Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты реформирования системы российского здравоохранения 10
1.1. Предпосылки, условия и проблемы реформирования системы здравоохранения 10
1.2. Классификационные методы описания и изучения систем 35
Выводы по главе 1 : 47
Глава 2. Методологические аспекты выбора направлений реформ 50
2.1. Морфологический анализ как метод многоаспектного анализа возможных направлений реформирования системы здравоохранения 50
2.2. Морфологическое пространство организационно-экономических моделей в здравоохранении 58
2.3. Идентификация существующих организационно-экономических моделей звеньев системы ОМС России 79
выводы по главе 2 88
Глава 3. Обоснование и выбор вариантов совершенствования организационно-экономического механизма функционирования системы российского здравоохранения 90
3.1. Определение вариантов возможных преобразований 90
3.2. Оценка ресурсного потенциала вариантов преобразований 106
Выводы по главе 3 123
Заключение 124
Список использованной литературы 129
- Предпосылки, условия и проблемы реформирования системы здравоохранения
- Морфологический анализ как метод многоаспектного анализа возможных направлений реформирования системы здравоохранения
- Идентификация существующих организационно-экономических моделей звеньев системы ОМС России
- Определение вариантов возможных преобразований
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Коренные социально-экономические преобразования, начатые в России в начале 90-х годов, затронули практически все сферы общественной жизни в стране. С принятием в 1991 году Закона Российской Федерации (РФ) «О медицинском страховании граждан в РФ» начался этап практического претворения в жизнь реформ в сфере здравоохранения, ознаменовавшийся переходом от модели чисто бюджетного финансирования, к страховой модели.
Реализация в российском здравоохранении практически в течение десятилетия страховых методов финансирования и управления не позволила улучшить финансовое обеспечение системы здравоохранения, повысить качество медицинского обслуживания пациентов, а так же реализовать право потребительского выбора в условиях сохранения принципов всеобщей доступности медицинской помощи, равенства и солидарной ответственности. Реальный ход событий показал, что предусмотренная законом модель обязательного медицинского страхования (ОМС) по своей структуре, организации работы и правовому обеспечению оказалась неадекватной реальным условиям жизни российского общества. В действительности сформировалась бюджетно-страховая модель, которая на протяжении всего периода реформ из-за крайне низкого финансирования не обеспечила достижения главных целей реформ.
Сложившаяся система здравоохранения страны не реализует в полной мере конституционные социальные гарантии в количественных и качественных параметрах, предусмотренных действующими нормативными правовыми актами. Суммарный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, в 2001 г. составил 38,8% от потребности и большей частью восполняется за счет собственных средств граждан. Снизилась доступность медицинской помощи для значительной части населения и качество медицинских услуг.
Анализ реформ показывает, что при подготовке и принятии решений по реформированию здравоохранения преобладает, прежде всего, использование методов аналогий (с ограниченным рассмотрением примеров-аналогов) и социальных экспериментов, что снижает обоснованность решений и сопряжено с неоправданными экономическими и социальными рисками и издержками. Недостаточно используются научные методы многовариантного прогнозирования.
Упрощенный подход к решению проблем экономического развития и финансового обеспечения здравоохранения, выразившийся так же в абсолютизации идеи регулирующего воздействия свободного рынка, медицинского страхования и негосударственных форм финансирования отрасли, не позволил пока найти оптимальный путь реформирования отрасли, решить актуальные проблемы управления здравоохранением и доказал, тем самым, свою неэффективность и несостоятельность.
В современных условиях проблемы экономического развития и реформирования сферы здравоохранения приобрели еще большую остроту, а реализация социальных гарантий в заданных законодательством параметрах стала одной из первоочередных задач Правительства РФ на среднесрочный период.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования обусловлена тем, что в условиях неудовлетворительных результатов проводимых в отрасли реформ необходимо проведение неотложных мер совершенствования функционирования здравоохранения, для чего требуется всестороннее рассмотрение и обоснование выбора направлений реформ.
В этой связи в существенной доработке нуждается научный инструментарий для выявления и определения возможных направлений преобразований, а также подход к выбору наиболее приемлемого варианта реформирования отрасли с экономической и социальной точек зрения.
Степень изученности и разработанности проблемы. Методические аспекты обоснования выбора вариантов организационно-экономических моделей здравоохранения на научной и систематизированной основе в литературе отражены недостаточно обстоятельно. В трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов дается лишь описание и/или сравнение некоторых моделей систем здравоохранения, классифицируемых по отдельным признакам. Решение вопроса выбора модели практически всеми авторами адресуется лицам, принимающим политические или управленческие решения.
Наибольший вклад в разработку моделей здравоохранения внесли работы: С.А.Банина, А.И.Вялкова, Е.Ш.Гонтмахера, М.Э.Дмитриева, Т.Б.Дмитриевой, В.П.Корчагина, О.П.Марковой, И.Ф.Солошенко, В.И.Стародубова, А.В.Шаронова, И.М.Шеймана, С.В.Шишкина, Л.И.Якобсона и др. Результаты указанных исследований использовались в деятельности органов государственной власти при формировании в здравоохранении России организационно-экономических, структурных и финансовых механизмов, позволили заложить основы нормативно-правового регулирования экономических отношений в сфере здравоохранения.
Различные механизмы регулирования национальных систем здравоохранения, применяемые в мировой практике, рассмотрены в трудах зарубежных авторов: Л.Блумберга, Д.Голагана, Дж.Гарднера, П.Гинзбурга, Д.Колба, Д.Ле-Гранда, У.Рейнхардта, Р.Б.Салтмана, Т.Селдена, Р.Фельдмана и др. Авторами, в частности, отмечается, что эффективное использование аналогов в каждой стране требует тщательного учета ее специфических особенностей.
Возможность использования аналогов зарубежных моделей в процессе реформирования системы здравоохранения России экспериментально отрабатывалась и отрабатывается в рамках нескольких международных программ и проектов в ряде субъектов РФ.
Основной целью диссертационной работы является разработка методических рекомендаций и практических предложений по обоснованию выбора вариантов совершенствования организационно-экономической модели функционирования здравоохранения в РФ для обеспечения баланса государственных социальных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и их финансового покрытия.
Достижение поставленной цели потребовало решения следующих основных научных задач:
• разработка методического подхода к определению возможных моделей реформирования существующей системы здравоохранения;
• разработка и проведение многоаспектной классификации моделей оказания медицинской помощи населению;
• формирование морфологического пространства теоретически возможных вариантов организационно-экономических моделей системы оказания медицинской помощи населению;
• исследование морфологического пространства и формирование множества потенциально-эффективных и рациональных альтернативных вариантов реформирования системы здравоохранения;
• разработка критериев для оценки потенциальной эффективности различных организационно-экономических моделей системы здравоохранения;
• разработка предложений по выбору приоритетных вариантов совершенствования организационно-экономической модели оказания медицинской помощи населению в рамках программ ОМС в РФ и их экономическое обоснование.
Объектом исследования является существующая модель системы здравоохранения применительно к проблеме обеспечения государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению РФ.
Предметом исследования в диссертации выступают процессы формирования, функционирования и развития существующей модели здравоохранения с целью разработки научно обоснованных предложений по реализации законодательно установленных социальных гарантий и обеспечению экономической устойчивости отрасли.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и реформирования социальной сферы, рыночных отношений, теории управления, прогнозирования и контроля, концепций обязательного социального страхования. При постановке и решении основных задач автор опирался на действующую нормативную правовую базу РФ, программы и планы действий Правительства РФ, данные сценарных прогнозов экономического и социального развития РФ, данные государственной статистики, министерств и ведомств РФ.
В диссертации были использованы методы системного анализа, моделирования, экономического анализа и прогнозирования, автоматизированной обработки экономической информации.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
- впервые предложено использование метода морфологического анализа, основанного на многоаспектной классификации, применительно к новой проблемной области - построению пространства вариантов организационно- экономических моделей системы здравоохранения;
- проведен анализ свойств морфологического пространства вариантов моделей системы российского здравоохранения и сформулированы требования к его формированию;
разработан понятийный аппарат и методические положения по использованию метода морфологического анализа применительно к проблеме реформирования российского здравоохранения;
- обоснована и предложена многоаспектная классификация организационно- экономических моделей построения систем здравоохранения и сформировано морфологическое пространство теоретически возможных вариантов реформирования здравоохранения; - разработаны критерии отбора альтернативных вариантов реформирования здравоохранения с целью ограничения числа рассматриваемых вариантов при принятии решений;
произведена оценка экономической эффективности вариантов, использованных Минэкономразвития России при подготовке проектов федеральных законов по проблемам реформирования ОМС в РФ;
Практическая значимость проведенного диссертационного исследования заключается в том, что разработанные научно-методические положения и обоснования имеют прикладную направленность и ориентированы на развитие методического обеспечения процессов подготовки решений по выбору направлений реформирования здравоохранения.
Проблематика диссертационного исследования сформирована на базе практических задач, решаемых Минэкономразвития России в процессе разработки и реализации социальной политики РФ.
Работа выполнялась в рамках мероприятий по реализации Бюджетного Послания Президента РФ Федеральному Собранию РФ, постановления Правительства РФ от 30 июля 1998 г № 862 «Об утверждении Плана действий Правительства РФ на среднесрочную перспективу».
Разработанные автором теоретические и научно-методические положения, обоснования и рекомендации использованы Минэкономразвития России при подготовке и обосновании пакета документов в составе проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Департаментом сферы услуг Минэкономразвития России при подготовке прогноза социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу, при подготовке предложений по механизмам и направлениям государственной поддержки функционирования и развития российского здравоохранения.
Администрация Самарской области использовала научно-методические положения и рекомендации диссертационного исследования при разработке концепции реформирования системы здравоохранения области и плана ее реализации в среднесрочной перспективе.
Методические положения научного исследования используются в учебном процессе в Государственном университете - Высшей школе экономики и могут быть использованы в системе последипломного образования организаторов здравоохранения.
Апробация выводов и внедрение результатов. Основные положения исследования обсуждались на III Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия" (М. 3-5 декабря 2001 г.), на семинаре-совещании по вопросам исполнения федерального законодательства по осуществлению обязательного социального страхования в Уральском федеральном округе (Екатеринбург, 8-9 апреля 2002 г.), на окружной ярмарке социальных и культурных проектов в Приволжском федеральном округе (г. Тольятти, 22-24 ноября 2002 г.), на международном семинаре «Методы обеспечения финансовой устойчивости медицинских учреждений и улучшения организации медицинской помощи (российский и зарубежный опыт)» (г. Берлин, 1 - 5 декабря 2002 г.).
Результаты диссертационного исследования практически использованы при разработке концепций, проектов федеральных законов, связанных с реформированием системы ОМС, и их финансово-экономических обоснований, а также при разработке прогнозов социально-экономического развития РФ на среднесрочный период.
Публикации. Основное содержание работы отражено в 7 публикациях общим объемом 4,1 печатных листа, из них авторских - 2,5 п. л.
Сведения об объеме и структуре работы. Логика диссертации обусловлена целью, поставленными задачами исследования и принятой методологией научного исследования. Диссертация включает введение, три главы, заключение, список использованной литературы и приложения.
Предпосылки, условия и проблемы реформирования системы здравоохранения
Экономические реформы, начатые в России в конце 80-х годов, породили ряд проблем и негативных тенденций в системе медицинского обслуживания населения и состоянии здоровья населения. С начала 90-х годов показатели здоровья населения стали катастрофически ухудшаться. Четко обозначились рост заболеваемости, болезненности, инвалидизации и общей смертности [34]. С 1992 года начался процесс естественной убыли населения страны из-за преобладания смертности над рождаемостью. Достигнутая к 1986-1987 годам средняя продолжительность жизни в России в 70 лет стала последовательно снижаться. К 1995 году она составила 65 лет (у мужчин - 58,9, у женщин - 71,9).
Главное влияние на увеличение смертности стали оказывать резко увеличившиеся потери трудоспособного населения страны. Доля умерших в трудоспособном возрасте возросла на 4-5% процентов. В стране стал отмечаться подъем детской и младенческой смертности, рост заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, паразитарными заболеваниями, увеличение травматизма и числа случаев отравлений.
Оставалась высокой заболеваемость сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями, являющимися основными причинами инвалидизации и смертности. Отмечался рост частоты и утяжеление течения хронических заболеваний. Стала повышаться частота психических расстройств, алкоголизма, наркомании, самоубийств, асоциального и криминального поведения, в возникновении которых велика роль социально 11 экономических условий. Обострились проблемы инфекционной патологии. Впервые за многие годы практически во всех регионах страны зарегистрированы очаги заболевания дифтерией со случаями смертельных исходов. В результате позднего обращения за медицинской помощью наметилась тенденция к росту осложнений и тяжести течения заболеваний Ухудшение состояния здоровья граждан, отсталость и низкая эффективность организации медицинской помощи, а также экономические проблемы, порожденные перестройкой всей экономической системы страны, явились исходными причинами начала реформирования здравоохранения в России. К радикальным реформам подталкивало и то, что охрана здоровья в дореформенной России по показателям деятельности системы здравоохранения значительно уступала системам здравоохранения развитых промышленных стран и не улучшалась в течение длительного периода времени [1]. В то же время, в странах Запада эти показатели здоровья населения последовательно улучшаются за счет выработки рациональной политики и реализации различных программ. С вводом в действие в 1992 году Закона Российской Федерации "О медицинском страховании" в России начался процесс непосредственного реформирования системы национального здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования здравоохранения. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, ликвидацией очередей на госпитализацию, усилением профилактической работы и повышением стимулов врачей общей практики на оказание адекватной медицинской помощи, устранением социальной несправедливости в отношении получения квалифицированной медицинской помощи жителями разных районов и регионов страны. Из сложившихся в мире трех форм финансирования - государственной, социального страхования и частной, в качестве основы реформирования Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).
Основой системы медицинского страхования является гражданско-правовое регулирование деятельности его субъектов, означающее, что эти субъекты равноправны, не подчинены друг другу и, вследствие этого, их взаимоотношения регулируются через систему договоров.
Субъектами обязательного медицинского страхования законом определены: гражданин; страхователь (организации-работодатели, непосредственно уплачивающие страховые взносы, органы исполнительной власти и граждане); федеральный и территориальные фонды ОМС; страховые организации; производители медицинских услуг. Функции управления финансовыми потоками, организация управления медицинской помощью и оказание услуг были разделены и распределены между субъектами ОМС.
Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам РФ.
Реформирование российского здравоохранения потребовало проведения масштабных структурных изменений. Было осуществлено разграничение прав собственности на объекты этой отрасли между федеральной, субфедеральной и муниципальной властью.
Морфологический анализ как метод многоаспектного анализа возможных направлений реформирования системы здравоохранения
Несмотря на значительное количество публикаций по описанию систем здравоохранения в различных странах, их моделей и используемых организационно-экономических механизмов, четкое единое представление по этим вопросам в литературе отсутствует. Так, одним из авторов реформ в российском здравоохранении [112] упоминаются три модели организации и финансирования здравоохранения, рассматриваемые при подготовке реформы. В работе [44] предлагается переход к модели медико-социального страхования, которая ранее не рассматривалась. Существующая же в России в настоящее время модель здравоохранения характеризуется как бюджетно-страховая, о возможности появления которой в начале реформ и не упоминалось.
Отсутствие полного системного представления о возможных вариантах организационно-экономического построения систем оказания медицинской помощи ограничивает спектр выбора при принятии решений по структурным преобразованиям при проведении реформ. Увеличивается риск субъективного выбора и проведения необоснованных экспериментов. Не отрицая аргументов ряда авторов в пользу предложения о необходимости перехода к медико-социальному страхованию, остается открытым вопрос, возможны ли альтернативные варианты, решения актуальных проблем здравоохранения и является ли предложенный вариант с точки зрения их экономической и социальной эффективности и реализуемости наилучшим из возможных. В накопленных мировым сообществом обширных материалах описания систем здравоохранения в различных странах и аналитических обобщениях концепций, стратегий, тактик и отдельных механизмов развития национальных систем здравоохранения подчеркивается, что готовых рецептов в части организационно-экономического построения систем здравоохранения нет. Модели в разных странах имеют как общие черты, так и существенные национальные различия. Это означает, что в действительности существует значительно большее число моделей организации здравоохранения, чем упомянутые выше. Сами понятия бюджетно-страховая модель и модель медико-социального страхования являются не более чем названиями систем, не отражающих их организационно-экономическую сущность. Структура этих моделей является слабо идентифицированной, а различия между ними определяются, как правило, на концептуальном уровне.
Учитывая, что реформы социально-экономических систем затрагивают значительные слои населения, к их проработке необходимо подходить более взвешенно, с анализом возможно большего числа вариантов.
Достаточно продуктивным инструментом, предназначенным для учета и анализа финансовых потоков, является ССЗ России. Она охватывает все звенья существующей системы, включая производителей и потребителей медицинских услуг, источники финансирования и посреднических агентов. В то же время, обеспечивая решение многих практических задач, ССЗ России дает ответы лишь на вопросы, ассоциируемые с идентификацией финансовых резервов для рационализации и повышения эффективности финансовых потоков, но не дает ответа на то, как это можно сделать.
Для решения подобного класса задач методология системного анализа предлагает достаточно испытанный метод - метод морфологического анализа [61,72,118]. В литературе дается описание метода морфологического анализа при его использовании в изыскательском прогнозировании для системного изучения возможностей развития техники, технологий и научно технического прогресса. В то же время, возможности этого метода могут быть использованы и при конструировании вариантов организационно-экономического построения систем здравоохранения. Основные этапы морфологического анализа состоят в следующем: 1. Дается точная формулировка проблемы (задачи), подлежащей решению. 2. Выявляются характеристические признаки Аі, от которых зависит решение проблемы (задачи), или определяется класс средств, необходимых для выполнения заданных функций. 3. Для каждого из характеристически признаков Аі определяется набор Кі не перекрывающихся (альтернативных) возможных значений, или градаций. 4. Производится оценка эффективности различных вариантов. 5. Осуществляется выбор наиболее рациональных решений. Применительно к системе здравоохранения актуальная на современном этапе задача может быть сформулирована в широком и узком смысле. В широком смысле задача может быть сформулирована следующим образом: «Требуется сформировать пространство возможных вариантов организационно-экономических моделей системы медицинского обслуживания населения для их сравнительного анализа и выбора рациональных, наиболее эффективных и реализуемых вариантов». В узком смысле формулировка задачи может быть определена, например, так - «Сформировать (сконструировать) организационно-экономическую модель, обеспечивающую баланс доходов и расходов системы ОМС в рамах реализации ПГГ». В диссертации рассматривается решение задачи в узком смысле. Рядом авторов [61] отмечается, что не существует надежного универсального метода составления и проверки полноты списка (перечня) характеристических признаков. В связи с этим, при формировании такого списка целесообразно исходить из прагматических соображений, связанных с функционированием существующих систем предоставления медицинских услуг в различных странах, принятыми стратегиями их развития, факторами, оказывающими влияние на реализацию провозглашенных принципов медицинского обслуживания населения, формами, механизмами, технологиями обеспечения социальных гарантий и устойчивого функционирования системы. Для построения такого списка необходимо выбрать принцип, в соответствии с которым осуществляется отбор характеристических признаков. Как и любая система, система здравоохранения имеет свою структуру, элементы которой составляют конструкцию системы. Взаимосвязь и взаимодействие конструктивных элементов системы обеспечивают выполнение ее целевой функции. Применительно к здравоохранению в широком смысле целевая функция системы заключается в охране здоровья граждан, а в узком смысле -в предоставлении медицинских услуг.
Идентификация существующих организационно-экономических моделей звеньев системы ОМС России
СМО производят оплату услуг медицинских организаций из средств, перечисляемых им фондами ОМС. Перечисление средств в СМО осуществляется (с учетом расходов на ведение страхового дела) по подушевому нормативу в расчете на число застрахованных. Фонды ОМС в качестве финансирующей организации выступают при расчетах за медицинские услуги работающему населению. В отношении к страхованию неработающего населения фонды выступают в качестве финансовых посредников, которым средства на медицинское обслуживание перечисляются из муниципальных и субфедеральных бюджетов по устанавливаемым подушевым нормативам в расчете на численность постоянно проживающего населения (градация А07Э) Различные методы финансового обеспечения производителей медицинских услуг и финансовых посредников (страховщиков) создают «методологические ножницы», в результате чего финансовые риски как бы ложатся на финансовых посредников, но при этом в их руках аккумулируется и экономия средств. В действительности же в связи с ретроспективной формой расчетов страховщиков и медицинских учреждений во многих случаях фактические расходы оплачиваются не полностью, а исходя из возможностей страховщика. Таким образом, риск выполнить работу, которая не будет оплачена несут не страховщики, а производители услуг, при этом вся экономия всегда остается в распоряжении страховщика.
В нарушение действующего законодательства существуют схемы прямого бюджетного финансирования медицинских учреждений за реализацию услуг ОМС неработающему населению. В этом случае посредническое звено, и расходы, связанные с его функционированием отсутствуют (градация А07 ). Применительно к работающему населению финансовые посредники отсутствуют и в том случае, когда функции страховщика выполняют фонды ОМС. определяется с учетом ожидаемого среднего по РФ уровня инфляции (градация А096)- Этот механизм в определенной мере компенсирует влияние общего роста цен при выделении ресурсов на цели здравоохранения;
Регулирование доходов здравоохранения на основе утверждаемых нормативов или тарифов (градация А097) осуществляется в действующей системе ОМС следующими способами: - периодически пересматриваемой ETC, - ежегодно утверждаемой ГГГГ. Этот способ из-за необеспеченности гарантированным фи ансированием пока не дал ожидаемых результатов.
Кроме того, в системе межбюджетных отношений для частичного выравнивания уровня социального обслуживания населения (включая и медицинское) экономически слабым субъектам федерации в пределах возможностей федерального бюджета предусматривается помощь в виде дотаций и субвенций (градация А0910). Целевые дотации (субвенции) субъектам РФ через ТФ ОМС на реализацию территориальных программ предусматриваются и из ФФ ОМС в пределах его бюджетных возможностей. При этом не исключается возможность одновременного выделения дотаций и субвенций как из федерального бюджета, так и из ФФ ОМС.
В настоящее время в российском здравоохранении и медицинских учреждениях системы ОМС действует механизм реализации законодательных возможностей для увеличения или уменьшения доходов здравоохранения из различных источников образования финансовых средств (градация AQ99). В настоящее время он действует лишь в части расширения использования семейных бюджетов. Существующим законодательством для повышения финансовой устойчивости медицинских учреждений им разрешено оказывать населению медицинские услуги на платной основе сверх ПГГ. Однако этот механизм никак не компенсирует доходы медицинских учреждений, требуемые для оказания гарантируемой медицинской помощи. Более того, он создает правовую основу для легального перевода части бесплатных для населения медицинских услуг на платную основу.
Для регулирования объема госгарантий (Признак А09П) Минздравом ежегодно корректируется ГИТ и БП ОМС.
Определение вариантов возможных преобразований
Сформированное выше морфологическое подпространство, идентифицирующее существующую организационно-экономическую модель системы здравоохранения, позволяет выделить и подпространство теоретически возможных вариантов ее изменения.
С одной стороны, в это подпространство могут войти варианты, формируемые на идентифицированном выше подпространстве путем унификации моделей звеньев системы здравоохранения различного типа или их дифференциации. С другой стороны, новые (не применяемые в действующих моделях) механизмы образуют подпространство дополнительных возможностей. Это подпространство представлено на рис. 3.1.
Как видно из рис. 3.1, количество потенциально возможных вариантов изменений огромно. В этой связи необходимо сузить это пространство до приемлемого для экономического анализа и принятия решения. Для этой цели могут использоваться процедуры фильтрации, основанные на определенных критериях.
В качестве таких критериев использованы критерии потенциальной экономической эффективности, рациональности и реализуемости вариантов.
За критерий потенциальной экономической эффективности (Е) в работе принято отношение экономического потенциала варианта изменения модели системы здравоохранения к общему дефициту финансового обеспечения БП ОМС. При этом под экономическим потенциалом варианта понимается сумма средств, которой располагает данный вариант изменений. Критерий экономической эффективности варианта характеризует его возможности для покрытия дефицита.
Варианты изменений могут усугублять проблему дефицита, т.е. иметь отрицательный экономический потенциал, могут не оказывать влияния на проблему дефицита (нулевой потенциал), а могут и располагать положительным потенциалом, который может быть использован для частичного снижения или полного устранения дефицита. Если экономический потенциал варианта отрицательный или нулевой, то этот вариант может быть исключен из дальнейшего рассмотрения.
Под критерием рациональности понимается соответствие варианта общепризнанным принципам предоставления населению медицинской помощи: равенства, солидарности и ее доступности.
К реализуемым вариантам относятся те, которые на данном этапе имеют экономические, социальные, политические или другие условия для реализации.
Если вариант не удовлетворяет хотя бы одному из критериев (потенциальной экономической эффективности, рациональности или реализуемости), то он может быть исключен из дальнейшего рассмотрения.
Для сокращения перебора большого числа вариантов моделей целесообразно использовать методический подход, основанный на отдельном рассмотрении каждой градации каждого признака подпространства, сформированного на рис. 2.3 (далее подпространство 2.3), в совокупности с не измененными градациями других признаков подпространства, представленного на рис. 2.2 (далее подпространство 2.2), и оценки влияния рассматриваемых градаций на решение поставленной задачи. При этом путем замены, исключения или дополнения градаций признаков в подпространстве 2.2, описывающем существующее множество моделей, осуществляется формирование новых концептуальных моделей системы. Введение приведенных выше определений и изложенного методического подхода позволяет перейти к фильтрации вариантов.
Замена или дополнение градаций признака АО 1 (тип поставщика) влечет изменение БП ОМС. Предельным случаем является перевод на ОМС всех медицинских услуг, предусматриваемых ПГГ, и всех существующих медицинских учреждений. Аналогом такой системы, только с централизованным государственным финансированием, может служить система медицинского обслуживания, действовавшая в СССР, с той лишь разницей, что в системе полного медицинского страхования действуют принципы финансирования медицинских услуг на основе страховых рисков. Как ранее указывалось, введение страховой медицины в РФ привело к заметному снижению государственного контроля в сфере медицинской помощи населению, а в условиях дефицита финансовых средств - к фактическому переводу во многих случаях ряда гарантируемых законом бесплатных услуг в категорию платных. Это приводит к снижению доступности медицинской помощи, подрыву принципов равенства и солидарности. Включение в систему страхования не предусмотренных действующей программой ОМС видов медицинской помощи и предоставляющих их учреждений увеличивает риск нарушения этих принципов в других видах медицинского обслуживания.
Изменение градаций только этого признака само по себе не дает ни видимых нарушений принципов рациональности, ни экономических преимуществ. Реализация изменений такого рода потребует перевода на страховое финансирование большого числа медицинских учреждений, что с большой вероятностью приведет к удорожанию стоимости их услуг и не сократит дефицит финансового обеспечения, хотя бы потому, что в схему финансирования других видов медицинской помощи будет включено посредническое звено.
