Введение к работе
Актуальность темы. Проблема пороков развития половых органов с каждым годом приобретает все большее значение. По данным современных авторов [Адамян Л.В., Кулаков В.И. (1999)], они составляют 4% всех врожденных аномалий. Неблагоприятная экология, множество вредных факторов, влияющих на внутриутробное формирование плода, ведет к неуклонному росту этой патологии. Не угрожая жизни, эти поражения не позволяют женщине реализовать свою половую функцию и становятся источником тяжелейших переживаний. Ранняя хирургическая коррекция пороков развития половых органов является одним из основных условий правильного воспитания, становления психического статуса и последующей оптимальной половой и социальной адаптации индивидуума.
Образование искусственного влагалища до настоящего времени остается одним из трудных и недостаточно разработанных разделов детской хирургии. Предложены более 100 методик кольпопоэза [Александров М.С. (1961), Гиговский Е.Е. (1969), Капелюшкин Н.Л. (1974), Давыдов С.Н. (1977), Шерстнев Б.Ф. (1981), Мандельштам А.Э. (1983), Ashwort M.F. (1986)], однако вопрос о выборе оптимального варианта остается сложным. На смену одним методам вагинопластики приходят другие, которые в период детальной разработки расцениваются как наиболее приемлемые [Ксидо М.И. (1933), Арист И.Д. (1956), Курбанова А.Г. (1980), Дубнов М.В. (1995), Novak F. (1978)], но со временем, как правило, занимают подобающее им место в арсенале средств и приемов хирургии, со всеми их достоинствами и недостатками. Современные авторы активно внедряют собственные модификации, новейшие технические средства, что позволяет значительно сократить пребывание пациенток в стационаре и, тем самым, снижают затраты на лечение [Адамян Л.В. (1999), Окулов А.Б. (2000), Adamson C.D. (2004), El-Sayed H.M. (2007), Fedele L. (2007)].
Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и дискуссионной проблемой. Недостаточно изучены принципы оперативного вмешательства, выбор оптимального метода реконструктивно-пластических операций и времени их проведения, а также тактика восстановительного лечения.
В настоящее время, вопрос о необходимости образования искусственного влагалища, при врожденном его отсутствии и ряде форм нарушений половой дифференцировки, не является спорным. Обсуждается лишь методы его создания и возраст, когда пластическая операция показана. Так некоторые авторы [Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. (2000), Hensle TW. (1998), Tillem SM. (1998)] считают целесообразным проводить операцию в возрасте 7-9 лет. Другие [Саруханов А.Г. 1994] считают возможным производить вагинопластику в конце пубертатного периода, т.е. в 17-19 лет, когда пациентка реально осознает необходимость корригирующей операции в связи с невозможностью половой жизни.
Имеются лишь единичные сообщения о кольпопоэзе при аплазии влагалища и функционирующей матке [Гиговский Е.Е. (1969), Персианинов Л.С. (1975), Новак Ф. (1989), Окулов А.Б. (2000)].
Остаются неизученными непосредственные и отдаленные результаты, а также вопросы будущей социальной адаптации детей и подростков, перенесших лапароскопический сигмоидальный кольпопоэз.
Указанные обстоятельства позволяют считать проблему дальнейшего совершенствования подходов к лечению аплазии влагалища актуальной задачей современной хирургии и гинекологии, которая требует дальнейшего изучения.
Цель работы: совершенствование методов создания влагалища из изолированного сегмента толстой кишки у детей для последующей адекватной половой и социальной адаптации.
Задачи исследования:
-
Дать оценку существующих методов создания неовлагалища.
-
Оптимизировать методику и технику формирования неовлагалища с применением лапароскопа.
-
Определить показания к органосохраняющей операции в зависимости от клинической картины, а также выбрать оптимальный способ операции при сохраненной матке.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического сигмоидального кольпопоэза с последующей оценкой функции и анатомии половой сферы.
Научная новизна В настоящей работе впервые предложено выделять девять различных вариантов синдрома Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера:
1. аплазия влагалища и матки (рис. 1);
2. аплазия влагалища + зачатки матки без эндометриоидных полостей (рис 2 а);
3. аплазия влагалища + зачатки матки с сохранёнными эндометриоидными полостями (рис. 2 б);
4. аплазия влагалища + удвоенная матка с сохранёнными шейками и проходимыми цервикальными каналами (рис. 5);
5. аплазия влагалища + удвоенная матка с сохранёнными шейками, но непроходимыми цервикальными каналами (рис. 4);
6. аплазия влагалища + удвоенная матка без шейки или без шеек (рис. 3);
7. аплазия влагалища + функционирующая матка с отсутствием шейки (рис. 6);
8. аплазия влагалища + функционирующая матка со сформированной шейкой, но с непроходимым цервикальным каналом (рис. 7);
9. аплазия влагалища + функционирующая матка со сформированной шейкой и проходимым цервикальным каналом (рис. 8).
Зачатки матки
Рис. 1. Аплазия влагалища и матки Рис. 2. Аплазия влагалища+зачатки матки.
(классический вариант). Зачатки на разрезе: а)без эндометриоидных полостей
б) с эндометриоидными полостями
Рис. 3. Аплазия влагалища + удвоенная Рис. 4. Аплазия влагалища+удвоенная матка
матка без шеек. с сохраненными шейками, но непроходимыми
цервикальными каналами.
Рис. 5. Аплазия влагалища + удвоенная Рис. 6. Аплазия влагалища+
матка с сохранёнными шейками и функционирующая матка с отсутствием
проходимыми цервикальными каналами. шейки.
Рис. 7. . Аплазия влагалища +функци- Рис. 8. Аплазия влагалища+функциониру-
нирующая матка со формированной шейкой, ющая матка со сформированной шейкой и
но с непроходимым цервикальным каналом. проходимым цервикальным каналом.
Впервые представлена методика применения лапароскопии в формировании неовлагалища из сигмовидной кишки у детей, которая позволяет минимизировать сроки лечения и реабилитации.
Доказана возможность проведения органосохраняющих операций у больных с аплазией влагалища при функционирующей матке с проходимым цервикальным каналом. Сохранение менструальной функции, создание собственной потенциальной фертильности способствуют нормализации психического статуса, обеспечивают условия для последующей полноценной половой и социальной адаптации больных.
Впервые предложена методика антиперистальтического расположения сегмента кишки, применение которой уменьшает количество выделяемой, неовлагалищем слизи.
Практическая значимость работы Проведенные исследования оптимизируют дифференциальную диагностику вариантов синдрома Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера, что позволяет поставить диагноз и оказать адекватную помощь таким больным, в виде своевременной терапии основного заболевания и хирургической коррекции косметического дефекта, направленной на улучшение психосоциальной реабилитации больных.
Разработанный способ создания искусственного влагалища из сегмента сигмовидной кишки с применением лапароскопической методики, позволяет сократить время операции, уменьшает ее травматичность, сокращает сроки послеоперационной реабилитации и, следовательно, повышает в дальнейшем качество сексуальной жизни пациенток.
Предложенный способ операции у больных с аплазией влагалища при функционирующей матке с проходимым цервикальным каналом улучшает условия реабилитации пациенток.
Оценка состояния гениталий, разработанные показания к сохранению матки, а также изучение характера осложнений в отдаленном периоде, позволяют применить дифференцированную тактику лечения, что способствует повышению процента успешных вмешательств.
Внедрение результатов работы в практику Результаты научных исследований и способ хирургического лечения аплазии влагалища у детей внедрены в практику работы отделения эндокринологии Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения гинекологии детского возраста Измайловской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении курсантов на циклах повышения квалификации по детской хирургии, детской уроандрологии, эндокринологии детского и подросткового возраста проходящих на клинических базах ГБОУ Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России и кафедре репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них три – в центральной печати и одно учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей.
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр детской хирургии, эндокринологии детского и подросткового возраста, анестезиологии, отдела детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрвсоцразвития России, коллектива Тушинской детской городской больницы от 24.10.2011 года.
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на ХХ-м Юбилейном международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2007), XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2009). XXIII Международный Конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (2010), а также на конференции молодых учёных ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована двумя таблицами и 34 рисунками. Библиография содержит 235 источников, из них 137 отечественных и 98 иностранных.
