Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие вопросы гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный при осуществлении медицинской деятельности
1. Становление и развитие законодательства, регулирующего ответственность за вред, причиненный врачами 14
2. Понятие и особенности медицинской деятельности 25
3. Субъекты ответственности и особенности привлечения их к гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности 38
4. Понятие, виды и функции гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности 48
5. Ответственность медицинских организаций при осуществлении повышенно опасного вида медицинской деятельности 67
Глава 2. Основание и условия ответственности при осуществлении медицинской деятельности
1. Основание ответственности 82
2. Условия ответственности 91
1. вред 99
2. противоправность 115
3. вина 125
4. причинно-следственная связь 133
Заключение 153
Приложения 157
Список использованных источников
- Понятие и особенности медицинской деятельности
- Субъекты ответственности и особенности привлечения их к гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности
- Ответственность медицинских организаций при осуществлении повышенно опасного вида медицинской деятельности
- противоправность
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования обусловлена тем, что в юридической и медицинской науке и практике нет единого мнения по поводу основания и условий ответственности врачей в рамках гражданских правоотношений. Действующее законодательство не содержит четких определений, о какой ответственности идет речь в сфере медицины - договорной, деликтной или “безвиновной” ответственности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Нет единства также в процессуальной правоприменительной практике в делах по возмещению вреда, причиненного медицинскими организациями.
Необходимость всестороннего теоретического изучения проблемы обусловлена невыясненным вопросом о причислении медицинской деятельности к источнику повышенной опасности, а также разработкой Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020, проектов федеральных законов “О защите прав пациента”, “Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников”, “Об обязательном медицинском страховании” и др.
В настоящее время некоторые случаи причинения вреда при оказании медицинской помощи широко освещаются в средствах массовой информации, что создает общественный резонанс и не способствует объективной оценке медицинской деятельности.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в развитых странах при оказании медико-санитарной помощи причиняется вред каждому десятому пациенту, а в развивающихся значительно больше (49). Один из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется; один из 9 пациентов получает неправильное назначение лекарства или неправильную дозу препарата, у каждой из 20 женщин в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей.
В России не ведется официальная статистика при причинении вреда ни в медицинской организации, ни при обращении пациента в суд, ни при получении возмещения за повреждение здоровья. Это затрудняет выявление недоработок и противоречий в нормативных актах и правоприменительной практике.
Различные виды деятельности, осуществляемые в медицине, нельзя отождествлять. Характер, например проведения предрейсовых осмотров и характер работ по детской хирургии кардинально отличается. Отсутствие разработанных и утвержденных особенностей всего многообразия осуществляемых в медицинской деятельности видов работ (услуг) приводит к различной судебной практике в однородных случаях, что препятствует эффективной защите прав и законных интересов граждан.
Нельзя не отметить и тот факт, что нормы, содержащиеся в Гражданском кодексе РФ и в законе об основах охраны здоровья граждан и других нормативных актах, не учитывают особенности гражданской ответственности медицинских организаций и не согласованы для применения к области медицины. Не урегулированы вопросы возмещения ущерба собственниками медицинских организаций - государством, муниципалитетом, частными юридическими или физическими лицами и возможности взыскания ущерба в порядке регресса с виновного работника.
До сих пор в общей теории права не сложилось четкого представления о том, является ли медицинская деятельность источником повышенной опасности, а также об условиях гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности, не предложены критерии разделения всех видов медицинской деятельности на обычные и повышенно опасные.
Соискатель на протяжении длительного времени изучал и обобщал заключения судебно-медицинской экспертизы и судебную практику рассмотрения дел о возмещении вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности в рамках договорных и внедоговорных отношений. Это позволило на практическом и теоретическом уровне познания объективной действительности подойти к исследованию заявленной темы диссертации, предложить совершенствование действующего законодательства с учетом имеющихся нужд правоприменительной практики.
Степень разработанности темы исследования. Институт гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности относится к числу малоисследованных. К данной теме в последнее десятилетие обращались в основном представители медицинской науки, в связи с чем многие правовые вопросы остаются малоизученными.
До последнего времени практически отсутствовали теоретические работы, глубоко исследующие проблемы института гражданско-правовой ответственности медицинских организаций и их работников, за исключением работ А.В. Тихомирова, А.Н. Савицкой и К.Б. Ярошенко.
В современной цивилистической литературе отсутствуют комплексные монографические исследования, посвященные особенностям гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности. В отдельных работах затрагиваются те или иные аспекты исследуемой темы. Так, Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев в монографии “Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи (медико-правовые аспекты проблемы)” ( Москва, 2001) проанализировали экспертные, клинические и медико-юридические аспекты оценки неблагоприятных исходов в медицинской практике. Ю.А. Звездина в монографии “Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг” исследует теоретические и практические вопросы договора об оказании медицинских услуг. Е.В. Муравьева в монографии “Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности” исследует проблему гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, но пути решения имеющихся проблем правоприменительной практики не нашли должного отражения. Ю.С. Сидорович в монографии “Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку” дает понятие “медицинская ошибка” и рассматривает гражданско-правовую ответственность только в рамках данного понятия. Ю.Д. Сергеев и А.А. Мохов в монографии “Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента” ( Москва, 2007), где рассматривают общие вопросы правового регулирования медицинской деятельности на современном этапе развития, посвятили одну главу основанию и условиям гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный здоровью или жизни пациента. А.В. Мелихов в монографии “Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный здоровью и жизни пациента” приходит к выводу, что состав правонарушения по делам о возмещении вреда, причиненного гражданину (пациенту) при ненадлежащем оказании медицинской помощи, может видоизменяться в зависимости от правового режима медицинской помощи. К.В. Егоров в монографии “Правомерное и неправомерное причинение вреда в сфере медицинской деятельности” исследовал проблемы категории вреда как условия гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Ю.Д.Сергеев и Ю.В. Бисюк в монографии “Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи” (Москва, 2008) представили развернутый научный экспертно-клинико-правовой анализ практического материала при оказании экстренной помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапе. А.В.Тихомиров анализирует проблемы гражданско-правового регулирования деликтных отношений, происходящих из оказания медицинской помощи на основании договора.
Научные труды, решающие многообразные задачи со всеми их положительными моментами, не дают целостного комплексного представления об особенностях гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с гражданско-правовой ответственностью при осуществлении медицинской деятельности.
Предметом диссертационного исследования являются гражданско-правовые нормы, регулирующие ответственность при осуществлении медицинской деятельности; практика их применения.
Цель и задачи исследования. Комплексный анализ гражданско-правовых аспектов ответственности при осуществлении медицинской деятельности, в том числе установление субъектов ответственности, а также основания и условий ответственности на основе исследования теоретических проблем, положений действующего гражданского законодательства и законодательства в сфере охраны здоровья, выявления особенностей привлечения субъектов осуществления медицинской деятельности к гражданско-правовой ответственности, пробелов законодательства и противоречий норм, затрудняющих реализацию прав пациентов, выработки научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства в рассматриваемой сфере.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
провести классификацию видов работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности для выявления особенностей гражданско-правовой ответственности;
установить критерий разграничения видов медицинской деятельности в зависимости от степени риска используемого медицинского инструментария;
определить особенности условий гражданско-правовой ответственности при осуществлении обычной медицинской деятельности и повышенно опасной;
выявить особенности вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности, и дать его научную классификацию для эффективного проведения соответствующих экспертиз;
исследовать природу противоправности медицинских организаций;
раскрыть характер причинно-следственной связи при причинении вреда повышенно опасным видом медицинской деятельности.
Методологической основой исследования является диалектический метод познания, позволивший изучить предмет исследования, отобразить связь теории и практики. Для обеспечения полноты исследования и научной достоверности применялись как общенаучные (формально-логический, системный, структурно-функциональный, конкретно-исторический и др.), так и общелогические методы (анализ, синтез, обобщение и абстрагирование, индукция и дедукция, аналогия и др.), а также специально-юридические приемы и методы (сравнительное правоведение, технико-юридический анализ, конкретизация, толкование, правовое моделирование и др.).
Общетеоретическую и специальную базу исследования составили монографические и диссертационные работы Л.П. Громова “Права, обязанности и ответственность медицинских работников” (Москва, 1976), А.Н. Савицкой “Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием” (Львов, 1982), И.А. Концевича “Долг и ответственность врача” (Киев, 1983), К.Б. Ярошенко “Жизнь и здоровье под охраной закона. Гражданско-правовая защита личных неимущественных прав граждан” (Москва, 1990), М.Н. Малеиной “Человек и медицина в современном праве” (Москва, 1995), Ю.Д. Сергеева и С.В.Ерофеева “Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи (медико-правовые аспекты проблемы)” (Москва, 2001), С.Г.Стеценко. “Медицинское право” (Санкт-Петербург, 2004), Ю.Д. Сергеева и А.А. Мохова “Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента” (Москва, 2007.) и др.
Среди трудов, посвященных изучению институтов юридической и гражданско-правовой ответственности в целом, следует выделить работы таких авторов, как Т.Е. Абова, М.М. Агарков, С.С. Алексеев, А.Б. Афанасьев, А.М. Белякова, В.М.Болдинов, М.И. Брагинский, С.Н. Братусь, В.В.Витрянский, О.С. Иоффе, О.А. Красавчикова, Н.С.Малеин, М.Н. Малеина, Т.Н. Нешатаева, А.Н. Савицкая, В.Л. Слесарев, В.Т. Смирнов, А.Л. Собчак, Б.М. Сейнароев, В.А. Тархов, А.В. Тихомиров, Е.Л. Флейшиц, Л.И. Шевченко, Г.Ф. Шершеневич, А.М.Эрделевский, В.Ф. Яковлев, К.Б. Ярошенко. Диссертация выполнена на основе изучения значительного количества специальной литературы по гражданскому и медицинскому праву, судебной медицине и обобщения судебной практики по гражданской ответственности медицинских организаций.
Эмпирическую основу исследования составляют международно-правовые акты, Конституция Российской Федерации, российское гражданское законодательство, законодательство в области охраны здоровья граждан, иные нормативные правовые акты, материалы судебной практики.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в проведении комплексного монографического исследования института ответственности при осуществлении медицинской деятельности, а также выработке некоторых новых доктринальных положений и конкретных предложений по совершенствованию законодательства, регулирующего ответственность медицинских организаций. Разработан правовой критерий классификации медицинской деятельности на обычную и повышенно опасную. Определены особенности вреда, противоправности и причинно-следственной связи гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности.
Основные положения и выводы, выносимые на защиту:
-
В диссертационном исследовании с целью выявления особенностей гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности все виды медицинской деятельности классифицированы на два основных вида: деятельность, являющаяся источником повышенной опасности, и обычная деятельность. Такое разделение проводится в зависимости от использования объекта медицинской деятельности как опасного источника. Работы (услуги) по вакцинации, хирургии, трансплантации органов и тканей отнесены к источникам повышенной опасности.
-
В диссертации установлено, что для четкого разграничения видов медицинской деятельности и установления гражданско-правовой ответственности целесообразно весь используемый инструментарий в области медицины распределить по 4 степеням риска: низкой, средней, высокой и повышенной. Работы с медицинскими изделиями со средней, повышенной или высокой степенью риска отнесены к источникам повышенной опасности, а с изделиями низкой степени риска - к обычной медицинской деятельности. Такое разграничение позволяет четко определить характер ответственности за вред, причиненный разными видами медицинской деятельности. Органом, определяющим отнесение того или иного вида медицинской деятельности к источнику повышенной опасности, а также степень риска медицинского инструментария может стать Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.
-
В диссертации проводятся разграничения условий наступления гражданско-правовой ответственности при осуществлении обычного вида медицинской деятельности и медицинской деятельности, создающей повышенную опасность. При осуществлении обычного вида медицинской деятельности необходимо наличие вреда, вины, противоправности и причинно-следственной связи между наступившим вредом и противоправностью действий. При осуществлении вида медицинской деятельности, создающего повышенную опасность, необходимо исключить вину как условие гражданско-правовой ответственности.
-
В диссертации определяется, что особенность вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности, состоит в умалении личного неимущественного блага (здоровье, жизнь), превышающего врачебный прогноз. В этой связи предлагается классифицировать вред на следующие виды: прогнозируемый, чрезмерный и случайный. Обосновывается необходимость учета этих видов при проведении экспертизы по делам о причинении вреда при осуществлении медицинской деятельности. Прогнозируемый вред - это вред от медицинских действий (назначений), который причиняется в силу особенностей самого медицинского вмешательства и врач обязан довести его до сведения пациента. Чрезмерный вред - это вред, который причиняется в связи с проведением лечебно-диагностических манипуляций, медицинского вмешательства, но не является адекватным тем целевым установкам, которые имели место до вмешательства и причиняемый в противоречии с прогнозируемым вредом. Случайный вред - это вред, не обусловленный особенностями самого медицинского действия (назначения) и не предполагаемый врачом, возникающий в силу индивидуальных психо-физиологических и иных особенностей пациента. Особенностями вреда, причиненного при осуществлении видов медицинской деятельности, создающих повышенную опасность, являются: низкая степень обусловленности вреда поведением владельца источника повышенной опасности, длительность возмещения и больший, чем в других деликтах, размер вреда.
-
При определении противоправности деятельности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, следует учитывать не только несоответствие деятельности закону или договору, но и нравственно-этическим нормам. Обосновывается целесообразность отнесения к противоправности, как условия гражданско-правовой ответственности, также бездействие медицинских организаций, обусловленное субъективными причинами (зависят от воли человека) и объективными причинами (не зависят от воли человека).
-
Особенностью наступления гражданско-правовой ответственности при причинении вреда медицинской деятельностью, создающей повышенную опасность, следует считать необходимость выявления причинно-следственной связи не только между действием (бездействием) медицинского работника и наступившим вредом, но и между действием на организм человека используемого медицинским работником объекта медицинской деятельности (медицинского изделия, лекарства и др.) и наступившим вредом.
Апробация результатов исследования. Диссертация обсуждена на заседании кафедры гражданского права и процесса Рязанского государственного университета имени С.А. Есенина.
Основные положения, выводы и результаты исследования нашли свое отражение в опубликованных автором работах, в выступлениях на конференциях, посвященных вопросам гражданского и медицинского права, участии в семинаре Национальной ассоциации медицинского права по теме “Правовые основы и проблемы модернизации здравоохранения и медицинского страхования. Юридическая ответственность медицинских работников и лечебных учреждений за ненадлежащее врачевание” (г. Москва, 2005), межрегиональной научно-практической конференции “Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)” (Москва, 2011), а также на IV Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 2009). Материалы диссертационного исследования были применены в практической работе по защите прав пациентов в общественной организации по защите прав пациентов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав; включающих в себя семь параграфов, заключения и списка использованных источников, снабженного приложениями.
Понятие и особенности медицинской деятельности
Понять природу ответственности можно в социально-историческом аспекте, рассматривая ее как порождение определенных общественных явлений. Ответственность за вред, причиненный в медицине, на определенном отрезке времени и в конкретном обществе всегда отличается значительным разнообразием по психологическим, социальным и юридическим признакам. Вместе с тем в происхождении, причинах и дальнейшей исторической судьбе она имеет общие черты, что дает возможность анализировать причины и условия, способствующие правонарушению, и разрабатывать систему борьбы с ними.
По своему содержанию ответственность за вред, причиненный врачами, менялась с развитием общества, государства, права. Историю мы разделили на пять больших этапов. Временные периоды каждого этапа в различных государствах не одинаковы, поэтому этапы становления ответственности выделены в зависимости от характерных особенностей ответственности вне зависимости от хронологии. Оговоримся сразу, что второй и третий периоды основаны на зарубежной нормативной базе, так как русских документов этих периодов, содержащих информацию об ответственности лекарей, не сохранилось. В отечественной истории присутствовали, скорее всего, те же периоды, характерные для всех государств древности: 1) талион и 2) переход к денежному эквиваленту ответственности за вред. Анализ касается института ответственности в целом, без разделения на гражданскую и уголовную.
Первый этап. На начальном этапе ответственность наступает независимо от вины причинителя вреда, которая пока не имеет значения. Важен сам факт нанесения вреда, когда наказание есть возмездие, и потому оно должно быть равным преступлению, что обозначается идеей талиона. Абсолютная ответственность врача за здоровье и смерть больного господствовала на Древнем Востоке. Законы Хаммураппи1 гласили, что если врач в процессе лечения рабовладельца причинит вред здоровью, то отрезали пальцы, а если рабу, то врач возмещал стоимость владельцу и предлагал другого раба. В Сирии в 3 в. н. э. "братья Козьма и Демиян... пересадили ногу негра белому человеку... Пациент, естественно, погиб, а по приказу царя Диоклетна врачей казнили отсечением головы"2. Такие же принципы господствовали в Древнерусском государстве3 и в России в средние века4, где врачевание приравнивалось к "волхвованию и чародейству"5. "Врач нес безусловную ответственность за вред, причиненный больному, так как неуспех в лечении приписывался незнанию или умыслу" . Примером может служить умерщвление лекаря Леона, который лечил больного сына Иоанна Грозного, но не смог его спасти от смерти, а также сведения о лекаре Антоне, который лечил татарского князя Каракучу, который умер, а врача зарезали "яко овцу"7.
Второй этап. В дальнейшем с существованием талиона начинает зарождаться получение денежной компенсации за причинение вреда и проявляться зачатки субъективной стороны ответственности. В Древней Индии, по Законам Ману за неудачи в лечении врач подвергался штрафу, размер которого определялся кастовой принадлежностью больного. В Древней Греции
С. 5. начинают уделять внимание не только факту врачебной неудачи но и субъективному фактору, в частности, "врач освобождался от наказания, если больной умирал против воли врачующего" . В Древнем Египте была составлена даже Священная книга со сводом правил медицинской деятельности, которой должны были руководствоваться врачи, "...если же отступал от них, то в случае неудачи ему грозило наказание вплоть до смерти"2.
Третий этап. На этом этапе право исключает талион и оставляет только денежную компенсацию. Происходит дальнейшее развитие элементов субъективной стороны и зарождается понятие об объекте, тяжести заболевания, понятии "ошибка", например, в п. XVII "О ранах" Салической правды". Возникает чистая форма имущественного деликта. Под причинением вреда стали понимать имущественный ущерб, наступивший в результате чьих-либо действий, если последние не подпадают под уголовный закон4. В римском праве предусматривалась ответственность за грубые ошибки, причем понятие "врачебная ошибка" было весьма широким. Сюда относились и неопытность, и неосторожность и неоказание. Римское право уже допускало правомерность смерти вследствие тяжести заболевания5. В Англии в XV в. хирург, который нанес ущерб пациенту, представал перед судом мэра города и по приговору последнего подвергался штрафу, тюремному заключению или на определенный срок лишался врачебной практики .
В 1686 и 1700 гг. были изданы указы, вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием "Боярский приговор. О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным". В 1716 г. был издан Воинский устав, в котором главы 33, 34 посвящены функционированию госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей. Ответственность врача за небрежное и презрительное отношение к больным была описана Петром I в Морском уставе 1720 г. "Если лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек"1. Уставы Петра I определяли и требования к личным качествам врача: "Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог"2.
Особое значение в послепетровское время имеет Врачебный устав , где в ст. 59 говорилось о том, что если со стороны медицинского руководства будет признано, что врачи делают явные ошибки, то их врачебная деятельность прекращается "доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела" . Допущенное наказание влекло за собой наказание в виде отстранения от практики и церковного покаяния5.
Субъекты ответственности и особенности привлечения их к гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности
На следующий день истец осмотрен участковым врачом поликлиники и выставлен диагноз "острый флебит правой нижней конечности. Острый тромбоз". Вызвана бригада для транспортировки истца в стационар. Однако выставленный диагноз требовал экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Вызванная в 13 ч 50 мин перевозочная бригада прибыла лишь в 19 ч 5 мин. Проводимая консервативная терапия оказалась безуспешной, произведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Согласно выводам назначенной судом комиссионной экспертизы, диагностические и тактические ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи больному на амбулаторно-поликлиническом этапе и при выездах скорой и неотложной медицинской помощи, находятся в прямой причинно-следственной связи с несвоевременной адекватной терапией, приведшей к тяжелой степени ишемии тканей правой нижней конечности с развитием гангрены, потребовавшей ампутации конечности.
В ходе судебного разбирательства установлены основания для наступления ответственности за вред, причиненный истцу медицинскими работниками станции скорой медицинской помощи и поликлиники. В решении суд указывает, что ответчики не могут нести перед истцом солидарную ответственность, поскольку она наступает в случае причинения вреда совместными умышленными действиями причинителей, связанных общим намерением, что отсутствует в данном случае, хотя вред и причинен одному лицу. На основании такого вывода суд применяет правило о долевой ответственности и в равных долях распределяет бремя возмещения вреда между ответчиками. Правильность выводов суда подтверждена и кассационной инстанцией1.
Рассмотрим вопрос о субъекте ответственности при причинении вреда видами медицинской деятельности, создающими повышенную опасность для окружающих. В этом случае согласно ст. 1079 ГК РФ субъектом правонарушения является владелец такого источника. Так как владельцем признается юридическое лицо или гражданин, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления, либо на ином законном основании, то в случае причинения вреда повышенно опасным видом медицинской деятельности субъектом ответственности будет медицинская организация или индивидуальный предприниматель. Если медицинская организация государственной или муниципальной системы здравоохранения, то имущество принадлежит им на праве собственности или оперативного управления или ином вещном праве , и в этом случае медицинская организация несет гражданскую ответственность за причинение вреда при осуществлении опасного вида медицинской деятельности.
Все выявленные особенности субъектов гражданской ответственности при возмещении вреда, причиненного медицинской деятельностью, являются важными для правоприменительной практики. Субъектом гражданской ответственности при осуществлении обычного и повышенно опасного вида медицинской деятельности является медицинская организация или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и (или) заключившие договор (трудовой, гражданско правовой) с медицинским работником непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. В качестве третьего лица в судебном процессе целесообразно привлекать медицинского работника непосредственно осуществившего медицинскую деятельность. При причинении вреда несколькими субъектами ответственность возможна только долевая. Вещное право, на основании которого юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю принадлежит оборудование и медицинская техника проверяет лицензирующий орган. 4. Понятие, виды и функции гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности.
В теории сложилось множество взглядов на понятие юридической ответственности.
Одни ученые определяют юридическую ответственность как особую разновидность охранительного правоотношения, возникающего при нарушении требований закона1. Эта позиция для нас неприемлема, потому что отнесение ответственности к самостоятельному правоотношению затрудняет содержательный анализ объекта и может привести к ненужным спорам о том, что является первичным - действия по применению ответственности или возникающее при этом правоотношение.
Второе понятие, поддержанное Н.С. Малеиным и другими юристами, отождествляет ответственность с наказанием. С.Н. Братусь утверждал: "...всякое принудительное лишение прав - это наказание"3. Другие приверженцы этого понятия наказание называли просто другими словами, например, "ограничение личного или имущественного порядка"4, "санкция"5. Однако санкция - это только законодательное закрепление ответственности за невыполнение диспозиции, кроме того отождествление ответственности с санкцией противоречит закону (ст. 35. 1098 ГК РФ "Основания освобождения от ответственности", а ст. 1066 ГК РФ говорит о невозмещении вреда, причиненного в состоянии необходимой обороны.) Юридическую ответственность эти ученые определяли как меру государственного принуждения, основанную на юридическом и общественном осуждении поведения правонарушителя и выражающуюся в установлении для него определенных отрицательных последствий в виде ограничения личного или имущественного порядка.
Мы не поддерживаем отношение к ответственности как к охранительному правоотношению или наказанию (санкции) и согласны с В.А.Тарховым, который понимает юридическую ответственность как обязанность дать отчет в своем поведении и выделяет два аспекта ответственности: перспективный (позитивный) (ответственность за выполнение обязанности - способность или обязанность дать отчет в своих действиях, как ответственность "чувство") и ретроспективный (следствие нарушения обязанности)1. Мы убеждены, что значение ответственности не в суровых наказаниях, а в побуждении человека самому выполнять обязанности, и тогда незачем будет привлекать к ответственности. В общечеловеческом плане мы стремимся к тому, чтобы все выполняли свои обязательства из внутреннего побуждения, а не из-за боязни карательных мер.
Недооценка перспективного аспекта ответственности приводит к отождествлению ответственности с осуждением и наказанием и снижению ее воспитательного значения. "Ответственность заключается в общем предупреждении нарушений путем влияния на сознание членов общества и воздействия на лицо, допустившее нарушение"2.
В данном случае, неправильно представлять ответственность только в предупреждении о возможности привлечения к ответственности. Цель права заключается в том, чтобы правовые обязанности выполнялись сознательно и
См.: Тархов В.А. Указ. Соч. С. 274. 2 Там же С. 281. добровольно, чтобы не было необходимости привлекать к ответственности.
Некоторые исследователи (например, В.П. Грибанов1) отмечают, что определение ответственности как обязанности дать отчет не предоставляет возможности выделить существенные признаки гражданско-правовой ответственности, так как не учитывает специфику гражданско-правовых отношений. На наш взгляд, оно не может быть узким, а должно охватывать все без исключения существующие в обществе юридические обязанности. Такое понятие ответственности выдержало проверку временем и находит свое применение. По любому заявлению и при неблагоприятных отклонениях в намеченном лечении в медицине сложилась практика проведения клинико-экспертных комиссий (врачебных комиссий), где врачи обязаны дать отчет о своих действиях . Это не что иное, как проявление перспективной ответственности.
Указанное определение вбирает в себя и отношение к ответственности как к чему-то необходимому не только государству, но и самому человеку, чтобы чувствовать себя спокойно и стремиться в своих действиях к принципу - "не навреди", а не только из-за боязни наказания от государства. Именно на таких идеях построены Этический кодекс врача4 и прежде всего Клятва врача (ст. 71 Основ).
Ответственность медицинских организаций при осуществлении повышенно опасного вида медицинской деятельности
В параграфе "Основание ответственности" мы выяснили, что основанием гражданской ответственности в ретроспективном аспекте является правонарушение, под которым следует понимать нарушение чужого субъективного права, а условиями - указанные в законе требования для возникновения ответственности.
По поводу набора таких условий гражданской ответственности в науке сложилось два основных направления. Сторонники первой концепции считают, что признаки гражданского правонарушения те же, что и при иных правонарушениях1. Особенности ситуаций, где не все условия присутствуют, объясняют либо с помощью "усеченное" , либо отсутствием ответственности в тех ситуациях, в которых нет традиционного набора условий3, либо особой интерпретацией, в результате которой все равно признается наличие вреда или вины4. Вторая концепция признает наличие в гражданском праве особенного набора условий правонарушения5. Можно выделить и третью, промежуточную концепцию, которая пытается примерить первые две, утверждая, что в обоих случаях речь идет об одном и том же, но различными словами.
Наукой гражданского права не восприняты предложения принять общую конструкцию для всех правонарушений. В гражданском праве подлежит анализу объективная сторона, исследуемая наиболее подробно, в связи с чем она распадается на три самостоятельных элемента: противоправность, вред и
Такие традиционные условия не поддерживают многие ученые. Они выдвигают свои условия гражданского правонарушения. К четырем вышеперечисленным условиям добавляют "наличие прав и обязанностей, нарушение которых влечет ответственность"1. Выделение этого условия считаем излишним. Ведь само понятие противоправности включает в себя нарушение этих прав и обязанностей, так как если бы не было прав и обязанностей, то и противоправности бы не было. О.С. Иоффе исключает вред из условий гражданско-правовой ответственности. "Поскольку ни один акт человеческого поведения не остается безрезультатным, определенный результат в смысле наносимого охраняемым отношениям урона неотделим от правонарушения"2. Но законодатель много внимания уделяет характеристике вреда (ст. 1065, 1095 ГК РФ и др.), что влияет на ответственность причинителя, и поэтому исключение из условий ответственности считаем невозможным.
Многие ученые дискутируют по поводу исключения противоправности из условий гражданско-правовой ответственности. Первые исключают противоправность, основываясь на том, что причинение вреда само по себе не является противоправным, и если действие, причинившее вред, не нарушает установленных правил поведения, то оно непротивоправно и вред не подлежит
Это подвергает сомнению весь институт безвиновной ответственности вообще. Вторые основывают свою точку зрения на том, что "...нарушение норм объективного (административного, трудового и др.) права совсем необязательно для признания факта причинения вреда гражданским деликтом... Подобная, так сказать, "внешняя" (по отношению к гражданскому праву) противоправность вполне может и отсутствовать..."2. Третьи исключают противоправность из условий гражданско-правовой ответственности, потому что законодатель сам предусматривает "юридически безразличные" действия "...в случаях, установленных законом, не запрещенные и не разрешенные действия, которые закон не запрещает, но и не разрешает (не "управомочивает") причинять ими вред"3 и потому, что "виновное причинение вреда" вполне может заменить противоправность. Другие ученые находят несостоятельность данного убеждения в том, что нет "юридически безразличных" действий для государства. Государство "...не разрешает (не стимулирует), но и не пресекает, а именно допускает возможность возникновения неустранимого вреда"4. Для нас также непонятно, зачем в этом смысле придумывать, утверждать нормы, если все равно нести ответственность. Следуя данной точке зрения, непонятно, чем надо руководствоваться, чтобы не совершать правонарушение?5
Поскольку в Гражданском кодексе РФ содержатся некоторые правила, предусматривающие обязанность причинителя вреда возместить вред вне зависимости от условия вины, то на каких же основаниях причинитель вреда должен возмещать вред в таких ситуациях и существует ли безвиновная ответственность, и идет давняя дискуссия.
Одни ученые придерживаются "теории двух начал", согласно которой нормы ответственности основываются на вине и причинении как равноправных
Представители "теории виновного начала с исключением" считают, что основной принцип ответственности за вину имеет (и должен иметь) некоторые исключения в виде отдельных случаев безвиновной ответственности . Согласно теории "исключительно виновного начала", вина должна быть необходимым условием ответственности3. Даже в случае ответственности владельца источника повышенной опасности сторонники теории говорят, что "...закон требует от владельца источника повышенной опасности особой бдительности и осторожности, а при нарушении этой обязанности возлагает ответственность"4, основанную на "легчайшей вине". Не отрицая необходимости возложения возмещения и на невиновного правонарушителя (с оговоркой - до тех пор пока общество не сможет взять на себя такого возмещения), они не считают это возмещение мерой ответственности, а называют мерой защиты, либо видят основание в риске5. В этой теории противопоставляются меры защиты и ответственность, что недопустимо, так как противоречит духу законодателя, выраженному в ст. 901 и 1079 ГК РФ, где эти понятия восприняты в единстве.
Включение такой субъективной стороны правонарушения, как вина, в условия правонарушения считаем вполне оправданным. Знание предопределяет возможность выбора различных целей и средств их достижения, а значит, и различных вариантов поведения. В конкретной ситуации человек волен поступать различно. И если ответственность представляет собой отрицательное отношение субъекта к интересам общества, то условие вины за сделанный выбор поведения необходим для юридического осуждения правонарушения, то есть является условием гражданско-правовой ответственности.
противоправность
Свое определение коллегия обосновала также ссылкой на причинную связь, но, в отличие от судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда УССР, она усмотрела наличие причинной связи как между ранением и смертью Р., так и между поведением медицинских работников и смертью Р. Указывая на допущенные при рассмотрении дела ошибки, судебная коллегия отметила, что в своем выводе об отсутствии причинной связи между ранением и смертью судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда УССР исходила лишь из одного обстоятельства, содержащегося в заключении эксперта, а именно — смерть наступила от асфиксии. Однако она не учла того, что, хотя Р. умер не непосредственно от ножевого ранения, смерть его явилась результатом, вызванным этим ранением, и, по заключению экспертизы, между ранением и смертью Р. имеется косвенная причинная связь.
Неправильным, по мнению коллегии, явился и вывод об отсутствии причинной связи между поведением медицинских работников больницы и смертью Р. Освобождая больницу от ответственности, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда УССР исходила из двух обстоятельств: а) вывода экспертизы, что операция была проведена технически грамотно и правильно и что для Р. не требовалось выставлять специальный пост; смерть его наступила быстро и неожиданно, без внешних признаков механической асфиксии; б) прекращения уголовного дела, возбужденного в связи со смертью Р. в отношении хирурга и медсестер, за отсутствием в их действиях состава преступления.
По мнению судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда СССР, в данном обосновании не учтены два обстоятельства, которые существенно влияют на вывод о наличии или отсутствии причинной связи. В частности, используя заключение экспертизы о правильности проведенной операции, коллегия Верховного Суда УССР не учла, что врач и медицинская сестра не осуществляли надлежащего наблюдения за послеоперационным больным Р. до его полного выхода из состояния наркоза. Второе обоснование также признано неправильным, поскольку ст. 441 Гражданского кодекса УССР не ставит обязанность возмещения организацией ущерба в зависимость от наличия вины работников в уголовно наказуемом деянии.
Для оценки обоснований решений всех судебных инстанций необходимо прежде всего выделить факты, которые предшествовали смерти Р. Ими являются: ножевое ранение в живот, проведение операции, ненадлежащее наблюдение за послеоперационным больным. Поскольку причинная связь как элемент правонарушения должна быть между противоправным поведением и наступившим вредом, то из цепи явлений, последовательно предшествовавших смерти Р., должны быть исключены те, которые являются правомерными. В данном деле таковым является надлежаще проведенная операция. В цепи явлений, предшествующих наступлению смерти, остаются два — ножевое ранение и ненадлежащее исполнение медицинскими работниками больницы своих обязанностей. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда СССР придала этим двум противоправным явлениям одинаковое значение, исходя из временной последовательности явлений, которые предшествовали смерти Р. Возможность наступления асфиксии, как видно из дела, могла быть предвидена медицинским персоналом. В заключении судебной экспертизы отмечается, что перед операцией полагалось очистить кишечник и желудок, однако состояние больного требовало немедленного хирургического вмешательства. Из этого следует, что невыполнение необходимой процедуры перед такого рода операцией является уважительным и поэтому бездействие правомерно. Но правомерное невыполнение этой обязанности породило другую — обязанность беспрерывного наблюдения за Р. в послеоперационный период до полного выхода больного из состояния наркоза. Следствием невыполнения этой обязанности (а в этом случае невыполнение является противоправным) явилась асфиксия, вызванная попаданием в дыхательные пути во время рвоты пищевой массы, оставшейся в желудке.
В этом примере ясно видно, что в медицинской практике не всякая последовательность явлений во времени означает существование причинной связи противоправности и причиненного вреда.
Особые проблемы вызывает установление причинной связи между бездействием (которое часто имеет место в медицинской практике) и наступившими последствиями. И законодательство, и российская судебная практика испытывают определенные колебания по поводу того, признается или нет принципиальная возможность наличия причинной связи при бездействии.
Мужчина страдал пояснично-крестцовым радикулитом. В связи с обострением заболевания ему было назначено 5 инъекций пирабутола. После пятой инъекции у больного начала развиваться аллергическая реакция на введение препарата. Два дня ему несколько раз оказывалась неотложная медицинская помощь, однако состояние не улучшалось. Тогда машиной скорой медицинской помощи с диагнозом: лекарственный инфильтрат, сепсис он был транспортирован в городскую больницу, но дежурный врач К. в госпитализации ему отказал. Спустя несколько часов гражданин вновь машиной скорой помощи был доставлен в ту же больницу уже с диагнозом: коллапс 2-й стадии, аллергическая реакция на введение пирабутола, флегмона правой ягодицы. На следующий день больной умер. По заключению экспертной комиссии, при хирургическом вмешательстве, возможно, не наступило бы бурное развитие интоксикации и гнойно-некротического процесса в ягодице с распространением отека на соседние области и мог бы быть предупрежден смертельный исход .Таким образом, экспертиза нашла причину вреда в бездействии дежурного врача.
Существуют мнения, что бездействие вообще не может выступать в качестве причины. "Дом не может сгореть и смерть не может наступить от бездействия" . Такая позиция обосновывается тем, что в бездействии нет никакого активного момента, который приводил бы в действие физические, химические и другие закономерности объективного мира. В области же деликтных обязательств, если и возлагается ответственность за бездействие, это не ответственность за причинение вреда, а всего лишь "ответственность за неустранение фактора, который причинно связан с вредом, причем учитывается та часть вреда, которая могла бы быть устранена, если бы действие, к которому было обязано данное лицо, было им совершено" . Эта точка зрения основана на естественном ("физическом" или "механическом") понимании причинной связи. Действительно, если под причиной понимать лишь механическое взаимодействие и развитие явлений, тогда трудно представить отсутствие воздействия на природу в качестве причины какого-либо материального результата. Это противоречит
