Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг 11
1. Правовая природа возмездного оказания медицинских услуг 11
2. Понятие, признаки и виды договора возмездного оказания медицинских услуг 29
3. Законодательство о возмездном оказании медицинских услуг 40
Глава 2. Элементы договора возмездного оказания медицинских услуг 50
1. Стороны договора возмездного оказания медицинских услуг 51
2. Форма и содержание договора возмездного оказания медицинских услуг 59
3. Ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг 88
Глава 3. Заключение, исполнение, изменение и расторжение договора возмездного оказания медицинских услуг 107
1. Заключение и исполнение договора возмездного оказания медицинских услуг 107
2. Изменение и расторжение договора возмездного оказания медицинских услуг 118
Заключение 127
Библиографический список 131
- Понятие, признаки и виды договора возмездного оказания медицинских услуг
- Законодательство о возмездном оказании медицинских услуг
- Форма и содержание договора возмездного оказания медицинских услуг
- Изменение и расторжение договора возмездного оказания медицинских услуг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Актуальность диссертационного исследования проявляется в нескольких аспектах.
Социально-экономический аспект. Охрана здоровья – одно из приоритетных направлений социальной политики Российского государства. Основой правового регулирования социальных отношений в данной области является ст. 41 Конституции РФ, закрепляющая право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Бесплатная медицинская помощь оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений в большинстве своем в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Однако рост платежеспособности населения и неспособность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения удовлетворить потребности граждан в медицинских услугах на бесплатной основе послужили толчком к развитию возмездных медицинских услуг. В то же время стремительное развитие рынка возмездных медицинских услуг не обеспечивает соответствующего его регулирования в интересах защиты прав потребителей и эффективной конкуренции среди субъектов, предоставляющих эти услуги.
В рамках сложившейся структуры системы здравоохранения необходимо создание единого механизма договорного регулирования, направленного на реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в фактической деятельности исполнителей медицинских услуг различных организационно-правовых форм.
Доктринальный аспект. Возмездное оказание услуг в качестве самостоятельного типа договорных обязательств законодательно закреплено во второй части ГК РФ (гл. 39). На современном этапе основное место в системе отношений, возникающих в области отечественной медицины, занимают взаимосвязи между исполнителями медицинских услуг и их пациентами. Наряду с этим в научной литературе высказаны различные точки зрения на возможность отнесения этой группы отношений к гражданско-правовым. Иначе говоря, в науке гражданского права не сложилось целостного представления о характере отношений, возникающих между пациентом и исполнителем медицинской услуги.
Правоприменительный аспект. Договор возмездного оказания медицинских услуг применяется как государственными, так и частными организациями здравоохранения. Вместе с тем анализ свидетельствует о том, что в России единый договорный порядок отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом пока не создан.
В настоящее время вопросы предоставления гражданам возмездных медицинских услуг в полной мере законодательно не урегулированы. Это приводит к замещению ими бесплатной медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг и снижению доступности граждан к получению бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях. Для устранения обозначенных недостатков необходимо определить единые условия оказания возмездных медицинских услуг гражданам.
В связи с этим представляет теоретический и практический интерес исследование ряда проблемных вопросов, возникающих при выявлении правовой природы договора возмездного оказания медицинских услуг, определении понятия данного договора, его структуры и содержания.
Кроме того, в последнее время наблюдается рост количества гражданских исков, вызванных качеством оказания медицинских услуг. Думается, причиной тому служит отсутствие единого правового пространства, позволяющего определить правила поведения участников правоотношений, возникающих при оказании возмездных медицинских услуг.
Правотворческий аспект. В ГК РФ отношения, возникающие при возмездном оказании медицинских услуг, регулируются положениями гл. 39 «Возмездное оказание услуг», но в ней не раскрываются особенности, присущие данным отношениям в силу специфики медицинской деятельности. Причем действующее законодательство в этой сфере достаточно бессистемно, в нем много пробелов и противоречий.
Для устранения этих негативных явлений в первую очередь необходим теоретический анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей отношения по возмездному оказанию медицинских услуг. Выявленные в ходе исследования дефекты норм, регулирующих отношения по возмездному оказанию медицинских услуг, предполагают внесение в них ряда изменений и дополнений.
Объектом диссертационного исследования стала совокупность гражданско-правовых отношений, возникающих при возмездном оказании медицинских услуг.
Предмет исследования – правовые нормы, регламентирующие договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг в России, практика их применения, положения российской доктрины и соответствующая судебная практика.
Цель и задачи исследования. Цель диссертационного исследования – комплексный анализ теоретических и практических аспектов договорного регулирования отношений по возмездному оказанию медицинских услуг.
Для достижения указанной цели автором были поставлены следующие задачи:
-
выявить особенности медицинской услуги как объекта гражданских прав;
-
определить правовую природу договора возмездного оказания медицинских услуг;
-
провести анализ существенных условий договора возмездного оказания медицинских услуг;
-
раскрыть особенности субъектного состава договора возмездного оказания медицинских услуг;
-
выявить специфику гражданско-правовой ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг;
-
определить порядок и выявить особенности исполнения, изменения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг;
-
выработать и обосновать предложения и рекомендации по совершенствованию действующего законодательства в сфере регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг и практики его применения.
Степень разработанности темы. Вопросы регулирования гражданско-правовых отношений при оказании медицинских услуг, определения понятия и содержания элементов договора возмездного оказания медицинских услуг нашли отражение в научных исследованиях Е. Е. Васильевой., А. В. Горбуновой, Н. В. Зайцевой, З. В. Каменевой, И. Г. Ломакиной, С. В. Нагорной, А. А. Сиротки-
ной1, которые внесли весомый вклад в изучение данной проблематики. Однако эти труды созданы достаточно давно, а потому некоторые их положения требуют пересмотра с точки зрения современного состояния законодательства Российской Федерации и правоприменительной практики.
В свою очередь исследования последних лет затрагивают лишь отдельные аспекты отношений, возникающих в рамках договора возмездного оказания медицинских услуг2.
Вместе с тем множество проблем, возникающих при заключении, исполнении, изменении и расторжении договора возмездного оказания медицинских услуг, остаются неисследованными либо дискуссионными. На наш взгляд, недостаточно изучены особенности гражданско-правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг; специфика медицинской услуги как объекта гражданских прав; отличительные черты договора возмездного оказания медицинских услуг; способы заключения и принципы исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг. Все это и предопределило выбор темы исследования и его актуальность.
1 Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг: дис. …
канд. юрид. наук. Томск, 2004; Горбунова А. В. Гражданско-правовое регулирование
оказания медицинских услуг в Российской Федерации: автореф. дис. … канд. юрид.
наук. СПб, 2004; Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: дис. …
канд. юрид. наук. М., 2005; Каменева З. В. Договор на оказание медицинской помо
щи: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Белгород, 2004; Ломакина И. Г. Гражданско-
правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в Российской
Федерации: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2006; Нагорная С. В. Договор об
оказании медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. Белгород, 2004; Сиротки-
на А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирова
ния: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2004.
2 Абдуллина В. С. Гражданско-правовая ответственность за нарушения в сфе
ре оказания медицинских услуг: некоторые вопросы теории и практики: автореф.
дис. … канд. юрид. наук. Казань, 2007; Болотина М. В. Гражданско-правовое ре
гулирование прав потребителей при оказании медицинских услуг: автореф. дис. …
канд. юрид. наук. М., 2009; Егизарова С. В. Компенсация морального вреда, при
чиненного при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспект:
автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007; Жамкова О. Е. Правовое регулирование
оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: автореф.
дис. … канд. юрид. наук. М., 2007; Кириченко Д. Ф. Правовое регулирование защиты
прав потребителей медицинских услуг: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2010;
Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании
медицинских услуг: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2008.
Методологическую основу исследования составили диалектический метод познания явлений и другие общие научные методы. Кроме того, использовались также частные методы – исторический, комплексный, логический, формально-юридический.
Теоретической основой исследования стали труды дореволюционных цивилистов и теоретиков права, а также советских и современных российских ученых: С. С. Алексеева, Н. А. Баринова, М. И. Брагинского, В. С. Белых, С. И. Виниченко, В. В. Витрянского, О. С. Иоффе, А. Ю. Кабалкина, М. Ф. Казанцева, Ю. Х. Калмыкова,
B. В. Кваниной, О. А. Красавчикова, М. А. Ковалевского, Н. С. Ма-
леина, М. Н. Малеиной, А. А. Мохова, В. А. Ойгензихта, Л. В. Санни-
ковой, А. А. Сироткиной, Д. И. Степанова, Е. А. Суханова, В. Л. Су
ховерхого, В. А. Тархова, А. В. Тихомирова, Е. Г. Шабловой,
C. С. Шевчук, Е. Д. Шешенина и других исследователей.
Нормативной и эмпирической базой исследования послужили
нормативные правовые акты, относящиеся к предмету исследования, а также судебная практика.
Научная новизна исследования определяется тем, что это одно из первых в российском гражданском праве комплексных исследований теоретических и практических проблем, возникающих в рамках заключения и исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг. В работе еще раз обосновывается гражданско-правовая природа договора возмездного оказания медицинских услуг, выделены особенности медицинской услуги как предмета данного договора, определен перечень его существенных условий.
Автором поставлены вопросы, которые ранее не являлись предметом изучения. В частности, проведена классификация договоров возмездного оказания медицинских услуг на основе нормативных правовых актов и материалов практики, проанализированы критерии качества медицинской услуги, выявлены особенности применения принципов исполнения обязательств к договору возмездного оказания медицинских услуг. Сформулированы авторские определения медицинской услуги и договора возмездного оказания медицинских услуг. Выработаны предложения теоретического и практического характера по совершенствованию гражданско-правового регулирования отношений, возникающих при оказании возмездных медицинских услуг.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Анализ определяющих признаков медицинской услуги позволил разработать авторское определение медицинской услуги. Это совершение профессиональных действий, имеющих нематериальный специфический характер, направленных на достижение полезной цели, осуществляемых для поддержания, сохранения, улучшения или восстановления здоровья человека и подлежащих оплате.
-
На основе анализа действующего законодательства сформулировано доктринальное определение договора возмездного оказания медицинских услуг: это соглашение сторон, по которому одна сторона – исполнитель (медицинская организация, действующая на профессиональной основе) обязуется оказать пациенту медицинские услуги, а другая сторона – пациент (потребитель) – совершить действия, необходимые для надлежащего исполнения договора, и оплатить оказанные услуги.
-
Обоснован вывод о том, что в качестве единственного существенного условия договора возмездного оказания медицинских услуг выступает предмет договора – медицинская услуга. Условие о предмете договора считается согласованным, если в нем определены характеризующие его структурные элементы: наименование, объем и качество услуги.
-
Аргументируется положение о существовании категории «обязанности пациента». Вступая в договорные отношения, пациент как сторона договора принимает на себя ряд обязанностей, которые он должен выполнить в процессе оказания услуги. Суть этих обязанностей не понуждение пациента к исполнению договора, а достижение полезной цели в части поддержания, сохранения, улучшения или восстановления его (пациента) здоровья, защиты прав и законных интересов исполнителя и иных заинтересованных лиц.
-
Доказывается, что противоправность действий исполнителя медицинской услуги как необходимое условие привлечения к гражданско-правовой ответственности должна определяться с учетом права на врачебную ошибку. Необходимо разграничивать понятия «субъективная врачебная ошибка» как противоправное виновное деяние исполнителя медицинской услуги и «объективная врачебная ошибка» как случайное невиновное причинение вреда.
-
Выявлена специфика исполнения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг:
исполнение обязательства в натуре возможно лишь с согласия пациента при условии, что ненадлежащее его исполнение не повлекло для пациента тяжких и (или) необратимых последствий;
досрочное исполнение обязательства возможно, если это не причинит и (или) не сможет причинить вред здоровью пациента;
исполнитель имеет право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг только в случаях, когда он вызван неисполнением пациентом своих обязанностей по договору; не повлечет и (или) не может повлечь снижения качества оказываемых услуг; не причинит и (или) не может причинить вред пациенту; не противоречит существу обязательства;
пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства как до начала исполнения обязательства, так и в процессе его исполнения.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяются его научной новизной, выводами теоретического и практического характера, которые могут быть использованы в дальнейшей научной разработке проблем гражданско-правового регулирования отношений при оказании возмездных медицинских услуг, в процессе дальнейшего совершенствования положений действующего гражданского законодательства, применяться в учебных целях.
Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена на кафедре предпринимательского права Уральской государственной юридической академии, где проведены ее рецензирование и обсуждение. Основные положения работы нашли отражение в публикациях автора, а также использовались в учебном процессе.
Структура работы определена целями и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, объединяющих восемь параграфов, заключения и библиографического списка.
Понятие, признаки и виды договора возмездного оказания медицинских услуг
Сформированный в римском праве взгляд на договоры (contractus) позволяет рассматривать их с трех точек зрения: как основание возникновения правоотношения, как само правоотношение, возникшее из этого основания, и, наконец, как форму, которую соответствующее правоотношение принимает .
О. А. Красавчиков определял гражданско-правовой договор как выраженное в требуемой законом форме соглашение его сторон относительно установ-ления взаимных прав и обязанностей . Из числа современных цивилистических исследований представляет интерес работа М. Ф. Казанцева, рассматривающего гражданско-правовой договор как правовой акт, который основан на гражданском праве (т. е. подчинен его правовому режиму), совершен (заключен) двумя или более лицами (сторонами), выражает их согласованную волю, направлен на правовое регулирование отношений между сторонами или также с их участием .
Согласно ст. 420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. К договорам применяются правила о двух- и многосторонних сделках. Из положений статьи вытекает, что договор является разновидностью сделки. Вместе с тем понятие сделки более широкое, чем понятие договора.
Сравнивая договор и обязательство, необходимо отметить, что договор как юридический факт порождает обязательства. Однако не всякое обязательство возникает из договора. В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить опре зо деленные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями утверждены постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 . Они закрепляют, что каждая медицинская услуга должна быть оформлена договором, но не приводят само определение договора. Таким образом, в действующем законодательстве определение понятия договора возмездного оказания медицинских услуг отсутствует. В юридической литературе предложены различные определения договора об оказании медицинских услуг. Так, Н. К. Елина отмечает, что по договору оказания медицинской услуги одна сторона (медицинская организация любой формы собственности) обязуется по заданию заказчика (пациента) оказать услугу и (или) выполнить определенную работу(ы) и сдать ее результат(ы), а заказчик обязуется принять и опла-тить услугу(и) и работу(ы) . А. В. Горбунова квалифицирует данный договор как договор возмездного оказания услуг, по условиям которого исполнитель (медицинская организация) обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик в свою очередь обязуется оплатить эти услуги .
По мнению И. Г. Ломакиной, договор возмездного оказания медицинских услуг - это соглашение, по которому одна сторона - исполнитель медицинской услуги (медицинская организация, частнопрактикующий врач) обязуется обеспечить квалифицированную помощь по поддержанию или восстановлению здоровья пациента, избрав для этого соответствующие методы медицинского воздействия, а другая сторона - гражданин обязан оплатить оказанные ему услуги1.
Е. Е. Васильева трактует договор возмездного оказания медицинских услуг как соглашение, в силу которого одна сторона - исполнитель (лицо, осуществляющее медицинскую деятельность), обязуется оказать другой стороне - заказчику (пациенту) медицинские услуги на основании задания заказчика и в соответствии с требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а заказчик обязуется совершить действия, необходимые для оказания услуги и оплатить услуги .
Н. В. Зайцева пишет: «По договору возмездного оказания услуг лицо, осуществляющее соответствующую предпринимательскую деятельность на профессиональной основе, обязуется по заданию заказчика (пациента, третьего лица) выполнить в интересах конкретного гражданина комплекс медицинских мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость, а заказчик обязан их оплатить» .
СВ. Нагорная отмечает, что по договору об оказании медицинских услуг одна сторона (исполнитель - медицинская организация) обязуется оказывать медицинские (профилактические, диагностические, лечебные, восстановительно-реабилитационные) услуги услугополучателю (пациенту) с его согласия, а в предусмотренных законом случаях - без такового, который обязан исполнять предписания исполнителя, а другая сторона (заказчик - пациент, страховщик или 3-е лицо в интересах пациента) обязан оплатить предоставленные услуги .
На наш взгляд, приведенные определения имеют ряд как отрицательных, так и положительных черт. В частности, Н. К. Елина, А. В. Горбунова и С. В. Нагорная в качестве исполнителя по договору об оказании медицинских услуг предусматривают только медицинские организации, тем самым ограничивая право частнопрактикующих врачей на осуществление медицинской деятельности.
В определениях И. Г. Ломакиной, Н. В. Зайцевой и С. В. Нагорной перечислен комплекс медицинских мероприятий и виды медицинских услуг, подлежащих оказанию. Однако представляется, что это не совсем верно, потому что научный прогресс обусловливает ежегодное увеличение существующих видов медицинских услуг, и любой их перечень в дефиниции договора со временем утратит свою актуальность.
Кроме того, в определении договора, данном И. Г. Ломакиной, в качестве заказчика выступает гражданин. В связи с этим заслуживает внимания формулировка, предлагаемая СВ. Нагорной, которая обоснованно называет таковым (заказчиком) пациента, страховщика или третье лицо в интересах пациента.
Н. В. Зайцева правомерно включает в свое определение такой признак, как осуществление лицом соответствующей предпринимательской деятельности на профессиональной основе.
Наиболее приемлемым, думается, является определение договора, сформулированное Е. Е. Васильевой, поскольку оно учитывает специфику медицинской деятельности: она (деятельность) осуществляется на основании задания заказчика и в соответствии с требованиями, установленными законодательством об охране здоровья; оказание медицинских услуг возможно только при совершении заказчиком действий, необходимых для оказания услуги.
При характеристике договора возмездного оказания медицинских услуг необходимо учитывать, что, с одной стороны, ему присущи родовые признаки договора возмездного оказания услуг (консенсуальный, двусторонний, возмездный), а с другой - он обладает отличительными чертами в силу специфики медицинской услуги.
Законодательство о возмездном оказании медицинских услуг
Центральное место в системе правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг занимают гражданско-правовые нормы. Это объясняется тем, что российское законодательство исходит из принципа добровольного обращения гражданина за медицинской помощью, а отношения сторон договора на оказание медицинских услуг основаны на взаимном соглашении.
Все нормы ГК РФ, регулирующие отношения, возникающие из возмездного оказания медицинских услуг, можно условно разделить на четыре группы.
Первая группа - нормы общего характера, определяющие статус участников отношений возмездного оказания медицинских услуг. К ним относятся ст. 21, 26, 28, 29, 30 ГК РФ, исходя из которых определяются объем дееспособности пациента и соответственно возможность гражданина самостоятельно заключать и исполнять договор возмездного оказания медицинских услуг. Сюда же относятся ст. 1, 120, 298 ГК РФ, предоставляющие организациям, в том числе учреждениям здравоохранения, право заниматься предпринимательской деятельностью для достижения целей, ради которых они созданы.
Вторая группа - положения раздела III ГК РФ, составляющие общую часть обязательственного права. Указанные нормы носят универсальный характер и занимают центральное место в гражданско-правовом регулировании любых обязательств. Однако применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг необходимо говорить о специфике, которая ограничивает или исключает применение определенных норм.
Третья группа - установления гл. 39 ГК РФ, содержащие общие правила заключения договоров возмездного оказания услуг, в том числе медицинских. В литературе высказано обоснованное мнение о том, что ГК РФ придал возмездному оказанию услуг нормативный характер, выделив его в качестве самостоятельного института, объединяющего ряд типичных договоров . В частности, гл. 39 ГК РФ заложила основу договорных отношений хозяйствующих субъектов на рынке медицинских услуг, что послужило толчком к появлению в гражданском обороте договора возмездного оказания медицинских услуг.
Согласно ст. 783 ГК РФ в отношении договора возмездного оказания услуг могут применяться нормы общих положений о подряде (ст. 702-729 ГК РФ) и о бытовом подряде (ст. 730-739 ГК РФ), если это не противоречит особенностям, отраженным в ст. 779-782 ГК РФ, а также специфике предмета договора возмездного оказания услуг, т. е. если соответствующая норма не связана исключительно с результатом работ.
Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг является медицинская услуга, а потому представляется, что не все нормы ГК РФ о подряде могут быть применимы к данным отношениям. В частности, в качестве предмета исполнения по рассматриваемому договору выступает полученный заказчиком полезный эффект от совершения исполнителем определенных действий либо осуществления им определенной деятельности. Полезный эффект, полученный заказчиком по договору, носит нематериальный характер и в противоположность результату договора подряда никогда не выражается в появлении новой вещи или изменении (улучшении) потребительских свойств уже существующей2.
Традиционно принято считать, что главное отличие договора возмездного оказания услуг от смежных договоров, особенно от договора подряда, заключается в том, что предметом договора об оказании услуг является само оказание услуг безотносительно к его итоговому результату . В договоре возмездного оказания медицинских услуг пациент вправе требовать от исполнителя только совершения самой деятельности, достижение какого-либо результата целью не является. Оплате подлежит услуга как таковая, независимо от ее материального результата.
Проблема разграничения понятий «медицинские услуги» и «медицинские работы» широко дискутировалась в теории гражданского права. Так, А. В. Тихомиров, анализируя различия между этими понятиями, приводит следующий пример. Изготовление протеза по индивидуальному заказу представляет собой работу. Если же необходимо осуществить действия с готовым изделием медицинского назначения (приладить, приспособить) без его обработки или переработки, то это услуга с использованием вещи. Соответственно имплантация готовых эндопротезов является услугой, а изготовление протеза конечности - работой, поскольку из одной вещи, материала, создается новая вещь, изделие, передаваемое так же, как и права на него. Отсюда различаются медицинские услуги с использованием и без использования вещи1.
Аналогичной точки зрения придерживается Е. В. Муравьева. Она отмечает, что медицинские услуги весьма неоднородны, поэтому среди них могут встречаться обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных отношений, поскольку их оказание в ряде случаев может привести к определенному овеществленному результату (например, установка зубного протеза, протеза конечности и т. д.) .
Н. В. Зайцева полагает, что деятельность услугодателя, по общему правилу, не воплощается в овеществленном результате. В то же время услуга может иметь материальный (овеществленный) результат, но он в отличие от результата выполнения обязательств по производству работ, не может существовать в качестве самостоятельного объекта гражданских прав именно в той форме и с тем функциональным назначением, с которыми он существовал для первоначального услугополучателя (заказчика). Предположим, зуб из драгоценного металла (золота) может быть предметом купли-продажи, но покупатель не может его использовать в первоначальном виде без переработки. Таким образом, услугу можно определить как определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую добросовестно и разумно услугодателем для достижения определенной достижимой цели, обозначенной услугополучателем, не создающую овеществленного результата или создающую овеществленный результат, который не может в созданной форме и по содержанию являться самостоятельным объектом гражданских прав .
Отмечая отсутствие вещественного результата в большинстве случаев оказания медицинских услуг, А. А. Сироткина пишет, что если существует объективная возможность разделить процесс оказания медицинской услуги на отдельные этапы без ущерба для целостности каждого из них, например, обследование полости рта, изготовление зубного протеза и его установка, то допустима квалификация таких отношений в качестве отношений смешанного типа: обследование будет являться услугой, а изготовление протеза - работой. В то же время установление протеза является услугой, и хотя имеет своеобразный вещественный результат, этот результат не может, исходя из экономической сущности услуги, быть отчужден. При невозможности разделить медицинскую услугу на отдельные действия, имеющие результат и не имеющие такового, приоритет должен быть отдан характеристике отсутствия вещественного результата, несмотря на фактическую передачу указанных вещей пациенту2.
Форма и содержание договора возмездного оказания медицинских услуг
ГК РФ не содержит специальных норм, регулирующих форму договора возмездного оказания услуг. Поэтому здесь следует руководствоваться общими положениями кодекса. В соответствии со ст. 434 ГК РФ договор может быть заключен в любой форме, предусмотренной для совершения сделок, если законом для договора данного вида не установлена определенная форма. Согласно ст. 161 ГК РФ сделки должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, требующих нотариального удостоверения: сделки юридических лиц между собой и с гражданами; сделки граждан между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, - независимо от суммы сделки. Из этого вытекает, что все медицинские услуги, оказываемые гражданам юридическими лицами, должны оформляться сторонами путем заключения договора в письменной форме. Вместе с тем в силу п. 2 ст. 159 ГК РФ, если иное не установлено соглашением сторон, устно могут совершаться все сделки, исполняемые при самом их совершении. Большинство цивилистов обоснованно считают, что договор возмездного оказания медицинских услуг целесообразно заключать в письменной форме . Заключение договора в письменной форме возможно, по мнению Ю. А. Звездиной, как в упрощенной форме - в виде заполнения направления или истории болезни и т. п., так и подробно, с описанием всех его существен-ных условий, прав и обязанностей сторон . Н. К. Елина считает, что о заключении договора в письменной форме могут свидетельствовать чек, результаты анализов и обследований3. Со своей стороны полагаем, в случаях предоставления медицинской услуги немедленно доказательствами заключения договора в письменной форме могут быть медицинская карта больного с перечнем предоставленных услуг, кассовый чек или бланк строгой отчетности об оплате услуг, сумма в которых соответствует прейскуранту услуг, утвержденных руководителем учреждения.
В иных ситуациях заключение договора должно оформляться посредством подписания сторонами отдельного документа. Вызывается это рядом обстоятельств. Во-первых, в договоре участвует слабозащищенная сторона - пациент, не всегда способный уяснить все условия, если договор заключается в устной форме. Письменная форма предоставляет возможность закрепить в договоре права и обязанности сторон с учетом всей его специфики. Во-вторых, отсутствие письменного изложения условий договора свидетельствует о неинформированности пациента об объеме услуги и ее содержании, даже если фактически информация была предоставлена ему в необходимом и достаточном количестве. В-третьих, отсутствие письменной формы не позволяет установить пределы услуги, ее фактические границы, момент завершения. Кроме того, целесообразность заключения договора в письменной форме определяется тем, что в письменном договоре можно оговорить: вероятность возникновения осложнений не по вине медицинского учреждения, за которые оно не несет ответственности; предъявляемые к самому пациенту требования, соблюдение которых является условием эффективности лечения, и т. п. В теории гражданского права высказаны различные точки зрения на то, что конкретно подпадает под понятие содержания договора. Мы присоединяемся к позиции, которая была сформулирована О. А. Красавчиковым и поддерживается большинством ученых: содержание договора - это система тех условий, на которых он заключен. Если условия договора - элементы соглашения, образующие в совокупности содержание договора, то система прав и обязанно 1 стеи сторон - это содержание конкретного гражданского правоотношения . В абз. 1 п. 1 ст. 432 ГК РФ закреплено, что договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем его существенным условиям. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Применительно к договору возмездного оказания услуг Президиум ВАС РФ сформулировал следующее: он (договор) может считаться заключенным, если в нем перечислены определенные действия, которые обязан совершить исполнитель, либо указана определенная деятельность, которую он обязан осуществить2. В противном случае договор оказания услуг не может считаться заключенным. Анализ научных подходов к классификации условий договора показывает наличие здесь двух основных тенденций. Первая - традиционная классификация (деление условий на существенные, обычные и случайные)1. Вторая - со-временные классификации (их деление на существенные и иные условия) . Остановимся подробнее на последних, обозначив предлагаемые в литературе их направления. 1. Деление условий договора на существенные и иные (несущественные). Данная классификация (поддерживается многими современными исследователями) впервые была предложена О. А. Красавчиковым. По его мнению, существенными являются те договорные условия, которые имеют юридическое значение, т. е. влияют на формирование и существо правоотношения, возникающего из соответствующего договора. Несущественные - условия, которые по закону не оказывают воздействия на формирование и существо правоотношения, возникающего из соответствующего договора3. 2. Деление условий на определенные и определимые . К первой группе относятся условия, сформулированные сторонами в прямой форме и поэтому всегда наличествующие в договоре-тексте, а ко второй - условия, сформулированные сторонами в косвенной форме, вследствие чего их содержание определимо исходя из источника права. 3. Прямо выраженные и подразумеваемые условия . Деление договорных условий на прямо выраженные (express terms) и подразумеваемые (implied terms) традиционно закрепляется в англосаксонском договорном праве. Условия договоpa признаются прямо выраженными, если намерения сторон выражены объективно (письменно или устно). Подразумеваемость условий договора вытекает в силу прямого указания закона, из сложившихся торговых обычаев и обыкновений, но чаще всего - из решений суда, формулируемых на основании толкования содержания и цели договора1. 4. Выделение существенных условий договора, недостижение соглашения по которым влечет его незаключение. Остальные же условия договора не обладают какими-либо самостоятельными устойчивыми признаками, позволяющими выделять их в отдельные группы, и могут быть объединены лишь с точки зрения их отсутствия в числе существенных2. В рамках настоящего исследования использован подход О. А. Красавчи-кова. Согласно п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг в договоре на оказание платных медицинских услуг должны быть предусмотрены: условия и сроки получения медицинских услуг пациентом; порядок расчетов, цена договора; права и обязанности сторон договора; ответственность потребителя услуг и медучреждения.
Вместе с тем в научной литературе высказаны различные точки зрения по вопросу о том, что является условиями договора возмездного оказания медицинских услуг. Так, в качестве существенных его условий выделяются: предмет, срок и цена3; предмет, цена и личность исполнителя4 и т. д.
Изменение и расторжение договора возмездного оказания медицинских услуг
В действующем законодательстве предусмотрен ряд оснований изменения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг. Во-первых, соглашение сторон (ст. 450 ГК РФ). Возможность изменения или расторжения договора по соглашению сторон базируется на началах договорной свободы1. В случае добровольного согласия сторон на изменение условий договора или его расторжение в соответствии с требованиями ст. 452 ГК РФ соглашение составляется в той же форме, что и договор. В основе изменения или расторжения договора по соглашению сторон лежит совместное волеизъявление его участников, соответствующее воле каждого из них и направленное на изменение или прекращение договора на согласованных между ними условиях . В случае изменения или расторжения договора соглашением сторон обязательства считаются измененными (расторгнутыми) с момента заключения такого соглашения. Во-вторых, односторонний отказ от исполнения договора. В силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. К договору возмездного оказания медицинских услуг положения ст. 310 ГК РФ могут применяться с учетом ряда факторов. Например, исполнитель вправе не принять отказ пациента, если исполнение договора уже началось и прекращение оказания медицинской услуги причинит или может причинить вред пациенту. Право на односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий может быть предоставлено исполнителю только при условии, что это не повлечет снижения качества оказываемых услуг, а также не причинит и (или) не сможет причинить вред пациенту.
Глава 39 ГК РФ содержит нормы, регулирующие общие положения о договоре возмездного оказания услуг без учета специфики каких-либо видов последних. Поэтому не все эти нормы применимы к договору возмездного оказания медицинских услуг. В частности, одной из норм, возможность применения которой к договору возмездного оказания медицинских услуг вызывает дискуссии, является ст. 782 ГК РФ, предоставляющая сторонам право одностороннего отказа. Если право пациента отказаться от договора в одностороннем порядке следует из добровольного характера обращения за медицинской услугой, то предоставление этого права исполнителю может быть неоправданным и создать угрозу здоровью пациента. В ряде случае услуги, оказываемые исполнителем, носят уникальный характер, и пациент при отказе исполнителя от исполнения договора может не получить аналогичную услугу у другого исполнителя; вероятна ситуация, при которой оказание медицинской услуги не терпит отлагательства. Кроме того, отказ исполнителя от оказания услуги в одностороннем порядке ставит под сомнение обязанность врача оказывать необходимую помощь больному, нарушение которой влечет уголовную ответственность (ст. 124 УК РФ).
Согласно п. 2 ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения пациенту убытков.
Подчеркнем, что положения ГК РФ о возможности одностороннего отказа исполнителя при возмездном оказании медицинских услуг вызывают возражения многих ученых. Так, С. С. Шевчук отмечает, что исполнитель вправе отказаться от исполнения договора, если отказ заявлен до начала исполнения. В противном случае исполнитель признается просрочившим должником и должен нести ответственность в порядке ст. 401 ГК РФ, т. е. при просрочке должником исполнения обязательства правила п. 2 ст. 782 ГК РФ не подлежат применению. Кроме того, публичный характер договора возмездного оказания медицинских услуг лишает смысла право исполнителя на отказ от исполнения договора, поскольку тот по требованию пациента обязан вновь заключить с ним соответствующий договор1.
По мнению Е. Е. Васильевой, в целях защиты прав и законодательных интересов заказчиков по договору необходимо закрепить в законе правила, запрещающие исполнителю односторонний отказ, за исключением случаев, когда такой отказ обусловлен нарушением договора заказчиком Ряд авторов вообще указывают на невозможность одностороннего расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг по инициативе исполнителя .
Конституционный Суд РФ в определении от 06.06.2002 № 15-0 по жалобе Е. 3. Мартыновой указал, что п. 2 ст. 782 ГК РФ во взаимосвязи с положениями его ст. 426 и 445 ГК РФ не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги4.
Считаем, что изменению подлежат и Правила предоставления платных медицинских услуг в части введения в них дополнительного пункта, предусматривающего право исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора в предусмотренных законом случаях. Остановимся подробнее на том, о каких случаях в законе может идти речь.
Согласно положениям ст. 718, 719 ГК РФ при ненадлежащем исполнении либо неисполнении пациентом встречных обязанностей по договору (непредоставление необходимой информации о состоянии здоровья, неисполнение предписаний исполнителя) исполнитель вправе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков. В соответствии с ч. 2 ст. 36 Закона о защите прав потребителей исполнитель вправе отказаться от исполнения договора в случае, если пациент, несмотря на своевременное и обоснованное информирование исполнителем, в разумный срок не устранит обстоятельства, которые могут снизить качество оказываемой услуги. Очевидно, что названные нормы закрепляют отказ исполнителя от дальнейшего исполнения договора в качестве встречной реакции на действия (бездействие) пациента.
М. А. Егорова справедливо отмечает, что надо отличать понятия «односторонний отказ от исполнения договора» как основание его изменения или расторжения и «односторонний отказ от исполнения обязательств по договору» как нарушение условий договора одной из его сторон, позволяющее другой стороне отказаться от исполнения такого договора. Отличие двух названных понятий следует искать в правовой природе этих юридических фактов. В первом случае отказ от исполнения договора является правомерным действием, основанным на нормах права. Во втором случае отказ от исполнения договора -нарушение договора, неправомерное действие, следствием которого становится односторонний отказ потерпевшей стороны от исполнения договора .
Обстоятельства, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги, а в худшем случае влекут невозможность ее завершения, являются одним из основополагающих моментов, влияющих на исполнение договора. Полагаем, что данные обстоятельства должны быть изложены в нем (договоре), так как впоследствии это может сыграть решающую роль при возникновении спора между сторонами.
