Введение к работе
Актуальность проблемы.
Интерес хирургов к вопросам диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) у детей не ослабевает. Он обусловлен ростом их распространенности, риском выявления онкологической патологии, новыми данными о патогенезе опухолевой трансформации, нерешенными вопросами диагностики и лечебной тактики [Аристархов В.Г., 2007; Дедов И.И., 2002; Чиссов В.И., 2004; Романчишен А.Ф., 1992; Мельниченко Г.А., 2004].
В последние годы значительно улучшилась диагностика узловых заболеваний ЩЖ в связи с общедоступностью ультразвуковой сонографии (УЗИ). Однако не разработан оптимальный алгоритм обследования детей с узловым зобом (УЗ) на дооперационном этапе, позволяющий определить доброкачественность или злокачественность узла. А ведь именно от степени злокачественности зависит дальнейшая лечебная тактика [Трофимова Е.Ю. и соавт., 2000; Абдулхалимова М.М. с соавт. 2002; Ветшев П.С. с соавт., 1998, Alien F.Н.et. al., 1979; Messina G. et аl., 2005].
Добиться регресса узлов при доказанной их доброкачественности можно с помощью ряда малоинвазивных методик внутритканевой деструкции. Малоинвазивные методы лечения узлов ЩЖ применяются в специализированных центрах в течение ряда лет с различной степенью эффективности. Чётких показаний к их применению у детей до настоящего времени не выработано.
На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается определение показаний и оптимального объема операции при доброкачественных узлах и при дифференцированном раке ЩЖ. Мнения ученых по этому вопросу значительно расходятся [Эпштейн Е.В.2006; Напольников Ф,К., 2006; Валдина Е.А., 2006; Дедов И.И., 2005; Романчишен А.Ф., 2008]. Не решен вопрос о показаниях к лимфаденэктомии у детей со злокачественными процессами в железе. Ряд хирургов придерживаются позиции обязательного удаления регионарных лимфатических узлов и клетчатки всем без исключения больным, в связи с высокой частотой метастазов при раке щитовидной железы. Другая группа хирургов не проводит превентивных операций, так как развитие регионарных метастазов этого органа у детей медленное [Эпштейн Е.В., 2006; Долидзе Д.Д., 2007; Поляков В.Г. и соавт., 2008; Дедов И.И.2005; Романчишен А.Ф.2008; Mereu P ., 1995; Hurley D .L., 1996].
В связи со сложившейся ситуацией в отношении тактики лечения при узловом зобе у детей целесообразна разработка рационального алгоритма обследования больных, четких показаний к оперативному и малоинвазивным методам лечения, выбора объективных критериев для определения объема выполняемого оперативного вмешательства. Комплексное решение этих вопросов, в условиях роста количества новых зарегистрированных случаев узловых образований щитовидной железы, является предметом настоящего исследования.
Цель исследования – улучшение результатов лечения узлового зоба у детей путем создания комплексной программы диагностики и лечения основных клинико-морфологических форм зоба, разработки показаний к различным методам лечения, определения критериев выбора наиболее оптимального объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
-
Определить структуру и клинико-морфологические характеристики узлового зоба среди детского населения Краснодарского края путем ретроспективного изучения архивного материала по медицинским картам детей с данной патологией.
-
Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности и эффективности отдельных методов диагностики при различных морфологических формах зоба.
-
Разработать оптимальный алгоритм диагностики узлового зоба у детей.
-
Разработать показания к различным методам хирургического лечения детей с узловым зобом.
-
Доказать целесообразность органосохраняющих операций при узловом зобе у детей на основе изучения отдаленного катамнеза после проведенного лечения.
Научная новизна.
-
Впервые проведена комплексная оценка информативности диагностических мероприятий у детей с узловым зобом.
-
Впервые разработан оптимальный алгоритм дооперационной диагностики различных морфологических форм узлового зоба у детей.
-
Впервые изучена эффективность применения органосохраняющих операций, позволяющих сохранить радикальность при лечении узлового зоба у детей с одновременным снижением количества послеоперационных осложнений и объемов гормональной терапии.
-
Впервые произведена оценка эффективности применения малоинвазивных методов лечения узловых образований щитовидной железы у детей.
-
Впервые произведён сравнительный анализ отдаленных результатов лечения детей с узловым зобом в зависимости от гистологической формы и объема проведенного хирургического лечения.
Научная и практическая значимость.
-
Создана оптимальная схема диагностики основных клинико-морфологических форм зоба у детей.
-
Внедрение в клиническую практику предложенной программы диагностики и лечения позволяет проводить своевременную диагностику и адекватное лечение данного контингента больных.
-
Обоснованные критерии выбора хирургической тактики при различных вариантах патологии щитовидной железы у детей обеспечивают проведение адекватного по характеру и объему хирургического лечения.
-
Разработанная программа комплексного лечения узлового зоба у детей позволила улучшить качество жизни у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Всем детям с узловыми поражениями ЩЖ проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием материала в сочетании с ультразвуковым исследованием ЩЖ и лимфоузлов шеи как наиболее информативный метод диагностики.
-
Показанием к оперативному лечению при узловом зобе у детей является: наличие злокачественного процесса в железе, доброкачественные узловые образования при нецелесообразности или неэффективности малоинвазивных методов лечения.
-
Оптимальным объемом операции при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ является резекция пораженного участка железы с максимальным сохранением здоровой ткани ЩЖ.
-
Оптимальный объем операции при злокачественных узлах ЩЖ – гемтиреоидэктомия или тиреоидэктомия в зависимости от распространенности процесса.
-
Созданный комплексный алгоритм лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конгрессе «Человек и лекарство» (г. Краснодар, 2008г.), Международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии», (г.Санкт-Петербург, 2009г.), 14-ой Международной конференции «Актуальные проблемы экологии, экономики, социологии и пути их решения» (Краснодарский край, 2009г.), на съезде хирургов Южного Федерального округа (г. Пятигорск, 2009г.), Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (г. Москва, 2010г.), конференции молодых ученых Южного Федерального округа (г. Краснодар, 2010г.).
Внедрение результатов в практику.
Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», г.Краснодар, Краснодарского краевого диагностического центра, центральной районной больницы г.Новороссийска. Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 5 и 6 курсов ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 132 страницах и состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 2-х глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Литературы». Список используемой литературы содержит 140 работ отечественных и 59 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками, 7 фотографиями.
