Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Клинические методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных клиинко-функннональных офтальмологических исследований пациентов контрольных и основных групп .
3.1. Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам 56
3.2. Результаты исследований пациентов контрольной пэуппы, 57
3.2.1. Результаты исследований пациентов 2.1 подгруппы с начальной стадией хронической гипоксии 64
3.2.2 Результаты исследований пациентов 2.2 подгруппы с развитой стадией хронической гипоксии 68
3.2.3 Результаты исследований пациентов 2.3 группы с далеко-зашедшей стадией хронической гипоксии 74
3.2.4 Результаты исследований пациентов 2.4 подгруппы с хронической гипоксии роговицы и признаками синдрома «сухого глаза» 81
3.3 Результаты комплексного обследования пациентов в послеоперационном периоде. Адаптивный и дез адаптивны и типы регенераций после кер ато ре фракционных операций 98
3.3.1. Результаты комплексного обследования пациентов с адаптивным и дезадагп ивньгм послеоперационными типами регенерации после операции методом фоторефракционной кератэктомии (ФРК) 99
3.3.2 Результаты комплексного обследования пациентов с адаптивным и дезадаптивным послеоперационными типами регенерации после операции методом ЛАЗИК 104
Глава 4. Обсуждение 122
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам
- Результаты исследований пациентов 2.2 подгруппы с развитой стадией хронической гипоксии
- Результаты исследований пациентов 2.4 подгруппы с хронической гипоксии роговицы и признаками синдрома «сухого глаза»
- Результаты комплексного обследования пациентов с адаптивным и дезадаптивным послеоперационными типами регенерации после операции методом ЛАЗИК
Введение к работе
Актуальность работы. Проблема посттравматической регенерации различных структур глаза, в частности роговицы, остается недостаточно исследованной как в морфологии, так и в практической офтальмологии. Вследствие чего, данный раздел медицины является чрезвычайно актуальным на сегодняшний день, так как в последние годы появились относительно новые методы коррекции глаза с использованием полимерных материалов (контактные линзы, интраокулярные хрусталики) и наблюдается бурный рост их применения. Если в 1970 г. в мире насчитывалось 1-2 млн. пользователей контактными линзами, то в 1986 г. их было уже 25 млн., а в последние годы число таких пациентов возросло до 80 млн. Известно, что контактные линзы оказывают на роговицу механическое воздействие. В зависимости от кислородной проницаемости, свойств материала, режима и срока ношения мягких контактных линз (МКЛ), могут возникать эпителиальные микроцисты, отёк собственного вещества (стромы), изменение размера и формы клеток эндотелия роговицы (Киваев А.А.с саовт.2006, Efron, N. 1996, Kaufman S.C. et all, 1996). При ношении МКЛ уменьшается доступ кислорода к роговице, приводя тем самым к ее структурной перестройке и гибели клеток, вследствие возникающей хронической гипоксии и ацидозу. (Bohnke M, et all 1999). Однако, влияние длительного воздействия контактных линз на различные ткани глаза остается до конца не изученным (Киваев А.А. 1998, Розенбрандт Р.М.с соавт. 2001). Недостаточная изученность влияния длительного использования МКЛ на структурную перестройку роговицы обусловлена в том числе и малой информативностью классических гистологических подходов, так как изучение роговицы в этом случае необходимо вести в условиях in vivo. Одним из перспективных и достаточно новых методов решения проблемы изучения различных воздействий на роговицу является конфокальная и эндотелиальная микроскопия, позволяющая получить максимально объективную информацию о структуре и, что особенно ценно, в условиях in vivo. Все вышесказанное свидетельствует о том, что для морфологии и офтальмологии несомненный теоретический и практический интерес представляют вопросы, связанные с выявлением послойного изменения структуры роговицы глаза in vivo в зависимости от длительности применения контактных линз и, в связи с этим, определением сроков применения операционной коррекции.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение морфологических, функциональных изменений свойств роговицы, связанных с длительным ношением мягких контактных линз, и их влияние на результаты кераторефракционных операций.
Достижение указанной цели основывалось на решении следующих
задач:
1. Выявить in vivo структурные изменения роговицы глаза (эпителия, боуменовой и десцеметовой мембран, стромы и эндотелия) на разных сроках ношения мягких контактных линз.
2. На основании изучения морфологических и функциональных характеристик роговицы у пользователей мягкими контактными линзами, в зависимости от сроков их ношения, выделить группы пациентов с различной степенью хронической гипоксии роговицы.
3. По клинико-морфологическим признакам изменения структуры роговицы in vivo определить оптимальные сроки отмены использования мягких контактных линз до проведения кераторефракционных операций.
4. Выявить клинико – морфологические признаки дезадаптивного типа регенерации роговицы в послеоперационном периоде и разработать меры профилактики ее осложнений после проведения кераторефракционных операций у пациентов, ранее пользовавшихся мягкими контактными линзами.
Научная новизна
Впервые in vivo с помощью конфокальной и эндотелиальной микроскопии выявлены структурные изменения роговицы в зависимости от длительности ношения мягких контактных линз. Показаны изменения формы и размеров эпителиальных и эндотелиальных клеток, разрушение межклеточных контактов в эпителии, нарушение структуры собственного вещества (экстрацеллюлярного матрикса) и мембран. Впервые найдены параллели между клиническими проявлениями патологии роговицы и ее структурными изменениями при ношении мягких контактных линз. Выявлены клинико – морфологические признаки дезадаптивного типа регенерации роговицы в послеоперационном периоде.
Новым следует признать данные об изменении вязко-эластических свойств роговицы, позволяющие выявить степень хронической гипоксии.
Впервые сформулировано обоснование необходимости и степени готовности роговицы к кераторефракционным операциям в зависимости от степени ее структурных перестроек.
Практическая значимость
На основании данных диссертационного исследования выявлены структурно-функциональные изменения роговицы глаза у пациентов в зависимости от срока ношения мягких контактных линз, на основе этого спрогнозированы сроки проведения кераторефракционных операций, что необходимо для запросов практической офтальмологии.
Результаты исследования позволят разработать диагностический алгоритм, включающий применения конфокальной микроскопии in vivo, анализатора биомеханических свойств роговицы, изучения слезопродукции, способствующий выявлению группы риска пациентов, пользовавшихся мягкими контактными линзами. Результаты морфологических исследований дают возможность уточнить показания и противопоказания к проведению кераторефракционных операций, следовательно, уменьшить число послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В зависимости от длительности применения мягких контактных линз структурные изменения роговицы имеют стадийный характер: а) до 4 лет ношения мягких контактных линз происходит изменение высоты, формы и структуры эпителия; б) до 8 лет наблюдается частичное разрушение клеток эпителия, нарушение прозрачности мембран, появление фибробластов (кератоцитов) с измененной формой в строме, увеличение содержания макрофагов; в) свыше 8 лет ношения мягких контактных линз происходит дальнейшее нарастание патологических процессов в эпителии и строме, поражение эндотелия роговицы и г) появления синдрома «сухого глаза»
2. В зависимости от структурной перестройки роговицы, предложена классификационная оценка клинико – морфологических изменений роговицы после ношения мягких контактных линз:
хроническая гипоксия роговицы начальной стадии – соответствует структурной перестройке пункта а);
хроническая гипоксия роговицы развитой стадии - соответствует б);
хроническая гипоксия роговицы далеко зашедшей стадии соответствует в);
хроническая гипоксия роговицы c признаками синдрома «сухого глаза» – соответствует г);
3. После отмены использования мягких контактных линз и проведения корригирующей терапии, кераторефракционные операции возможно проводить у пациентов с хронической гипоксией роговицы: начальной стадии через 14-15 дней, развитой стадии - через 2 месяца, далеко зашедшей стадией - через 5-6 месяцев, с признаками синдрома «сухого глаза» через 1-6 месяцев по степени выраженности этого признака.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно – практических конференциях: I и II научных Поволжских конференциях «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения» (Чебоксары, 2002, 2003); 43-й и 44-й научно – практической межрегиональной конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008,2009); международной научно – практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008); всероссийской научно – практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка «Новые технологии в офтальмологии» (Казнь, 2009); юбилейной научно – практической конференции, посвященной 70-летию акад. М.Т. Азнабаева. (Уфа, 2009); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. (Екатеринбург, 2009); научно – практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения» (Москва, 2003); всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Федоровские чтения». (Москва, 2009); клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2009г.); всероссийской научно – практической конференции РАМН «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009); всероссийском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); научно – практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работы, из них 2 работы в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение (№ 2357708 от10.06.2009), заявка на патент РФ (№ 2009131182 от 18.08.09).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 181 источник: 97 отечественных и 84 иностранных авторов.
Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам
Исследование исходных уровней функциональных показателей слезной жидкости было проведено нами при первичном обследовании пациентов контрольной и основных групп. Состояние слезопродукции исследовали у пациентов контрольной групп однократно, у пациентов основных групп - до операции и при каждом послеоперационном осмотре, начиная с 24 ч после операции. В клинико — статистическом исследовании участвовали 330 пациентов, пользующихся МКЛ от 1 года до 15 лет- Цель исследовании - усіаношчь частоту формирования вторичного «сухого глаза» и критерии его диагностики.
Из традиционных методов мы использопали метод количественного анализа СЖ. Тес г Ширмера основан на смачиваемости стандартных стерильных полосок фильтровальной бумаги за определенный промежуток времени. Готовые тестовые полоски фирмы "Bausch&Lomb" (США) закладывали за нижнее веко пациента, Б проекции границы латеральной и средней трети глазной ще ля. Результаты оценивали по смоченной части полоски за 5 минут. При интерпретации данных пользовались следующими критериями: Более 25 мм - гиперсекреиия; ] 5- 25 мм - нормосекреция; 10-15 мм - пограничное состояние; менее 10 мм - гипосекреция СЖ. Для оценки суммарной слезопродукции использовался вариант без предварительной иистилляции анестетика (тест Ширмера-1), для изучения базальной слезопродукции - с анестетиком (тест Ширмера-2, модификация Jones L.T.)j разность их величин показывала рефлекторную CJ іез on роду кциіо, Оценка высоты слезного мениска — с помощью этого метода измерили объем жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктива ль ной полости, чю косвенно позволяло оценить основную слезопродукцию. Высота слезного мениска определялась на щелевой лампе при инстилляции флтоорссіцша. Использовалась классификация степеней слезного мениска (Malnslone S.C., Golding T.R.;1962): 1-я — 0,5-1,0 мм, 2-я —3,1 - 2.5 мм, 3-я степень - 2.5 мм и больше. Перечисленные ТССІЬІ характеризовало состояние преимущественно водянистого слоя СП и функционирование главной и добавочных слезных желез, поэтому могут быть использованы лишь при диагностике гцпо-и-гиперфункции слезного аппарата. Фунациональные тесты слезной секрешш Время разрыва слезной пленки (ВРСП) - интервал между последним морганием и развитием первых «сухих ішсеп» на роговит{е. Использовался для выявления иестбилыюсти слезной пленки и характеризует, в основном, состояние ее липидного слоя. Методика проведения теста: шістилляция в конъюнктивалыгую полость 0,2% раствора флюореснеина с последующим осмоіром глаза нацией га па щелевой лампе при использовании кобальтового фильтра. Оценивали интервал между последним морганием и развитием первых, беспорядочно расположенных сухих пятен. Для интерпретации результатов служили следующие нормативы: норма - от 15 до 45 сек, 10-15 сек » пограничные значения, ВРСП менее 10 сек указывает на нестабильность СП. При получении пограничных или сниженных значений ВРСП пробу трехкратно повторял результатами считали усредненное значение. Для измерения разрыва преок ляр.ной и предлипзовой слезной пленки предпочтительны неинвазивные методики - неинвазивпое время разрыва предлипзовой слезной пленки (НИВР ПЛСГГ). В освещенном полусферическом куполе на глаз оптически проектировался и исследойалась черно-белая сетка. Время, когда отраженная решетка начинала разрываться, считалось пеинвазивным Бременем разрыва слезной пленки. Ти а скопи я, являясь методом осмотра слезной пленки в поляризованном свете без инсталляции флюоресцеипа для определения ее стабильности, исключала его дестабилизирующее нлияние на прочность слезной j і ленки и упрощала процесс исследования. Рядом фирм созданы приборы-тиаскопы («Tearscope plus», фирмы Keeler), успешно применяемые в клиниках. Предоперационная подготовка включала инсталляции противовоспалительною препарата (Маклоф или Диклоф) 3 раза в день за 1 день до операции. Операция ФРК (Фоторефракцнонпая кератлетомия) проводилась с использованием ArF - гжеимерпого лазера «Микроскан — 2000», работающею с частотой 200 Гц, шкипостью энергии - 120 мДЖсм-% длиной волны — 193 им, оснащенного формирующей системой типа «летающего пятна» диаметром 0,7мм и системой контроля за движением глазного яблока пациента- У пациентов применена транеэпителлаяьная технология абляции по стандартной технологии, принятой в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Операция завершалась наложением силикон-гидрогелевой линзы («Pure Vision» фирмы « Bausch & Lomb»), которая использовалась в качестве бандажной КЛ с целью снизить послеоперационный болевой синдром и ускорить реэпитслизанию.
Операция ЛАЗИК (Лазерный in situ кератомилез) проводилась по стандартной технологии на эксимерном лазере «Микроскап — 2000». Формирование роговичного клапана производилась микрокератомом Математический анализ. Результаты исследований заносились в сводные таблицы в программе Excel 2000 из пакета Microsoft Office 2000, русская версия. Табличные данные экспортировали через Буфер Обмена в специализированный статистический пакет STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc.USA); модуль - основные статистики (Basic statistics/Tables). Результаты выражали в виде средней арифметической: величины М (Mean) и стандартної о отклонения - о (Standard Deviation). Достоверность полученных данных оценивали по t-кри герию Стьюдента для независимых случаев (t—test for independent samples), Результаты считали достоверными при р 0,05. С помощью корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона) определялась связь между различными исследуемыми параметрами. Визуализация данных проводилась в программах Word 2003 (меню Graphics), Adobe photoshop CS2 и STATISTICA 5.0 (меню Stal.Graph).
Результаты исследований пациентов 2.2 подгруппы с развитой стадией хронической гипоксии
При конфокальной микроскопии папиенчов в переднем эпителии роговицы отмечалось повышенное число светлых клеток 3 ИЗ 38 в поверхностных слоях (рис. 12, а) на площади 440 х 330 мкм. Некоторые были деформированы, имели нечеткие границы между клетками. Наблюдается слабо выраженный полиморфизм клеток базального слоя (рис. 12,6). Боуменоьа и десцеметопа мембраны прозрачные, поэтому не визуализировались,
В ряде случаев выявлялась неравномерность рефлективности (отражательной способности) нервных пол окон субэ пи тел пального сплетения.
В строме, как правило, только в передних слоях наблюдалось незначительное нарушение прозрачности экстрацелдюлярного матрикса (слабый отек), повысились число гиперрефлективных кератоцитов, полимсгатизм (увеличение объема клеток) и снижение плеоморфизма (уменьшение клеток гексагональной (шестигранной) формы) клеток заднего эпителия. При сравнении с возрастной нормой, плотность была в пределах допустимых нормальных значений.
По данным эид отел нал ьной микроскопии ПЭК была равна 3002 ± 100 кл/мм2, наблюдался плсоморфизм клеток в 62,39 ± 3,23 %, а полимегатизм - 26,1 ± 3,89 % ( р 0,05) (рисЛЗ). Число крупных клеток - 3, средних - 21, мелких -14.
При обследовании пациентов методом лазерной тиндалсметрии поток белка составил 3,56 ± 1,0 ф/мс в передней камере, а число клеток соответствовало 1,38±0,08мм (табл.6). Биомикроскопическая картина была достаточна характерной. У всех пациентов наблюдались эпителиальные микроцисты в виде мелких однородных сероватых помутнений, инициированных ношением контактных линз, и врастание сосудов на 1 мм в нижненаружном квадранте. Прокрашивание эпителия не отмечаюсь. Данные анализатора биомеханических свойств роговицы имели сходные значения с исходно неизмененной роговиней. Корпеальиый гистерезис (КГ) составил 11,7 ± 0,01 мм рт. ст., фактор резистентности роговины был равен 11,0±0.02 мм рт. ст,. толщина центрального слоя роговицы была равна 546,68 =ь 3 0,39 мкм (см. табл.8). На корпеограмме исходный сигнал был чистый и ровный, пики сигнала аппланации находились над кривой давления (рис. Ї 4). Данные кератотопографи ческой карты отражали нормальное состояние рогоиины (кориеальные статистические индексы регулярности поверхности роговины и асимметрии были в пределах значений нормы первой группы). У 21 пациента (20,1%), 2.1 подгруппы происходило изменение сфероэквивалеита рефракции до - 5,5 ± 1,39 дптр. Таким образом, її среднем сфероэквивалепт рефракции увеличился на -0,25 =0,05 дптр ( р 0,05)). Тест Ширмсра (ТШ-1) был равен 19,8 ± 1,5 мм, а проба Норна составила 19,4 ± 1,2 сек. (табл.7). Величина слезного мениска варьировала от 0,2 до 0,3 мм. Учитывая особенности клинической и морфологической картины пациентам с хронической гипоксией роговины глаза с начальной стадией натачали реиаранты (Баларпан — Н или Корнереіель). противовоспалительные препараты (Наклоф или Диклоф) и антиоксиданты (Эмоксипин) и течение 10 14 дней. CRF: ll,2mmHg Рис.14. Корнеограмма пациентов 2.1 подгруппы имели сходную картину с контрольной группой. Пики сигнала аппланации имели одинаковую амплитуду, корнеальныи гистерезис был равен 11,7 мм рт.ст., ФРР соответствовал 11,2 мм рт.ст. После проведение го медикаментозного лечения в течение 2 недель при биомикроскопическом исследовании роговица была прозрачной. Конфокальная микроскопия показала, что у пациентов получены данные, характеризующие нормальную картину всех слоев роговицы. Данные анализатора биомеханических свойств роговины у пациентов были следующими. Корпеальныи гистерезис (КГ) составлял 11,9 ± 0.01 мм рт. ст,? фактор рсзисЕентности роговицы (ФРР) был равен 11,1 ± 0,02 мы рт.ек. центральная толщина роговины (ЦТР) имела 542,68 = 7,32 мкм (рис.24), При конфокальной микроскопии у пациентов в поверхностном эпителиальном слое роговицы число светлых клеток тшзуалыш составляло 10 из 38, выманенных па площади 440 х 330 мкм (рис. 15а.), Клетки имели вытянутую или неправильную форму, а в банальном слое визуализировалось умеренное число полиморфных клеток, которые в ряде случаев имели нечеткие или расширенные границы и неравномерную рефлективность, В области боуменовой мембраны обнаруживались нарушение ее прозрачности и структурности. проявляющееся неравномерностью рефлективности и появлением нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы (рис 15 6), В ел роме, в передних и, в меньшей степени, в средних слоях определял сь значительное повышение числа гиперрефлективных кератоцитов с визуализированными отростками или размытыми іраиицами. Наблюдалось неравномерность рефлективности экстрацеллюлярнош матрикса, свидетельствующее о нарушении его прозрачности и архитектоники (умеренный отек). Происходило разрежение корнеальных пластин, характеризующееся появлением ацеллюлярных зон. В большинстве случаев определялись хорошо очерченные единичные стромальньге депозиты в виде ярких телец диаметром 2-5 мкм, клетки Лангерганса (рис. і 5.в). Нередко выявлялась неравномерность рефлективности как субэпителиальных, так и стромальных нервов (рис.15, г). В десцеметовой мембране, в ряде случаев происходило нарушение равномерности рефлекса и имелась незначительная складчатость.
Результаты исследований пациентов 2.4 подгруппы с хронической гипоксии роговицы и признаками синдрома «сухого глаза»
Низкая скорость опителизации роговицы и деструкауризация прекорнеалвной слезной пленки в послеоперационном периоде отмеченная у В пациентов с дозадаи годным типом регенерации и 1 пациента контрольной группы после фоторефракционной кератэктомии привели через 2,5 месяца к развитию суб питолиальном фиброплаши разной степени выраженности. Данные слезопродутщии у этих пациентов были следующими: ТШ-3 был снижен до 7,34 ±1,76 мм, проба Норна (БРСТІ) также была снижена до 6,54 ±1,02 сек.
При конфокальной микроскопии было отмечено гиперрефлекс ирующие включения па поверхности эпителия, визуализировался полиморфизм клеток базального эпителия. В оптической зоне роговицы наблюдаласв дегенерация нервных волокон по всей роговице, экстра це ллю л яр ный матрикс был с фиброзироваиными тяжами (рис.29). После проведения курса медикаментозной терапии, включающего применения глкжокортикоидов, антиоксидантов вместе с рассасывающими препаратами (Лидаза), слезозамещающей терапией через 1-1,5 месяца прозрачность роговицы восстанавливалась всего лишь у 5 пациентов. На заключительном этапе наблюдения, через 12 месяцев был диагностирован регресс рефракционного эффекта (сдвиг рефракции после операции в сторону миопии) -1,25 ± 0,18 дптр у 3 пациентов вследствие нарушения прозрачности роговицы. Морфологические исследовании выявили нарушение архитектоники волокнистых структур стромы в этической зоне, дезорганизации нервного аппарата (петлеобразование и извитость нервных волокон). У 6 пациентов 2 подгруппы через 4,5 месяцев после фоторефрактивной керагжтомии было зарегистрировано развитие синдрома сухого глаза (ССГ) с жалобами па сухость глаз и чувство инородного тела. При биомикроскопии у них выявлены множественные точечные дефекты эпителия роговицы» сниженные показатели теста Ширмера-1 и пробы Норна (ТШ-1 составлял 5,98 ± 1,5 мм, ВРСП было равно 5,23 ± 1,5 сек). Восстановление морфологической структуры роговицы завершалось к 12 , а иногда к 14 месяцам после фоторефракционной кератэктомии. После проведения ЛАЗИК у всех пациентов наблюдалась умеренное слезотечение, светобоязнь, болевые ощущения, поэтому проводить достоверное определение теста Ширмера (ТШ-1) и пробу Норна не представлялось возможным, В течение двух месяцев отмечено снижение слезопродукцйи вследствие повреждения нервно-рефлекторного аппарата роговицы после ЛАЗИК. Восстановление нормальных показателей ТШ-Ї и ВРСП отмечалось только к 8-9 месяцу (табяЛО), Из анализа данной таблицы следует, что у всех пациентов значения слезопродукции характеризовались снижением показателей теста Ширмера-1 и пробы Норна первые 7 дней после операции и достигали нормальных значений к 3 месяцам. При сравнении таблицы 9 с таблицейШ следует, что значения теста Ширмера и пробы Норна снижаются, однако, не достигали такой ныраженности как после операции ЛАЗИК вперьые 3 месяца. При проведении конфокальной микроскопии у пациентов с адаптивным типом, через 7 дней послеоперационного периода ЛАЗИК, были выявлены следующие изменения. В зоне абляции, визуализируются включения разного размера и отражающей способностью (муциновые и липндные включения в 25% случаях, воспалительные клетки (макрофаги) в 23% случаях, металлические включения ІІ 80% случаев (рис.30, а)). Толщина роговичного лоскута составляла 129 =Шмкм при норме 100 ± 5 мкм, что, очевидно, связало, с послеоперационным отеком. Эпителий роговицы отечный, боуменова мембрана у пациентов не визуализировалась из-за отека. У некоторых пациентов КМ выявляла 105 микроскладки боумеїювий мембраны, под передней пограничной мембраной отмечалось нарушение целостности нервных волокон. Однако, в области ножки клапана нервные волокна суббазального нервного сплетения были морфологически сохранены. В стромо рогошпы отмечался отек зкетрацеллюлярного матрикса, визуализировались клетки Лапгсрганса. кератошш.т имели увеличенные гииеррефлексирующие ядра, У частя пациентов встречались депозиты десцеметова мембрана была, отечная, эндотелий характеризовался частичным полиморфизмом (рис.3(Х5.). К 1 месяцу послеоперащю иного периода гжіерцслліоляріюсть стромы сменялась формированием участков бес «легочной cipyicjypbi по обоим сторої іам интерфейса, которые со временем имели тенденцию к уменьшению. Через 2 месяца после операции тол шипа роголичного лоскута уменьшалась и составляла 100 5 мкм после операции, однако у части пациентов сохранялась складчатость роговігшого лоскута. Восстанавливалось нормальное число клеток крыловидною и базального слоев, боуменова к деецеметова мембраны приобретали прозрачность, еубэпителиальные нервы визуализировались в зоне роговичпоги лоскута в виде «оборванных», тонких бе того цвета волокон, а в области ножки клапана начиналось врастание нервов в цен пральную оптическую часть роговицы. Толщина интерфейса уменьшалась с 19,2 ± 1,65 мкм до 5,7 =Ь 1,02 мкм через 3 месяца после ЛАЗИК.
Результаты комплексного обследования пациентов с адаптивным и дезадаптивным послеоперационными типами регенерации после операции методом ЛАЗИК
Нейротрофическая эпнтелионвтия с признаками синдрома «сухого глаза» (ССГ) была выявлена у 6 пациентов на 2 - 7 сутки. Выявлено снижение значений ТШ-1 до 7,34 ± 1,98 мм, ВРСП составило 6,11 it 0,S9 сек. При биомикроскопии отмечался отек эпителия, поверхность роговицы была неровная, матовая (рис,37). Конфокальная микроскопия выявила у этих пациентов десквамированные эпителиоциты, на поверхности эпителия визуализировалось большое число гииеррефлексируюших включений. Происходило увеличение эпи гелиоцитов, наблюдался выраженный полиморфизм в слое крыловидных клеток. Нервные волокна были отечны, il в проекции ножки клапана наблюдались утолщение сіромальньїх нервов (рисЗЙ), Определялся о іек экстрацеллюлярного матрикеа, в строме встречались иг.гмун о компетентные клетки Лангерганса. После назначения терапевтических мягких коЕттатпт-тых линз, репаративнЕлх, антиоксидантных препаратов, усиленной ел езоза мешающей терапии купирование осложнения добились в сроки оі 10 сузок до 3 месяцев. Нейро трофическая эшп air ио патин без признаков синдрома «сухого глаза» была выявлена у 3 пациентов на 10-14 сутки после проведения ЛАЗШС При биомикорскопии и конфокальной микроскопии у пациентов с нейротрофическон эпителиопатией с признаками н без признаков синдрома «сухого глаза» не выявлено различий, кроме количественных показателей: ТШ-1 был равен 17,34 ± 1,58 мм и ВРСП соответствовало 12,11 ± 0Д9 сек. Через 3 месяца у 10 пациентов диагностировали вторичное проявление синдрома «сухого глаза» разной степени выраженности. Все пациенты жаловались на чувство песка под веками, сухость глаз, изменение остроты зрения в течение дня. У пациентов, у кого диагностировали проявление ССГ слабой степени было В человек: 2 пациента из [группы и 6 пациентов из 3,6 подгруппы. ТТТТ-І составил 10-15 мм, проба Норна соответствовала 5 - 7 сек. При окрашивании роговицы выявили точечные участки сухого эпителия (от 10 до 20) преимущественно в нижней зоне роговицы. При кератотопографии не обнаружили выраженных артефактов. По данным конфокальной микроскопии было выявлено незначительные нарушения щіто архитектоники .эпителия, который проявлялся стушеванностью границ между клетками эпителия, слабый отек экстр аце;и полярної о матрикса, повышенное коли честно гиперрефлективных кератоцитов, У пациентов со средней выраженностью явлений синдрома «сухого глаза» было 2 человека из 2.4 полгруппы. У них не удалось нормализовать елеэопродукцию до операции. ТШ — 1 составлял 8-10 мм, проба І Іорпа была ниже 5 сек. При окрашивании роговицы отмечались множественные точечные участки (более 30), захвагывающие всю зону лоскута. При конфокальной микроскопии происходило истончение эпителиального пласта, встречались единичные складки передней пограничной мембраны и передних слоев стромы. Наблюдалась неравномерность рефлективности нервных волокон субэпителиального сплетения и етромальных нервов, увеличивалось число морфологически измененных кератоцитов, в ряде случаев определялись клетки Лангерганса (рис.39). У пациентов с резко выраженными проявлениями синдрома «сухого глаза» было 2 человека из 2.4 подгруппы. Показатели теста Ширмера (ТШ-1) составляли 5-Ю мм, пробы Норна были ниже 5 сек. При окрашивании роговицы обнаруживались обширные сливные зоны дефектов эпителия в виде эпителионатий и эрозий. По данным конфокальной микроскопии у этих пациентов выявлялся отек и метаплазия эпителия, наличие выраженного полиморфизма и дефектов базальных клеток эпителия, просматривались складки пограничных мембран, изменение структуры передних и средних слоев стром ы, определялся выраженный отек :жстралел юл арного матрикса, просматривались нечеткие или измененной формы ядра кератоцитов, наблюдалась неравномерность рефлекса с эндотелия.
После длительной корригирующей слезозамещающей терапии, применения терапевтических мягких контактных линз (ТМКЛ) и репарантов в течение 1,5 месяцев удалось с корригировать слезопродукцию у 9 пациентов.
Через 4 месяца на кератото по грамме у 3 пациентов выявили неправильный астигматизм, что явилось результатом нарушения слезной пленки (единичные артефакты и иррегулярный астигматизм выше Ідптр) (рис-40). К 1Ы2 месяцу у 2 пациентов уровень пробы Норна составлял в среднем до 7,9&Ы.22 сек, тест Ширмера (ТШ-І) снижался до 9,02 ±1,33 мм (в норме ВРСП составляет от15 до 45 сек, а ТШ-1 соответствовал 20 ±5 мм).
