Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины. В большинстве развитых стран мира инсульт занимает второе-третье место в структуре, общей смертности населения, в России - второе после кардиоваскулярных заболеваний (Е.И.Гусев и соавт., 2003). По данным эпидемиологического исследования, проведенного Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 2001 г., отмечается тенденция к омоложению цереброваскулярной патологии. При этом острые, нарушения мозгового кровообращения во многих случаях приводят, к стойкой утрате трудоспособности, а 20% больных становятся инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе (R.Bonita et al., 1997).
Ведущим этиологическим фактором развития острых нарушений мозгового кровообращения и хронической церебральной, сосудистой, недостаточности является артериальная гипертония (Rweifler et al., 1995; AMenotti et al., 1996). По данным регистра 2001 г., артериальная гипертония (АГ) была вьшвлена у 92,5% больных с инсультом (Е.И.Гусев и соавт., 2003).
В последние годы установлено, что нарушения суточного ритма артериального давления (АД) при АГ могут приводить к расстройствам цереброваскулярной реактивности с ограничением способности к адаптации и поддержанию стабильности мозговой гемодинамики (Р.М.Заславская, 1998; ЛАТераскина, 2000). Вместе с тем данные о влиянии различных параметров циркадного ритма АД на церебральный кровоток весьма противоречивы и требуют дальнейшего анализа.
В свою очередь, цереброваскулярная патология может приводить к нарушению центральной регуляции сердечно-сосудистой системы и.изменению различных показателей суточного ритма АД. Имеются данные о недостаточном снижении АД в ночное время, тенденции к преобладанию ночной гипертонии у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом и.других нарушениях (G.LipetaL, 1997; SJLDawsonetaL, 1998).
В последние годы весьма актуальным является поиск гипотензивных препаратов, которые не уменьшают перфузию головного мозга, при снижении системного артериального давления. Результаты многоцентрового исследования PROGRESS показали, что терапия, основанная на применении ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) периндоприла, независимо от уровня АД значительно снижает риск развития повторного мозгового инсульта (PROGRESS Collaborative Group, 2001).
Цель работы - изучить взаимосвязь различных параметров мозгового кровотока и системного артериального давления у больных с цереброваскулярной патологией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности нарушений суточного ритма АД при основных формах цереброваскулярной патологии: хронической ишемии мозга, преходящих дисциркуляторных расстройствах, инфаркте мозга, мозговых кровоизлияниях, последствиях острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
-
Выявить ассоциации между основными показателями церебральной гемодинамики и системного АД при сосудистой патологии головного мозга, сформировавшейся на фоне АГ.
СЛетерб;
ОЭ M0f«T
3. Проанализировать изменения показателей суточного ритма АД и
церебральной гемодинамики в отдаленном периоде ОНМК.
4. Исследовать влияние современного гипотегоивного препарата -
иАПФ периндоприла на мозговой кровоток.
Научная новизна. Впервые с помощью 48-часового мониторировапия АД у больных с различными формами цереброваскулярной патологии детально описаны и систематизированы особенности показателей суточного профиля АД при хронической ишемии мозга, преходящих дисциркуляторных расстройствах, инфаркте мозга, мозговых кровоизлияниях и последствиях острых нарушений мозгового кровообращения. Проанализирован весь комплекс показателей суточного мониторирования АД (СМАД) в зависимости от степени тяжести и остроты цереброваскулярной болезни, изучена стабильность двухфазного ритма АД в течение двух суток наблюдения и в отдаленном периоде заболевания.
Показано наличие корреляционных взаимосвязей между нарушениями церебральной гемодинамики, выявленными методом транскраниальной допплерографии (ТКД), и циркадным ритмом АД. Зафиксирована отрицательная зависимость между среднесуточным систолическим, диастолическим и средним АД и показателями линейной скорости кровотока, а также прямая связь показателей церебральной гемодинамики с вариабельностью и степенью ночного снижения систолического, диастолического и среднего АД. Отмечено наличие ассоциаций между показателями периферического сопротивления сосудов головного мозга и величиной пульсового давления.
Установлено, что отсутствие ночного снижения АД или его повышение у больных с АГ, а также высокий индекс времени гипертензии ассоциируются с тяжелыми формами цереброваскулярной патологии. Показано, что нарушения показателей суточного профиля АД сохраняются в среднем в течение 15 месяцев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, причем наиболее устойчивыми они являются при мозговых кровоизлияниях.
Изучены особенности влияния современного гипотензивного препарата иАПФ периндоприла на мозговой кровоток и суточный ритм АД при хронической ишемии и инфарктах мозга. Подтверждена эффективность применения этого лекарственного средства при АГ у больных с цереброваскулярной патологией.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют рекомендовать методы СМАД и ТКД для выявления факторов, оказывающих негативное влияние на мозговую гемодинамику, своевременной коррекции артериальной гипертензии при различных формах цереброваскулярной болезни, подбора адекватной гипотензивной терапии и контроля за ее эффективностью и безопасностью. Установлено, что применение иАПФ периндоприла у больных с острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения не сопровождается ухудшением церебрального кровотока, не приводит к гипоперфузии ткани головного мозга и может быть рекомендовано для лечения АГ при цереброваскулярной патологии. Разработаны практические рекомендации по обследованию больных с АГ, раннему выявлению и профилактике сосудистой патологии головного мозга, оптимизации лечения АГ у больных с острой и хронической цереброваскулярной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При всех формах цереброваскулярной патологии у пациентов с АГ наблюдаются нарушения суточного профиля артериального давления.
2. Наиболее неблагоприятные изменения суточного ритма АД
регистрируются при острых нарушениях мозгового кровообращения и особенно
при мозговых кровоизлияниях.
-
Имеются определенные закономерности ассоциаций между показателями суточного профиля АД и мозгового кровотока как общие для всех форм цереброваскулярной патологии, так и специфические для каждой формы.
-
Ингибитор АПФ периндоприл является эффективным гипотензивным средством и, не вызывая гипоперфузии головного мозга, может использоваться как при хронической ишемии мозга, так и в остром периоде инсульта.
Апробация диссертация. Диссертация апробирована, на совместном заседании кафедры нервных болезней, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов с участием сотрудников городской клинической больницы №64 г. Москвы. Материалы диссертации доложены на Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 1999 г.), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999 г.; Москва, 2003 г.), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001г.), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003 г.).
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе неврологических, кардиологических и терапевтических отделений городской клинической больницы №64 г. Москвы.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах
машинописного текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 88 отечественных и 257 зарубежных источников, и приложения.
