Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции [Электронный ресурс] Голубева Людмила Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний 9

1.2. Классификация цереброваскулярных заболеваний 10

1.3. Атеросклеротическое поражение артерий головного мозга как причина цереброваскулярных заболеваний 12

1.4. Нейропсихологические нарушения у больных со стенозами сонных артерий, не переносивших ТИА и инсульт 18

1.5. Спектр нейропсихологических нарушений при цереброваскулярных заболеваниях 20 1.6; Медикаментозная терапия при атеросклеротических стенозах сонных артерий

1.7. Роль каротидной эндартерэктомии в лечении атеросклеротических стенозов сонных артерий 25

1.8. Осложнения каротидной эндартерэктомии 28

1.9. Нейропсихологические изменения у пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии 31

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 35

2.1. Характеристика больных 35

2.2. Методы исследования 37

Глава 3. Результаты исследования 47

3.1. Исходный неврологический статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий 47

3.2. Исходный нейропсихологический статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий 48

3.3.Аффективные нарушения у больных с атеросклеротическими стенозами

сонных артерий 51

3.4.Динамика индекса субъективного состояния пациентов 52

3.5.Динамика неврологических функций после каротидной эндартерэктомии 53

3.6. Динамика когнитивных функций после каротидной эндартерэктомии 57

3.7. Динамика объемного кровотока 62

3.8. Предикторы улучшения когнитивных функций после каротидной эндартерэктомии 63

3.9. Динамика аффективных нарушений после каротидной эндартерэктомии 65

3.10. Динамика показателей качества жизни после каротидной эндартерэктомии 70

3.11. Неврологические осложнения после каротидной эндартерэктомии 76

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 78

Заключение 88

Выводы 97

Список литературы 99

• Эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний
• Характеристика больных
• Исходный неврологический статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий

Введение к работе

Цереброваскулярные заболевания - одна из наиболее распространенных причин заболеваемости, инвалидизации, смертности населения. В России происходит примерно 400 000 новых инсультов в год (11). Смертность от инсульта составляет 123 человека на 100 000 населения (37).

Одной из основных причин ишемического инсульта и

дисциркуляторной энцефалопатии является стенозирующий атеросклероз внутренних сонных артерий (ВСА). Он служит причиной до 40% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения (79; 5; 44). К клиническим методам диагностики атеросклероза сонных артерий можно отнести осмотр, пальпацию, аускультацию сонных артерий (40). В последние годы, благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования магистральных артерий головы (МАГ), в том числе, дуплексного сканирования, отмечается рост выявления пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА.

Основным патогенетическим механизмом инсульта при стенозах сонной артерии в большинстве случаев является артерио- артериальная эмболия (113; 44). При выраженных стенозах ВСА, а также при окклюзиях ВСА важную роль играет также гемодинамический механизм (59; 200; 205). Механизм развития прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротичском стенозе внутренних сонных артерий остается не до конца ясным, но может быть связан с ограничением перфузии или церебральной микроэмболией с вторичными дегенеративными изменениями вещества мозга (79; 24). Одним из основных проявлений цереброваскулярного заболевания являются когнитивные нарушения, которые могут возникать как после инсульта, так и при ДЭП (51; 20).

В последние годы проводится оперативная коррекция
атеросклеротического стеноза сонных артерий - каротидная

эндартерэктомия (КЭ). У больных со стенозом сонной артерии более 70%

операция снижает риск повторного инсульта (78). Это особенно актуально, учитывая, что риск повторного ишемического инсульта составляет 10-15% в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции (37). Весьма вероятно, что КЭ может быть полезной и. для первичной профилактики инсульта у лиц с «асимптомными» стенозами сонных артерий (35).

Тем не менее до настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы комплексно изучалось влияние КЭ на имеющиеся у больного неврологические и нейропсихологические нарушения. Имеются противоречивые данные о влиянии КЭ на когнитивные функции. Heyer E.J. и соавт (1998) отметили после КЭ у пациентов со стенозом сонной артерии, превышающим 70%, улучшение когнитивных нейродинамических и зрительно-пространственных функций (94). Однако в более позднем исследовании Heyer E.J. и соавт (2002) отметили ухудшение выполнения некоторых тестов на внимание и зрительную память более чем у четверти пациентов после КЭ (94).

Вопрос о влиянии КЭ на неврологические, когнитивные функции, аффективный статус, качество жизни пациентов с каротидными стенозами, особенно в долгосрочном аспекте, остается плохо изученным.

Цель исследования: Оценить влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические нарушения у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние неврологических и нейропсихологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий .

2. Оценить динамику неврологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий после каротиднои эндартерэктомии.

3. Оценить динамику нейропсихологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий после каротиднои эндартерэктомии.

4. Установить связь динамики нейропсихологических функций с объемным
кровотоком в магистральных артерий головы по данным дуплексного
сканирования.

5. Изучить влияние каротиднои эндартерэктомии на качество жизни
больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Научная новизна полученных результатов:

Впервые показано, что умеренное когнитивное расстройство выявляется примерно у трети пациентов со стенозом внутренних сонных артерий и коррелирует с наличием в анамнезе указаний на ТИА и/или инсульт.

Впервые в России проведена комплексная оценка влияния каротиднои эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Впервые показано, что после каротиднои эндартерэктомии отмечается улучшение нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое сохраняется в течение года после операции.

Впервые показано, что улучшение когнитивных показателей после каротиднои эндартерэктомии не зависит от исходной степени стеноза внутренних сонных артерий.

Впервые показано, что каротидная эндартерэктомия приводит к уменьшению аффективных нарушений и улучшению качества жизни.

Практическая значимость:

Показано, что каротидная эндартерэктомия улучшает показатели когнитивных функций и качество жизни у пациентов с атеросклеротичским стенозом ВСА.

Показана важность исследования нейропсихологического статуса у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий для оценки результатов каротидной эдартерэктомии.

Показано, что выявление умеренного когнитивного расстройства у пациента с атеросклеротическим стенозом сонной артерии может быть дополнительным аргументом в пользу проведения каротидной эндартерэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У трети пациентов с атеросклеротическими стенозами, сонных артерий выявляется умеренное когнитивное расстройство с преимущественным вовлечением неиродинамических и регуляторных функций, что свидетельствует о нарушении функции I и III блока по А.Р. Лурия, и коррелирует с возрастом . и предшествующими ТИА и/или инсультами.

2. После КЭ у больных атеросклеротическими стенозами отмечено
достоверное улучшение неиродинамических и регуляторных когнитивных
функций, которое стойко сохраняется в течение года после операции.

3. КЭ улучшает качество жизни сонных артерий преимущественно
за счет уменьшения аффективных нарушений.

Эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний

Проблема цереброваскулярных заболеваний имеет огромную социальную и медицинскую значимость. Сосудистые заболевания головного мозга одна из наиболее распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Частота инсульта в различных странах мира колеблется от 360 до 560 на 100 тысяч населения (6,2,11,14,4).

В России по данным Национального регистра инсульта происходит около 450 тысяч новых случаев инсульта в год и этот показатель - один из самых высоких в мире (11). При этом частота инсульта зависит от возраста населения и варьирует от 12 случаев на 100 тысяч (среди женщин 30-49 лет) до 809 случаев на 100 тысяч населения ( среди мужчин в возрасте 70-74лет) (31). Отмечается «омоложение» инсультах увеличением его распространенности среди людей трудоспособного возраста. Среди причин смерти от сердечнососудистых заболеваний инсульты составляют около 37% (1), уступая лишь кардиальным причинам.

Инвалидизация в исходе ишемического инсульта достигает 80%(34). Среди выживших после инсульта больных в течение спустя 6 месяцев 18% имеют гемипарез, 22% не могут ходить, от 24% до 53%) отмечали полную или частичную зависимость от посторонней помощи, у 12- 18% имелись речевые расстройства, в 32% случаев клинически отмечалась депрессия (161), что, конечно, свидетельствует о низком уровне качества жизни пациентов. . Через пять лет в живых остается только 43 % больных, перенесших инсульт (133). Кроме того, у этих пациентов риск повторного инсульта повышается в несколько раз (18,36,69,104).

Смертность и от инсульта в России значительно выше, чем в странах Европы и США (например, в Европе показатели смертности от инсульта составляют 274 случая на 100 тысяч населения) (3,33). В США суммарные затраты на лечение и потерю трудоспособности после инсульта составляет 40 млрд. долларов (104,145).

Больные с ТИА имеют высокий риск развития инсульта. Так, по данным Варлоу Ч.П. и соавт. (1998) в течение первого месяца этот риск достигает 4-8%, в течение первого года - 12-13%, и составляет 24-29% в течение последующих 5 лет (4). По другим данным (53, 81), в течение 1-го года риск инсульта увеличивается в 13 раз, а в течение последующих 7 лет сохраняется семикратный риск.

Аналогичные результаты исследований получены в работе Вагг, Barnett et al. (1996) которые показали, что пациенты с ТИА вследствие выраженного стенозирующего процесса в ВСА имеют 12-13% риск развития инсульта в течение первого года после появления симптомов, а кумулятивная частота риска развития инсульта к концу 5 года составляет 30-35% (157). Пациенты, перенесшие инсульт, имеют ежегодный 5-9% риск возникновения повторного инсульта ив течение 5 лет повторный инсульт возникает примерно у 25%-45% больных (124, 141).

Характеристика больных

Работа проводилась на кафедре неврологии РМАПО, а также в отделении сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Обследовано 60 больных (35 мужчин и 25 женщин) с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Средний возраст составил 62,11 ± 8,4 года (колебался от 52 до 77 лет). Уровень образования пациентов составил 13,5+3,5 лет (колебался от 10 до 17 лет). Первая конечная точка исследования- 3 месяца после КЭ была выбрана в связи с тем, чтобы исключить возможное влияние, связанное с наркозом и другими преходящими факторами, сопутствующими оперативному вмешательству.

Критерием включения пациентов было наличие атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии согласно результатам ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий. Стеноз ВСА до 50% был выявлен у 24 (40%) больных, 24 (40%) больных имели 50-70% стеноз ВСА, 12(20%) пациентов- 70-90% стеноз (рис.1).

У 28 пациентов (47%) отмечен стеноз левой сонной артерии, у 25 (42%) -правой сонной артерии, у 7 (11%) пациентов - двусторонний стеноз.

У всех пациентов атеросклеротическая бляшка локализовалась в месте бифуркации общей сонной артерии с переходом на устье внутренней сонной артерии по данным ультразвукового дуплексного сканирования. У 29 (48%) пациентов произведена операция на правой ВСА, у 27 (45%) пациентов - на левой ВСА. У 4 (7%) пациентов за время наблюдения последовательно произведены операции с обеих сторон. Всем включенным в исследование пациентам был выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии. При этом 1 стадия ДЭ зафиксирована у 35 (58%) пациентов, 2 стадия ДЭ - у 25 (42%) пациентов. В исследовании не было пациентов с ДЭ 3 стадии.

Операция проводилась при выявлении атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии по данным ультразвукового дуплексного сканирования как у пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт на стороне стеноза («симптомного» стеноза), так при асимптомном стенозе ВСА.

Исходный неврологический статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий

При клинико - неврологическом осмотре пирамидные знаки выявлены у 10 (17%) пациентов, легкая дисметрия при выполнении координаторных проб у 3 (5%), постуральная неустойчивость - 14 (23%) больных. У 33 (55%) пациентов очаговые неврологические симптомы при предоперационном осмотре отсутствовали.

Исходный показатель ходьбы по шкале Тинетти составил 15,7±0,6 балла, показатель постуральной устойчивости - 23,1 ±1,1 балла. Суммарный показатель равновесия и двигательной активности по шкале Тинетти равнялся 38,8± 1,6 балла.

Показатель равновесия и двигательной активности коррелировал лишь с результатами выполнения нейропсихологических тестов: теста собирания кубиков (R= 0,5; р 0,01), «кодирование» (R= 0,4; р 0,01), теста на свободные и фонетические ассоциации (R= 0,4; р 0,001 и R= 0,4; р 0,01 соответственно).

Уровень холестерина крови до операции составил 9,3±4,4ммоль/л (при норме 3,5-6.0 ммоль/л). Гиперхолестеринемия отмечена у 40 (67%) пациентов, 20 (33%) пациентов имели нормальный уровень холестерина крови. При предоперационном осмотре постуральная устойчивость негативно коррелировала лишь с уровнем холестерина крови (R= - 0,4; р 0,01), но не с уровнем артериаального давления или степенью стеноза ВСА.

Чаще всего у больных выявлялсиь жалобы на головную боль, общую слабость, головокружение.

Ни в одном случае интеллектуальные нарушения не достигали степени деменции согласно критериям МКБ-10. Оценка общего состояния когнитивных функций по шкале краткого исследования психического статуса (MMSE) у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями колебалась от 25 до 28 баллов.

У 21 (35%) пациентов были выявлены умеренные когнитивные нарушения с отклонением 2 и более показателей от возрастной нормы не менее чем на 1 стандартное отклонение. У остальных 39 (65%) пациентов показатели соответствовали возрастной норме. Из группы пациентов с умеренными когнитивными нарушениями у 18 пациентов атер о склеротический стеноз ВСА был «симптомным», и только 4 пациента относились к группе с «асимптомным» стенозом ВСА.

Похожие диссертации на Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции [Электронный ресурс]

Влияние антиконвульсивной терапии на функцию щитовидной железы при эпилепсииПлотникова, Ирина Владимировна

Влияние линоприда на когнитивные функции у больных с цереброваскулярной болезньюСолтановский Вячеслав Игоревич

Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсультаКанкулова, Елена Ануаровна

Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатиейГригорьева Светлана Екыповна

Влияние каротидной эндартерэктомии на когнитивные и статолокомоторные функции у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерийФедорова Татьяна Сергеевна

Влияние различных видов постинсультной депрессии на восстановление нарушений функций у больных, перенесших церебральный инсультНазаров Олег Станиславович

Влияние сотрясения головного мозга на психоэмоциональные, когнитивные и иммунные функцииБатусов Олег Викторович

Влияние светодиодного фотоматричного облучения красного цвета свечения на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадииШелестина, Наталия Валерьевна