Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы 11
1.1. Роль радиоиммунных методов в дооперационной диагностике гиперпластических, предраковых процессов и рака предстательной железы 11
1.2. Морфологическая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательнойжелезы 19
1.3. Иммуногистохимическая характеристика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы 29
Глава 2 Собственный клинический материал и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Радиоиммунное определение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови 38
2.2.2. Гистологическое исследование 39
2.2.3. Иммуногистохимическое исследование 39
2.4 Статистическая обработка 42
Глава 3 Результаты радиоиммунного и морфологического исследования гиперпластических, предраковых процессов и рака предстательной железы 43
3.1. Радиоиммунная диагностика заболеваний предстательной железы 43
3.2. Морфологическая диагностика новообразований предстательной железы 62
3.3. Иммуноморфологическая диагностика новообразований предстательной железы 73
3.3.1 Оценка экспрессии простатического специфического антигена при гиперпластических, предопухолевых и опухолевых заболеваниях предстательной железы 73
3.3.2 Значение оценки экспрессии высокомолекулярного цитокератина в эпителии при гиперпластических, предопухолевых и опухолевых заболеваниях предстательной железы 85
3.3.3 Изучение молекулярно-биологических маркеров при раке предстательной железы 92
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 99
4.1. Место определения уровня ПСА в диагностике гиперпластических, предраковых процессов и рака предстательной железы 99
4.2. Значение морфологического исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы 103
4.3. Место иммуноморфологического исследования в диагностике новообразований предстательной железы 105
4.3.1. Оценка экспрессии простатического специфического антигена при гиперпластических, предраковых процессах и раке предстательной железы 105
4.3.2. Применение высокомолекулярного цитокератина как диагностического маркера при заболеваниях предстательной железы 107
4.3.3. Молекулярно-биологические особенности рака предстательной железы 109
Заключение 111
Практические рекомендации 116
Выводы 117
Список литературы 119
- Морфологическая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательнойжелезы
- Иммуногистохимическая характеристика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы
- Оценка экспрессии простатического специфического антигена при гиперпластических, предопухолевых и опухолевых заболеваниях предстательной железы
- Применение высокомолекулярного цитокератина как диагностического маркера при заболеваниях предстательной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли предстательной железы являются наиболее распространенной проблемой в онкоурологии, особенно, для мужчин среднего и пожилого возраста [117]. В 2003 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Российской Федерации рак предстательной железы занимал четвертое место [1]. Улучшение диагностики отражает рост эффективности радикального лечения рака предстательной железы [155].
Летальность на первом году жизни после установления данного диагноза за последнее десятилетие снизилась с 31,6 до 21,2% [1]. Особенно важна точная дифференциальная диагностика предраковых процессов и рака предстательной железы. Простатические интраэпителиальные неоплазии обнаруживаются во всех возрастных группах [17] и составляют 10% среди гиперпластических процессов предстательной железы.
Большинство диагностических программ включает анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) [155].
Однако, будучи органоспецифичным, простатический специфический антиген не является специфическим маркером рака предстательной железы, с чем связано большое число ложноположительных заключений при его использовании в качестве теста для выявления рака [9]. При этом рост уровня ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл, т.н. «серой зоне», более чем в 70% случаев обусловлен доброкачественной железистой гиперплазией [155]. Морфологическая дифференциальная диагностика доброкачественных железистых гиперплазии, простатических интраэпителиальных неоплазий (ПИН) и высокодифференцированных аденокарцином простаты также нередко затруднительна. Однако, по данным литературы, при иммуноморфологическом исследовании с антителами к высокомолекулярному цитокератину в эпителии доброкачественных новообразований простаты получено позитивное окрашивание эпителия базального слоя, в противоположность раку предстательной железы[155].
Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что оптимизация дооперационной диагностики новообразований предстательной железы является актуальной проблемой. цель исследования - сравнительная оценка скринингового метода радиоиммунного определения уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови с результатами иммуногистохимического анализа экспрессии простатического специфического антигена, высокомолекулярного цитокератина, молекулярно-биологических маркеров в ткани предстательной железы при доброкачественной железистой гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазий, раке предстательной железы. Задачи исследования
1. Провести анализ факторов, влияющих на уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови у пациентов с заболеваниями предстательной железы
2. Проанализировать уровни сывороточного простатического специфического антигена при доброкачественных железистых гиперплазиях, простатической интраэпителиальной неоплазии, раке предстательной железы, определить корреляции между ними, зависимость уровня простатического специфического антигена от морфологической характеристики процесса
3.Изучить особенности экспрессии простатического специфического антигена в материале биоптатов пациентов с доброкачественной железистой гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазии, раком предстательной железы.
4. Определить возможности экспрессии высокомолекулярного цитокератина в дифференциальной диагностике простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы в материале биоптатов.
5. Выявить наличие зависимости между экспрессией простатического специфического антигена в биоптатах и продукцией молекулярно-биологических маркеров (bcl-2, bcl-x, циклин D1), возможности использования их как факторов прогноза для рака предстательной железы. Научная новизна
Впервые изучены возможности метода радиоиммунного определения уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови как показателя, отражающего молекулярно-биологические свойства рака предстательной железы и проведен корреляционный статистический анализ сопоставления клинической стадией опухоли и морфологическими факторами прогноза.
Практическая значимость
Для повышения эффективности дооперационной морфологической диагностики доброкачественных, предраковых процессов и рака предстательной железы впервые разработан диагностический алгоритм, определяющий возможности и последовательность выполнения радиоиммунного, морфологического, иммуногистохимического методов диагностики заболеваний предстательной железы.
Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к высокомолекулярному цитокератину является высокоинформативным способом диагностики гиперпластических, предраковых процессов и рака предстательной железы и может стать стандартным исследованием в сложных дифференциально-диагностических случаях. В качестве дополнительных факторов прогноза в материале биопсий при раке предстательной железы обосновано применение моноклональных антител к онкобелку bcl-2, циклину D1.
Апробация работы
Состоялась 20 января 2006 года на научно-практической конференции в ФГУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии Росздрава" Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ
Основные положения, выносимые на защиту
1. При раке предстательной железы уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови коррелирует со стадией опухолевого процесса, наличием регионарных и отдаленных метастазов по классификации TNM.
2. У больных с доброкачественной железистой гиперплазии на повышение уровня сывороточного простатического специфического антигена влияют: воспалительные процессы (ПСА 11,78±9,42 нг/мл), злокачественные новообразования, локализованные вне предстательной железы (ПСА 7,02±2,8 нг/мл) и мочекаменная болезнь (ПСА 10,53±4,1 нг/мл)
3. Статистический анализ по методу Стьюдента выявил достоверные различия средних уровней простатического специфического антигена для доброкачественной железистой гиперплазии и рака предстательной железы, простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы. Достоверных различий в уровнях простатического специфического антигена при простатической интраэпителиальной неоплазии и доброкачественной железистой гиперплазией не выявлено.
4. Наличие воспалительной инфильтрации в ткани предстательной железы достоверно коррелирует с повышением уровня простатического специфического антигена (t= 2,25, Р 0,05)
5. Уровень простатического специфического антигена в серой зоне (4-8нг/мл) установлен у 18 из 102 (17,65%) пациентов, при этом рак предстательной железы выявлен в 11,1% случаев, простатическая интраэпителиальная неоплазия составила 38,9% случаев а доброкачественная железистая гиперплазия - 50% случаев. 6. Выраженность продукции циклина D1 при раке предстательной железы обратно коррелирует со значением индекса злокачественности по Глисону, являясь дополнительным прогностическим фактором
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ "РНЦРР Росздрава".
Объем и струюура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 161 российский и зарубежный источники литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 51 рисунками.
Морфологическая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательнойжелезы
Доброкачественная железистая гиперплазия предстательной железы обнаруживается примерно у 60% мужчин старше 60 лет и проявляется симптомами обструкции нижних мочевых путей [135]. Увеличение простаты при доброкачественной железистой гиперплазии простаты обусловлено железистой и стромальной пролиферацией. Патогенетический механизм ее развития андрогензависимый [46].
Согласно гистологической классификации ВОЗ (2002) железистую гиперплазию относят к опухолеподобным заболеваниям. Тем не менее доказана возможность ее малигнизации [112].
Трудности в исследовании биоптатов простаты определяются разнообразием гистологических структур, зависящих от метаболизма стероидных гормонов, по отношению к которым она обладает высокой чувствительностью. Это наблюдается как при физиологических состояниях, так и при условиях связанных с нарушениями в эндокринной регуляции [122,132].
В свою очередь, в зависимости от гистологического строения выделяют следующие варианты гиперплазии предстательной железы: атипическая, микроацинарная, атипические железы, крибриформная, базальноклеточная, склерозирующий аденоз, постатрофическая, реактивная, папиллярная, стромальная.
Морфологически гиперплазия предстательной железы характеризуется более выраженным полиморфизмом ацинарных структур по сравнению с мономорфными железами, составляющими ткань неизмененной предстательной железы. По форме железистые структуры овальные или круглые, разделены между собой соединительнотканными прослойками. Ацинусы или прослойки выстланы секреторным призматическим эпителием со светлой эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток округлые, довольно мономорфные, однако четкость клеточных границ несколько снижена. В ядрах могут изредка определяться ядрышки. Также на всем протяжении прослеживаются эпителиальные клетки базального слоя слизистой. Микроацинарная гиперплазия, т.е. "атипичная аденоматозная гиперплазия" (ААГ) или, ранее ее название было "аденоз" простаты. По мнению ряда авторов микроацинарная гиперплазия занимает промежуточное положение между гиперплазией предстательной железы и малигнизацией эпителия концевых желез простаты [35]. Мелкие ацинусы, в просвете которых находятся эозинофильные массы, состоят из базальных клеток и бледных эознофильных, кубической формы клеток с большими полиморфными, иногда просветленными ядрами, в которых видны увеличенные ядрышки. В литературе сообщается, что ее обнаруживают преимущественно в операционном материале [112]. Изредка это многоочаговый процесс, который подчас обнаруживается случайно. По данным литературы, у 13,3% больных, кроме атипической аденоматозной гиперплазии встречаются мелкие очаги высокодифференцированной аденокарциномы низкой степени злокачественности, оцениваемой по шкале Глисона 3 и менее баллов [2]. Подчеркивается, что микроацинарная гиперплазия по-прежнему связана с высоким риском рака предстательной железы и требует в последующем еще одной биопсии [108]. Атипические железы характеризуются присутствием мелких желез, состоящих из одного слоя клеток. При этом клетки базального слоя отсутствуют. Данную форму гиперплазии предстательной железы следует дифференцировать как с микроацинарной гипреплазией, так и мелкоацинарной аденокарциномой предстательной железы [112]. Крибриформная гиперплазия представлена специфическим рисунком роста, т.н. "железа в железе" или образование мостиков клеток внутри железистых структур. В этом случае, как правило, сохранен слой базальных клеток, выражен и секреторный эпителий [112]. Базалыюклеточная гиперплазия сопровождается формированием тубулярных или ацинарных структур, состоящих их мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой. Гнезда клеток формируют ацинусы с базальной мембраной, также могут встречаться солидные гнезда. Люминальные клетки секретируют ПСА, простатическую щелочную фосфатазу. Склерозирующий адеиоз представлен узлами гиперплазированной стромы с небольшими, неправильной формы железами, которые окружены базальной мембраной [112] Постатрофическая гиперплазия предстательной железы представляет собой пролиферацию мелких ацинусов, окружающих зону атрофии предстательной железы. По данным литературы, атрофия встречается до 94% случаев биопсий предстательной железы [129]. Авторы подчеркивают, что связи между атрофией предстательной железы и последующим риском развития рака предстательной железы, простатической интраэпителиальной неоплазии не существует. Реактивная гиперплазия наблюдается при хроническом простатите. В этом случае железы крибриформной формы или с формированием мостиков сопровождаются присутствием элементов воспаления[112]. В случае папиллярной формы гиперплазии предстательной железы обнаруживается наличие сосочковых структур, стостоящих из клеток секреторного эпителия. Стромальная гиперплазия представлена узловой или диффузной пролиферацией стромы простаты и может быть фиброзной, миоматозной, или сочетать эти два варианта. Ряд исследователей подчеркивает, что в материале игольной биопсии правомочно заключение только о наличии доброкачественной железистой ткани, т.к. идентификация узлов возможна только по материалу трансуретральной резекции [56]. Простатическая интраэпителиальиая неоплазми (ПИН) является интралюминальной пролиферацией секреторного эпителия желез предстательной железы. Впервые изменения типа интрапителиальной неоплазии простаты получили классификационный статус под названием «внутрипротоковая дисплазия» в 1986 г. [103]. Позднее стала применяться двухстепенная система разделения ПИН [11]. В литературе подчеркивается, что очаги простатической интраэпитальной неоплазии обнаруживается преимущественно в периферической зоне простаты [11, 56].
Иммуногистохимическая характеристика доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы
По данным литературы, простатический специфический антиген экспрессируется в неизмененном секреторном эпителии предстательной железы [14]. Установлено, что органоспецифические иммуногистохимические маркеры - простатическая кислая фосфатаза и простатический специфический антиген экспрессируются как при гиперпласитических процессах, так и при простатической интраэпителиальной неоплазии, раке предстательной железы [7, 14]. Утверждается, что антитела к ПСА более чувствительны в выявлении как первичного, так и метастатического рака предстательной железы по сравнению с антителами к простатической кислой фосфатазе [97].
В литературе отмечается, что при доброкачественной железистой гиперплазии, в отличие от рака предстательной железы, доля позитивных клеток при окрашивании с поликлональными антителами к ПСА достоверно выше [79].
Ряд авторов подчеркивает что хорошо дифференцированный рак предстательной железы характеризуется выраженным позитивным окрашиванием с антителами к ПСА в отличие от низкодифференцированных солидных аденокарцином, где выявляется окрашивание умеренной интенсивности [97]. Сообщается также, что поликлональные антитела к ПСА являются более чувствительными особенно в отношение низкодифференцированных форм рака предстательной железы. Моноклональные антитела характеризуются большей специфичностью [147]. В литературе отмечается также, что отсутствие экспрессии в некоторых низкодифференцированных раках может быть связано с потерей специфических эпитопов [10].
Исследования свидетельствуют, что по сравнению с доброкачественной железистой гиперплазией, рак предстательной железы характеризуется значительно более низкими уровнями мРНКаз, кодирующих как простатическую кислую фосфатазу, так и ПСА, обращая внимание на то, что дедифференцировка при раке предстательной железы связана с уменьшением уровня интрапростатического ПСА [72]. Постатрофическая гиперплазия предстательной железы представляет собой пролиферацию мелких ацинусов, окружающих зону атрофии предстательной железы. Базальные клетки экспрессируют цитокератины, выявляемые антителами клона 340Е12 [14] В литературе подчеркивается, что антитела к высокомолекулярным цитокератинам 5/6 являются чувствительными и специфичными для выявления базального слоя в фокусах атрофии, что позволяет проводить успешную дифференциальную диагностику с раком предстательной железы [18].
В очагах базально-клеточной гиперплазии наблюдается экспрессия цитокератинов (антитела клона 340Е12), отсутствует экспрессия простатического специфического антигена. Следовательно, положительная реакция в эпителиальных клетках базального слоя с антителами клона 34РЕ12, а также отсутствие инфильтративного роста, крупных ядер и больших ядрышек позволяет дифференцировать базально-клеточную гиперплазию от мелкоацинарного рака предстательной железы [73].
В базальных клетках микроацинарной гиперплазии экспрессируются высокомолекулярнные цитокератины, выявляемые антителами клона 34рЕ12 [124].
При раке предстательной железы отмечается более четкое окрашивание в клетках тубулярных структур, скиррозном компоненте недифференцированного рака. Внутри ацинарных структур отмечается более интенсивное окрашивание апикальных поверхностей клеток.
Причем, интенсивное окрашивание железистых структур рака предстательной железы может сочетаться с низкой интенсивностью окрашивания очагов гиперплазии. Возможны и сочетания высокоинтенсивной окраски очагов гиперплазии с низкоинтенсивной окраской железистоподобных структур рака простаты [73,144].
Авторы подчеркивают, что наличие слабой иммуногистохимической окраски к простатическому специфическому антигену в клетках рака простаты при высоком уровне показателей ПСА в периферической крови обладает негативным прогностическим значением [45].
Отдифференцировать криброзный вариант ПИН от рака предстательной железы, формирующего криброзные структуры, позволяет, помимо использования цитологических признаков, проведение иммуногистохимической реакции с антителами к высокомолекулярным цитокератинам (клон 34РЕ12).
В отличие от микроацинарной гипреплазии при раке предстательной железы отсутствует слой базальных клеток, что особенно видно при проведении реакции с антителами к высокомолекулярным цитокератинам. Для аденокарциномы к характерным признакам относят формирование ацинарных структур, прилегающих друг к другу по типу «спина к спине», большие ядра и крупные ядрышки.
При склерозирующем аденозе предстательной железы мелкоацинарные структуры отделены друг от друга фиброзно-мышечной стромой. Сохранен слой базальных клеток, экспрессирующих высокомолекулярные цитокератины.
При проведении дифференциальной диагностики метастатического поражения предстательной железы большое значение имеет наличие клинических симптомов первичной опухоли и иммуногистохимичесое обнаружение в опухолевых клетках органоспецифических маркеров, к которым, помимо ПСА относят и простатическую щелочную фосфатазу [14]. При иммуногистохимическом исследовании ПСА определяется в апикально-поверхностном слое секреторных клеток предстательной железы также хорошо, как и в других зонах [161]. Его специфичность при определении ткани предстательной железы достигает 100% [60, 161].
В предстательной железе наблюдается большое разнообразие морфологических типов аденокарцином. Наиболее распространенный вариант- аденокарцинома ацинарного строения.
Оценка экспрессии простатического специфического антигена при гиперпластических, предопухолевых и опухолевых заболеваниях предстательной железы
После фиксации в растворе нейтрального 10% буферного формалина и стандартной проводки материал биоптата заключался в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали, окрашивали растворами гематоксилина и эозина по стандартной методике.
Гистологические заключения давались в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (2002 г). В случае аденокарциномы простаты давалась оценка степени дифференцировки по Глисону.
Для проведения иммуногистохимического исследования использовали материал, предварительно фиксированный в 10% нейтральном буферном формалине и заключенный в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм после депарафинирования в трех сменах ксилола по 15 минут и двух сменах этанола (100% и 96%), регидратации нагревали в СВЧ для восстановления антигенных свойств. Нагревание в микроволновой печи мощностью 750 Вт осуществляли в пластиковом контейнере, содержащем 200 мл раствора для восстановления антигенных свойств с рН 6,0 (S1700, DAKO), закрывали крышкой и нагревали в течение 5 мин. Затем после остывания в течение 20 минут образцы помещали в дистилированную воду.
Чтобы блокировать эндогенную пероксидазу, препараты инкубировали с 3% раствором перикиси водорода (S 2001, Dakocytomation) в течение 5 минут. Промывка в течение 3 минут в дистиллированной воде. Затем препараты инкубировли с раствором первичных антител на водяной бане в холодильнике при 4С в течение 12 ч. На всех этапах промывки использовали раствор фосфатно-солевого буфера (рН — 7,0).
В качестве первичных антител использованы моноклональные антитела к простатическому специфическому антигену (RTU-PSA-28A4, Novocastra), высокомолекулярному цитокератину (N 1553, Dakocytomation), bcl-2 (N 1587, DakoCytomation). В последующем применяли проявочную систему LSAB 2 (DakoCytomation). Она основана на том, что помимо первичных антител к тканевым или клеточным антигенам добавляется и специфически связывается со вторичным антителом конъюгат, такой как фермент, конъюгированный со стрептавидином. Так, комплексы пероксидазы на основе стрептавидин-биотинового взаимодействия прменяются в данном наборе.
После нанесения первичных антител и инкубации, следующим этапом после промывки в 3 сменах фосфатно-солевого буфера по 3 мин., наносили антитела к иммуноглобулинам, из которых состоят первичные антитела. Данные антитела являются вторичными, они биотинилированы. Таким образом, осуществляется взаимодействие и с первичными антителами и с пероксидазой, конъюгированной со стрептавидином. После промывки в 3 сменах буфера наносили комплекс фермент-стрептавидин, полученные от того же животного, что и первичные антитела. После промывки в растворах фосфатно-солевого буфера наносили раствор диаминобензидина (К3466, DakoCytomation) применяли в качестве хромогена. В месте локализации антигена визуализировался продукт реакции коричневого цвета.
Проявочная система CSA (К1500, DakoCytomation) использовалась в случае применения антител к bcl-x (А 3535, разведение 1:1500, DakoCytomation), циклину D1 (клон DCS-6, разведение 1:20, Novocastra Laboratories Ltd). В случае использования антител к циклину Dl, bcl-x для освобождения антигенных сайтов после депарафинирования выполняли нагревание образцов в микроволновой печи.
Применение данной проявочной системы позволяет повысить чувствительность в сравнении с LSAB-методом. В основе использования Catalyzed Signal Amplification лежит способность увеличивать число молекул биотина, конъюгирующихся с комплексом стрептавидин-пероксидаза [32].
После депарафинирования гистологические микропрепараты обрабатывали раствором 3% перикиси водрода в течение 5 минут. Затем осуществляли промывку в растворе трис-буфера (рН 7,6) с 0.1% Tween 20. На следующем этапе образцы в течение 5 минут инкубировали с раствором, блокирующим фоновое окрашивание белков ткани образца. После удаления излишков блокирующего раствора наносили первичные антитела. Инкубация осуществлялась во влажной камере в течение 15 минут. После трехкратной промывки в растворе буфера наносили биотинилированные кроличьи антимышиные иммуноглобулины в растворе буфера Tris-HCl, содержащие несущий белок и 0,015 раствор азида соды (связывающие антитела). На следующем этапе срезы трижды промывали в растворе буфера, после чего наносили комплекс стрептавидин-биотина и инкубировали в течение 15 минут в аналогичных условиях. После промывки образцы инкубировали в течение 15 минут с раствором амплифицирующего реагента. По окончании промывки наносили комплекс стрептавидин-пероксидаза. По окончании 15 минутной инкубации и последовательной промывки в 3 сменах буферного раствора проводили доокрашивание раствором диаминобензидина.
Доокрашивание исследуемых образцов выполняли раствором гематоксилина. После дегидратации в этаноле, ксилоле срезы заключали в бальзам и интерпретировали в световом микроскопе. Результаты иммуногистохимических реакций оценивались полуколичественным способом. Оценивался как характер окрашивания — ядерный, цитоплазматический, мембранный, так и интенсивность окрашивания. Статистический анализ выполнен в программе Statistica Version 5.0 Stat.Soft.Jnc. В модуле "Основные статистики" выполнена первичная обработка данных. Для каждого проанализированного цитологического признака определены средние значения, максимальное и минимальное значение, стандартное отклонение, вычислены корреляции. Также для разведочного анализа данных применен критерий Стьюдента (t-критерий для независимых величин), позволяющий выявить различия между средними двух групп.
Применение высокомолекулярного цитокератина как диагностического маркера при заболеваниях предстательной железы
В течение последних десятилетий заболеваемость раком предстательной железы остается острейшей медико-социальной проблемой [1,6].
Одним из наиболее эффективных методов диагностики рака предстательной железы относится исследование простатического специфического антигена в сыворотке крови [141]. В клинических и научно-исследовательских лабораториях применяется определение ПСА сыворотки крови как радиоиммунным РИА методом так и ИФА, ЛИА и др.
В литературе сообщается, что уровень простатического специфического антигена при доброкачественной железистой гиперплазии колеблется от 0,04 до 56,35 нг/мл [8, 21, 104, 119]. По нашим данным уровень сывороточного ПСА, определенный методом иммунорадиомечения (наборы IRMAPSA, Immunotech) составил 8,44±7,42 нг/мл (М ± SD, где М- среднее значение, SD-среднеквадратическое отклонение). При отсутствии воспалительных изменений в предстательной железе он в составил 4,05+3,1 нг/мл. Повышение средних значений наблюдается, если у пациента также обнаруживаются хронические воспалительные заболевания предстательной железы, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования других локализаций. В данной группе значения ПСА возрастают до 11,78+9,4 нг/мл. Однако статистически значимые различия между исследуемыми группами отсутствовали.
Статистический анализ с использованием t-критерия Стьюдента показал, что уровень сывороточного ПСА при гиперпластических процессах в сочетании с воспалительными процессами в предстательной железе достоверно выше, чем при гиперпластических процессах предстательной железы без сопутствующего воспаления (t= 2,25, Р 0,05) В литературе сообщается, что сочетание железистой гиперплазии с хроническим простатитом увеличивает медиану сывороточного простатического специфического антигена до 8,4 нг/мл [8]. Также сообщается, что при ДГПЖ уровень ПСА в 29,6-50% случаев находятся в т.н. "серой" зоне, составляя 4.1-10 ng/ml [21, 119]. В данном исследовании он составил 44,12%. Простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой степени (атипическая гиперплазия) сопровождалась повышением ПСА до 8,8±4,55 нг/мл, что превышает нормальные значения. В литературе сообщается о колебаниях уровня ПСА при ПИН низкой степени в широких пределах - от 0,59 до 34,13 нг/мл, что в среднем составляет 6,96 нг/мл [66]. В нашем исследовании ПИН высокой степени сопровождалось более низкими значениями ПСА 8,2±6,6 нг/мл. При этом уровень сывороточного ПСА находился в т.н. "серой зоне" в 35% случаев ПИН. В литературе сообщается, что ПИН может сопровождаться увеличением ПСА [13]. Так сообщается, что колебания значений ПСА для ПИН высокой степени 0,59-35,3 нг/мл [66, 85]. Нами не обнаружено статистически значимых корреляционных связей между уровнем ПСА и наличием ПИН низкой степени (атипической гиперплазии), так и ПИН высокой степени. Литературные данные подтверждают эту тенденцию [47, 85]. Рак предстательной железы сопровождался средним уровнем ПСА 61,53±64,46нг/мл. По нашим данным уровень сывороточного ПСА находился в т.н. "серой зоне" в 5 из 48 (10,48%) случаев. В литературе отмечается, что доля пациентов в данном диапазоне при раке предстательной железы колеблется от 6% до 12,3% случаев, что соответствует полученным данным [21, 159]. Статистический анализ с использованием t-критерия Стьюдента показал, что размеры опухоли (Т, TNM ) в группе со значениями ПСА до 20 нг/мл достоверно ниже, чем среди пациентов с величиной ПСА более 50 нг/мл (t= 4,4, Р 0,05). Наличие регионарных метастазов (N, TNM) также достоверно выше в группе пациентов со значением уровня ПСА более 50нг/мл чем в группе со значениями ПСА до 20 нг/мл (t=3,9, р 0,05), Данные группы также достоверно различаются по частоте встречаемости отдаленного метастазирования (t=3,9, р 0,05). В группе пациентов с более высоким значением ПСА (более 50нг/мл ) достоверно выше величина индекса злокачественности по Глисону чем в группе со значениями ПСА (20-50 нг/мл) (t= 2,4, Р 0,05). Аналогичные различия установлены между индексом Глисона и размерами опухоли (t=3,23, р 0,05). Статистический анализ показал, что различие между уровнем сывороточного ПСА при раке и гиперпластических процессов предстательной железы достоверно (t=4,54, Р 0,05). Также выявлены достоверные различия между уровнем ПСА при раке предстательной железы и простатической интраэпителиальной неоплазией (t=3,64, Р 0,05). Однако t-критерий Стьюдента не выявил значимых статистических различий между уровнем ПСА в группе гиперпластических процессов и простатической интраэпителиальной неоплазией предстательной железы. Прямая корреляционная зависимость установлена между степенью злокачественности по Глисону и наличием отдаленных метастазов (г=0,32, р 0,05). Отсутствует корреляционная зависимость между уровнем ПСА и значением индекса злокачественности по Глисону, что подтверждается литературными данными [44, 77]. Прямая корреляционная связь выявлена между уровнем сывороточного ПСА и размерами опухоли (г=0,51, р 0,05), наличием регионарных метастазов (г=0,44, р 0,05), отдаленного метастазирования (r=0,43, р 0,05), что позволяет считать оценку уровня ПСА сыворотки крови пациентов с раком предстательной железы как дополнительный прогностический фактор. В литературе также отмечено существование прямой корреляционной зависимости между уровнем ПСА и клинической стадией по классификации TNM [128]. Несмотря на существующую прямую корреляционную зависимость между уровнем ПСА в сыворотке крови и стадией развития опухолевого процесса, верифицировать стадийность рака предстательной железы по одному только уровню сывороточного простатического специфического антигена нельзя, т.к. колебания уровня ПСА индивидуальны, что подтверждает анализ литературы [38, 42, 109].
Корреляционный анализ не выявил значимых зависимостей между возрастом пациентов и уровнем простатического специфического антигена в сыворотке крови.
Следовательно, оценка уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови пациентов с ДГПЖ, ПИН и раком предстательной железы может служить основой скрининговых программ только в сочетании с дополнительными методами исследования (ТРУЗИ, биопсия предстательной железы).
