Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Последовательность течения патологического процесса при врожденном внутреннем пороке - первичном пмр (литературный обзор) 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Консолидированное исследование первой ступени АРЗ - методика соусть- ескопии 31
2.2 Формула расчета индивидуальных антирефлюксных констант 40
ГЛАВА 3. Роль индивидуальных антирефлюксных констант в создании операции ВПУМ 46
3.1 Сравнительные аспекты соустье сберегающих операций 46
3.2 Методика операции внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) 48
3.3 Сводные данные о корреляции антирефлюксных констант в отношении степени ПМР и возраста пациента 58
ГЛАВА 4. Результаты применения антирефлюксных констант в лечении детей с первичным ПМР 65
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Консолидированное исследование первой ступени АРЗ - методика соусть- ескопии
- Формула расчета индивидуальных антирефлюксных констант
- Методика операции внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ)
- Сводные данные о корреляции антирефлюксных констант в отношении степени ПМР и возраста пациента
Введение к работе
Актуальность темы. Проблемное поле врожденного внутреннего порока (ВВП), к которому относится и первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), огромно по своим масштабам. Информация на эту тему велика и, зачастую, разрозненна до такой степени, что складывается мнение об абсолютно различных заболеваниях, состояниях, процессах. Этим фактом продиктовано стремление, структурировать имеющиеся сведения о первичном ПМР в систему динамично-последовательных этапов единого патологического процесса. Критериями оценки дифференцировки таких этапов традиционно служат: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность процедур воздействия на ребенка [11,68]. В этом случае решение проблемных задач прослеживается гораздо яснее: от поздних стадий ХНП (гемодиализа и трансплантации почки) через пиелонефрит, с его стабильно высокими показателями заболеваемости у детей, до сотен вариантов хирургической коррекции. В любом случае, показатели такого ВВП следует снижать и, по-возможности, на ранних этапах динамично-последовательного процесса, пока био-психосоциальные ограничения возможностей ребенка не стали реальными предпосылками его инвалидности или смерти.
Причина возникновения первичного ПМР, как чистого проявления ВВП изучена недостаточно.
Свой собственный вклад в решении масштабной фзшдаментальной проблемы ВВП, мы видим в научно-прикладной разработке методики исследования непосредственно самого мочеточниково-пузырного соустья, в математических расчетах индивидуальных антирефлюксных констант, соответствующих нормам защиты от ПМР. Условно, способы хирургических вмешательств при ПМР, дифференцируются на:
• органоуносящие;
• обходные анастомозы;
• внепузырно-пластические;
• внутрипузырно-пластические;
• эндоскопические.
В соответствии с оценочными критериями, выбор был сделан нами в пользу внутрипузырной пластики устья мочеточника, так как согласно элементарной логике следует изначально воздействовать на первую из пяти ступеней защиты АРЗ. Операция ВПУМ по Чумакову-Татаркину имеет принципиальноотличительные характеристики [134]:
1. медиализация артифициального устья;
2. фиксацию устья по связке Мерсье;
3. двойной внутрипузырный шов;
4. дооперационный расчет протяженности формирования внутрипузырного отдела соустья.
Только этот участок (4 пункт), состоящий из нескольких миллиметров, всего проблемного поля ВВП, первичного ПМР, одной из сотен хирургических методов коррекции лег в основу настоящего научного исследования. А иначе короткий внутрипузырный отдел мочеточника не сможет обеспечить АРЗ и рефлюкс сохранится. Гиперпротяженный участок станет препятствием к транспортировке мочи, приводя к дилятации мочевых путей.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Задачи исследования:
1. Структурировать в поэтапно-последовательную систему (рефлюксную шкалу) информацию о едином патологическом процессе, именуемом
2. Разработать «рабочую» методику исследования непосредственно самого уретеровезикального соустья.
3. Произвести математические расчеты индивидуальной протяженности внутрипузырного отдела соустья, достаточной для обеспечения АРЗ.
4. Проанализировать результаты операций ВПУМ, выполненных с использованием индивидуальных антирефлюксных констант.
Научная новизна работы заключается в том, что информация из доступных нам литературных источников была структурирована в поэтапнопоследовательнзоо «рефлюксную шкалу», естественным образом восстанавливающую единый процесс, именуемый ПМР. При этом обозначены причинно-следственные взаимосвязи этапов РШ, где прообразом причины является недостаточность АРЗ I ступени. Рефлюкс, пиелонефрит, уретерогидронефроз, ХПН — в этой шкале самостоятельными заболеваниями не признаются.
Разработана и впервые внедрена в практику методика исследования непосредственно самого уретеровезикального сегмента — эндосоноустьескопия.
Эндосоноустьескопия дает возможность математическим путем производить расчеты индивидуальных антирефлюксных констант (константы Т).
Индивидуальные антирефлюксные константы легли в основу новой методике коррекции ПМР - ВПУМ по Чумакову-Татаркину.
Практическая значимость работы заключается в том, что методика хирургической коррекции недостаточности I ступени АРЗ по оценочным критериям: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность - состоялась, это новая операция ВПУМ по Чумакову-Татаркину. Одним из звеньев операции является дооперационный расчет индивидуальных антирефлюксных констант, предохраняющих от осложнений, связанных с гипо - или гиперпротяженностью формируемого внутрипузырного участка соустья. Для расчетов индивидуальных антирефлюксных констант в практику внедрена методика эндосоноустьескопии. Практически важнейшей составляющей изложенного выше является «рефлюксная шкала», в качестве стратегической направляющей для определения в режиме реального времени, где и что нужно исследовать, и делать в каждом конкретном случае.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. «Рефлюксная шкала» не только структурирует в пять последовательных этапов информацию о едином патологическом процессе, но, главное, показывает на каком из ее этапов хирургическая коррекция наиболее эффективна, наименее инвазивна и низкозатратна.
2. Научно-прикладной базой такого доказательства служит новая «рабочая» методика непосредственно исследования самого уретеровезикального соустья — эндосоносоустьескопия.
3. Эндосоносоустьескопия дает не только качественную, но и количественную информацию, что позволяет произвести математические расчеты индивидуальных антирефлюксньгх констант.
4. Расчеты индивидуальных антирефлюксных констант (констант Т) при операции ВПУМ приводит к высокоэффктивности, малоинвазивности и низкозатратности коррекции первичного ПМР у детей.
Практическое использование полученных результатов Результаты исследования применяются в практике работы урологических отделений № 1 и № 2 городской клинической больницы города Ставрополя, в урологическом отделении Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, урологическом отделении Ставропольского краевого онкологического диспансера. Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях по курсу урологии при кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов для студентов 5 курса, слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на краевой научно-практической конференции урологов Ставропольского края (Ставрополь 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Владикавказ, 2002 г.), на региональной (Южного Федерального
Округа) научно - практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик. 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 1 в центральной и 1 в международной печати. Получено 4 патента на изобретение: 1). «Способ оперативного лечения пузырномочеточникового рефлюкса» (Патент РФ на изобретение № 2140210 от 27 октября 1999г.); 2) «Способ оперативного лечения уретероцеле» (Патент РФ на изобретение 3422164087 от 20 марта 2001 г.); 3) «Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников» (Патент РФ на изобретение № 2171633 от 10 августа 2001 г.); 4) «Способ расчёта оптимальной длины внутрипузырного отдела мочеточника при антирефлюксной пластике мочеточниково-пузырного соустья (Патент РФ на изобретение № 2214168 от 20 октября 2003 г.).
Консолидированное исследование первой ступени АРЗ - методика соусть- 31 ескопии
Эндоскопия мочепузырно-мочеточникового соустья представляет собой простую в исполнении, малоинвазивную исследовательскую процедуру, дополняющую, наряду с другими методами урологического исследования, представления о состоянии МВС, в частности, это относится к антирефлюксной защите, как в целом, так и в индивидуальном аспекте знаний.
Предпосылкой создания эндоскопического метода исследования соустья послужил широкий спектр применяемого комплексного урологического исследования: рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, уро-динамические и лабораторные методики.
Сложное и малоизученное устройство антирефлюксной защиты соустья диктует необходимость внедрения специальных методов исследования конкретно самого соустья при обследовании ребенка на ПМР. В разработке новой операции ВПУМ, нехватка такого метода ощущалась крайне остро. Новые знания могли бы служить доказательной базой первостепенности влияния на первую ступень АРЗ, а точный расчет протяженности внутрипу-зырного отдела мочеточника способен служить неотъемлемым компонентом повышения эффективности антирефлюксной защиты при хирургическом вмешательстве.
В клинических и социальных условиях, соответствующих по технической оснащенности большинству урологических стационаров в стране, наш выбор пал на эндоскопический и ультразвуковой методы исследования. Ведь цистоскопический опыт с введением в мочеточник катетера (катетеризация мочеточника) и выполнением ретроградной уретеропиелографии известен еще с 1896 г. [110]. Лишь 60-х годах XX века появляются первые публикации по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, мочевого пузыря [22]. Однако сведений об одновременном применении названных методов одновременно для исследования пузырно-мочеточникового соустья в доступной нам литературе не встречается вообще.
Необходимость такого сочетания заключается в том, что известные с 1959 г. (A.Paquin), с 1972 г. (V.Politano) и 1990г. (Н.А.Лопаткин, А.Г. Пугачев) коэффициенты соотношения устья, внутрипузырного и интрамурального отделов мочеточника, были в действительности константами, величинами постоянными. Эти параметры устраивают всех при выполнении «обходных» анастомозов, в том числе УЦА. При операции ВПУМ требовалось более точное, индивидуализированное определение протяженности для формирования внутрипузырного отдела мочеточника, как первой ступени АРЗ.
Соноэндоскопическое исследование пузырно-мочеточникового соустья стало основой получения количественных и качественных параметров для оценки состояния АРЗ.
Впервые в детской урологической практике становится возможным (со временем - обязательным), до выполнения антирефлкжсной операции, проведение диагностической процедуры, направленной непосредственно на тот участок мочевой системы, от которого зависит антирефлюксная защита.
Условия необходимые для уретеровезикальной соноэндоскопии: рентгеновский кабинет с диагностической рентгеновской установкой, предусмотренной для детских урологических исследований; ультразвуковой диагностический сканер с датчиками для наружного исследования; набор детского эндоскопического инструментария; специальный измерительный мочеточниковый катетер, имеющий внешнюю градуировку по миллиметровой шкале и внутреннее алмазное напыление дистального своего отдела; наркозно-дыхательная аппаратура; расходный материал, в виде: контрастного вещества, пленки, растворов, шприцов и пр.
Штатное обеспечение, кроме традиционного, в таких случаях, обслуживающего персонала должно быть представлено урологом, проводящим исследование и его ассистентом.
Необходимая документация, наряду с общепринятыми картами стационарного больного и журналами учета и отчетности, включает специальные протоколы-вкладыши соноэндоскопического исследования.
До начала выполнения соноэндоскопического и рентгеновского исследования проводится: контроль наличия, исправности и безопасности оборудования; психологическая профилактика, беседа с ребенком, направленная на минимизацию эмоционального акцента предстоящего воздействия на уро-генитальную зону, боль и страх; адекватная анестезия (оптимален кратковременный внутривенный наркоз до 7 мин); диапевтическая процедура бужами возрастающего диаметра по выявлению и устранению сужений инфравезикального участка мочевой системы;
Формула расчета индивидуальных антирефлюксных констант
В 1955 году М. Bischoff на высоко интуитивном уровне предложил, как это очевидно сейчас, наиболее физиологичный способ удлинения внутри-пузырной части мочеточника (рис.3.1).
Вскрыв мочевой пузырь, ученый из его стенки в пределах слизисто-подслизистого слоя выкраивал лоскут. Разрезы этого лоскута окаймляли отверстие устья мочеточника как сверху, так и с обеих сторон. Нижние же края разрезов обязательно продолжались по направлению к шейке МП параллельными линиями. Над катетером-интубатором, введенным в мочеточник, наружные края лоскутов сшивались однорядным кетгутовым швом. Таким об разом, автор добивался удлинения, точнее, низведения внутрипузырного отдела мочеточника примерно на 1,5 ± 0,5 см.
Первоначально популярность методики М. Бишоффа была крайне высока. Её отличали от других операций: - малая травматичность; - сохранение «мочевой дорожки»; - простота и быстрота выполнения, даже при двустороннем ПМР.
Между тем, антирефлюксная защита данной методики оставляла желать лучшего. По мнению разных авторов, она была эффективна только в 25 - 60% случаев. К 1965 году сам М. Бишофф сдержанно-разочарованно объяснял свою методику крайне низкой АРЗ [160, 161]. Между тем, теория порождает действия, и через десятилетия мы уже можем объяснить теоретические ошибки в действиях Бишоффа [121, 122, 123, 125, 135, 138].
Неудовлетворительные результаты операции Бишоффа (мы имеем опыт 7 подобных операций) были связаны с несостоятельностью швов, формирующих клапанный аппарат мочеточника, что вызывало полную несостоятельность артифициального устья или формирование в его передней стенке свищей что, в свою очередь, и приводило к рецидиву ПМР.
Как известно, слизистая оболочка мочевого пузыря в области мочепу-зырного треугольника плотно прилегает к мышцам, лишена складок и выкраивание из неё лоскута для формирования артифициального внутрипузырного отдела мочеточника весьма затруднительно. Натяжение швов и послеоперационная воспалительная инфильтрация чаще всего и является причиной несостоятельности артифициального устья и рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса в подобных случаях.
Следуя идее Бишоффа сохранить естественное мочеточниково-пузырное соустье при воссоздании клапанного антирефлюксного механизма, мы удлиняли внутрипузырный отдел рефлюксирующего мочеточника лоскутом из слизистой оболочки мочевого пузыря. Причём формировали клапанный механизм от устья рефлкжсирующего мочеточника не так, как это делал Бишофф, по направлению к шейке мочевого пузыря, а к устью мочеточника противоположной стороны. Исследования Дворяковского И.В., Зоркина С.Н.,Дыбунова А.Г., 1999г.) указывают на физиологичность выбранного нами направления пластики. Авторы в своих исследованиях оценивали выброс мочи из мочеточника в мочевой пузырь при помощи ультразвукового метода у 40 здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет. Установлено, что направление выброса мочи из устья мочеточника ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря.
Артифициальный внутрипузырныи отдел мочеточника по нашей методике, в отличие от операции Бишоффа, создаётся из более эластичного участка треугольника Льето - слизистой оболочки межмочеточниковои складки. В случае двусторонней операции второй артифициальный внутрипузырныи отдел мочеточника формируется из слизистой мочевого пузыря выше межмочеточниковои складки и параллельно ей.
Методика операции внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ)
Кожный разрез по Пфанненштилю. Вверх от разреза на 3-5 см отсепа-ровывается кожа с подкожной клетчаткой. Далее разрез по средней линии и внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря. Цосле вскрытия мочевого пузыря и ревизии его шейки в устье рефлюксирующего мочеточника до почечной лоханки проводится полиэтиленовая трубка размером 6-8 по Шарьеру. Трубка кетгутовым швом фиксируется к слизистой межмочеточниковои складки на расстоянии 1-2 см. от устья. Разрезом, окаймляющим устье, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут на задней стенке мочевого пузыря по межмочеточниковои складке в направлении устья противоположного мочеточника. Над трубкой отдельными кетгутовыми швами (4/0-5/0) сшиваются внутренние края лоскута. Вторым рядом швов сформированный тоннель покрывается слизисто-подслизистым слоем мочевого пузыря [171]. Сформированный туннель располагается параллельно межмочеточниковои складке и на ней, которая исполняет роль опоры по всей длине вновь созданного внут-рипузырного отдела мочеточника.
Схема ВПУМ. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря.
Важное значение имеет выбор ширины лоскута слизистой оболочки. Если она недостаточна, то после её сшивания происходит выраженное натяжение швов, формирующих внутри пузырный отдел мочеточника. Это предопределяет расхождение швов в послеоперационном периоде и рецидив ПМР. При слишком широком лоскуте формируется широкий внутрипузырный отдел мочеточника, который в последующем оказывается функционально неадекватным и не предотвращает ПМР.
Считаем важным этап операции по определению линий разрезов и выделению лоскутов слизистой оболочки мочевого пузыря для полноценного формирования клапанной защиты. Мы использовали простой приём, который позволял довольно точно определять ширину лоскута для артифициального внутрипузырного отдела мочеточника. Установленная через устье мочеточника интубирующая трубка, у фиксирующего её кетгутового шва, пинцетом погружается в глубину подлежащей слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом края слизистой над трубкой смыкаются. Эта линия соприкосновения и определяет направление разреза слева и справа от устья. При выполнении одномоментно операции с двух сторон, после создания устья с одной стороны, над межмочеточниковой складкой формируется аналогичный лоскут в направлении контралатерального устья. Дистальный конец интубирующей трубки у девочек и женщин выводится по уретре, а у мальчиков и мужчин через операционный разрез мочевого пузыря и передней брюшной стенки и фиксируется к коже шёлком. Производится визуальное и пальцевое исследование шейки мочевого пузыря. При обнаружении сужения внутреннего отверстия уретры, контрактуры шейки мочевого пузыря производится клиновидная её резекция. Операция завершается эпицистостомией.
Глухой шов мочевого пузыря с установкой катетера Фолея при использовании этой методики операции мы не рекомендуем, так как нахождение баллона катетера в области треугольника Льето может вызвать пролежень слизистой оболочки мочевого пузыря в области артифициального устья и последующую несостоятельность его, как клапана.
На 5-6 день послеоперационного периода удаляется кожная фиксация интубирующей трубки, установленной по мочеточнику. Через 1-2 дня эта трубка отходит самостоятельно. Эпицистостомический дренаж удаляется на 10-12 день после операции. Этот способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового реф-люкса признан изобретением (Патент РФ № 2140210, от 27.11.99 г.). Преимущество предлагаемой операции перед другими антирефлкжсными методиками заключается в следующем: 1) Мочеточник не пересекается, ни на каком уровне; 2) Не производится мобилизация внутрипузырного и интрамурального отдела мочеточника; 3) Не разрушается естественное мочеточниково-пузырное соединение; 4) Сохраняется влагалище Вальдейера с его уникальными функциональными возможностями; 5) Сохраняется кровоснабжение и иннервация этих важнейших участков мочевого тракта. Это позволяет артифициальному устью своими анатомическими и функциональными особенностями максимально приблизиться к естественному устью здорового человека; 6) Разработанную нами методику можно использовать независимо от степени расширения мочеточника.
Цистоскопическая картина устьев рефлюксирующих мочеточниковых устьев представлена на рис. 3.7 и рис. 3.8. Цистоскопическая картина арти-фициальных устьев мочеточников после операции внутрипузырной пластики устьев мочеточников нарис. 3.9 и рис. 3.10.
Сводные данные о корреляции антирефлюксных констант в отношении степени ПМР и возраста пациента
Динамическое наблюдение (комплексный мониторинг) после операции составил: 1 год - 15 пациентов; 2 года - 18 пациентов; 3 года - 17 пациентов; 4 года - 9 пациентов; 5 лет - 7 пациентов; 6 лет — 2 пациента; 7 лет - 4 пациента; 8 лет — 3 пациента; 9 лет - 3 пациента; 10 лет — 2 пациента; 11 лет - 1 пациент; 12 лет - 2 пациента; 13 лет - 1 пациент. Обследованы все 85 больных оперированных на 107 мочеточниках (40 мочеточников с ПМР 3 степени; 47 мочеточников с ПМР 4 степени; 20 мочеточников с ПМР 5 степени). Мальчиков 19, девочек - 66. Результаты операции оценивались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».
Хорошим результатом считали отсутствие ПМР, пиурии, жалоб, улучшение секреторно-выделительной функции почки на стороне операции.
Удовлетворительными результатами были уменьшение ПМР до I степени, отсутствие клинической симптоматики, пиурии, улучшение секреторно-выделительной функции почки.
Неудовлетворительными результатами были признаны: рецидив ПМР до исходной степени, ухудшение клинической симптоматики и функции почки на стороне ПМР.
Послеоперационный мониторинг в различные сроки от проведенной ВПУМ позволял: 1) проследить динамику изменений верхних мочевых путей после устранения ПМР; 2) выявить осложнения, связанные как с техникой выполнения операции, так и с особенностями течения этапов основного заболевания; 3) выяснить состоятельность сформированного антирефлюксного механизма I степени АРЗ в разные сроки послеоперационного периода.
После операции ВПУМ выполненной по поводу ПМР 3 степени с использованием методики расчёта длины формируемого подслизистого отдела мочеточника обследовано 34 ребёнка (40 мочеточников).
Результаты ВПУМ при ПМР 3 степени: «хорошие» - 92,5% (37 мочеточника), «удовлетворительные» - 5% (2 мочеточника), рецидивы ПМР -2,5% (1 мочеточник).
Положительные результаты операции ВПУМ с индивидуальным расчётом длины артифициального внутрипузырного отдела мочеточника при ПМР 3 степени составили 97,5%.
Больная С. 9 лет, история болезни № 2136, которая поступила 9.02. 2004 г. с жалобами на периодическое повышение температуры тела до 39 -40 , пиурию. С диагнозом хронический пиелонефрит наблюдается педиатрами по месту жительства с 4-х летнего возраста.
УЗИ почек: Левая почка размерами 90 X 39 мм, паренхима - 14 мм, лоханка - 18 X 20 мм. Правая - 85 х 43 мм, паренхима 15 мм, лоханки расширены 12 на 19 мм.
Экскреторная урография: обе почки хорошо выделяют контрастное вещество. Тазовые отделы обоих мочеточников расширены. Цистоскопия: устья мочеточников широкие, зияют. При цистографии обнаружен двусторонний ПМР 3 степени (рис.4.1). По данным соноэндоскопического исследования протяжённость интрамурального отдела мочеточника (а) равна 3,5 мм, ширина устья мочеточника (в) составляет 2,7 мм. Проведено эндоскопическое измерение длины внутрипузырных отделов обоих мочеточников. Она была равна 6 мм. По данным таблицы № 1 определяем, что для данной возрастной группы среднестатистическая величина С (отношение а/в) равна 1,8. Среднестатистическая длина внутри пузырного отдела мочеточника (D) у здоровых детей при нормальном диаметре устья для данной возрастной группы равна 7,8 мм.
Используя формулу X = DC в/а, где в - размер формируемого артифи-циального устья (катетер № 7 по Шарьеру - 2,3мм), рассчитали необходимую длину артифициального внутрипузырного отдела мочеточника для конкретной клинической ситуации. Х= 7,8 1,8 2,3: 3,5. X = 9,1 мм. Длина внутрипузырного отдела рефлюксирующего мочеточника у больной С. составляла 6 мм.
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс]](/i/i/4301/184868.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс] Рубцова Наталья Владимировна")
