Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
1.1. Самоубийство в структуре летальности и смертности 9
1.2. Самоубийство путем самоповешения и его судебно-медицинская диагностика 12
1.3. Морфофункциональное состояние надпочечников у самоубийц 16
1.4. Некоторые метаболические аспекты суицидального поведения: эндокринология и нейробиология суицида 21
1.5. Влияние острой алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников человека 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований- 38
3.1. Морфофункциональная характеристика надпочечников при несовместимой с жизнью механической травме 38
3.2. Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в случаях смерти от несовместимой с жизнью механической травмы 49
3.3. Зависимость морфофункциональной активности различных структурных отделов надпочечников от концентрации этанола в крови в группе погибших от несовместимой с жизнью механической травмы 53
3.4. Резюме 54
3.5. Морфофункциональная характеристика надпочечников у самоубийц — 55
3.6. Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в группе самоубийц 68
3.7. Зависимость морфофункциональной активности различных структурных отделов надпочечников от концентрации этанола в крови в группе самоубийц 72
3.8. Резюме 74
3.9. Сравнительная характеристика надпочечников у самоубийц и лиц, погибших от несовместимой с жизнью механической травмы 74
4. Обсуждение полученных результатов 83
4.1. Изменение морфофункционального состояния надпочечников у жертв завершенного суицида 83
4.2. Модифицирующая роль алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников у жертв завершенного суицида 95
Практическое значение полученных результатов 100
Выводы 103
Библиографический список 104
- Некоторые метаболические аспекты суицидального поведения: эндокринология и нейробиология суицида
- Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в случаях смерти от несовместимой с жизнью механической травмы
- Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в группе самоубийц
- Модифицирующая роль алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников у жертв завершенного суицида
Введение к работе
Актуальность. Не подлежит сомнению, что изучение гистологического строения органов системы адаптации позволяет глубже понять причины срыва компенсаторно-приспособительных процессов, происходящих на уровне организма. Это в полной мере относится и к надпочечникам, являющимся одним из наиболее значимых составляющих адаптивной системы. Кроме того, изучение гистологической реакции данного органа, учитывая его многогранные функции, может быть широко применимо для разработки способов коррекции возникшей патологии, а возможность сопоставления отличий гистологической картины, отражающей функциональное состояние органа, позволяет использовать её в качестве диагностических критериев.
К основным задачам судебно-медицинского исследования в случаях экспертизы летального исхода относится определение категории смерти, необходимое для отнесения случая к виду насильственной или ненасильственной смерти, а также решение вопроса о роде смерти в зависимости от танатогенеза и внешнего воздействия (несчастный случай, убийство, самоубийство). В связи с этим, ведущим направлением судебной медицины является выявление относительно специфичных для каждого танатогенного воздействия проявлений, способных помочь установить непосредственную причину смерти и объяснить ее возникновение; оценить правильность, своевременности и полноценность оказания медицинской помощи на разных этапах.
Высокая социальная значимость проблемы суицида, значительный объем, занимаемый последним в структуре летальности трудоспособного населения, а также сложность диагностики в виду отсутствия характерных проявлений делают проблему диагностики смерти от суицида, одной из наиболее актуальных в современной судебной медицине. Для решения этой задачи используются разработки касающиеся исследования структурных изменений высоко реактогенных органов, в частности надпочечников, учитывая их роль в развитии процессов компенсации и адаптации организма [Selye Н., 1946; Аруин Л.И., 1966; Артишевский А.А., 1977; Филаретов А.А., 1992; Тепперман Д., Тепперман X., 1989; Buzzetti R., McLoughlin L., D. Scavo et al, 1989; Мамедов В.К., Морозов Ю.Е., Пиголкина Е.Ю., 2004]. Следует отметить, что, несмотря на исследования последних лет направленные преимущественно на изучение структурно-функциональных основ танатогенеза [Алисиевич В.И., 1976, 1999; Зороастров О.М., 1997, 2003; Казанцева Г.П., 1977; Тимофеев И.В., 1999; Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е. и соавт., 2000.] и касающиеся уточнения непосредственной причины смерти, подобные работы являются крайне немногочисленными, либо в виду использования большого объема дополнительного комплекса сложных и дорогостоящих лабораторных исследований мало применимы в практической экспертной деятельности. Все это делает необходимым дальнейшее углубленное изучение закономерностей ответной реакции надпочечников при различных танатогенных воздействиях в частности в случаях законченного суицида путем повешения.
Дель исследования. Изучить особенности морфофункционального состояния надпочечников человека в случаях законченного суицида путем повешения.
Задачи исследования,
Выявить особенности морфофункциональной реакции надпочечников человека в случаях суицидальной смерти при повешении.
Сравнить морфофункциональное состояние надпочечников в случаях законченного суицида путем повешения и несовместимой с жизнью механической травмы.
Исследовать особенности проявления феномена морфофункциональной неоднородности реакции контралатеральных надпочечников в случаях суицидальной смерти при повешении.
4. Исследовать участие сопутствующей алкогольной интоксикации в
модификации морфофункционального состояния надпочечников.
5. Выявить наиболее информативные параметры морфофункционального
состояния надпочечников человека в дифференциальной диагностике
суицидальной смерти при повешении.
Научная новизна исследования. Впервые проведена сравнительная макро- и микроскопическая оценка морфофункционального состояния контралатеральных надпочечников человека в случаях законченного суицида путем повешения. Исследование проведено с учетом зонального строения органа. Выполнена сравнительная оценка морфофункционального состояния левого и правого надпочечников в случаях законченного суицида путем повешения и острой несовместимой с жизнью механической травмы. Показана неодинаковая зависимость степени выраженности ответной реакции левого и правого надпочечников в случаях законченного суицида путем повешения от наличия и степени алкогольной интоксикации. Результатом исследования стало выявление из комплекса изученных параметров морфофункционального состояния надпочечников предикторов, регистрация которых, позволяет с помощью математической формулы, с высокой долей вероятности отнести изучаемый случай к группе -суицида путем повешения или несовместимой с жизнью механической травмы.
Научно-практическое значение работы. Способ дифференциальной диагностики случаев суицидальной смерти путем повешения и несовместимой с жизнью механической травмы внедрен в практику экспертной работы в Томском областном бюро судебно-медицинской экспертизы, Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы, что позволило значительно повысить уровень диагностики.
Полученные результаты используются в лекциях и на практических занятиях по курсу судебной медицины при кафедре анатомии человека, на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии Сибирского государственного медицинского университета, на кафедре судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии. Представляется перспективным использование полученных результатов в клинической практике для коррекции адаптивных нарушений эндокринного характера у лиц с суицидальным поведением.
Положения, выносимые на зашиту.
Изменения морфофункционального состояния надпочечников у самоубийц отражают дискоординацию функционирования клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества левого и правого надпочечников.
Сопутствующая травме и самоубийству алкогольная интоксикация по разному модифицирует морфофункциональное состояние левого и правого надпочечников в случаях смерти от механической травмы без атонального периода или законченного суицида. При этом степень выраженности ответной реакции контралатеральных надпочечников имеет дозозависимый эффект.
Используя морфологические параметры, отражающие уровень функциональной активности надпочечников возможна вероятностная, с высокой долей точности диагностика смерти в результате самоубийства.
Апробация работы. Основные материалы исследования были представлены на:
- региональной научной конференции (с участием иностранных
ученых) «Вероятностные идеи в науке и философии» г. Новосибирск,
23-25 сентября 2003 г.
научно-практических заседаниях общества судебных медиков (2004) г. Томск.
- Региональной конференции «Актуальные проблемы экологии и
здоровья человека» г. Томск, 17-18 мая 2004 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получены 4 приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение", "Практическое значение", выводов и списка литературы. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, из них 18 микрофотографий, 21 таблицей. Библиографический список включает 125 работ отечественных и 64 иностранных авторов.
Некоторые метаболические аспекты суицидального поведения: эндокринология и нейробиология суицида
Поскольку параметры морфофункционального состояния надпочечников, выявленные у самоубийц, существенно отличаются от аналогичных показателей в случаях смерти со столь же кратковременным атональным периодом, вызванных иными причинами (глава 1.3), в отечественной и зарубежной литературе последних лет периодически предпринимаются попытки объяснения биологической сущности данного феномена.
Одним из направлений исследования этого явления может служить создание его клинико-биохимической модели [146]. Авторы предлагают наиболее вероятные аспекты, ведущие к самоубийству, в качестве исходного механизма которого выступает состояние клинической депрессии. Действие провоцирующего фактора приводит к значительному повышению уровня кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ) в головном мозге, сопровождаясь усилением чувства безнадежности и импульсивностью, связанных с низким уровнем серотонина и общего холестерина в мозговой ткани. Гиперсекреция КРФ, как полагают, по крайней мере, частично, вносит вклад в чрезмерное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов в состоянии депрессии. Выявлено сокращение на 23 % числа КРФ связанных участков в лобной зоне коры, головного мозга у жертв самоубийства по сравнению с контрольной группой [165].
Изучение биохимических аспектов суицидального поведения в случаях завершенных самоубийств действительно выявило наличие дисфункции се-ротонинэргической- системы, проявляющейся уменьшением, концентрации метаболита серотонина 5-HIAA. [182] Предполагается, что патологические результаты дексаметазоновых тестов могут отражать повышенный риск, самоубийства у этих пациентов.
Часть исследований предполагает потенциальную роль в качестве возможного биологического фактора в контроле суицидального поведения кате-холаминэргическую функцию [167], другие - регулирование 5-НТ рецепторов и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГТНС), считая, что1 основа дисфункции заложена не только в сбое серотониновой (5-НТ) системы, но и имеющейся у жертв самоубийства гиперактивности ГГНС [160]. Последнее предположение основывается.на доказанном факте - ГТНС являясь центром классической неироэндокриннои системы, отвечает за стресс и его конечный продукт - кортикостероиды, компоненты- цепей- лимбической системы, особенно гиппокампа. Считается, что многие из изменений 5-НТ рецептора, наблюдаемых в головном мозге при самоубийствах, могут быть результатом, повышенной активности ГГНС, имеющейся у жертв самоубийства. Авторами показано, что хроническое напряжение приводит к значительному повышению уровня кортикостероидов у крыс и изменениям В определенных 5-НТ рецепторах (увеличение в коре головного мозга 5-НТ2А и уменьшение в 5-НТ1А и 5-НТ1В в гиппокампе). В то же время постоянное применение антидепрессантов предотвращает многие из изменений 5-НТ рецепторов, наблюдаемых при состоянии напряжения; а постоянное применение антидепрессанта полностью изменяет активность ГГНС. Предполагается, что если 5-НТ рецепторы имеют хотя бы частичную роль в управлении эмо 23 циональными состояниями, то их модуляция кортикостероидами в состоянии обеспечить потенциальный механизм, которым эти гормоны могут регулировать настроение. [160].
То, что наиболее значительным компонентом, лежащим в основе суицидального поведения, является именно дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в последние годы, пожалуй, уже не является поводом дл дискуссий. Этот факт доказан на многочисленных экспериментальных моделях [150, 159, 168, 173, 174]. A. Roy [173] в ходе исследования функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при суицидальном поведении установил, что пациенты находящиеся в депрессии и совершавшие попытки самоубийства, имели максимальный плазменный уровень постдексаметазонового кортизола и значительно большее количество несупрессированного кортизола. Полученные результаты допускают, что именно нарушение регуляции ГТНС может быть главным звеном в насильственном суицидальном поведении при депрессии.1 A. Gmitrowicz, Н. Kolodziej-Maciejewska [150] доказали эту закономерность в группе лиц, совершивших суицид на фоне передозировки наркотических средств, а М: Plocka-Lewandowska, A. Araszkiewicz, J.K. Rybakowski, [168] и W.H. Norman, W.A. Brown, I.W. Miller, СГ. Keitner, J.C. Overholser [166] при исследовании теста подавления дексаметазоном и попытки самоубийства.
В ходе исследования норадренергической функции и активности гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы в плазме подростков с глубокими депрессивными нарушениями было обнаружено изменение уровня норэпинефрина, свободного З-метокси-4-гидроксифенилгликоля, и кортизола. Авторы предлагают, что продолжительность болезни может быть важна в определении степени проявления биохимической ненормальности у лиц, находящихся в глубокой депрессии [138].
Таким образом, увеличение массы коркового вещества и суммарной массы обоих надпочечников у лиц с суицидальными наклонностями является морфологическим эквивалентом повышения функциональной активности коркового вещества надпочечников, наблюдающимся у этих лиц [129]. Имеющиеся данные доказывают, что эффект, оказываемый на, гипофизарно-надпочечную систему депрессивными нарушениями и изменениями в метаболизме серотонина и проявляющийся г увеличением уровня кортикотропин-рилизинг фактора и адренокортикотропного гормона в течение депрессии; может вести к росту надпочечных желез [140]. Несмотря на это отдельные исследования; среди людей, совершивших самоубийство гипертрофию надпочечников не обнаружили [128]; При этом авторы не смогли определить статистически значимых различий между весом надпочечников у тех, кто совершили самоубийство, и тех, кто умер внезапной смертью: Однако, эти результаты полностью противоречат независимым исследованиям; отметившим значительное увеличение размеров; надпочечников по данным- томографии, полученным:в ходе клинических измерений-у пациентов в состоянии: депрессии [140, 164]. Эти данные полностью согласуются с гипотезой; согласно которой хроническая гиперсекреция кортикотропина- при депрессиищриводит к гипертрофии надпочечников; являющейся своеобразным ответом гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы на продолжительную депрессию. При этом размер надпочечников $ не; коррелировал с результатами тестов подавления дексаметазоном, возрастом пациентов, продолжительностью де-прессивногощериода или степенью депрессии;
Проведённый анализ имеющихся литературных данных позволяет согласиться с тем, что? наиболее перспективным направлением изучения мор-фобиологии суицидального поведения, способным объяснить механизм развития подобной- реакции надпочечников может считаться именно нейроэн-докринный аспект исследования [186].
Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в случаях смерти от несовместимой с жизнью механической травмы
Среди параметров морфофункционального состояния в левом надпочечнике отмечены следующие корреляции1 (рис. 13): с увеличением площади ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны увеличивается площадь ядер адренокортикоцитов пучковошзоны (г = 0,79, р=0,02), уменьшается насыщение липидами цитоплазмы адренокортикоцитов клубочковой (г = -0,69, р=0,03) и пучковой (г = -0,70, р=0,03) зон. Кроме того, количество липидов в цитоплазме адренокортикоцитов клубочковой зоны тем меньше, чем больше в этой зоне лимфоцитов (г = -0,65, р=0,04) и чем больше адренокортикоцитов, с переполненной липофусцином цитоплазмой в сетчатой зоне (г = -0,73, р=0,02). Площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны увеличивается с увеличением кровенаполнения мозгового вещества (г = 0,67, р=0,04). Насыщение цитоплазмы адренокортикоцитов пучковой зоны суданофильными липидами уменьшается при увеличении кровенаполнения этой зоны (г = -0,71, р=0,04). Чем больше функциональная активность ядер адренокортикоцитов сетчатой зоны, тем меньше объем цитоплазмы адреналоцитов .мозгового вещества (г = -0,88, р=0,01) и больше выражена ее вакуолизация (г = 0,71, р=0,03), и тем меньше лимфоцитов в мозговом веществе (г = -0,74, р=0,03). При увеличении в мозговом веществе количества лимфоцитов в цитоплазме его адреналоци-тов уменьшается количество и размер вакуолей (г = -0,76, р=0,03), а сама она становится менее базофильной(г = -0,72, р=0,03).
В правом надпочечнике (рис. 14) в отличие от левого площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны не коррелирует с площадью ядер и выраженностью липидизации пучковой зоны, но так же как и в левом отрицательно коррелирует с выраженностью липидизации клубочковой зоны (г = -0,72, р=0,02).
В - липидизация наружных отделов ПЗ, С - липидизация КЗ, D - пло щадь ядер адренокортикоцитов КЗ, F - распространение липофусцина в СЗ,Н - количество лимфоцитов в КЗ, I - площадь ядер адренокортикоцитов ПЗ, J площадь ядер адренокортикоцитов СЗ, К - кровенаполнение ПЗ, L - крове наполнение MB, М -объем цитоплазмы адреналоцитов MB, N - количество лимфоцитов в MB, О - вакуолизация адреналоцитов MB, Р - базофилия ци топлазмы адреналоцитов MB. положительная корреляция, _ — - - отрицательная корреляция В - липидизация наружных отделов ПЗ, С - липидизация КЗ, D - площадь ядер адренокортикоцитов КЗ, F - распространение липофусцина в СЗ, Н - количество лимфоцитов в КЗ, J - площадь ядер адренокортикоцитов СЗ, К - кровенаполнение ПЗ, L - кровенаполнение MB, М -объем цитоплазмы адреналоцитов MB, N - количество лимфоцитов в MB, О - вакуолизация ад-реналоцитов MB. - положительная корреляция, _ _ _ - отрицательная корреляция В свою очередь количество липидов в клубочковой зоне отрицательно коррелирует с количеством в ней лимфоцитов (г = -0,65, р=0,04) и распро 52 странением адренокортикоцитов с липофусцином в сетчатой зоне (г = -0,73, р=0,02). При увеличении в правом надпочечнике кровенаполнения мозгового вещества увеличивается площадь ядер адренокортикоцитов сетчатой зоны (г = 0,61, р=0,05). Увеличение кровенаполнения пучковой зоны коркового вещества сопровождается уменьшением в ней количества суданофильных ли-пидов (г = -0,77, р=0,02). Площадь ядер сетчатой зоны положительно коррелирует с количеством лимфоцитов в мозговом веществе (г = 0,69, р=0,03) и объемом цитоплазмы его клеток (г = 0,82, р=0,02). Кроме того, при увеличении количества лимфоцитов в мозговом веществе в цитоплазме его секреторных клеток уменьшается количество и размер вакуолей (г = -0,76, р=0,03). Кроме этого, выявлены статистически значимые положительные корреляции между массой левого и правого надпочечников, массой их коркового и мозгового вещества.
Количественная характеристика корреляционных взаимосвязей между параметрами морфофункционального состояния различных зон левого и правого надпочечников представлена в таблице 6.
В - липидизация КЗ правого НП, С - липидизация КЗ левого НП, D площадь ядер эндокриноцитов КЗ левого НП, Е - степень пикнотизации эн докриноцитов ПЗ левого НП, F - распространение липофусцина в СЗ левого НП, Н — площадь ядер эндокриноцитов КЗ правого НП, J- степень пикноти зации эндокриноцитов ПЗ правого НП. - положительная корреляция, - отрицательная корреляция С концентрацией этилового алкоголя в крови отмечены, статистически значимые отрицательные корреляции (рис. 13) в левом.надпочечнике: средней площади ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны (г = - 0,7, р=0,03), степени липидизации клубочковой зоны (г = - 0,83, р=0,01), количества секреторных клеток пучковой зоны с пикнотичными ядрами (и = - 0,67, р=0,03), а также положительная корреляция со степенью распространения адренокортикоцитов с липофусцином в сетчатой зоне (г = 0,89, р=0,01). В правом надпочечнике также как. и в левом отмечены статистически значимые отрицательные корреляции-между концентрацией этанола в крови, средней площадью ядер клубочковой зоны (г = - 0,58, р=0,04) и степенью липидизации клубочковой зоны (г = - 0,65, р=0,03), степенью пикнотизации ядер секреторных клеток пучковой зоны (г = - 0,61, р=0,04), однако сила связи меньше, чем в левом. Можно заключить, что в контрольной группе на морфофункциональное состояние надпочечников оказывает влияние уровень алкогольного опьянения, определяемый, по концентрации этилового спирта в крови. Для данной группы характерна значительная вариабельность гистологических параметров в корковом и мозговом веществе обоих надпочечников. Кариометриче-ские параметры различных зон коркового вещества обоих надпочечников относительно стабильны. Средняя площадь ядер эндокриноцитов пучковой и сетчатой зон больше, чем клубочковой в обоих надпочечниках. Площади ядер клубочковой и сетчатой зон в правом надпочечнике статистически значимо больше, чем в левом. Площадь ядер секреторных клеток пучковой зоны больше, чем сетчатой в левом надпочечнике. Соотношение площадей ядер клубочковой, пучковой и сетчатой зон равно в левом надпочечнике — 1:1,42:1,33, в правом - 1:1,39:1,36.
Взаимосвязь морфофункциональной активности различных морфологических отделов левого и правого надпочечников в группе самоубийц
При сопоставлении весовых показателей надпочечников в исследуемых группах обнаружено, что у самоубийц в сравнении с контрольной группой происходит статистически значимое увеличение массы левого надпочечника и коркового вещества левого надпочечника (табл. 14). В правом надпочечни 75 ке имеется противоположная тенденция - масса его коркового вещества у самоубийц несколько ниже, чем в контроле. Остальные весовые параметры в группах статистически значимо не отличаются. Выявлен целый ряд статистически значимых отличий групп и по гистологическим показателям (табл. 15). Так, в клубочковой зоне правого надпочечников у самоубийц содержится большее количество суданофильных липидов, чем в контроле, и более выражена очаговая лимфоидная инфильтрация. Пучковая зона левого надпочечника у самоубийц по сравнению с контролем содержит большее количество суданофильных липидов и меньшее количество адренокортикоцитов с пикнотичными ядрами. Сетчатая зона обоих надпочечников у самоубийц более полнокровна и содержит гораздо большее количество адренокортикоцитов, перегруженных пигментом старения - липофусцином. В мозговом веществе левого надпочечника самоубийц больше чем в контроле выражены очаговая лимфоидная инфильтрация и вакуолизация цитоплазмы адреналоцитов, а объем цитоплазмы адреналоцитов достоверно снижен по сравнению с контролем.
Как показало» кариометрическое исследование, сравниваемые группы различаются по функциональной активности-различных зон коркового вещества левого и правого надпочечников (табл. 16). В левом надпочечнике самоубийц площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны снижена по сравнению с контролем, при этом площади ядер секреторных клеток клубочковой и сетчатой зон статистически значимо не отличаются, от контрольных значений. Вариабельность же площади ядер эндокриноцитов в клубочковой и пучковой зонах левого надпочечника у самоубийц меньше,- чем в контроле. В отличие от адренокортикоцитов клубочковой и пучковой зон для адренокортикоцитов сетчатой зоны левого надпочечника характерна большая вариабельность. площади ядер. В правом надпочечнике самоубийц, судя по площади ядер адренокортикоцитов, снижена функциональная активность клубочковой и пучковой зон, и наиболее выраженно - сетчатой зоны коркового вещества. При этом вариабельность площади ядер этой зоны такая же, как в контроле, а в клубочковой и пучковой - статистически значимо ниже, чем в контроле. По-видимому, значительное снижение функциональной активности сетчатой зоны обоих надпочечников может быть связано с ее истощением, одним из свидетельств которого является чрезмерное накопление в ее адренокортико-цитах липофусцина.
Сравнение групп по величинам эпителиостромальных соотношений в клубочковой, пучковой и сетчатой зонах коркового вещества и мозговом веществе (табл. 17) показало различие исследуемых групп по данным параметрам. Как видно из таблицы, у самоубийц по сравнению с контрольной группой выявлено статистически значимое снижение величины эпителиостро-мального соотношения в клубочковой зоне левого надпочечника на 35 %, в сетчатой зоне левого надпочечника на 112 %, в клубочковой зоне правого надпочечника на 121 %. Наиболее вероятной причиной таких изменений может явиться увеличение стромального компонента. Причем, если в сетчатой зоне левого надпочечника у самоубийц по сравнению с контрольной группой увеличено кровенаполнение (табл. 15), то подобных изменений в клубочко 78 вой зоне левого и- правого надпочечников не выявлено. Видимо увеличение стромального компонента в клубочковой зоне надпочечников может быть вызвано большим числом соединительно-тканных прослоек, идущих от капсулы вглубь органа.
Сравнение групп по параметрам асимметрии (табл. 18) выявило следующие результаты. При статистически значимом отсутствии направленной асимметрии массы мозгового вещества в обеих группах ненаправленная асимметрия массы мозгового вещества, судя по силе асимметрии, у самоубийц снижена практически в 2 раза по сравнению с контрольной группой. У самоубийц, судя по значениям коэффициентов и силы асимметрии, выявлена статистически значимо отличная от контроля левосторонняя асимметрия массы надпочечников и коркового вещества надпочечников, по-видимому, обусловленная большим насыщением липидами пучковой зоны левого надпочечника у самоубийц.
Если в контрольной группе по площади, ядер эндокриноцитов клубоч-ковойси сетчатой зон доминирует правый надпочечник, то у самоубийц - левый. По площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны в обеих группах доминирует правый надпочечник. Однако, судя по значениям силы асимметрии-площади ядер пучковой и сетчатой зон коркового вещества, у самоубийц практически в 2 раза по отношению к контролю снижается степень доминирования одного из надпочечников по площади ядер пучковой и сетчатой зон.
Модифицирующая роль алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников у жертв завершенного суицида
Отравление этиловым алкоголем и его суррогатами, несомненно занимает ведущее место, среди токсических веществ, с которыми, приходится сталкиваться в судебно-медицинской практике. По частоте развития, летальных исходов, оно значительно опережает случаи смерти от отравления лекарственными средствами, едкими ядами, окисью углерода, а также другими» отравляющими веществами [52, 99]. Среди непосредственных причин развития летальных исходов вызванных отравлением алкоголем на первый план выходят параличи дыхательного центра, механическая.асфиксия в результате закрытия воздухоносных путей аспирируемыми рвотными массами, кардио-токсический эффект и, сопровождающаяся развитием коллаптоидного состояния; острая.надпочечниковаянедостаточность.
Выявленные в контрольной группе- корреляции параметров морфо-функционального состояния левого и правого надпочечников с концентрацией этилового спирта в крови свидетельствуют о значительной роли алкогольного опьянения, выступающего в качестве своеобразного модифицирующего фактора функционального состояния надпочечников. Примечательно, что в условиях «относительной нормы» алкоголь оказывает более выраженное влияние на левый надпочечник, чем на правый, о чем свидетельствует большее число корреляционных связей (рис. 15). Более значимое влияние алкоголя именно на левый надпочечник подтверждается и тем, что несмотря однонаправленный характер действия этанола на клубочковую и пучковую зоны коркового вещества, контралатеральных надпочечников, сила связи, судя по значениям коэффициентов корреляции, в левом надпочечнике больше чем в правом.
Определяющим в развитии ответной реакции надпочечников при остром воздействии этанола является степень алкогольной интоксикации. За 96 канчивающаяся летальным исходом острая, соответствующая тяжелой степени отравления» алкогольная интоксикация, сопровождается на момент смерти угнетением функциональной» активности эндокриноцитов пучковой зоны коркового вещества надпочечников.
Острая алкогольная интоксикация, соответствующая средней степени опьянения, не приводит к выраженной ответной реакции надпочечников. Обнаруженные явления морфофункциональной асимметрии надпочечников, проявляющейся в доминировании массы левого надпочечника и коркового вещества левого надпочечника, по-видимому, в меньшей степени отражают специфичность-воздействия, и подчиняются общим закономерностям асинхронного функционирования парных органов [25].
В группе самоубийц имеющаяся исходная картина морфофункциональ-ного состояния надпочечников под влиянием этилового алкоголя, несколько меняется. Самым значимым изменением являетсято, что-в этой группе, в отличие от контроля, от алкогольной интоксикации состояние правого надпочечника, зависит больше, чем левого. Так, если с концентрацией этилового спирта в левом надпочечнике выявлено всего три корреляции параметров морфофункционального состояния, то в правом обнаружено - пять (рис. 26). При этом, также как и в контроле, наибольшему воздействию- алкоголя в надпочечниках у самоубийц подвергается клубочковая зона, как левого, так и правого надпочечников. В югу бочковой зоне правого надпочечника у самоубийц алкогольное опьянение сопровождается зависящим от степени алкогольной интоксикации угнетением функциональной активности ядер адрено-кортикоцитов, в клубочковой зоне левого - этанол также дозозависимо приводит к увеличению числа мононуклеарных лейкоцитов (рис. 26).
Влияние алкоголя на морфофункциональное состояние клубочковой зоны может реализовываться несколькими путями. Во-первых, этанол является-антагонистом АДЯ [91], который стимулирует минералокортикоидную активность [148]. Также известно, что алкоголь обладает способностью уменьшать чувствительность адренокортикоцитов клубочковой зоны к ангиотен 97 зину IIі [170]; следствием чего может быть резкое уменьшение синтеза альдо-стерона. Кроме того, усиливая экскрецию с мочой ионов калия, алкоголь вызывает в организме повышение соотношения-натрия и калия, подобным образом опосредованно подавляя активность клубочковой- зоны [91, 124]. Не исключено и прямое угнетающее действие этилового алкоголя, а также его метаболитов на клетки клубочковой зоны. Следует отметить что, каковыми бы ни были изменения регуляции функциональной активности клубочковой зоны у лиц, совершивших самоубийство, они не изменяют принципиально угнетающее действие этанола на морфофункциональное состояние клубочковой зоны левого и правого надпочечников.
В противоположность этому, у самоубийц исчезает, выявленное в контроле, дозозависимое действие алкоголя на состояние пучковой, зоны коркового вещества надпочечников (рис. 15, 26). Влияние алкогольной интоксикации на функцию пучковой зоны обоих надпочечников в контрольной группе можно «расценить как стимулирующее, так как оно в зависимости от концентрации алкоголя в крови, уменьшает количество адренокортикоцитов с пик-нотизированными ядрами [25]. Также известно, что в случаях однократного приема алкоголя, при концентрации этилового спирта в крови 0,5 - 3 %о, синтез гормонов надпочечников стимулируется [124]. Исчезновение подобного стимулирующего действия этанола у самоубийц, по-видимому, может быть связано с тем, что на фоне депрессии при уже измененной высшей регуляции деятельности надпочечников алкоголь не может запустить нарушенные механизмы активации пучковой зоны, функциональная активность которой и без того значительно снижена.
В контрольной группе влияние этанола на сетчатую зону ограничивается единственной положительной корреляцией его концентрации в крови с выраженностью накопления липофусцина в адренокортикоцитах левого надпочечника (рис. 15). Обнаруженную корреляцию, сложно объяснить стимулирующим действием алкоголя на андрогенную функцию как это следует из литературных данных [91]. Наиболее вероятно что, выявленная корреляция случайна, так как непродолжительная "сопутствующая" алкогольная интоксикация вряд ли может привести к дозозависимому увеличению липофусцина, который, как правило, накапливается в "истощенных", функционально. перегруженных клетках. В то же время о стимулирующем влиянии этанола» могут свидетельствовать выявленные положительные корреляции концентрации, этилового спирта в крови с выраженностью кровенаполнения сетча-тошзоны и вариабельностью площади ядер ее адренокортикоцитов в группе самоубийц: Косвенным подтверждением данного предположения, на напь взгляд, может служить доказанный факт повышения секреции кортикостеро-на, прогестерона и андростендиона при перфузии этанола в изолированных надпочечниках, причем этот эффект не связан с АКТГ [137, 143]. Однако, нельзя исключить и возможности, дозозависимого увеличения кровенаполнения сетчатой зоны в-результате ангиодеструктивного действия алкоголя [63, 64].
