Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблеме гипоспадии у мальчиков и способах ее хирургической коррекции .
1.1. Общие сведения о гипоспадии у мальчиков
1.2. Этиология
1.3. Эмбриогенез
1.4. Классификация
1.5. Подходы к хирургической коррекции гипоспадии
1.6. Осложнения и оценка качества жизни пациента
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы их исследования
Глава 3. Характеристика двухэтапного метода коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с оценкой его эффекти
Глава 4. Сравнительная характеристика результатов двухэтапнои коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с наиболее распространенными одномоментными методиками, используемыми в настоящее время
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Подходы к хирургической коррекции гипоспадии
- Осложнения и оценка качества жизни пациента
- Характеристика двухэтапного метода коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с оценкой его эффекти
- Сравнительная характеристика результатов двухэтапнои коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с наиболее распространенными одномоментными методиками, используемыми в настоящее время
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гипоспадия — один из распространенных пороков развития уретры и полового члена. Данная патология встречается в среднем у 1 на 300 новорожденных мальчиков (Ю.И. Исаков 1974г, Н.А.Лопаткин 1998г.) В 1980-1990 годах частота гипоспадии увеличилась вдвое. Исследование Центра контроля заболеваний в США показало, что частота гипоспадии увеличилась с 20,2 до 39,7 на 10 000 мальчиков (с 1970 по 1993гг.). Тяжесть порока и сложность его коррекции в большей степени определяет деформация кавернозных тел, которая встречается примерно у 25% больных гипоспадией.
Последнее столетие ознаменовалось появлением большого числа новых хирургических методик, которых на сегодняшний день насчитывается более 300 видов. Актуальность данной проблемы состоит в правильном выборе той или иной методики, конечным результатом которой будет хороший функциональный и косметический результат, с минимальным числом послеоперационных осложнений.
В последние годы в России стали широко внедряться и распространяться одноэтапные операции при данном пороке у мальчиков. Однако не всегда эти методики обеспечивают полное излечение пациента. Все же остается достаточно большим процент осложнений и рецидивов заболевания. Становится понятным, что не всегда в погоне за сокращением числа оперативных вмешательств достигается необходимый результат. Поэтому двухэтапные операции в лечении гипоспадии не следует забывать, скорее всего, и они нуждаются в модификации и при строгом их выполнении по показаниям могут также обеспечить успех оперативной коррекции.
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения гипоспадии у мальчиков путем применения двухэтапной коррекции с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти и оценкой ее результативности.
Задачи исследования:
Обосновать применение двухэтапной методики коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти
Провести анализ послеоперационных осложнений двухэтапной коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с рекомендациями их профилактики
Разработать анкету (опросник) для унификации и объективизации результатов оперативного лечения гипоспадии
Оценить эффективность и преимущества данной методики по сравнению с используемыми одномоментными операциями на основании техники исполнения и конечного функционального и косметического результата
Разработать критерии использования и показания для применения этой методики в зависимости от формы заболевания
Научная новизна работы:
Впервые в российской клинической практике выполнено исследование новой методики коррекции гипоспадии, заключающейся в разделении оперативного лечения на два этапа, первым из которых является деваскуляризированная имплантация кожного лоскута крайней плоти с целью выпрямления полового члена и создания полноценной уретральной пластинки с последующей ее тубуляризацией на втором этапе.
Новыми являются данные об особенностях технического исполнения предлагаемой хирургической коррекции. Впервые проведена оценка эффективности данной методики, основанная на функциональном и косметическом результатах. Разработаны четкие критерии и показания для использования двухэтапного метода оперативного лечения. Впервые проведенный сравнительный анализ ряда оперативных коррекций гипоспадии с методом использования свободного кожного лоскута крайней плоти при двухэтапном лечении продемонстрировал научно доказанное превосходство последнего метода при тяжелых формах гипоспадии в сочетании с искривлением полового члена, недоразвитостью его головки и уретральной пластинки.
Анализ послеоперационных осложнений в сравнении с другими используемыми методами оперативной коррекции гипоспадии достоверно показал значительное снижение числа наиболее часто встречающихся осложнений, традиционно возникающих при лечении таких больных. Разработаны и представлены способы профилактики этих осложнений.
Практическая значимость:
Впервые для практикующих врачей представлена новая двухэтапная методика хирургической коррекции гипоспадии.
Автором четко установлены показания для применения предлагаемой методики на основе формы и особенностей порока развития уретры и полового члена. Подробно изложены все основные этапы оперативного выполнения данной методики.
Проведено тщательное описание способов профилактики тех видов осложнений, которые характерны для анализируемого способа оперативной коррекции гипоспадии.
Разработана анкета (опросник) и дано ее научное обоснование, позволяющее практикующим врачам объективно проводить оценку оперативного лечения порока развития уретры.
Основные положения, выносимые на защиту.
Оперативное лечение гипоспадии до настоящего времени представляет собой серьёзную проблему ввиду большого количества послеоперационных осложнений.
Не может существовать единого унифицированного подхода к оперативному лечению гипоспадии. Двухэтапные методики оперативного лечения сохраняют свою актуальность при сложных формах порока с вентральным искривлением полового члена и выраженным дефицитом пластического материала.
Стремление к обязательной одноэтапной коррекции не всегда является правильной тактикой в лечении гипоспадии. Более важным аспектом при выборе методики оперативного лечения должно быть прогнозирование конечных косметических и функциональных результатов.
Двухэтапная коррекция гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти по Bracka является эффективной и относительно нетрудоемкой методикой, позволяющей использовать ее при оперативном лечении сложных форм заболевания.
Внедрение результатов работы в практику.
Метод, предлагаемой хирургической коррекции гипоспадии у мальчиков внедрен в практику урологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН, урологического отделения Люберецкой областной детской больницы, урологического отделения Детской городской больницы №9 им. Г.Н.Сперанского, а также полученные материалы используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре детской хирургии МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), конкурсе молодых ученых (Москва, 2009), научно-практической конференций «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2009), Международном Конгрессе по андрологии и 5-м Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Тунис, 2010), на XV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), на XIV Конгрессе детских урологов Бразилии (Рио-де-Жанейро, 2011), на IV Международном Конгрессе по гипоспадии и нарушению половой дифференцировки (Лондон, 2011).
Диссертация прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по детской хирургии Научного центра здоровья детей РАМН, которая состоялась 08 июня 2011 года. На апробации присутствовали сотрудники хирургического (зав. отд. - проф. И.В.Киргизов), урологического (зав. отд. -проф. С.Н.Зоркин), уроандрологического (зав. отд. - д.м.н. С.П.Яцык) отделений и отделений реанимиции и анестезиологии (зав. отд. - д.м.н. А.Е.Александров), травматологии и ортопедии (зав. отд. - проф. О.А.Малахов).
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования и оперативной коррекции, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Материалы работы изложены на 133 страницах машинописного текста, иллюстрированы 17 таблицами, 24 рисунками, 4 диаграммами. Список литературы включает 299 источников, из них 101 -отечественных авторов и 198 - зарубежных.
Подходы к хирургической коррекции гипоспадии
В мире нет и никогда не было единого подхода к лечению гипоспадии. Наверное, не существует другого хирургического заболевания, при котором одновременно широко использовалось бы столь большое количество разных операций [58, 66, 92, 135, 183, 273, 289, 293].
Для коррекции гипоспадии предложено более 300 методов оперативного лечения [11, 58, 66, 83, 84, 92, 104, 184, 242, 284]. Тем не менее, число послеоперационных осложнений достаточно высоко и в ряде случаев достигает 30-50% [44, 58, 60, 54, 66, 75, 184, 230, 232].
Первое упоминание о хирургическом лечении гипоспадии относится к 100 - 200 г.н.э., когда Yeliodorus, Antylus, Paulos предложили ампутировать половой член на уровне дистопированного меатуса. Метод применялся только при венечных формах порока для того, чтобы придать правильное направление струе мочи и сперме [66, 92].
Современный этап лечения гипоспадии представлен более полуторавековои историей и начинается в 1836 году, когда Diffenbach предпринял первую попытку излечить порок, используя кожу вентральной поверхности полового члена. Французский хирург Theophile Anger в 1874 году сообщил об успешной коррекции члёно-мошоночной гипоспадии при использовании техники, описанной в 1869 году Тиршем и применявшейся им при лечении эписпадии. Данный метод предполагал формирование новой уретры путем тубуляризации латеральных кожных лоскутов. Сообщение Anger a положило начало новой эре хирургического лечения гипоспадии, суть которого заключается в использовании местных кожных лоскутов. Вскоре Duplay описал двухэтапный метод. Первым этапом устранялась хорда, вторым — из вентральной срединной полоски кожи формировалась трубка от наружного отверстия уретры до головки полового члена. Трубка покрывалась вышеупомянутыми кожными лоскутами, которые ушивались по средней линии. Duplay считал, что нет необходимости в формировании полной трубки, ибо он предполагал, что эпителизация должна произойти даже в том случае, когда под латеральными кожными лоскутами расположена неполная трубка. Браун (Browne) использовал эту концепцию, предложив свою, ставшую хорошо известной методику «погружной дорожки», которая широко использовалась в середине прошлого века. В конце XIX века многие авторы описывали и ряд других методик этапного хирургического лечения гипоспадии. Ранее предпринимаемые попытки оперативного лечения гипоспадии, как правило, не имели успеха и носили больше поисковый характер. Наиболее широкое распространение во всем мире операции пластики мочеиспускательного канала получили только в XX веке [11, 58, 83, 116, 126, 127, 128, 136].
С появлением работ Tirsh, Dupiay, методов Ombredanne, Nove-Josserand начался этап активного поиска новых оперативных решений. Стало стремительно увеличиваться количество операций, и к 70-м годам прошлого века их уже было предложено более 150 [66].
Оперативное лечение этого периода проводилось практически всегда в два, а иногда и в три этапа. Цель первого этапа заключалась в выпрямлении полового члена, что достигалось иссечением соединительнотканной хорды, замещающей отсутствующий дистальный отрезок уретры; закрытии образовавшегося дефекта и создании запасов пластического материала путем перемещения кожных лоскутов. Недостающий участок уретральной трубки создавался вторым этапом. Согласно двум этапам лечения, можно выделять методы выпрямления полового члена и собственно пластику мочеиспускательного канала [66, 135, 137, 184, 263, 289].
Наряду со многими другими причинами, сложность и запутанность лечения гипоспадии состоит в том, что каждая новая методика или модификация операции, применяемая у одного больного, попадает в литературу и цитируется затем без критической оценки. Великое множество способов и их модификаций в конце концов увели от главного — выбора принципов пластики, которые определяют успех лечения [74].
Методы выпрямления полового члена могут быть разделены на две группы [66]: 1) методы иссечения фиброзного тяжа из поперечного разреза, при котором используется принцип Гейнике-Микулича, используемый на способе разделения тканей в одном направлении с последующим их перпендикулярным соединением; 2) методы иссечения фиброзного тяжа из продольного разреза.
Методы собственной пластики уретры можно разделить на три группы: 1) методики для создания артифициалъной уретры использующие местные или близлежащие ткани, в том числе использующие , перемещение лоскутов на ножке (Duplay, Thierch, Brodbent, Brown, Ombredanne, Biven, Landerer, Cecil, Roshe и др.); Основоположником данного направления пластики уретры является S.Duplay. Он предложил идею формирования замкнутой трубки местными тканями полового члена и мошонки. Формируют мочеиспускательный канал, используя уретральную площадку - кожу вентральной поверхности полового члена и головки, без значительного перемещения лоскутов и тканей. Техника операции довольно проста, но наблюдается явный недостаток в виде дефицита кожи на вентральной поверхности полового члена и головки, для создания широкой уретры. Укрыть сформированный мочеиспускательный канал, без натяжения тканей, является еще большей проблемой. Поэтому и появилось множество модификаций этого метода. Именно поэтому многие авторы предпочитают этапное лечение, придерживаясь концепции предварительной заготовки лоскута. Во время первой операции после иссечения хорды, крайнюю плоть перемещают с дорсальной поверхности на вентральную для создания избытка пластического материала. Вторым этапом проводят пластику уретры. Так в соответствии с методикой Byars 1955 крайняя плоть иссекалась продольно до венечной борозды на два равных лоскута, которые перемещали на вентральную поверхность, окружая головку с обеих сторон. К. Ombredane 1912 предложил перемещать крайнюю плоть с дорсальной поверхности на вентральную путем проведения через отверстие в основании крайней плоти. При невозможности закрыть дефект кожи на волярной поверхности местными тканями, Cecil предложил метод, при котором в качестве пластического материала используется кожа мошонки. По этому методу разрез по волярной поверхности члена продолжают на мошонку на расстоянии, равном длине кожного дефекта в стволовой части члена. Края раны полового члена и мошонки сшивают. Спустя 2 месяца половой член высвобождают из мошонки и дефект кожи на вентральной поверхности зашивается без натяжения [11, 66, 143, 147, 188, 190, 263].
Осложнения и оценка качества жизни пациента
Характер и частота осложнений хирургической коррекции гипоспадии зависят во многом от соблюдения общехирургических правил выполнения оперативного вмешательства.
Тщательное и доскональное следование всем мельчайшим деталям хирургического вмешательства позволяет свести к минимуму возможность развития любых осложнений. Но все же на конечный результат в большой степени оказывает влияние выбор самой методики операции [11, 66, 184, 191].
При лечении гипоспадии, осложнения можно разделить на острые, возникающие в раннем послеоперационном периоде и хронические, возникающие в более поздние сроки.
К острым осложнениям можно отнести: отек полового члена, гематомы, некроз кожных лоскутов, нагноение послеоперационной раны, уретрит, орхит. К хроническим -кожно-уретральные свищи, эктопию меатуса, стриктуры мочеиспускательного канала, рецидив искривления полового члена, косметически неудовлетворительный внешний вид полового члена, дивертикулы уретры, волосы уретры (уретротрихоз) [11, 66].
П.П. Продеус и О.В. Староверов считают, что отек полового члена в той или иной степени бывает практически у всех больных. Связано это с особенностями строения полового члена, имеющего хорошо растяжимую кожу и неизбежной травматизацией лимфатических сосудов во время операции. Особенно трудно купируемым и ведущим к хроническим осложнениям является отек вследствие мочевой инфильтрации тканей из-за несостоятельности созданной уретры [66].
Небольшие гематомы встречаются у большинства больных и, как правило, не осложняют течение послеоперационного периода [11, 66]. Гематомы больших размеров, занимающие большую часть полового члена и распространяющиеся на мошонку, значительно ухудшают заживление раны и увеличивают риск возникновения хронических осложнений. Основная их причина -плохой гемостаз [11, 58, 66, 82, 84]. Основной риск образования гематом возникает при декутанизации полового члена. Хорошей профилактикой кровотечений является тщательный гемостаз, проводимый по ходу операции. Послеоперационное кровотечение в большинстве случаев может быть предотвращено, если оно уже возникло, остановлено с помощью легких давящих повязок [11, 92].
Нагноение послеоперационной раны, как правило, бывает вторичным вследствие нарушения кровоснабжения в тканях, частичного некроза лоскутов на фоне уретрита. Для профилактики нагноения всем детям старшей группы и больным со сложными формами порока показано проведение антибактериальной терапии [11, 66].
Уретрит, по мнению П.П. Продеуса и О.В. Староверова, чаще встречается у старших детей. При возникновении осложнения необходимо удалить катетер и назначить антибактериальную терапию, если она не была назначена ранее [66].
Орхит возникает крайне редко у детей старшего возраста на фоне стояния уретрального катетера [66]. J.W. Duckett, A. Bracka, П.П. Продеус и О.В. Староверов считают, что некроз лоскутов возможен при декутанизации полового члена и перемещении кожных лоскутов при недостаточном щажении сосудов кожи полового члена [66, 184, 134-136].
Уретральные свищи являются одним из наиболее частых осложнений операций при гипоспадии. Основными причинами их возникновения считают: нагноение послеоперационной раны, частичный некроз лоскутов, реактивный шовный материал, дефекты от оперативной техники, уретрит, пролежни от неправильно подобранного катетера, нарушение уродинамики (так называемые предстенотические свищи) [11, 58, 66, 75, 84, 90, 92, 134, 177, 264].
Стриктуры уретры могут развиваться в весьма отдаленном послеоперационном периоде [11, 66]. Степень нарушения уродинамики при стриктурах зависит от протяженности и выраженности сужения уретры. Большинство стриктур протекают без каких-либо жалоб и клинических проявлений и выявляются только при проведении урофлоуметрии и уретроскопии [66, 75]. Сужение неоуретры может возникнуть в любом месте на ее протяжении. Но возникают они как правило в области первоначального расположения меатуса и чаще встречаются у больных которым выполнялись одномоментные операции с применением перемещения трубчатого лоскута [66].
Сохраняющееся искривление полового члена связано обычно с недостаточной ликвидацией хорды во время первой операции [58, 66, 75]. Возможно также нарастание искривления по мере роста полового члена. А.К. Файзулин считает, что окончательно судить об отсутствии рецидива искривления можно только после завершения полового созревания [92].
Дивертикул уретры может возникнуть в результате дистального стеноза, представляет собой мешотчатое расширение со скоплением мочи, прогрессивно расширяющееся во время мочеиспускания [11, 66, 75]. Причиной данного осложнения может быть также изначальное использование для создания неоуретры перерастянутого сегмента. Помимо косметического дефекта, дивертикулы уретры легко воспаляется из-за наличия остаточной мочи [66].
Волосы в уретре возникают при использовании для уретропластики кожи мошонки [66]. Но в последнее время это осложнение практически не встречается, так как кожа мошонки для пластики уретры используется в исключительно редких случаях [75, 92, 134, 135].
Многие авторы считают, что использование методик одноэтапной коррекции гипоспадии позволило избежать целого ряда послеоперационных осложнений, часто встречающихся при использовании многоэтапных операций. Но по мере накопления опыта лечения гипоспадии с помощью одномоментных методов оперативного лечения стали выявляться недостатки и среди этих операций [66, 134-137, 180, 182].
Основным недостатком одноэтапных операций типа Ducket и Hodson является анастомоз между гипоспадическим меатусом и артифициальной уретрой по типу «конец в конец», что в значительном проценте случаев может приводить к формированию, одного из самых серьезных осложнений — стриктурам мочеиспускательного канала, 6-22% всех оперированных больных [66, 134, 135, 235]. По данным Koff S., количество уретральных обструкций после подобных операций увеличивается на 1% ежегодно [235]! A Garibay J.Т. и соавт., используя урофлоуметрию, обнаружил стриктуры уретры у 31%
Характеристика двухэтапного метода коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с оценкой его эффекти
С того времени, когда в 1837 году Diefenbach впервые успешно выполнил уретропластику, подходы к хирургической коррекции гипоспадии претерпевали неоднократные изменения. Успехи медицины в этой области значительны. На сегодняшний день мы имеем хорошие методики оперативного лечения данного порока, микрохирургический инструментарий, инертный атравматический шовный материал, позволяющие получать отличные функциональные и косметические результаты. Но, несмотря на это, среди урологов всего мира не существует единой позиции по вопросам лечения гипоспадии. Объясняется это сохраняющимся довольно высоким числом осложнений, достигающим, по мнению разных авторов 30-50%.
С начала семидесятых годов прошлого века в Европе и Северной Америке стали использовать одномоментные методики оперативного лечения гипоспадии, которые с большим энтузиазмом были восприняты и до сих пор используются во многих урологических клиниках всего мира. Но, оценивая ретроспективно результаты оперативного лечения с использованием одномоментных методик, видя их большие преимущества в сравнении с ранее применявшимися методами, все же мы встречаем довольно высокий процент осложнений, которые представлены чаще всего стенозами мочеиспускательного канала в области уретроуретроанастамозов, создаваемых при использовании диэпителизированных трубчатых кожных лоскутов, меатостенозами, а так же неудовлетворительным, неустраивающим пациентов, внешним видом полового члена.
Анализируя данную ситуацию, английский уролог A.Bracka из хирургической клиники г. Дадли, Уэст-Мидленс, Великобритания, в 1993 году предложил в сложных случаях, когда при оперативном лечении гипоспадии не удается сохранить целостность уретральной пластины, новую двухэтапную методику коррекции порока с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти.
На сегодняшний день этот метод нельзя назвать широко используемым в мире. Приверженцами данной методики являются ряд итальянских, британских клиник, больница Св.Девы, г. Пешавар, Пакистан. В России двухэтапная коррекция гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с 2005 года используется в урологическом отделении НЦЗД РАМН и в урологическом отделении Люберецкой детской больницы. Применяя данную методику, мы решили оценить эффективность и выработать четкие показания к ее применению.
Возраст пациента для проведения оперативного лечения гипоспадии до сих пор остается одной из спорных проблем. Первый этап операции, как правило, выполнялся нами в возрасте от 8 месяцев до 2 лет. Мы считаем, что оперировать детей можно при достаточной величине полового члена (не менее 3 см) и должном соотношении кавернозных тел и собственно кожи ствола полового члена. Например, N. Hodgson считает, что операцию можно выполнять в том случае, если уложив уретральный катетер №10 по шкале Шарьера, вдоль ствола по дорсальной поверхности полового члена, мы можем без натяжения свести над ним кожу с боковых поверхностей стволовой части полового члена. Но необходимо учесть, что N.Hodgson в данном случае подразумевал выполнение одноэтапнои коррекции гипоспадии, что требует гораздо больших запасов пластического материала. Мы же зачастую приступали к первому этапу оперативного лечения при более выраженном дефиците кожи полового члена. Оптимальным возрастом для проведения первого этапа оперативного лечения мы считаем возраст от 8 до 12 месяцев. Цель первого этапа оперативного лечения заключалась в выпрямлении полового члена и создании запаса пластического материала для будущей уретропластики.
Для выпрямления полового члена выполняли иссечение Рубцовых тканей на вентральной поверхности. Иссечение рубцов обычно производили из продольного разреза на вентральной поверхности полового члена от головки до гипоспадического меатуса, циркулярно обходя последний, отступив от его краев на 3-5 мм или из поперечного разреза при более сложных формах гипоспадии. Как правило, после выпрямления полового члена наружное отверстие уретры смещалось более проксимально. Границы рубцов по отношению к белочной оболочке кавернозных тел у детей довольно четкие, хорошо виден ход их волокон. Волокна в рубцах имеют продольное строение, а в белочной оболочке - поперечное. Поэтому иссечение рубцов мы начинали по границе волярной и боковой поверхностей кавернозных тел, так как белочная оболочка в этом месте не изменена и отчетливо определяется граница с рубцовой тканью.
Эффективность выпрямления кавернозных тел мы определяли с помощью эрекции, искусственно вызванной введением в них физиологического раствора (Рисунок 2).
Сравнительная характеристика результатов двухэтапнои коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти с наиболее распространенными одномоментными методиками, используемыми в настоящее время
Для оценки эффективности предложенной двухэтапной коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти мы провели сравнение результатов лечения 29 мальчиков, оперированных по этой методике с результатами лечения 63 детей, оперированных по одноэтапным методикам. Как указывалось выше это были методики: Hodgson-III, Duckett, Mathieu. Сравнительная оценка результатов проводилась спустя 6 месяцев - 5 лет после операции и осуществлялась на основании полученных косметических и функциональных результатов оперативной коррекции. С целью унификации и объективизации сравнения нами была разработана специальная анкета, где наряду с участием врача, учитывалось мнение родителей ребенка, а в старшей возрастной группе и мнение самого ребенка. Анкета оценки результатов оперативного лечения гипоспадии. 1. Оценка внешнего вида полового члена врачом. Неудовлетворительно (выраженная деформация, искривление, рубцы, избыток кожи, свищи множественные или 1 широкий, расщепление мошонки, микропенис, плоская головка, деформированный меатус, расположенный проксимальнее венечной борозды) Удовлетворительно (незначительная деформация, вентральное искривление головки, рубцы с втяжением кожи или ее избытком, небольшой точечный свищ, обычная форма мошонки, размеры полового члена соответствующие возрасту, плоская головка, деформированный меатус, расположенный дистальнее венечной борозды) Хорошо (отсутствие деформации и искривления, отсутствие свищей, невыраженные рубцы, нерасщепленная мошонка нормальной формы, размеры полового члена соответствующие возрасту, конической или близкой к конической форма головки, умеренно деформированный меатус, расположенный на головке)
Отлично (половой член внешне не отличающийся от естественного, ровные кавернозные тела во время эрекции, отсутствие деформаций, искривления, рубцов, мошонка обычной формы, размеры полового члена соответствующие возрасту, головка конической формы, продольный меатус, расположенный на верхушке головки) 2. Оценка внешнего вида полового члена пациентом (родителями). Неудовлетворительно (очень плохо, хуже чем до операции) Удовлетворительно (стало лучше, но согласен оперироваться для улучшения косметического результата) Хорошо (есть небольшие недостатки, но исправлять ничего не хочу) Отлично (никаких проблем) 3. Оценка мочеиспускания врачом. Неудовлетворительно (мочеиспускание сидя, придача особого положения половому члену, значительное ослабление струи мочи, выделение мочи небольшими порциями в несколько приемов, множественные свищи, разбрызгивание струи мочи, обструктивный тип мочеиспускания на урофлоуметрии) Удовлетворительно (тонкая струя мочи, единичный небольшой свищ, через который моча выделяется редкими каплями, разбрызгивание струи, струя направлена не вдоль оси полового члена, обструктивный тип мочеиспускания на урофлоуметрии) Хорошо (отсутствие свищей, полная струя мочи, незначительное отклонение от оси полового члена, разбрызгивание струи, нормальные показатели урофлоуметрии) Отлично (отсутствие свищей, полная неразбрызгивающаяся струя мочи, направленная вдоль оси полового члена, нормальные показатели урофлоуметрии). 4. Оценка мочеиспускания пациентом (родителями). Неудовлетворительно (очень плохо, хуже чем до операции) Удовлетворительно (стало лучше, но согласен оперироваться для улучшения результата) Хорошо (есть небольшие недостатки, но исправлять ничего не хочу) Отлично (никаких проблем) Отличными мы считали те результаты, оперативного лечения, когда у пациента не было абсолютно никаких жалоб и, по мнению оценивающего врача, они полностью соответствовали современным требованиям, описанным Smith E.D. в 1990 году. Это: половой член внешне не отличающийся от естественного, ровные кавернозные тела во время эрекции, отсутствие деформаций, искривления, рубцов, мошонка обычной формы, размеры полового члена соответствующие возрасту, головка конической формы, продольный меатус, расположенный на верхушке головки. Во время исследования также встречались и пациенты, которые результаты проведенного лечения оценивали хуже исходного.
