Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11 - 31
1.1. Хирургические и эпидемиологические аспекты внелёгочного туберкулёза 11-21
1.2 Специальные методы выявления и ранняя диагностика внелёгочного туберкулёза 21 - 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 32-42
2.1 Методы оценки эпидемиологической ситуации 32 - 33
2.2 Материалы и методы исследования 33 - 42
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика исследования 43 - 61
3.1 Характеристика эпидемиологической ситуации по внелёгочному туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае за период 1996-2002г.г 43-61
Глава 4. Хирургические аспекты внелёгочного туберкулёза у детей и подростков 62-94
4.1 Особенности клинического течения внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в современных условиях 62 - 70
4.2 Хирургические аспекты внелёгочного туберкулёза 70-94
4.2.1 Туберкулёз костей и суставов 70-84
4.2.2 Туберкулёз периферических лимфатических узлов 84-89
4.2.3 Туберкулёз мочевыделительной системы и абдоминальный туберкулёз 89-94
Глава 5. Активное раннее выявление детей и подростков с внелёгочным туберкулёзом 95 - 109
5.1 Анализ причин позднего выявления детей и подростков с внелёгочным туберкулёзом 95—100
5.2 Алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики активного раннего выявления внелёгочного туберкулёза у детей и подростков... 100 - 109
Заключение 110-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Специальные методы выявления и ранняя диагностика внелёгочного туберкулёза
- Методы оценки эпидемиологической ситуации
- Характеристика эпидемиологической ситуации по внелёгочному туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае за период 1996-2002г.г
- Хирургические аспекты внелёгочного туберкулёза
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
С 1993 года Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулёз проблемой, требующей безотлагательных действий в глобальном масштабе, так как ежегодно в мире заболевают туберкулёзом до 12 миллионов человек, а умирают 4-5 миллионов. (Васильев А.В., 2000). Несмотря на небольшую роль в развитии эпидемической ситуации, внелёгочный туберкулёз таит в себе потенциальную угрозу, что и обусловливает актуальность его изучения (Cukier J., 1998). Так, по статистике ВОЗ, ухудшение эпидемиологической ситуации в индустриально развитых странах сопровождается увеличением удельного веса внелёгочных форм туберкулёза, который у больных всех возрастных групп составил: в Австралии, Швейцарии, Германии - 1\4, в США 1\3, в Канаде 1\2 среди всех впервые выявленных больных (Гарбуз А.Е., 1997-1998).
Вместе с тем, в России внелёгочный туберкулез по сравнению с туберкулёзом органов дыхания характеризуется низкими эпидемиологическими показателями по всей России. При этом относительно благополучные показатели не отражают истинной картины, так как чаще больные выявляются по обращаемости, с большой давностью заболевания и осложнением основного процесса. (Гарбуз А.Е., Васильев А.В., 1998; Гарбуз А.Е., и др.; Голубев Д.Н., 2002).
Особенно актуальным является анализ эпидемиологической ситуации и хирургических аспектов внелёгочного туберкулёза у детей и подростков, так как темпы роста заболеваемости среди них в 2 - 3 раза выше, чем у взрослого населения (Гарбуз А.Е., Васильев А.В. 1995-1998). К сожалению, полноценного статистического учёта заболеваемости внелёгочным туберкулёзом у детей и подростков в Российской Федерации нет. Имеются лишь данные В.А. Аксёновой (2001), касающиеся абсолютной статистики, но не отражающие ни клинической структуры внелёгочных форм туберкулёза, ни числа осложнённых и запущенных форм.
5 В доступной нам литературе не удалось обнаружить комплексных исследований по клинической структуре внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в последние десять лет. Имеются данные об изменении структуры клинических форм у взрослых в сторону их утяжеления (Ягафарова Р.К., 1995).
В Приморском крае данный вопрос изучен недостаточно, а, вместе с тем, именно в этом регионе туберкулёз всегда занимал одно из лидирующих мест в России и на Дальнем Востоке. Так, имеются данные Л.Н. Мотановой (1996, 2002) по Приморскому краю о стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков на очень высоких показателях: в 2002г. у подростков бактериовыделение выявлено в 22,8%, фаза распада - в 29,1%.
Известно, что одной из первостепенных задач фтизиатрии является ранняя диагностика (Вишневский Б. И., 1998), которая при внелёгочном туберкулёзе у детей затруднена и всегда была и остаётся одной из нерешённых проблем детской хирургии и фтизиатрии (Корнев П.Г., 1951; Рейнберг С.А., 1964; Терновский С.Д., 1959; Гарбуз А.Е., 2001). В современных условиях продолжающегося роста общей заболеваемости туберкулёзом особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика костно-суставного, абдоминального и мочеполового туберкулёза, а также туберкулёза периферических лимфатических узлов. Это объясняется тем, что внелёгочные формы туберкулёза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных признаков, а потому стандартные методики эффективны лишь в далеко зашедших случаях. Данная проблема требует дальнейших исследований с анализом новых методов диагностики, которые всё чаще применяются для верификации внелёгочных форм туберкулёза у детей (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуноферментный анализ, полимеразно - цепная реакция) (Мердина Е.В., 2001; Мальченко О.В., 1995; Беллендир Э.Н., 1998). Имеются лишь отдельные работы о роли ультразвукового исследования в диагностике внелёгочных форм туберкулёза, которое является высокоинформативным, неинвазивным методом (Трофимова Е.Ю.,
Вейзе Д.Л., 1999; Попкова Г.Г., 2003). Новые сведения по данной проблеме важны для коррекции программ борьбы с внелёгочным туберкулёзом, в том числе и в регионах, отдалённых от центральной России, и имеющих низкую плотность населения, каким является Приморский край.
Неблагоприятная ситуация по внелёгочному туберкулёзу обусловлена недостаточными знаниями среди широкого круга врачей его клинических особенностей в современных условиях, что делает особенно актуальной разработку алгоритма ранней диагностики внелёгочных локализаций туберкулёза у детей и подростков (Перельман М.И., Левашов Ю.Н., Гарбуз А. Е. 2002; Голубев Д. Н., Тихомиров В. В. и др. 2002).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Изучить и проанализировать хирургические аспекты внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в современных условиях в Приморском крае с целью повышения их ранней и дифференциальной диагностики и лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дать характеристику эпидемиологической ситуации в Приморском крае по основным показателям внелегочного туберкулёза у детей и подростков с 1996 по 2002 гг.
Изучить хирургические аспекты и особенности клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в Приморском крае.
Уточнить информативность наиболее значимых традиционных и современных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуноферментный анализ, полимеразно - цепная реакция) диагностики внелегочного туберкулёза у детей и подростков.
Разработать алгоритм ранней диагностики внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков для врачей общей практики и хирургических стационаров.
7 НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые внелёгочный туберкулёз у детей и подростков изучен в условиях региона, характеризующегося его высокой общей заболеваемостью, значительным удельным весом фазы распада и бактериовыделения среди населения.
Впервые в Приморском крае описаны хирургические аспекты клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков с учётом пато-морфоза заболевания в современных условиях.
Впервые для характеристики эпидемиологической ситуации по внелёгочно-му туберкулёзу у детей и подростков применён метод оперативного эпидемиологического анализа.
Выработана концепция активного выявления внелёгочных форм туберкулёза на основе современных методов диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах заболевания и разработаны алгоритмы их ранней дифференциальной диагностики у детей и подростков.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
На основании анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае определены место и значение его внелёгочных форм в формировании структуры общей заболеваемости этой патологии в регионе.
Выявлены особенности клинического течения внелёгочного хирургического туберкулёза у детей и подростков в современных условиях, которые предложены для врачей педиатров, детских хирургов, ортопедов-травматологов и хирургов общего профиля. Обоснованы наиболее информативные методы диагностики туберкулёза у детей с хирургическими его проявлениями.
Для объективной характеристики эпидемиологической оценки внелёгочного туберкулёза у детей и подростков предложено проводить интерпретацию уровня заболеваемости путём сопоставления вычисленных нормированных показателей с экспертными критериями.
8 Разработаны алгоритмы действия врачей общей лечебной сети и детских хирургов по раннему выявлению внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в стационарах и поликлиниках.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения и фрагменты диссертации были представлены и обсуждены на научно - практической конференции СО РАМН «Проблемы медицинской генетики в Приморском крае: достижения и перспективы» (Владивосток, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции СО РАМН «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), Региональной научно-практической конференции СО РАМН «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), на совместном заседании кафедры хирургии детей и подростков ФПК и кафедры фтизиопульмонологии «Владивостокского государственного медицинского университета» (2003г.), на 5 Тихоокеанской Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004), на 5 Всероссийском научном форуме «Хирургия - 2004» (Москва, 2004), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет» (2004).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати, 1 информационно-методическое письмо и оформлены 3 акта внедрения.
Разработанные алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков апробированы и внедрены в
9 практику работы врачей детского хирургического отделения и консультативной
поликлиники Краевого клинического центра охраны материнства и детства (ККЦОМД) г. Владивостока и Дальневосточного научного центра медицинской экологии ВС НЦ СО РАМН.
Полученные данные включены в учебный процесс на кафедре хирургии детей и подростков ФПК Владивостокского государственного медицинского университета, на занятиях и семинарах с интернами, ординаторами и практическими врачами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Для ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков необходимо в обязательный комплекс обследования больных вводить современные методы исследования: УЗИ, ИФА, ПЦР, КТ, МРТ, исследование мочи на микобактерии туберкулёза в поликлиниках и хирургических стационарах при дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний.
Протоколы дифференциальной диагностики при обследовании детей в группах риска с заболеваниями костей и суставов, периферических лимфатических узлов, мочевыделительной системы и болями в животе должны строиться по алгоритмам, с учётом верификации туберкулёза.
В современных эпидемиологических условиях клиническое течение вне-лёгочного туберкулёза у детей и подростков характеризуется, как правило, подострым (86%) и, реже, острым (10,8%) началом заболевания с преобладанием интоксикационного синдрома у детей младшего возраста и симптомов локального поражения у детей в возрасте от 4 до 17 лет. Эффективность хирургического лечения в этой группе больных составляет 97,3% и должно считаться основным методом в комплексной терапии местного туберкулёзного процесса.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 245 наименований, из них 145 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками, 5 клиническими примерами и 4 схемами - алгоритмами.
Специальные методы выявления и ранняя диагностика внелёгочного туберкулёза
Туберкулёз представляет сложнейшую проблему для всех государств мира. Внелёгочный туберкулёз не имеет сегодня ярко выраженного фона, зато является одной из сложнейших диагностических проблем [26,185,240]. Общефтизиатрическое обследование больных является основным этапом в диагностике внелёгочного туберкулёза. Однако, А. Е. Гарбуз (1998) отмечает, что врачи общей лечебной сети не обладают профессиональными навыками своевременного установления диагноза, в результате чего внелёгочный туберкулёз до 60% случаев выявляется в запущенной стадии, до 80% составляет уровень инвали дизации [44].
Ведущим методом активного раннего выявления туберкулёза у детей и подростков, входящим в общефтизиатрический этап, была и остаётся туберку-линодиагностика, основной задачей которой является выявление виража, т. е. раннего проявления туберкулёзной инфекции [57,106,150,198]. Актуальность туберкулинодиагностики для раннего выявления внелёгочного туберкулёза у детей подтверждают в своей работе И. Ф. Довгалюк, В.А. Целикова и В. В, Ватутина (1997) [58]. Те же авторы (1994) утверждают, что при активном туберкулёзе мочевыделительной системы нормергическая чувствительность к туберкулину отмечается у 84% больных. При поражении туберкулёзом костно-суставной системы гиперергическая проба Манту с 2ТЕ выявлена менее чем у 1\4 детей, в то время как 2\3 больных сохраняли нормергический ответ [98]. Однако, по их мнению, возможности туберкулинодиагностики не всегда используются в полном объёме.
Микробиологическое исследование биологических жидкостей является обязательным при всех локализациях внелёгочного туберкулёза [17,154]. В литературе нам удалось найти немногочисленные данные российских и зарубежных авторов, касающиеся лекарственной устойчивости при внелёгочном туберкулёзе. Так, согласно исследованиям А. В. Васильева (2000) и А. Е. Гарбуз (2002), общая лекарственная устойчивость МБТ при костно - суставном туберкулёзе за период 1988 — 1998 г.г. увеличилась с 39,8% до 65,1%, а по данным Н.И. Перельмана с соавт. (2001) - 36,2% [40,42,105]. Те же данные отмечены и зарубежными авторами [149,164,185].
Б. И. Вишневским с соавт. (1998) изучено 72 штамма МБТ, полученных при посеве 398 образцов материала из очагов внелёгочного туберкулёза, при этом, высеваемость составила 18,1% (при туберкулёзе лёгких — 43,7%) [17]. Л.М. Погожева с соавт. (2003) проведя аналитический обзор на территориях ку рации Новосибирского НИИ туберкулёза за 2000 - 2001 г.г., отметили, что доля больных всеми формами туберкулёза, выявленных бактериологическими методами, составила 2,8% [127]. В Западной Сибири, согласно исследованиям Е.В. Кульчавеня с соавт., в 1999г. доля бактериовыделителей при внелёгочном туберкулёзе составила 16,1% [75].
Р. К. Ягафарова с соавт. (1995) провела анализ течения заболевания у 135 больных и выявила, что при туберкулёзе почечной паренхимы микобактерии туберкулёза в моче выявлены у 100% пациентов методом посева [141]. Аналогичные исследования позволили Е. П. Абрамцевой (1994) расценить туберкулёзную бациллурию, как основание для постановки диагноза «туберкулёз почечной паренхимы» [1].
При туберкулёзе периферических лимфатических узлов бактериологический метод, по мнению большинства авторов, имеет большое значение для верификации диагноза. По исследованиям Т.А. Савиной (1997) микобактерии туберкулёза при бактериоскопии выявляются в 8,3%, методом посева - в 15% случаев [118]. Большинство авторы отмечает, что в начальных стадиях туберкулёза периферических лимфатических узлов (пролиферации) микобактерии туберкулёза обнаруживаются крайне редко, а при исследовании содержимого свища - до 25% [25,39]. Особенно важным является бактериологическое исследование при проведении дифференциальной диагностики туберкулёза и заболеваний БЦЖ - этиологии, вызванных штаммом M.bovis [53,89].
А. Е. Гарбуз (1997; 2001) подчеркнул, что сохраняет актуальность задача ранней диагностики внелёгочных форм туберкулёза, в т. ч. костей и суставов, поскольку заболевание имеет рентгеннегативный, латентный период [43,45]. По данным И. Л. Тагера (1983), S. Scheller (1960) и других российских и зарубежных авторов, рентгенологическая визуализация туберкулёзного процесса в кости возможна лишь при достижении 30% - 40% демішерализации кости [124, 226].
Методы оценки эпидемиологической ситуации
С целью изучения эпидемиологической ситуации по внелёгочному туберкулёзу у детей и подростков за период 1996 - 2002 гг. проанализированы следующие эпидемиологические показатели в Приморском крае: заболеваемость (отношение числа заболеваний к средней численности детского и подросткового населения); показатель заболеваемости внелёгочным туберкулёзом с установленным бактериовыделением (число бактериовыделителей) и распространённость. Все показатели даны в расчёте на 100 000 детского населения.
Среднегодовая численность детского и подросткового населения Приморского края и г. Владивостока составила: 1996г. - 613932,5; 1997г. -592685,5; 1998г. - 561171,5; 1999г. - 539428,5; 2000г. - 529096,5; 2001 -508252,5; 2002г. - 496849,5. Данные предоставлены Приморским краевым комитетом Государственной статистики (председатель Е.Г. Гусева).
Статистический анализ проведён по принципу типологизации (выявления однородных групп) и классификации многомерных наблюдений. Ряды динамики образованы многоступенчатым отбором, распределение различных характеристик носило характер полимодального, к которому параметрические методы неприменимы. Учитывая небольшое количество ежегодно заболевших детей, их оценка в процентном соотношении, в нашем случае, являлась бы, математически некорректна, в связи с чем нами применён непараметрический анализ варьирующих величин с помощью биноминального распределения Бернулли.
Эпидемиологическую характеристику исследования проводили с помощью оперативного эпидемиологического анализа, целью которого является определение причин и условий развития эпидемического процесса. Для оценки достоверности различия интенсивных показателей использовали метод доверительных интервалов. Достоверность различия проводили путём сопоставления верхней доверительной границы меньшего относительного показателя и ниж ней доверительной границы большего относительного показателя. Если доверительные интервалы не пересекались, то различия считались достоверными.
Для комплексной оценки интенсивности проводили вычисление частных и общего нормированных показателей, учитывающих эпидемическую значимость отдельных нозологических форм на конкретной территории. Критерии оценки уровней заболеваемости вычислялись по специальной таблице. Обычный уровень заболеваемости (М) рассчитывался как средняя арифметическая за многолетний период. Частный нормированный показатель (Wi) учитывает распространённость, сезонность и эпидемическую значимость данного заболевания. Так, для инфекционных нозологических форм с низким обычным уровнем один случай заболевания имеет значительно больший «вес», чем для инфекций с высоким уровнем обычной заболеваемости. В целях комплексной оценки уровня заболеваемости по сумме нозологических форм нами исчислялся обобщённый нормированный показатель (W). По величине и знаку этих показателей определяли значимость отличия зарегистрированных чисел заболеваний за рассматриваемый период от обычного уровня как отдельно взятых нозологических форм, так и их совокупности. Качественная интерпретация оценки производилась путём сопоставления со специальными экспертными критериями. [48,83,94,109].
Исследование проводилось с января 1996 по май 2004 г.г. на базе Приморского краевого противотуберкулёзного диспансера (ПКПТД, главный врач - СП. Некрасов), Приморской детской краевой клинической туберкулёзной больницы (ПДККТБ, главный врач - Ю.А. Селютин), детского соматического, детского хирургического отделений и консультативной поликлиники Краевого клинического центра охраны материнства и детства (ЮЩОМиД) г. Владивостока.
Основой для исследования послужили данные обследования 101 пациента в возрасте от 2 мес. до 17 лет с различными формами внелёгочного ту берку лёза. Из них 63 пациента (62,4%) с поражением опорно-двигательного аппарата, 19 (18,9%) - с туберкулёзом периферических лимфатических узлов, 17 (16,8%) -мочевыделительной системы и 2 (1,9%) больных с абдоминальным туберкулёзом. Распределение больных по нозологическим группам, полу и возрасту представлено в таблице 2, из которой видно, что в клинической структуре преобладали костно-суставные формы - 62,4% (п=63). Большинство составили дети в возрасте от 4 до 18 лет - 52,5% (п=53). Дети в возрасте до 3 лет составили 47,5% (п=48). Мальчиков и девочек было примерно равное количество (п=52 и 49; 51,5%) и 48,5% соответственно). Из всех больных 96% пациентов были уроженцами Приморского края (п=97), дети из семей с высоким и средним социальным уровнем жизни составили 70% (п=71).
Характеристика эпидемиологической ситуации по внелёгочному туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае за период 1996-2002г.г
Период эпидемиологического благополучия по туберкулёзу, который отмечался в середине 20-го столетия, с конца 90-х годов сменился бурным ростом эпидемиологических показателей по туберкулёзу в России, а с конца 2001 г. начался этап прекращения роста официальных показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза в масштабах страны [106]. И в период эпидемиологического благополучия, и в период ухудшения ситуации по туберкулёзу в России, Дальневосточный регион отмечался высокими эпидемиологическими показателями по туберкулёзу, причём, Приморский край всегда занимал одно из лидирующих мест в Дальневосточном регионе по заболеваемости туберкулёзом у детей и подростков.
В Приморском крае к 2002 г. произошла стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулёзу на очень высоких показателях (рис.5). Доля фиб-розно - кавернозного туберкулёза среди впервые выявленных в 2002 г. составила 9,5%; фаза распада -40,6%; удельный вес бациллярных больных составил 48,4%. Увеличивается показатель смертности с 26,4 на 100 000 населения в 2000г. до 30,9 в 2002г. Напряжённость эпидемиологической ситуации не может не сказываться на заболеваемости туберкулёзом у детей и подростков.
В Приморском крае, начиная с 1992 года, отмечен рост заболеваемости всеми формами туберкулёза детей и подростков [90,132], что совпадает с эпидемиологической ситуацией по России, которая характеризуется увеличением показателя заболеваемости с 7,4 в 1989 г. до 18,6 на 100 000 детского населения в 2001г. [6,24].
Особый интерес представляет анализ эпидемиологических показателей по внелёгочному туберкулёзу, который является маркёром эпидемии. В общей заболеваемости детей и подростков всеми формами туберкулёза в Приморском крае внелёгочный туберкулёз занимает достаточно скромное место, так как за весь анализируемый период сохраняется преобладание туберкулёза органов дыхания. В период с 1996 по 1998 г.г. удельный вес внелёгочного туберкулёза увеличился в 2,9 раза. В 1999 году имела место некоторая стабилизация показателя и, наконец, снижение его к 2000 году до 6,7% (рис. 6). Однако общероссийские данные характеризуются тенденцией к снижению с 1996 по 1998 г.г. удельного веса внелёгочных форм от 5,0% до 4,6% на фоне увеличения общей заболеваемости взрослых, детей и подростков [40,44].
Заболеваемость внелёгочным туберкулёзом детей за период 1996 - 2002 г.г. составила: в 1996 году 2,П±0,48 на 100 000 детского населения (доверительный интервал лежит в пределах 1,23; 2,29); с 1997 г. отмечался рост показателя от 2,96±0,64 (верхняя граница доверительного интервала: 4,35; нижняя -1,57) до 4,4±0,86 (доверительный интервал от 2,3 до 6,5) в 1998 г. В 1999г. показатель составил 3,84±0,88, (доверительный интервал лежит в пределах 1,97 и 5,7); в 2000г. - 1,83±0,47 на 100 000 детского населения (доверительный интервал от 0,44 до 3,73). К 2001 году отмечен спад показателя заболеваемости до 1,65±0,42 на 100 000 детского населения (доверительный интервал от 0,77 до 2,53); а в 2002г. показатель вновь увеличился до 2,84±0,72 на 100 000 (доверительный интервал в пределах от 1,96 до 3,72). Темп снижения показателя заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза детей за период 1998 - 2001 г.г. составил -60,8% (среднегодовое снижение: -20,3%). В 2002 г. отмечается подъём до 2,84 на 100 000 детского населения; темп роста составил 76,4% (рис. 7). Темпы роста показателя заболеваемости среди детей за 7 лет - 37,2%, среднегодовой темп сдвига составил 5,3%. Средняя поражённость детского населения внелёгочным туберкулёзом составила 10,1 на 100 000. Оценивая динамику показателя методом доверительных интервалов, выявлено, что верхняя доверительная граница меньшего показателя превышает нижнюю большего, что говорит о снижении интенсивности при одновременном наличии циклических колебаний значительной амплитуды. Следовательно, можно говорить о стабили зации эпидемического процесса внелёгочного туберкулёза у детей в Приморском крае на высоком уровне. При сопоставлении частного нормированного показателя с экспертными критериями - уровень заболеваемости детей внелё-гочным туберкулёзом расценён как угрожаемый (М=12,27; W=21,07).
У подростков аналогичный показатель ниже и представлен следующим образом: в 1997 г. - 0,71±0,45; 1999 г. - 0,69±0,46; 2001 г. - 1,37±0,5; 2002 г. -0,65±0,47 на 100 000 подросткового населения. В 1996, 1998 и 2000 г.г. заболеваемость внелёгочным туберкулёзом у подростков не выявлялась.
Показатель заболеваемости внелёгочным туберкулёзом с установленным бактериовыделением на 100 000 населения за период 1996 - 2002 г.г. (рис.8), имел значительные колебания: от 0,17±0,38 в 1997г. до 0,69 ±0,24 в 1998г. В 1999 г. показатель составил 0,36±0,34; в 2000г. - 0Д9±0,39; 2001г. - 0,54±0529 и в 2002г. - 0,81±0,2. Вариабельность показателя связана с тем, что чаще мико-бактерии туберкулёза выделялись у больных с туберкулёзом мочеполовой системы (п=12), что объясняется улучшением качества диагностики данной патологии. Полученные результаты полностью совпадают с данными литературы [6,7,8,9]. При других формах туберкулёза бактериовыделение отмечено у 2 больных с туберкулёзным оститом (по 1 пациенту в 1997 и 1998 г.г.) и у 1 больного с туберкулёзом периферических лимфатических узлов, протекавший в свищевой форме. Анализ динамических рядов позволяет признать данный показатель неблагополучным (М=2,5; W=12,96). Аналогичные данные получил S. Samper (1993), проведя исследование в Zaragoza. Однако его результаты касаются только взрослого населения [222].
Хирургические аспекты внелёгочного туберкулёза
Современная классификация туберкулёза опорно-двигательного аппарата берёт своё начало с 30-х годов прошлого столетия, когда Т.П. Краснобаевым были утверждены основные положения костно-суставного туберкулёза у детей: активный, потерявший активность и затихший. [46,126]. С 1935г. и по настоящее время все остеопатологи пользуются эволюционной классификацией П.Г. Корнева, определившего ведущую роль «первичных» околосуставных оститов в хирургии костно-суставного туберкулёза, и предложившего методы «радикально-профилактической некрэктомии первичных очагов, как операций буду щего» [45,70,137]. На современном этапе при туберкулёзе костей и суставов конечности различают «первичный» околосуставной остит, характеризующийся формированием очага специфического воспаления в эпиметафизе с нарушением функции сустава и выпотом в нём (реактивный синовиит). Прогрессирующий артрит - распространение туберкулёзного процесса за пределы суставных концов костей, на синовиальную оболочку. Метатуберкулёзный артроз -заключительный этап болезни с преобладанием изменений дегенеративно-дистрофического характера [40,103].
С костно- суставными формами туберкулёза нами выявлено 63 пациента. При этом у 52 больных (82,5±5,22%) заболевание протекало с таким осложнением, как натёчный абсцесс, являющимся, по классификации П. Г. Корнева [70], вторичным активным туберкулёзом мягких тканей, генетически связанным с первичным костным очагом.
Анализ костно - суставных поражений у детей и подростков проведён дифференцированно: артрит (остит) и спондилит.
Артриты составили 85,7±5,13% (п=54) костно-суставных форм туберкулёза. У 52 пациентов процесс диагностировался в стадии первичного остита с реактивными изменениями в суставе, и у двоих выявлен ігоогрессирующий артрит. Учитывая, что, согласно классификации, оститы являются преартрити-ческой стадией артрита, мы объединили их в одну группу. У 47 пациентов (87±4,9%) заболевание было выявлено в запущенной стадии и осложнялось натёчными абсцессами и свищами, из них в свищевой форме выявлено 11 больных. Хроническое рецидивирующее течение нами встречено у одного больного с туберкулёзом левой пяточной кости, осложнённым натёчным абсцессом, протекавшим в свищевой форме. У 1 пациента костно-суставной туберкулёз сочетался с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов и у 4 больных выявлена двойная локализация костно-суставных поражений.
У детей младшего возраста отмечались жалобы интоксикационного характера: снижение аппетита, беспокойный ночной сон, в то время как старшие дети предъявляли жалобы на боли в поражённой конечности, усиливающиеся в ночное время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
В 92,6±4,2% случаев данная форма туберкулёза протекала подостро (п=50) р 0,05; у 4 пациентов (7,4±3,4%) - отмечено острое начало заболевания. К группе часто болеющих детей относились 13 больных (24%).
При оценке локального статуса отмечались следующие симптомы: пас-тозность сустава, что свидетельствовало о локализации процесса в околосуставной сумке и реактивном артрите, ограничение движений, изменение походки, а также симптомы «мышечной бдительности» и Александрова. У всех больных выявлялась атрофия мышц поражённой конечности, выраженность которой зависела от давности заболевания и степени деструкции очага поражения. В области сустава пальпировались натёчные абсцессы, часто осложняющиеся присоединением вторичной флоры. При прогрессировании процесса, нерадикальных оперативных вмешательствах, проводимых в общей лечебной сети, у 11 пациентов заболевание перешло в свищевую стадию, с последующим развитием всех признаков неспецифического воспаления, интоксикационного синдрома, фебрильной температуры тела и распространением патологического процесса на сустав. Данная картина была типичной при туберкулёзных поражения суставов [92,221].
По локализации очага поражения наиболее подвержен туберкулёзному воспалению метаэпифизарный отдел трубчатых костей, с преимущественным поражением суставных поверхностей в зоне наибольшей функциональной нагрузки. В 20 случаях поражалась бедренная кость, в 13 - болыпеберцовая, в 8 -плечевая, поражение ребер встречено у 4 пациентов. Реже патологическому процессу подвергались таранная кость, грудина (п=4), фаланги пальцев и лучевой кости (п=2). В единичных случаях встречалось поражение кубовидной, пяточной и ладьевидной костей - по 1 эпизоду (рис. 24).
Рентгенологическая картина характеризовалась типичными для данной патологии изменениями: туберкулёзный очаг деструкции проявлялся участком разрежения округлой или овальной формы в метаэпифизе и эпифизе, сообщающимися через ростковую зону (в виде «песочных часов»). Характерным диагностическим признаком являлись тени секвестров в виде «тающего сахара». У большинства больных наряду с костной деструкцией рентгенологически выявлялись изменения дегенеративно-дистрофического характера в виде регионарного остеопороза, снижение высоты эпифиза, расширение суставной щели, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания. При поражении эпиметафиза у детей младшего возраста отмечался эпифезиолиз. Данные изменения согласуются с основным постулатом о том, что первичный остит - пре-артритическая стадия артрита и прогностически неблагоприятны в отношении послеоперационного периода. Примеры рентгенологических изменений при туберкулёзных оститах (артритах) представлены на рис.25.
![Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4478/175304.png "Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс] Середа Виктор Григорьевич")
![Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4455/200582.png "Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае [Электронный ресурс] Горелик Надежда Викторовна")
![Молекулярная эпидемиология сальмонеллеза, вызванного Salmonella enteritidis, в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4442/177581.png "Молекулярная эпидемиология сальмонеллеза, вызванного Salmonella enteritidis, в Приморском крае [Электронный ресурс] Кузнецова Наталья Анатольевна")
