Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей, вызванная аномалиями развития внутренних органов, требует экстренной диагностики и хирургической коррекции. По частоте пороки развития ДПК занимают четвертое место среди других пороков развития пищеварительного тракта. Частота порока составляет 1:5000-20000 (Begmans M.G., 1984). Наиболее частой причиной врожденной дуоденальной непроходимости является ее атрезия. Этой патологии посвящен ряд фундаментальных работ (Баиров Г.А., 1983; Исаков Ю.Ф., 1988; Gross В.Н., 1982; Grosfeld J.L., 1993 и др.). Тем не менее, вопросы диагностики, адекватного оперативного лечения, а также послеоперационного ведения данной категории больных до сих пор остаются дискутабельными.
Современные пособия в анестезиологии, совершенствование хирургической техники позволили снизить летальность при данной патологии. Однако, частота неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, достигая по данным ряда авторов, до 47,3 - 59,3% (Дорошевский Ю.Л., 1985; Цуман В.Г., 1987; Grosfeld J.L., 1993; Spigland N., 1990 и др.).
Баиров Г.А. (1991), Долецкий С.Я. (1994), Исаков Ю.Ф. (1988) и другие отмечали, что для врожденной дуоденальной непроходимости характерна высокая частота сочетания с другими пороками развития (30-65%). Кроме того, до 80,6% детей имеют сопутствующую патологию. Они являются основной причиной летальности. Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношенности и сопутствующей патологии.
Долецкий С.Я. (1976), Цуман В.Г. (1987) и другие достаточно подробно описали клиническую картину врожденной дуоденальной непроходимости, которая не имеет патогномоничных симптомов этого заболевания и зависит от локализации препятствия и степени компрессии.
Пренатальная диагностика врожденной дуоденальной непроходимости строится на выявлении полигидроамниона и симптома двойного пузыря, соответствующие расширенному желудку и двенадцатиперстной кишке (Flowers W.K., 1983; Gross В.Н., 1982). В постнатальной диагностике ведущую роль играет рентгенологическое исследование. Наиболее важным является обзорная рентгенограмма живота в вертикальном (висящем) положении в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Характерными, но не обязательными, симптомами является наличие двух горизонтальных уровней и двух газовых пузырей, соответствующих растянутым желудку и ДПК. В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентгенконтрастного исследования. С развитием эндоскопической техники, появились работы, посвященные эндоскопической диагностике врожденной непроходимости ДПК методом ФГДС и лапароскопии (Долецкий С.Я., 1994).
Лечение новорожденных с врожденной дуоденальной непроходимостью только оперативное (Баиров Г.А., 1983; Дорошевский Ю.Л., 1985; Исаков Ю.Ф., 1988;
рос национальная] библиотека ]
-» і її їх» Ф
4 Grosfeld J.L., 1993). Вопросы сроков и объема предоперационной подготовки в литературе не однозначны. Характер реконструктивных операций зависит от локализации, типа атрезий и общего состояния новорожденного. Наиболее физиологическим является наложение дуодено-дуоденоанастомоза, но его осуществление технически сложно из-за разности приводящего и отводящего концов, малых размеров органов, сложных топографических взаимоотношений, высокой индивидуальной анатомической изменчивости (Баиров Г.А., 1984), а также недостаточная квалификация детского хирурга. При невозможности наложения дуодено-дуоденоанастомоза, множественных атрезиях ДПК, кольцевидной поджелудочной железы приходится восстанавливать проходимость пищеварительного тракта путем наложения обходного анастомоза на минимально короткой петле тощей кишки (Дорошевский Ю.Л., 1985; Spigland N., 1990).
Серьезной проблемой хирургического лечения атрезий ДПК является послеоперационная функциональная непроходимость и несостоятельность анастомоза между приводящим и отводящим отделами атрезированной кишки. Патогенез возникающих моторно-эвакуаторных нарушений до настоящего времени недостаточно изучен (Paterson-Brown S, 1991; Touloukian R.J., 1993). Резекция и пластика дилятированной кишки не позволили решить эту проблему, да и использование этих операций на ДПК проблематично. По данным ряда авторов, продолжительность восстановления моторно-эвакуаторной функции приводящей кишки колеблется от нескольких суток до нескольких недель (Маев Н.Э., 1996; Цуман В.Г., 1987; Чепурной Г.И., 1994; Spigland N.. 1990). Эти сроки находятся в прямой зависимости от выраженности мегадуоденум. Чем больше выражено перерастяжение и увеличение объема, тем дольше сохраняется нарушение моторики (Долецкий С.Я., 1994).
Некоторые хирурги предлагают формировать ромбовидный дуодено-дуоденоанастомоз, который как считают авторы, способствует более раннему восстановлению моторики (Kimura К., 1990; Neber T.R., 1986). Этот ромбовидный анастомоз можно сформировать при отсутствии диастаза между слепыми концами, что бывает редко и часто приводит к стенозированию анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде (Grosfeld J.L., 1993).
Таким образом, основными способами операций при атрезий ДПК являются иссечение мембраны и создание обходного дуодено-дуодено-, дуодено-еюно-, гастро-еюноанастомозов (Баиров Г.А., 1984; Kokkonen M.L., 1988). Но, несмотря на кажущуюся простоту в выборе хирургической тактики, в 10 - 70% наблюдений встречаются осложнения (Степанов Э.А., 1995).
В литературе недостаточно полно освещены вопросы стеноэирования межкишечного анастомоза в связи с ростом ребенка. Поскольку, нередко у детей развиваются явления хронической дуоденальной непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде.
В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезий двенадцатиперстной кишки. Не разработаны мероприятия по реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.
Актуальность темы заключается в разработке нового способа хирургического лечения атрезий двенадцатиперстной кишки, позволяющего в более ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию ДПК и снизить частоту осложнений и летальности в послеоперационном периоде.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки путем разработки нового способа лечения, позволяющего в ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела атрезированной кишки в послеоперационном периоде в зависимости от состояния больного, степени выраженности мегадуоденум и объема оперативного вмешательства.
-
Разработать и обосновать новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ДПК, а также позволяющий снизить летальность и число осложнений в послеоперационном периоде.
-
Определить показания к отсроченному наложению дуодено-еюноанастомоза.
-
Определить сроки выполнения основных этапов хирургических вмешательств.
-
Провести анализ исходов хирургического лечения детей с атрезией двенадцатиперстной кишки и обосновать выбор реконструктивной операции в зависимости от характера патологии.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, особенности развития детей в отдаленном послеоперационном периоде и разработать комплекс мероприятий по их реабилитации.
Научная новизна исследования
Разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г; приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).
Определены показания для отсроченного наложения дуодено-еюноанастомоза. Этот способ является операцией выбора в лечении атрезии двенадцатиперстной кишки недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрезией двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость работы
В работе представлены особенности клинической и рентгенологической диагностики атрезии двенадцатиперстной кишки.
Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволил снизить послеоперационную летальность до 11%, в том числе свести угрозу несостоятельности анастомоза практически к минимуму; уменьшить период восстановления моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства, приблизив их к 6-7 послеоперационным дням Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать его как операцию
выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).
Разработаны реабилитационные мероприятия у детей старше 6 месяцев с учетом состояния их моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность клиники кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, хирургического отделения №2 МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону, хирургического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ростова-на-Дону.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней № 4 ФПК Ростовского ГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность у детей с этим пороком развития, снизить количества осложнений, уменьшить период восстановления моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства.
-
Рекомендовать 2-х этапный способ лечения как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).
3. При использовании нерассасывающегося атравматического шовного
материала Prolen 5/0 в отдаленном периоде отмечаются признаки стенозирования
анастомоза и развития хронической дуоденальной непроходимости. При
использовании рассасывающегося атравматического шовного материала Vicryl 5/0,
стеноза анастомоза не отмечается.
4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от 6-ти месяцев до 3-х лет отмечается гиперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует комплекса мероприятий, направленных на купирование диспептических явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологические признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения консервативного лечения.
Апробация работы
Сделаны доклады на 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2002, 2003), пленарном заседании 4-й научной сессии Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2004), II Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней «Актуальные проблемы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати.
Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки» (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г.
7 приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 153 источников, из них 36 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 69 рисунками и 14 таблицами.
