Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений и их рецидивов у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии является сложной и актуальной проблемой. Внепеченочная форма портальной гипертензии (ВПГ) является преобладающей в детском возрасте и основной причиной пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) у детей (Леонтьев А.Ф. 1983; Сенякович В.М.1992; Auvert J.1959; Шабалов Н.П.1986; Шалимов А.А.1986). Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода -наиболее грозное проявление портальной гипертензии, смертность от которого по данным разных авторов до настоящего времени составляет 36-70% (Долидзе М.А. 1992; Grace N.D., Conn H.O.,Resnik R.1984; Sqrensen T.Y.A. 1988 и др.). Рецидивы кровотечения при ВПГ характеризуются большей частотой, интенсивностью и устойчивостью к терапии ( АкопянВ.Г. 1985; Баиров Г.А. 1970; Ерамишанцев А.К.1983, 1991).
Этиология и патогенез ВПГ до настоящего момента остаются малоизученными (Севрюгов Б.Л. 1995). Разногласия по поводу причин и факторов, провоцирующих пищеводно-желудочные кровотечения, усугубляющих течение заболевания и затрудняющих реабилитацию детей, препятствуют профилактике ожидаемых осложнений и рецидивов кровотечения, затрудняют разработку стандартного подхода к проведению интенсивной терапии.
Появление большого количества хирургических методик, направленных на профилактику и остановку кровотечения при ВПГ, несмотря на их эффективность, не только не снизило актуальность адекватной интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения, но и потребовало пересмотра некоторых общепринятых стандартов в соответствии с выявленными особенностями системы гемостаза и кровообращения у детей с ВПГ( Александров А.Е. 1988, 1997;
Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю.1987; Абдашев Э.П. 1986; Исаков Ю.Ф. 1988 и др.).
Таким образом, все вышеперечисленное, указывает на необходимость дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клинических особенностей, методов профилактики и интенсивной терапии пищеводно-желудочных кровотечений при ВПГ.
Цели и задачи исследования. Цель исследования: улучшить результаты интенсивной терапии у детей с ВПГ, уменьшить частоту и риск характерных осложнении и рецидивов гастроэзофагальных кровотечений.
Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности системы гемостаза у детей с ВПГ и их роль в генезе рецидивов кровотечения. Оценить их влияние на реабилитацию детей с ВПГ после плановых операций и ПЖК.
-
Выявить особенности системы кровообращения у детей х внепеченочной формой портальной гипертензии и их роль в генезе рецедивов кровотечения. Оценить их влияние на реабилитацию детей с ВПГ после плановых операций и ПЖК.
-
Выявить факторы, наиболее часто провоцирующие пищеводно-желудочное кровотечение при портальной гипертензии, наметив тем самым пути профилактики рецидивов.
-
Для уточнения деталей патогенеза внепеченочной формы портальной гипертензии изучить изменения обмена серотонина у детей с ВПГ.
-
Разработать рекомендации по интенсивной терапии и анестезиологическому обеспечению при плановых операциях и пищеводно-желудочных кровотечениях.
Научная новизна. Выявлены факторы, наиболее часто приводящие к рецидиву ПЖК и их связь с особенностями системы гемостаза и кровообращения при ВПГ. Выявлены особенности системы гемостаза и системы кровообращения и их роль в патогенезе пищеводно-желудочных кровотечений при этой форме портальной гипертснзии. Выявлено наличие нарушения серотонинового обмена у детей с ВПГ.
Практическая значимость.На основе проведенных исследований с учетом выявленных особенностей системы гемостаза и кровообращения при внепеченочной формой портальной гипертензии обоснованы рекомендации по интенсивной терапии и анестезиологическому обеспечению.
Ктїргпмчіир п nngirnrev FTavuTtt-Tf» гтпттгк-ясмпля гчр^гшлытт^тттлт*
способы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения, Изложенные в диссертации, используются и практической деятельности детского ангиомикрохирургического о і деления и отделения детской -анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Материалы исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры детской хирургии и кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (С-Петербург, 1995) и Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (С-Петербург, 1997). По теме диссертации опублековано 8 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Выявленные у детей с ВПГ недостаточность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и гипердинамический тип кровообращения отягощают течение пищеводно-желудочных кровотечений и реабилитацию после них, операционный и послеоперационный периоды при плановых операциях, требуют пересмотра традиционных методов интенсивной терапии.
2.Дети с ВПГ требуют индивидуального подхода при анестезии и интенсивной терапии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 специальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 128 отечественных и 112 зарубежных источников. Объем диссертации составляет 117 страниц; машинописного текста. Работа содержит 24 таблицы и 2 диаграммы.
