых субъектов или объектов (в зависимости от их внутреннего состава) и управляющих органов. По мнению автора, ярко выраженная ассиметричность отношений прояв ляется, прежде всего, на микроуровне, что проявляется, например, в высоком уровне текучести кадров. Процесс взаимодействия организационной системы с внешней средой и взаимодействия управляющей и управляемой подсистем проиллюстрирован выше (см. рисунок 1) [77]. Организационные системы имеют границы, которые определяются пределом распространения внутреннего управляющего воздействия самой системы. В качестве внешней среды выступает область, не находящаяся под контролем органа, принимающего решение.
На мезо- и макроуровне уровень асимметричности определяется политическим устройством общества (например, субъекта РФ или штата США и т.д.). По мнению автора, наиболее ярко проявляется это различие при переводе терминов «public» (с англ. общественный, государственный, публичный, общедоступный, открытый, гласный); «state» (государственный; государство, штат); «government» (государственный); «social» (социальный, общественный), а понятие «государственное управление» имеет множество трактовок в английском языке, что подчеркивает его многоаспектность: government (правительство, управление, форма правления), public administration (государственное управление; государственно-административная деятельность), governance (власть, руководство), state administration (государственное управление, государственная администрация, правительство штата), state management (государственное управление, государственный менеджмент), state governance (государственное управление); state government (государственное управление, государственная власть), public management (государственное управление, общественное управление, государственный менеджмент), government administration (государственное управление, правительственная администрация, государственная администрация), «state control» {control трактуется широко: 1) процесс, с помощью которого разрозненные ресурсы интегрируются в общую систему для достижения поставленной цели; 2) осуществление совокупности воздействий, выбранных из множества возможных на основании определенной информации (установленных критериев), направленных на поддержание/улучшение функционирования управляемого объекта в соответствии с установленной целью управления (алгоритмом функционирования)), public governance (государственное управление, общественное управление), government agency (государственное управление, орган власти), government management (государственное управление). С точки зрения принятия решений, законодательной деятельности именно публичный, человеческий фактор является гарантом эффективности государственного управления.
В этом отношении автор не разделяет подход Чиркина В.Е., который под публичным управлением понимает нормотворческую, распорядительную, контрольную, организационную и иную деятельность, которая осуществляется на основе установленных норм, правил, процедур [198]. Публичность предполагает открытость, гласность, участие общественности. Наиболее в полном виде сущность публичного управления представлена в [38; ПО; 111]: деятельность органов государственного (муниципального) управления при непосредственном участии граждан (общественности) и других заинтересованных сторон, направленную на формирование и развитие общественных отношений в целях устойчивого социально-экономического развития государства, ориентированного на обеспечение прав и свобод граждан и удовлетворение их потребностей в кратко-, средне- и долгосрочной перспективе. Такой подход предполагает гласность, открытость, взаимную ответственность, т.е. не только государство ответственно перед гражданами, но и граждане ответственны за выполнение законов, а также перед самими собой за сохранение (развитие) себя и как индивида, и как гражданина (члена общества). Проблема заключается в том, что человек выступает во многих ипостасях: как общественное существо, как творец и носитель культуры, как биосоциальное существо, как личность, как субъект труда, как житель биосферы и др. Поэтому в системе публичного управления взаимодействие гражданина и государства на макро-, мезо- и микроуровнях определяется тем, насколько государство учитывает эту многогранность, оказывая гражданам публичные услуги, и в какой мере граждане, в свою очередь, участвуют в процессах идентификации и формализации данных услуг, т.е. в определении и оценке количества и качества услуг (рисунок 2).
Интеграционный подход к структурированию механизма реализации государственной политики в сфере здравоохранения на основе концепций Management by Objectives, Performance management и Balanced Scorecard
На современную модель системы здравоохранения оказали влияние первые госпитальные больницы при монастырях, реформы Петра I, земская медицина, которые следует рассматривать как организационно-правовые ва 36 рианты медицинской деятельности (Приложение А). На начальных этапах правового регулирования в области здравоохранения и оказания МП регламентации подвергается не собственно процесс осуществления медицинских мероприятий и возникающих в связи с ними отношений, а ответственность врача за неудовлетворительный исход лечения, что свидетельствовало об обеспечении и защите прав и интересов индивида. В случае неблагоприятного исхода (как в случае умысла, так и в случае неосторожности, которые не различались) врач нес ответственность [154].
С созданием СССР здравоохранение впервые было полностью национализировано, что позволило обеспечить диспансерное обслуживание и повсеместную организацию амбулаторно-поликлинической помощи населению. Тем не менее, к концу 1970-х гг. общий экономический застой негативно отразился на качестве МП, ее технологическом обеспечении, уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения. Тем не менее, по мнению автора, следует отметить высокий уровень профессионализма медицинских специалистов, признанных в мировом сообществе. В этот период в связи с переходом предприятий на хозрасчет и самофинансирование формируются зачатки современных систем корпоративного управления в медицинских организациях, возглавляемых руководителями-лидерами (например, Центр микрохирургии глаза им. С.Н. Федорова).
С середины 1980-х гг. в рамках создания нового хозяйственного механизма (1987-1991 гг.) осуществляется поэтапное реформирование всех отраслей и сфер деятельности, в том числе и системы здравоохранения. В условиях транзитивного общества (переход на рыночные отношения в 1990-х гг. и принятие Законов «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.)), резко ухудшилось качество жизни населения (возросла смертность и сократилась средняя продолжительность жизни), не выполнялись обязательства государства по обеспечению населения качественной и бесплатной МП [153].
Принципиальными управленческими решениями стали: упразднение Министерства здравоохранения СССР (1991 г.); образование Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ (1994 г.); преобразование его в Министерство здравоохранения РФ (1996 г.); передача медицинской промышленности Министерству промышленности РФ (1996 г.).
Развитие здравоохранения в 2000-х гг. определяется переходом на новые модели управления данной сферой (на основе децентрализация системы здравоохранения): реализация Закона об обязательном медицинском страховании, монополизация государственного сектора здравоохранения, внедрение рыночных механизмов и развитие сети каналов финансирования лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений. Этот период также характеризуется принципиальными структурными преобразованиями на макроуровне: - Министерство здравоохранения РФ и Министерство труда и социального развития РФ преобразованы в Министерство здравоохранения и социального развития РФ (2004 г.); - Министерство здравоохранения и социального развития РФ реорганизовано и преобразовано в Министерство здравоохранения РФ и Министерство труда и социальной защиты РФ (2012 г.).
Объективные предпосылки современной модернизации национальной системы здравоохранения обусловлены тем, что за период 1990-2011 гг. в России существенно возросло число случаев заболеваний (системы кровообращения, злокачественные новообразования), приводящих к смерти, к инва-лидизации населения [104; 178].
Исследовав сущность и содержание понятия «модернизация» и систематизировав подходы к его определению (Приложение Б, таблица Б1), автор, разделяя точку зрения А.Л. Пиддэ [153], под модернизацией здравоохранения понимает научно обоснованную, инициируемую и поддержанную обществом совместную деятельность органов публичного управления различного уровня, профессионального сообщества и других заинтересованных сторон, основанную на максимально полном и эффективном использовании имеющихся ресурсов, учете динамики факторов внешней среды с целью перевода национальной системы российского здравоохранения на качественно новый уровень, соответствующий требованиям ВОЗ и мировым стандартам. Модернизация здраво 38 охранения обеспечивает в ограниченные сроки решение задачи сохранения/ улучшения состояния здоровья населения путем повышения доступности и качества МП населению, т.е., по мнению автора, общество и другие заинтересованные стороны должны ощутить результаты модернизации и оценить их.
На процесс функционирования системы здравоохранения и ее модернизацию оказывают влияние следующие факторы (единодушно выделяемые такими авторами, как: А.С. Акопян, А.И. Вялков, В.И. Кант, В.Ф. Мартыненко, Б.А. Райзберг, Р.Б. Салтман, Дж. Фигейрас, Ю.В. Шиленко [5; 30; 59; 90; 169]:
1) политико-правовые: стратегии, политики, нормативные правовые акты, определяющие механизм их реализации, в том числе национальный проект и целевые программы в сфере здравоохранения, разрабатываемые на всех иерархических уровнях системы публичного управления, группы лоббирования интересов; политическая активность населения и др.;
2) экономические факторы, которые определяют процесс распределения ресурсов в сфере охраны здоровья населения (уровень финансирования из различных источников, оплата труда медицинских работников, уровень доходов населения и т.п.);
3) технологические факторы: научно-технические достижения и инновации в производстве и оказании медицинских услуг (технологии МП), производстве диагностического оборудования и лекарственном обеспечении, система управления в сфере здравоохранения на основе ИКТ («Электронное правительство», «Электронный бюджет»);
4) социально-психологические и культурные факторы (образ жизни отдельных групп населения, забота о здоровье, питании, культура поведения, уровень информированности населения [170]).
Принципы и критерии оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здравоохранения на микроуровне на основе методологии Balanced Scorecard
ИАО РГП в СЗО представляет собой процесс сбора, хранения, обработки, оценки и анализа данных о деятельности медицинских организаций, и содержит статистические, организационно-технические, финансовые (бухгалтерские, налоговые), социальные и другие виды информации. Элементами ИАО являются данные управленческого и налогового учета, синтетические и аналитические счета бухгалтерского учета, статистические данные, характеризующие различные аспекты деятельности медицинских организаций.
Основой информационно-аналитического обеспечения РГП в СЗО и принятия управленческих решений на всех уровнях является статистическая информация и ее качество. Для всех органов и организаций здравоохранения разработаны единые формы статистической отчетности, утверждаемые Федеральной службой государственной статистики, а также единые формы учета и инструкции по их заполнению. Это позволяет выполнять одно из важнейших требований к медицинской статистике - обобщать в государственном масштабе статистический материал по здравоохранению и сравнивать результаты по публично-правовым образованиям.
Принципиальными особенностями медицинской статистики являются: - связь с процессом управления, т.е. использование статистических данных для планирования мероприятий в области здравоохранения и для оценки эффективности их реализации (например, ежемесячные, ежеквартальные и годовые сообщения Федеральной службы государственной статистики, в частности, в области охраны здоровья населения); - взаимосвязь с практическими задачами организации здравоохранения: статистические данные ориентируют руководителей органов и организаций здравоохранения в отношении состояния сети, кадров и лечебно-профилактической деятельности организаций, указывают на имеющиеся достижения, вскрывают недостатки и тем самым содействуют определению путей дальнейшего развития здравоохранения в стране.
Система управления здравоохранением представляет собой многоуровневую динамическую систему с различными видами отчетности. Информацию, циркулирующую в системе управления сферой здравоохранения, можно условно разделить на две группы: 1) технологическую информацию, к которой относятся сведения, содержащиеся в первичной медицинской документации (медицинские карты, истории болезни, результаты лабораторных, инструментальных и других исследований и т.д.), необходимые для наблюдения за здоровьем индивидов; 2) управляющую информацию, полученную на основе анализа первичной документации, необходимую для принятия решений на макро-, мезо- и микроуровне: - данные, характеризующие состояние здоровья индивидов (сведения о заболеваемости (общей, инфекционной, с временной утратой трудоспособно 72 сти и т.д.), сведения об инвалидности; данные о физическом развитии, данные о смертности); - сведения о ресурсах здравоохранения (количество медицинских организаций, структура и др.); - данные о медицинском персонале (численность и состав, распределение по типам медицинских организаций, подготовка и усовершенствование); -данные, характеризующие деятельность медицинских организаций, объем, качество МП, удовлетворенность населении и др.; -экономические показатели деятельности организаций здравоохранения, характеристики программ здравоохранения; - стратегия (программа) развития организации, кодекс корпоративного управления, положение об информационной политике, регламенты и др.
Каждая учетная система содержит оригинальный методический инструментарий для отражения информации о деятельности медицинских организаций в целях управленческого стратегического учета, статистического, бухгалтерского, налогового учета и формирования отчетности. Правила ведения учета и отчетности закрепляются в учетных политиках для целей управленческого, бухгалтерского (финансового) учета, налогообложения, а также в порядке проведения внутреннего контроля в медицинской организации.
Основной целью построения системы мониторинга здоровья и деятельности организаций здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости и результативности здравоохранения и рационализации использования финансовых ресурсов.
Мониторинг эффективности РГП в СЗО осуществляется с применением ИКТ по трем иерархическим уровням. На микроуровне мониторинг ориентирован на использование системы индикативных показателей (в рамках предложенного агрегированного комплекса), позволяющих своевременно принимать на мезо- и макроуровне обоснованные решения по обеспечению эффективности РГП в СЗО (в том числе, по корректировке государственной политики).
Оценка удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг с учетом структуры целевых аудиторий
Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинских услуг, как один из критериев эффективности РГП в СЗО на макро-, мезо- и микроуровне, зависит от уровня ожиданий пациентов, носящих субъективный характер, а также объективных факторов, зависящих непосредственно от медицинской организации. Как свидетельствуют данные независимых опросов, проведенных страховыми медицинскими организациями [93], удовлетворен-официальный сайт Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности ность населения оказанной МП в амбулаторных условиях в среднем по России (оценивались следующие критерии: длительность ожидания в регистратуре, недоступность некоторых врачей-специалистов, удовлетворенность работой врачей, уровень технического оснащения медицинских организаций и др.) увеличилась с 53 % в 2011 г. до 72 % к началу 2013 г. (рисунок 33).
По данным социологических опросов, проведенных в Алтайском крае, в которых в 2012 г. приняли участие более 24 тыс. респондентов, уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг составил 94%, что выше показателя 2011 г. (85,7%) и выше граничного значения, установленного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2012 г. (80%) [ 174].
Процесс диагностики уровня удовлетворенности населения качеством и доступностью МП, проводимый в медицинских организациях Алтайского края, предполагает реализацию следующих этапов:
Алгоритм построения репрезентативной выборки следующий. Опрос проводится в 60 муниципальных районах и 11 городских округах; общее количество анкет - 8500. В каждом из сельских районов опрашивается 100 респондентов, в том числе проживающих в районном центре не более 80 анкет и других селах района не менее 20 анкет. В сельских районах, не имеющих районного центра (Алейский, Бийский, Заринский, Каменский, Рубцовский, Славгород-ский районы), опрос проводится в сельских населенных пунктах района. Общий объем выборки по сельским районам составляет 6000 респондентов. Доля выборочной совокупности сельского населения составляет 0,63%. В городах общий объем выборки составляет 2500 респондентов. По отдельным городским округам выборка представлена следующим образом: Барнаул - 650 (5 районов по 150 респондентов), Бийск - 450, Рубцовск - 300, Алейск, Заринск, Камень-на-Оби, Новоалтайск, Славгород, Яровое - по 150 респондентов, Белокуриха и ЗАТО Сибирский - по 100 респондентов. Доля выборочной совокупности городского населения составляет 0,25%. В целом по Алтайскому краю выборочная совокупность респондентов составляет 0,43%).
Респондентам предлагалось ответить на закрытые вопросы о качестве услуг медицинских организаций, структурно и содержательно, согласованные с заказчиком - Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, которые предполагали четыре варианта ответов («удовлетворен полностью», «удовлетворен, но есть замечания», «неудовлетворен» и «затрудняюсь ответить»; их количественная интерпретация представлена в таблице 26): - была ли Вам предоставлена информация о порядке и объеме оказания бесплатных медицинских услуг; - каковы сроки ожидания плановой госпитализации в свою больницу; -удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в больнице; - изменилось ли качество медицинских услуг в лучшую сторону в этом году по сравнению с прошлым; Количество баллов Вариант ответа Обобщение результатов оценки 4 Удовлетворен полностью Сумма удовлетворенных качеством 3 Удовлетворен, но есть замечания 2 Неудовлетворен Сумма неудовлетворенных качеством 1 Затрудняюсь ответить - приобретали ли Вы медикаменты за свой счет при лечении в больнице и др. 2. Подготовка структурированного обобщения анкетного опроса населения Алтайского края в виде итогового отчета.
Результаты анкетного опроса трансформируются в показатели «удовлетворенности / неудовлетворенности» и затем преобразуются (группируются) по данному признаку.
Показатель «Удовлетворенность населения качеством предоставляемых услуг в сфере здравоохранения» рассчитывается по каждому городскому округу и муниципальному району как среднее арифметическое долей значений (в %): «Удовлетворенность качеством услуг, предоставляемых поликлиниками», «Удовлетворенность качеством услуг больницами», «Удовлетворенность качеством услуг отделениями скорой помощи», «Удовлетворенность качеством услуг дневных стационаров» и «Удовлетворенность качеством услуг фельдшерско-акушерскиих пунктов (ФАПами)». Итоговый показатель удовлетворенности также рассчитывается как среднее арифметическое по всем группам вопросов.
Уровень удовлетворенности населения качеством МП по состоянию на 01.04.2013 г., оказанной центральными районными больницами Алтайского края, иллюстрирует рисунок 34.
В целом по краю доля респондентов, которые выразили удовлетворенность качеством МП ЦРБ в 1 квартале 2013 г., составляет 86 %, неудовлетворенных - 12 %, 2 % респондентов не смогли по разным причинам определиться с оценкой и отметили в ходе социологического опроса альтернативу «Затрудняюсь ответить».
