Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В настоящее время демографическая ситуация в России оценивается как критическая, что обусловлено значи-тельным снижением рождаемости, ростом общей смертности (Шарапова О.В., 2007; Кулаков В.И., 2008). При этом продолжает оставаться высокой частота бесплодных браков (Корсак В.С., 2007; Аншина М.Б., 2008). В Чу-вашии этот показатель колеблется около 18% (Суслонова Н.В., 2008).
Наиболее эффективным методом преодоления бесплодия сегодня является метод вспомогательной репродуктивной технологии – экстра-корпоральное оплодотворение (ЭКО) (Калинина Е. А., 2005; Радзинский В. Е., 2006). Однако, несмотря на внешнюю простоту выполнения процедуры ЭКО, частота наступления беременности при применении данного метода лечения не превышает 35-39 % (Краснопольская К.В., 2003; Калинина Е. А., 2005). Предложения многочисленных исследователей повышения эффек-тивности ЭКО в основном основывались на совершенствовании клини-ческих лечебно-диагностических мероприятий (Светлаков А.В. с соавт., 2002, Смольникова В. Ю., 2002; Калинина Е. А., 2005; Кострова Е. В., 2007; Rossin-Amar B., 2006; Myers E.R. et al., 2008). Изучению тонких молеку-лярно-биохимических механизмов оплодотворения in vitro, имплантации и наступлению беременности посвящено необоснованно мало работ.
Безусловно результативность экстракорпорального оплодотворения во многом зависит от успешной имплантации и от качества получаемых для оплодотворения яйцеклеток (Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ильина А.И. с соавт., 2008). Поэтому изучение способов оценки качества эндометрия, позволяющих составить прогноз возможного исхода ЭКО, а в конечном итоге воздействовать на повышение результативности ЭКО, на сегодня имеет очень важное научно-практическое значение (Ольховская М.А., 2007).
В настоящее время доказано, что решающую роль в имплантации играет рецептивность эндометрия, т.е. количество функционально полно-ценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (Судома И. А., 2006; Кострова Е. В., 2007; Lecce G. еt al., 2001).
Важное значение в процессе имплантации играет сосудистый и гемостазиологический статус как в целом организме, так и, в особенности, в области формирования плацентарной площадки. Известно, что стимуляция суперовуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения сопро-вождается явлениями гиперкоагуляции и активацией внутрисосудистого свертывания (Джинджгава Ж.Г., Бицадзе В.О., 2005). В этой связи пред-ставляется весьма актуальным изучение развернутой картины системы гемостаза с точки зрения влияния этой системы на результативность программы экстракорпорального оплодотворения (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Голованова С.Ю., Сабирова Ф.М., 2007; Di Simone N. et al., 2007).
Ещё одним важным компонентом процесса имплантации, безусловно, являются оплодотворенные эмбрионы (Воробьева О. А., 2001; Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ali A. et al., 2006). Огромное значение для оценки функциональной активности гамет имеет фолликулярная жидкость. Изучались многие параметры фолликулярной жидкости – ингибин, гомоцистеин, лептин, микроэлементы медь и цинк, биологически активные вещества гистамин, серотонин и катехоламины, альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), хорионический гонадотропин (ХГЧ) (Любовцева Е.В., 2005; Долгова И.Ю., 2006; Ильина А.А. с соавт., 2008; Hill M.J., Honolulu H.I., 2007; Takahashi C., 2007). Однако все эти работы имеют односторонний характер и не дают полного и однозначного ответа на вопрос о значении биохимического состава фолликулярной жидкости в процессе имплантации.
При одновременной оценке таких механизмов, как клеточная дифференцировка (созревание яйцеклеток и состояние рецепторного аппарата), клеточный иммунитет (процессы отторжения и реакции немедленного и замедленного типа), состояние микрососудистого гомеостаза, представляется очень важным определить роль биологически активных веществ гистамина, серотонина и катехоламинов (Любовцева Л.А., 1993; Хромых Л.М. с соавт., 2001; Lalitkumar P.G.L. et al., 1998; Sozen I. Et al, 2002). Роль каждого из них в вышеуказанных процессах бесспорна, однако, сведения о значимости их в результативности экстракорпорального оплодо-творения практически отсутствуют.
Таким образом, изучение новых механизмов имплантации в процессе экстракорпорального оплодотворения на тонком морфологическом и молекулярно-биохимическом уровнях может позволить сделать ещё один шаг в повышении эффективности данного метода лечения бесплодия.
Исходя из этого целью настоящей работы явилось:
Выявление морфофункциональных механизмов повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения.
Задачи исследования:
-
Изучить морфологическую картину и рецепторный статус эндометрия у женщин с различными результатами лечения бесплодия методом ЭКО и провести корреляционный анализ взаимодействия рецепторного статуса с уровнем половых стероидных гормонов в периферической крови.
-
Выявить влияние нейромедиаторов: гистамина, серотонина и катехоламинов, содержащихся в фолликулярной жидкости и в периферической крови на результативность лечения бесплодия методом ЭКО. Провести корреляционный анализ взаимного влияния гистамина и серотонина периферической крови и фолликулярной жидкости на результативность ЭКО.
-
Исследовать гемостазиологический статус у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ показателей гемостаза с уровнем серотонина и гистамина в периферической крови.
-
Оценить изменения уровней альфа-2-микроглобулина фертильности, хорионического гонадотропина, микроэлементов меди и цинка в фолликулярной жидкости у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ их взаимного влияния на результативность данного метода лечения бесплодия.
-
В эксперименте исследовать общую морфологию и пролиферативные процессы в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.
-
Исследовать состояние эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.
-
Выявить группу клинико-анамнестических факторов, оказывающих существенное влияние на результативность программы экстракорпорального оплодотворения.
Научная новизна. Впервые выявлена различная экспрессия стероидных рецепторов эндометрия в течение менструального цикла у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения. Установлена корреляционная взаимосвязь между уровнем стероидных рецепторов эндометрия и концентрацией стероидных и гонадотропных гормонов в периферической крови у пациенток программы экстракорпорального оплодотворения.
Впервые доказано положительное влияние повышенной концентрации гистамина и пониженной концентрации серотонина в фолликулярной жидкости и периферической крови на результат экстракорпорального оплодотворения
Впервые выявлена корреляционная взаимосвязь гиперагрегационного состояния периферической крови у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения с уровнем гистамина и серотонина в периферической крови.
Впервые установлено отрицательное воздействие повышенной концентрации меди в фолликулярной жидкости на исход экстракорпораль-ного оплодотворения. Доказана корреляционная взаимосвязь микроэлемент-ного состава и концентрации альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости.
В проведенных исследованиях выявлены изменения пролиферативных процессов и морфологического строения матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов в сравнении с действием только эстрогенов.
Впервые изучены особенности экспрессии эстрогеновых и прогес-тероновых рецепторов матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.
Практическая значимость. Выявленные морфофункциональные механизмы, влияющие на результат экстракорпорального оплодотворения, позволили сформировать группы непредотвратимых и условно-предотвратимых факторов, воздействие на которые позволит повысить эффективность лечения бесплодия. Внедрение в повседневную практику перед включением в программу лечения методом ЭКО лабораторного исследования рецепторного статуса эндометрия, биоаминного состава периферической крови и гемостазиограммы позволяют дифференцированно подходить к назначению соответствующего лечения с целью повышения конечной эффективности экстракорпорального оплодотворения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выявленное повышенное содержание прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эпителии желёз и клетках стромы эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации и сниженное число этих рецепторов в клетках стромы эндометрия в среднюю и позднюю стадии фазы секреции является источником формирования истинной недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на наступление беременности у женщин в процессе лечения методом экстракорпорального оплодотворения.
-
Коррекция повышенных концентраций серотонина, меди и альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости и периферической крови способствуют повышению эффективности экстракорпорального оплодотворения.
-
Выявленное повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках матки мышей при введении экзогенного эстрадиола и дексаметазона и снижение экспрессии этих же рецепторов при введении пролактина доказывает непосредственное воздействие повышенных доз эстрогенов на экспрессию стероидных гормонов в матке. Эстроген-индуцированные морфологические реакции в матке овариоэктомированных мышей претерпевают изменения под воздействием экзогенного пролактина и глюкокортикоида дексаметазона, и проявляются снижением пролиферативной активности во всех структурах матки, снижением гиперплазии эндометрия, потенцируемой повышенными дозами эстрогенов.
-
Существенное отрицательное воздействие на результативность экстракорпорального оплодотворения имеет совокупное влияние шестнадцати клинико-анамнестических данных: наличие эндометрита и эндоцервицита в анамнезе, инфицированность хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, наличие в анамнезе кист и резекции яичников, миомэктомии и спаечного процесса в малом тазу, номер попытки, а также пониженный уровень ингибина В, тироксина и эстрадиола и повышенный уровень альфа-2-микроглобулина фертильности.
Апробация работы и публикации. По результатам работы опубликовано 50 работ, в том числе 12 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Издана монография «Современные методы диагностики и лечения бесплод-ного брака» (Чебоксары 2006), издано учебное пособие для студентов, курсантов и практикующих врачей «Лабораторная диагностика бесплодия в браке» (Чебоксары 2006). Материалы работы использовались при написании раздела «Применение высокотехнологичных методов лечения бесплодия в браке» республиканской целевой программы минздравсоцразвития Чувашии на 2006-2008 годы «Дети Чувашии» (Чебоксары 2005).
Результаты работы доложены на XV-XVIII международных научно-практических конференциях Российской ассоциации Репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005; Ростов-на-Дону, 2006; Казань, 2007; Самара, 2008), первом международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы № 1 (Чебоксары, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Йошкар-Ола, 2008), на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008).
Основные положения диссертационной работы доложены на объединённом заседании кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, нормальной физиологии, патологической физиологии, биологии и кафедры акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова» и кафедры акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей».
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в протоколы обследования пациенток перед включением в программу лечения пациенток методом ЭКО в амбулаторном отделении ГУЗ «Президентский перинатальный центр» минздравсоцразвития Чувашской республики, в протоколы морфологического исследования биоптатов эндометрия ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики. Организована совместная гистохимическая лаборатория ГУЗ «Президентский перинатальный центр», ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики и кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Чувашского госуниверситета. Внедрена в практическую деятельность разработанная автором прикладная программа для ЭВМ «Алгоритм ведения бесплодных супружеских пар» (Свидетельство РФ № 2005611629, 03.05.2005). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» и ГОУ «Институт усовершенствования врачей» и на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии, биологии и патологической физиологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова».
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе содержится 68 рисунков, 61 таблица. Список литературы включает 330 работ, в том числе 145 отечественных и 185 зарубежных источников.
