Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время варикоцеле рассматривается не только как медицинская, но и как социально-демографическая проблема. Обусловлено это широкой распространенностью заболевания (в среднем 14-17% мужского населения) и его влиянием на фертильность: в структуре мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится до 40%. У детей и подростков варикоцеле выявляется в 10 – 25,8% (Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г., 1969; Ерохин А.П., 1979; 1980; 1981; Исаков Ю.Ф., 1977; Wutz J., 1982).
До сих пор остается неясным этиопатогенез варикоцеле, а именно, не до конца изучены причины варикозного расширения яичковых вен, особенности гемодинамических нарушений и механизм нарушений сперматогенеза при варикоцеле. Этот факт определяет все существующие противоречия во взглядах на тактику диагностики и лечения данной патологии.
Важную проблему составляет значительная частота рецидивов варикоцеле после различных операций – от 3,3% до 22,9% (R.Bassi et al.,1996; В.Т.Кондаков с соавт., 2000). Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время не существует методики лечения варикоцеле, полностью исключающей возможность рецидива заболевания.
Эффективность хирургического пособия при варикоцеле у взрослых чаще оценивают по улучшению показателей спермограммы и наступлению зачатий в страдающих бесплодием парах. В детском возрасте имеются определенные трудности получения спермы и объективной оценки состояния сперматогенеза. Операции при варикоцеле у юных пациентов направлены на предупреждение возможной в будущем инфертильности, т.е. носят профилактический характер. Поэтому основным показателем эффективности лечения становится частота рецидивов.
Противоречия во взглядах на этиопатогенез варикозного расширения вен семенного канатика вызывают споры о причинах рецидивов варикоцеле. Основным источником послеоперационного рецидивирования варикоцеле считают дополнительные ветви левой внутренней яичковой вены, т.е. сохранение ренотестикулярной венозной связи. Открытие трех гемодинамических типов левостороннего варикоцеле (Coolsaet, 1980) способствовало осмыслению еще одной возможной причины рецидива – патологического венозного сброса в яичко из подвздошной вены через наружную яичковую вену. Сторонники этой теории находят взаимосвязь частоты рецидивов с гемодинамическим типом варикоцеле, отмечают необходимость дооперационной диагностики источника венозного рефлюкса и дифференцированного подхода к хирургической коррекции различных гемодинамических типов варикоцеле. При первом гемодинамическом типе (ренотестикулярном) варикоцеле (по разным литературным данным, 77 – 95% от всех случаев левостороннего варикоцеле у взрослых пациентов) главным считается разобщение венозной системы яичка и левой почечной вены. Наиболее широко используемые для этой цели операции типа high ligation недостаточны при втором и третьем типах гемодинамики, т.к. не устраняют илеотестикулярный рефлюкс, приводя к рецидиву. Таким образом, вероятность экстрафуникулярного варикоцеле ограничивает возможность использования лапароскопии для лечения варикоцеле и его рецидивов.
Опираясь на собственный опыт, мы предполагаем, что у детей гемодинамические изменения при варикоцеле отличны от таковых у взрослых. Значение гемодинамических типов варикоцеле в детском возрасте, в том числе при рецидивировании, не изучено.
В настоящее время самыми информативными методами диагностики рецидивного варикоцеле считаются тестикулофлебография и УЗИ с допплерографией. Многие ученые отказываются от флебографии для выявления анатомо-функционального состояния системы внутренней яичковой вены и рекомендуют этот метод лишь как первый этап в эндоваскулярной окклюзии. Предпочтение отдается ультразвуковому исследованию с ЦДК, как неинвазивному, более простому и дешевому методу диагностики рецидивного варикоцеле. Вместе с тем доплерография дает возможность косвенного выявления “источника” венозного сброса в гроздьевидное сплетение (Мазо Е.Б. и соавт.,1999).
В современных публикациях отечественных и зарубежных авторов, посвященных лечению рецидивного варикоцеле, чаще всего речь идет о рентгенэндоваскулярных методиках. Эффективность этих методик по данным литературы не превышает 90%.
Сообщения о лапароскопическом лечении рецидивов варикоцеле единичны, все авторы отмечают хорошие результаты при использовании данного метода. Однако диагностические и лечебные возможности лапароскопии при рецидиве варикоцеле мало изучены.
Обладая достаточно большим опытом лапароскопических операций у детей с рецидивом варикоцеле, и не удовлетворившись данными литературы, мы попытались решить эти вопросы, для чего провели данное исследование.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с рецидивом варикоцеле за счет использования малоинвазивных технологий.
Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
определить оптимальную тактику предоперационного обследования детей с рецидивом варикоцеле;
-
установить причины послеоперационного рецидивирования варикоцеле; определить значение гемодинамического типа варикоцеле в развитии послеоперационного рецидива у детей;
-
выяснить влияние неудачной первичной операции при варикоцеле у детей на дальнейшее развитие яичка, а в случае отрицательного воздействия определить, может ли повторная операция устранить эти последствия;
-
разработать оптимальную лапароскопическую методику лечения рецидива варикоцеле у детей;
-
оценить клиническую эффективность лапароскопического лечения рецидива варикоцеле у детей путем проведения рандомизированного исследования, сравнения результатов лапароскопии и рентгенэндоваскулярной склеротерапии.
Научная новизна:
Впервые проведен анализ результатов применения лапароскопии в лечении рецидива варикоцеле у детей.
Выявлены причины возникновения рецидивов заболевания после различных методов оперативного лечения варикоцеле. Определено значение гемодинамического типа варикоцеле в развитии послеоперационного рецидива у детей.
Дана сравнительная оценка применяющимся методам лечения рецидива варикоцеле – лапароскопии и рентгенэндоваскулярной склеротерапии.
Определена оптимальная тактика обследования детей с рецидивом варикоцеле.
Выделены особенности лапароскопической операции при рецидиве варикоцеле после различных методов хирургического лечения.
Практическая значимость работы.
Использование лапароскопии при рецидивном варикоцеле позволяет решить важную медико-социальную проблему – профилактику нарушения фертильности у детей и подростков в связи с возможностью выявить и устранить причину рецидива у абсолютного большинства больных.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач доктор медицинских наук В.В.Попов), отделения травматологии и плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач А.П.Жарков), а также используются при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ, заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.В.Гераськин.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ РГМУ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура диссертации:
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")