Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Историческая справка 9
Основные модификации обхода правых отделов сердца 10
Результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита. 23
Осложнения операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита.27
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Технические особенности выполнения операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита 44
3.1 Условия операции 44
3.2 Техника выполнения операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита 46
Обсуждение 58
Глава 4. Непосредственные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита 61
Обсуждение 73
Глава 5. Отдаленные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита 80
Обсуждение 90
Заключение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Основные модификации обхода правых отделов сердца
- Техника выполнения операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
- Непосредственные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
- Отдаленные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
Основные модификации обхода правых отделов сердца
Первые попытки клинического применения полного обхода правых отделов сердца были неудачными. Только в 1968 году F.Fontan впервые выполнил подобные успешные операции при атрезии трикуспидального клапана (F.Fontan.,1971). Данная методика включала выполнение кавопульмонального анастомоза, создание сообщения между правым предсердием и правой легочной артерией посредством прямого анастомоза в одном случае и при помощи аортального аллографта в другом, закрытие ДМПП и имплантацию клапансодержащего легочного аллографта в устье НПВ. Эта методика получила название операции Фонтена. Внедрение данной концепции в кардиохирургическую практику сделало возможным осуществить коррекцию гемодинамики при многих, ранее считавшихся неоперабельными пороках и нерезектабельных опухолях правых отделов сердца (Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А.,1989).
Первая успешная операция Фонтена в нашей стране была выполнена в 1976 году В.А.Бухариным в ИССХ им. А.Н.Бакулева пациенту с единственным желудочком сердца (Бухарин В.А.,1977). Дальнейшее развитие эта проблема получила в работах В.П. Подзолкова с соавторами, которые в настоящее время выполнили в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН более 280 операций Фонтена во всех основных её модификациях. В последующем методика операции неоднократно совершенствовалась, но сохранялся главный её принцип - полного обхода правого желудочка сердца. И сегодня все операции, основанные на этом принципе, называются модифицированной операцией Фонтена. Первоначально операция Фонтена и ее модификации применялись только при атрезии трехстворчатого клапана, затем данные операции стали выполняться для гемодинамической коррекции других сложных врожденных пороков сердца.
Одной из первых модификаций операции Фонтена является предсердно-легочный анастомоз. Предсердно-легочный анастомоз может осуществляться путем прямого соединения правого предсердия с легочной артерией (чаще всего с помощью перикардиальной или синтетической заплаты); прямого соединения правого предсердия с инфундибулярным отделом правого желудочка, легочным стволом, содержащим клапан; соединение правого предсердия с легочной артерией с помощью бесклапанного трубчатого протеза; соединение правого предсердия с легочной артерией с помощью клапансодержащего протеза. (Подзолков В.П., 1994).
С целью избежать имплантации клапансодержащего кондуита, Kreutzer в 1973 году предложил выполнять предсердно-легочный анастомоз с сохранением клапана легочной артерии (Kreutzer G.,1973). Однако наличие легочного клапана при циркуляции Фонтена также оказалось излишним, поскольку в течение всего сердечного цикла он находился в открытом состоянии. Чтобы избежать сдавливания анастомоза грудиной, предложено выполнять предсердно-легочное соустье ретроаортально (Подзолков В.П., 1984).
Методику соединения правого предсердия с правым желудочком с помощью перикардиальной заплаты впервые предложил V. Bjork в 1979 году (Bjork V.O.,1979). Эта операция выполнима только при атрезии трикуспидального клапана с конкордантной вентрикуло-артериальной связью. Кроме этого, правое предсердие может соединяться с правым желудочком посредством бесклапанного или клапан содержащего протезов. (Henry J.N. ,1974; Gago V., 1976). Однако результаты операции в большинстве случаев оказались неудовлетворительными. Происходит гипертрофия трабекулярной части правого желудочка, что приводит к реф-люксу крови в правое предсердие, полые вены и коронарный синус (Lee C-N., 1986; DoreA., 2000).
В настоящее время одной из самых распространенных методик операции Фонтена остается тотальный кавопульмональный анастомоз, впервые предло женный Kawashima в 1984 году (Kawashima J.,1984). Методика операции заключается в пересечении верхней полой вены, анастомозировании обоих её концов с верхней и нижней поверхностями правой легочной артерии и создании внутри-предсердного тоннеля между устьями полых вен.
Клиническое и экспериментальное обоснование эффективности этой операции дал в 1988 году М. de Leval (De Leval M.R.,1988). По его данным правое предсердие после операции Фонтена не несет в себе значимой сократительной функции, а представляет собой резервуар с турбулентными потоками крови, возникающих из-за сталкивания кровотока из верхней и нижней полых вен, что увеличивает потребление энергии, 90% которой расходуется, не доходя до легких. При тотальном кавопульмональном анастомозе потери энергии меньше в виду более ламинарного кровотока, меньше опасность повреждения проводящей системы сердца, коронарный синус остается в левом предсердии, резервуаре с более низким давлением после коррекции по сравнению с правыми отделами, не происходит увеличения и гипертрофии правого предсердия которые могут привести к развитию наджелудочковых аритмий (Lardo АС, 1997).
В 1990 году Marcelletti с коллегами предложили использовать экстракарди-альный бесклапанный кондуит для обхода правых отделов сердца, в настоящее время это последняя предложенная модификация операции гемодинамическои коррекции. Методика данной операции заключается в том, что кровь из нижней полой вены направляется непосредственно в легочную артерию через внесер-дечный сосудистый протез,
В отличие от ранее существующих модификаций, при которых часть правых отделов принимала участие в процессе кровообращения, в результате данной операции создается тотальный обход всех правых отделов сердца. Уже позднее, Lardo с коллегами в 1999 году изучили гидродинамику различных вариантов тотального кавопульмонального анастомоза, включающих внутрипредсердный тоннель, экстракардиальный кондуит с симметричным расположением верхнего и нижнего анастомозов, экстракардиальный кондуит с асимметричным расположе- ниєм анастомозов. Наиболее эффективной признана модель последнего варианта с разобщением анастомозов. За счет того, что потоки крови из верхней и нижней полых вен не сталкивались между собой, обеспечивались наименьшие потери энергии венозного кровотока. Смещение нижнего анастомоза правее обусловлено тем фактом, что доля венозного возврата по нижней полой вене составляет около 65%, в то же время при нормальном situs visceralis объем сосудистого русла правого легкого на одну треть больше чем левого. При изучении результатов 88 операций тотального кавопульмонального анастомоза в различных модификациях показано, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода было у пациентов с асимметричным расположением верхнего и нижнего кавопуль-мональных анастомозов (Юрлов ИА, 1999).
Необходимо отметить, что при выполнении операции Фонтена в любой модификации создается од ножел уд очковая циркуляция, которая требует тщательного отбора больных на операцию. Большинство хирургов при отборе пациентов на операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита придерживаются критериев, которые разработал Choussat А., в 1977 году, на основании анализа результатов у больных, перенесших операцию Фонтена.
Техника выполнения операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. У пациентов, перенесших ДКПА или реконструкцию путей оттока из правого желудочка, подготавливались бедренные сосуды на случай экстренного начала искусственного кровообращения. После выполнения срединной стернотомии сердце выделялось из спаек, особенно тщательно область ПП, правой ЛА, ВПВ, НПВ, аорта и функционирующие системно-легочные анастомозы. После канюляции аорты, на переднюю стенку поперечной вены отступя 1-1,5 см от места впадения в ВПВ накладывался кисетный шов. Для наложения шва использовалась монофиламент-ная нить Prolene 5-0. После чего в поперечную вену вставлялась венозная канюля. При добавочной ВПВ производилась ее канюляция по разработанной методике. Для канюляции НПВ выполнялось выделение ее в толще диафрагмы до уровня впадения печеночных вен. После наложения кисетного шва на переднелате-ральную поверхность вены нитью Prolene 5-0, выполнялась ее канюляция прямой канюлей или угловой.
Верхняя полая вена пережималась угловым зажимом, нижняя - турникетом, фиксированным на канюле, за который в последующем отсеченная НПВ вытягивалась в рану для создания лучшей экспозиции. Устранение ранее наложенных системно-легочных анастомозов осуществлялось в 22 (46.8%) случаях сразу после начала ИК, путем перевязки. При выполнении операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после подключично-легочных анастомозов следует учитывать, что возможна фиксация той ветви легочной артерии, где был раннее наложен анастомоз, а так же ограниченная площадка для наложения ка-вопульмонального анастомоза и возможные деформации ветвей легочной артерии.
Если операция производилась в один этап, то вначале выполнялось наложение ДКПА, что производилось следующим способом: накладывался зажим на ВПВ в месте впадения вены в правое предсердие. ВПВ отсекалась и место отсечения ушивалось двухрядным проленовым швом. Затем выполнялся разрез по верхнему аспекту правой легочной артерии. Величина разреза соответствовала диаметру ВПВ. Далее выполнялось наложение анастомоза между дистальным концом отсеченной ВПВ и правой легочной артерией. Для предупреждения пере-крута анастомоза выполнялось прошивание правого и левого углов нитью Prolene 5-0 с выколом изнутри наружу. После чего прошитые нити связывались и концом одной из них непрерывным обвивным швом изнутри формировалась задняя губа анастомоза. Затем эта нить связывалась с нитью на противоположной стороне и формировалась непрерывным швом передняя губа анастомоза, после чего нити связывались на середине. Следующий этап - пережатие зажимом Сатинского правого предсердия в области устья нижней полой вены. В тех случаях, когда ДКПА выполнялся ранее, операция начиналась с этого этапа.
С целью увеличения операционного поля зажим накладывался в косом направлении от легочных вен в сторону диафрагмальной поверхности сердца рукояткой от хирурга. При наложении зажима нужно помнить о возможном ранении правой коронарной артерии и коронарного синуса.
После наложения зажима нижняя полая вена отсекалась от сердца, при необходимости выполнялся внутрисердечный этап (коррекция патологии атриовен-трикулярных клапанов). Если показаний для внутрисердечного этапа не было, то проксимальный отрезок ушивался на зажиме двурядным проленовым швом, после чего зажим снимался. Далее накладывался анастомоз между нижней полой веной и протезом Goreex нитью Goreex 5-0 с иглой № 13 или 16. Вначале выполнялось формирование задней губы анастомоза, которую выполняют непрерывным обвивным швом изнутри, затем формировали переднюю губу анастомоза так же непрерывным обвивным швом. Следующим этапом, если нет необходимости во внутри сердечном вмешательстве, выполнялась перевязка ствола легочной артерии.
У 45 (95,7%) пациентов ствол легочной артерии был перевязан. Эта методика является наиболее безопасной для устранения антеградного легочного кровотока. При этом ствол легочной артерии перевязывался двумя шелковыми лигатурами 8-0 и нитью Mersilene 3-0, причем последняя накладывалась циркулярно с прошиванием стенки легочного ствола, с целью предупреждения смещение лигатуры в сторону бифуркации ствола легочной артерии. У 2 (4.3%) пациентов после выполнения кардиоплегии закрытие сообщения между стволом легочной артерии и ПЖ было устранено путем ушивания из просвета ЛА.
Следующим этапом выполнялось соединение экстракардиального кондуита с правой легочной артерией. Для этого выполнялся разрез по передне-нижнему аспекту ПЛА. При возможности, место разреза на правой легочной артерии старались сместить влево от кавопульмонального анастомоза с целью разобщения венозных потоков. У двух пациентов разрез правой легочной артерии был продлен на латеральную стенку ствола легочной артерии. У одного пациента это было сделано с целью расширения проксимального отдела правой легочной артерии после того, как ему в раннем возрасте было выполнено сужение ствола легочной артерии. У данного пациента манжета сместилась в область бифуркации ствола легочной артерии, после чего развился ятрогенный стеноз в области устья ПЛА. У другого пациента было исходное сужение в области устья ПЛА. Наложение соустья было выполнено таким образом, что бы расширить суженный участок.
В 1 (2.1%) случае анастомоз был наложен между проксимальным участком кондуита и стволом легочной артерии, проведенным позади аорты по типу конец в конец. Во всех случаях анастомоз между системой легочной артерии и протезом Goreex накладывался нитью Goreex 5-0 с иглой №13 или 17.
Экстракардиальный кондуит укладывался вдоль правой заднебоковой поверхности сердца. В двух случае кондуит был уложен вдоль левой поверхности сердца в связи с особенностями анатомии порока и расположением НПВ слева от позвоночника.
Непосредственные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
Течение ближайшего послеоперационного периода
Течение ближайшего послеоперационного периода после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита было изучено у 47 пациентов. Госпитальная летальность составила 2,1%. В ближайшем послеоперационном периоде погиб 1 пациент вследствие синдрома малого сердечного выброса и последующего развития полиорганной недостаточности. У этого больного давление в легочной артерии исходно было высоким и составляло 22/17 мм рт ст. (среднее 19 мм рт.ст.), фракция выброса системного желудочка была снижена и составляла 46%. Таким образом, в данном случае имело место превышение показаний к операции.
Ближайшей послеоперационный период считался неосложненым, если пациент не нуждался в кардиотонических препаратах или их введение производилось в терапевтических дозировках, экстубация проводилась в течение первые 24 часов после операции, транссудация по дренажам была умеренной (не более 10 мл/кг/сутки) и продолжалась не более 3-4 дней, Таким образом, пациенты были разделены на две группы. В 1 группу (п=24) вошли пациенты, у которых послеоперационный период протекал без признаков сердечной недостаточности. Ко 2 группе (п=23) были отнесены пациенты с осложненым послеоперационным периодом.
У 24 (51.1%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений, показатели гемодинамики были стабильные. 5 (10.6%) из этих пациентов не нуждались в кардиотонических препаратах, остальные 19 (40.4%) пациентов получали небольшие дозы (от 3.5 до 5 мкг/кг/мин) допамина. Так же эти пациенты постоянно получали инфузию перлинганита в дозе от 0.4 до 1 мкг/кг/мин для снижения общелегочного сопротивления, что являлось не мало важным у пациентов после операции Фонтена.
Транссудация по дренажам была незначительной и составила в среднем 8±1.5 мл/кг/сутки. Продолжительность ИВЛ не превышала в среднем 25,4+6,8 ч.
У пациентов, которым операция выполнялась на работающем сердце, время ИВЛ в среднем составило 18,3+5,2 ч. Количество отделяемого по дренажам и кардиотоническая поддержка достоверно не отличались от пациентов, которым операция выполнялась при пережатой аорте. Статистически достоверно, было продолжительней время ИВЛ у тех, кому операция выполнялась с использованием кардиоплегии. Время ИВЛ у этих пациентов в среднем составило 22,4±4,8 ч. Данные представлены в таблице 4.1.
У 2 (4.3%) пациентов операция выполнялась в условиях длительной остановки кровообращения, вследствие чего им проводилась пролонгированная ИВЛ (55 и 83 часа) для предупреждения развития возможных осложнений. Причиной остановки ИК, в одном случае было развившееся кровотечение на этапе рестер-нотомии, в другом случае надрыв НПВ на этапе ее канюляции. У одного из этих пациентов в первые часы после операции развилась острая почечная недостаточность, в связи с чем больному в течение первых трех суток проводился эффективный перитонеальный диализ с последующим полным восстановлением выделительной функции почек.
После перевода из реанимационного отделения все больные получали стандартную терапию, включающую сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты, препараты, снижающие тонус сосудов легких (перлинганит, эуфиллин, сульфат магния), белковые препараты (альбумин 10% и 20%). 15 (32%) больным поле перевода из отделения реанимации была выполнена однократная плевральная пункция (получено от 150 до 300 мл серозно - геморрагической жидкости). Насыщение капиллярной крови кислородом у этих пациентов составило от 89 до 98 %, в среднем - 94,0±3,1%. Срок нахождения в стационаре у больных с неосложненным послеоперационным периодом составил от 13 до 29 дней, в среднем 19±5.1 дня. Характеристика больных с неосложненным ближайшим послеоперационным периодом представлена в таблице 4.2.
У 23 (48.9%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдались различного рода осложнения (Таблица 4.3). Все больные с осложненным послеоперационным периодом имели признаки сердечной недостаточности. 9 (19.2%) пациентов получали адреналин от 0.04 до 0.08 мкг/кг/мин., в среднем 0.05±0.02 мкг/кг/мин и допамин от 6 до 12.5 мкг/кг/мин., в среднем 8.1±2.3 мкг/кг/мин. 3 (6.4%) пациента получали адреналин от 0.05 до 0.08 мкг/кг/мин., в среднем 0.06±0.03 мкг/кг/мин и допамин от 7 до 12 мкг/кг/мин., в среднем 7.5±2.2 мкг/кг/мин. 10 (21.3%) получали добутрекс от 8 до 13 мкг/кг/мин., в среднем 8.5±3.5 мкг/кг/мин (Таблица 4.1).
В целом, пациенты с осложненным послеоперационным периодом нуждались в достоверно более высоких дозировках кардиотонических препаратов, чем при не осложненном течении. Длительность ИВЛ у этих пациентов составила в среднем 26±5.5 ч.
Наиболее частым осложнением после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита была длительная плевральная транссудация. Данное осложнение было выявлено у 17 (36.2%) больных. У большинства больных транссудация развилась в первую неделю после операции. Объем транссудации во всех случаях был значительным и составлял от 10 до 30 мл/кг/сутки, в среднем 15.8±5.4 мл/кг и была достоверно больше, чем у больных с неосложненным течением ближайшего послеоперационного периода. Лечение плевральной транссудации у этих пациентов не отличалось от той методики, по которой ведутся остальные пациенты при возникновении данного осложнения. Консервативная терапия включала: кардиотонические препараты, сердечные гликозиды, мочегонные средства, свежезамороженную плазму, альбумин, нестероидные противовос палительные средства и препараты, снижающие сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Кроме того, при явлениях хилоторакса, внутривенно вводился октреотид в дозировке 20-30 мкг/кг в сутки. Если транссудацию не удавалось купировать медикаментозными средствами и при помощи двукратной плевральной пункции, то мы выполняли пассивное дренирование плевральных полостей, заключающееся в постановке в плевральную полость катетера типа «Cava - Fix» диаметром 0.8мм, соединенного со стерильным пакетом для забора крови, что обеспечивало постоянный пассивный отток транссудата. Если в течение двух недель эффекта от проводимой терапии не было, больным выполнялось ангиокардиографическое исследование с целью выявления дополнительных источников легочного кровотока. Необходимо отметить, что если раньше вопрос об ангиокардиографическом исследовании ставился спустя месяц после развития осложнения, то в настоящее время показанием к проведению этой процедуры служит значительный объем транссудации и (или) неэффективность терапии в течение одной - двух недель.
7 пациентам консервативная терапия не давала стабильного эффекта, отмечалось лишь кратковременное снижение объемов транссудации не более чем на 2 суток. В дальнейшем, несмотря на продолжающуюся терапию, объем транссудации вновь возрастал. Этим пациентам было выполнено АКГ исследование с катетеризацией камер сердца и сосудов. При аортографии у всех этих пациентов были выявлены коллатеральные артерии, кровоснабжающие легкие. Коллатеральное кровоснабжение легких осуществлялось сосудами, отходящими от нисходящей части грудного и брюшного (чревного ствола) отдела аорты, от подключичных артерий. В таблице 4.5 представлено распределение коллатеральных артерий, подвергнутых эндоваскулярному закрытию.
Эндоваскулярное закрытие коллатеральных артерий было выполнено у 7 больных, которым было закрыто от 2 до 9 патологических артерий, кровоснаб-жающих легкие. Таким образом, всего было закрыто 28 артерий, при этом 23 коллатеральных артерий отходили к правому легкому, а 5 - к левому. Как видно из таблицы коллатеральное кровоснабжение легких в 10 случаях осуществлялось посредством аорто-легочных коллатеральных артерий, причем одна из них отходила от чревного ствола (рис. 4.1). В 8 случаях коллатеральное кровоснабжение осуществлялось из системы межреберных артерий. В остальных 10 случаях коллатеральное кровоснабжение осуществлялось ветвями подключичной артерии. Следует отметить, что наиболее выражены по размеру и количеству были артерии, кровоснабжавшие правое легкое.
Отдаленные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита
По данным зарубежных авторов после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита большинство пациентов находятся в 1 - II функциональном классе по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов и ведут нормальный образ жизни (Canobbio М., 1993; Gerardin В., 1993; Ito М., 2002; Haas G.S., 2000).
В отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, был обследован 21 (44.7%) пациент. Срок наблюдения после операции колебался от 3 до 7 лет, в среднем 5.5+1.5 года. Средний возраст на момент обследования составил 15±4.5 лет. Состояние больных оценивали с помощью клинико-инструментальных методов исследования, включающих ЭКГ, фо-нокардиографию, эхокардиографию, оксиметрию, рентгенографию, велоэргомет-рию, катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию.
При исследовании общего состояния больных в отдаленные сроки после операции Фонтена в модификации ЭК показало, что 19 пациентов не предъявляли жалоб, вели активный образ жизни, хорошо переносили обычные физические нагрузки, учились или работали.
Общее распределение больных по функциональным классам в соответствии с классификацией NYHA в отдаленные сроки после данной модификации операции Фонтена были следующие: I функциональный класс - 18 (85.7%) пациентов, II функциональный класс - 1 (4.8%) пациент, III функциональный класс - 2 (9.5%) пациентов (Рис. 5.1).
Пациенты, которые были отнесены в I функциональный класс, не предъявляли жалоб, не принимали медикаментов и вели нормальный образ жизни. Признаков недостаточности кровообращения у них не было. Насыщение артериальной крови кислородом в среднем составляло 94±2.1 (от 90 до 98 %) и было достоверно выше дооперационных значений (80.2±4.7) (Р 0,05). Уровень гемоглобина в отдаленные сроки у пациентов I ФК после операции в среднем составил 132±15,6 г/л,, что было достоверно ниже дооперационных значений (Р 0,05). При проведении ЭКГ исследования, у пациентов после операции Фонтена в модификации ЭК, нарушений ритма выявлено не было.
По данным АКГ и эхокардиографического исследования во всех случаях была выявлена хорошая проходимость экстракардиального анастомоза между НПВ и ПЛА (рис 5.3). Фракция выброса системного желудочка в среднем составила 60.3±8.4%. Достоверных отличий этого показателя в ранние и отделенные сроки после операции не было.
7 пациентам, которые находились в І ФК была выполнена велоэргометрия и тетраполярная реография. Общая физическая работоспособность в сроки от 3 до 7 лет после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита составила 1,64+0,24 вт/кг. 5 (27.8%) пациентов справилось с нагрузкой - 1,5 вт/кг (75% от уровня здоровых), 2 (11.1%) пациента справились с нагрузкой в 2,0 вт/кг (100% от уровня здоровых). Миокардиальный резерв был выявлен у 2 (11.1%) пациентов и составил 1,2+0,05 вт/кг. Перед началом пробы показатели сократитель ной и насосной функции сердца были несколько снижены. Рост СИ происходил до уровня 1,0 Вт/кг после чего возникало плато показателя.
До 0.5 Вт/кг рост СИ происходил за счет увеличения УИ, затем только за счет ЧСС, что свидетельствует об истощении инотропной функции миокарда.
Снижение насосной и сократительной функции миокарда подтверждалось отсутствием увеличения УИ на нагрузку, не значительным увеличением СИ и недостаточным укорочением интервала Q-Z. Таким образом, у этих пациентов основным компенсаторным механизмом было увеличение ЧСС в ответ на возрастающую физическую нагрузку. Данные представлены в таблице 5.1.
На момент обследования во II функциональном классе находилась одна пациентка, через 4 года после выполнения операции Фонтена в модификации ЭК. При осмотре больной признаков сердечной недостаточности не выявлено.
Больная предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке. Больная 3 раза в год курсами по 2 недели принимала сердечные гликози-ды или диуретики. Больная вела нормальный образ жизни, работала и училась. Необходимо отметить, что у данной пациентке в раннем послеоперационном периоде были выявлены внутрилегочные артерио-венозные фистулы с помощью контрастного эхокардиографического исследования. В качестве контраста использовался обычный физиологический раствор. Развитие внутрилегочных артерио-венозных фистул у этой больной сопровождалось снижением насыщения артериальной крови кислородом до 84%, затем фистулы закрылись и при обследовании в отдаленные сроки выявлены не были.
При проведении велоэргометрии и тетраполярной реографии, пациентка справилось с нагрузкой - 1,0 вт/кг, проба была прекращена по достижению субмаксимальной ЧСС (150 уд. в мин). Снижение УИ на 0.5 и 1.0 вт. Нет должного прироста СИ. Выявлен низкий миокардиальный резерв. По данным ЭХОКГ снижение насосной и сократительной функции сердца. ФВ-48%. Экстракардиальный кондуит проходим, поток крови ламинарный. Насыщение капиллярной крови кислородом составило 96%. По данным R-графии грудной клетки, тень сердца уменьшилась.
В III функциональном классе после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита находилось 2 (9.5%) пациента.
1 (4.8%) пациент поступил в отделение повторно через 1 год после выполнения операции Фонтена. У данного пациента отдаленный послеоперационный период осложнился недостаточностью кровообращения, проявляющейся, выраженным гидротораксом. Необходимо отметить, что у данного пациента ближайший послеоперационный период был осложнен длительным гидротораксом. После проведения комплексного исследования, данных за анатомические причины гидроторакса выявлено не было. У этого пациента мы отметили сниженную фракцию выброса левого желудочка (45%). После проведения консервативной терапии явления сердечной недостаточности были купированы. Данное осложнение было расценено как признаки прогрессирующей сердечной (мокардиальной) недостаточности. Больной в настоящее время курсами принимает сердечные гликозиды и диуретики. На фоне проводимой терапии признаков сердечной недостаточности нет.
![Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4381/194913.png "Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты [Электронный ресурс] Русанов Николай Иванович")
