Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
Раздел 2.1. Характеристика больных 37
Раздел 2.2. Характеристика основных методов исследования 41
ГЛАВА 3. Результаты исследования 47
Раздел 3.1. Исходные показатели двигательных нарушений у больных БП 47
Раздел 3.2. Исходные данные о латерализации симптомов паркинсонизма у пациентов основной и контрольной групп 49
Раздел 3.3. Распределение больных по темпу прогрессирования БП
в основной и контрольной группах 50
Раздел 3.4. Наличие одышки у пациентов БП основной и контрольной групп 51
Раздел 3.5. Исходные показатели шкал постуральной нестабильности в основной и контрольной группах 52
Раздел 3.6. Исходные показатели когнитивных нарушений в основной и контрольной группах 53
Раздел 3.7. Исходные показатели аффективных нарушений у больных БП 54
Раздел 3.8. Исходные показатели качества жизни и повседневной активности у больных БП 57
Раздел 3.9. Исходные показатели возраста дебюта и длительности камптокормии у пациентов основной группы 59
Раздел ЗЛО. Характер изменения позы при камптокормии у пациентов основной группы 60
Раздел 3.11. Обстоятельства, при которых возникала КК у больных основной группы 61
Раздел 3.12. Факторы, усиливающие проявления уже возникшей КК 61
Раздел 3.13. Корригирующие приемы, используемые при КК 62
Раздел 3.14. Характеристика вариантов начала развития и темпов прогрессирования камптокормии у пациентов основной группы 63
Раздел 3.15. Средства, используемые при ходьбе пациентами с КК 63
Раздел 3.16. Исходные показатели суточной дозы препаратов
леводопы в основной и контрольной группах больных 64 Раздел
3.17. Предшествующий вертеброгенный анамнез и выраженность болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп 66
Раздел 3.18. Данные дополнительных методов обследования пациентов основной группы 68
Раздел 3.19. Немедикаментозные методы коррекции 69
Раздел 3.20. Медикаментозные методы коррекции 69
Раздел 3.21. Динамика выраженности камптокормии на фоне лечения клоназепамом 73
Раздел 3.22. Динамика выраженности камптокормии на фоне лечения тизанидином 76
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Характеристика основных методов исследования
- Исходные данные о латерализации симптомов паркинсонизма у пациентов основной и контрольной групп
- Исходные показатели шкал постуральной нестабильности в основной и контрольной группах
- Характеристика вариантов начала развития и темпов прогрессирования камптокормии у пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальность темы
Камптокормия - клинический феномен, проявляющийся значительным непроизвольным наклоном туловища кпереди. Камптокормия возникает и нарастает при ходьбе, исчезает или уменьшается в положении лежа. Вопросы патогенеза не изучены: считают, что кампокормия может быть связана с миопатическими изменениями (Shabitz W.R., Glatz K., Schuhan С. et al., 2003); другие предполагают, что камптокормия является одной из форм сегментарной дистонии при болезни Паркинсона (БП) (Lass P. et al., 2003). Камптокормия приводит к вынужденной позе, нарастанию постуральной нестабильности и увеличивает риск падений; часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Данные о распространённости и частоте камптокормии при БП противоречивы: от 3,5% (Fan W. et al.,2009) до 27,3% (Weintraub D. et al.,2006). Существуют различные мнения о влиянии леводопатерапии на камптокормию. Описаны случаи, когда камптокормия развивается спустя несколько лет после назначения препаратов леводопы, однако так же отмечалось множество наблюдений, когда развитие камптокормии предшествовало назначению дофаминергической терапии. В литературе недостаточно внимания уделяется клиническим проявлениям камптокормии; противоречивы данные о связи с клиническими параметрами БП; не изучено влияние камптокормии на выраженность нарушений ходьбы и постуральную нестабильность. Остается неясным влияние камптокормии на повседневную активность и качество жизни больных. В связи с этим представляется важным проведение комплексного исследования камптокормии у больных БП с последующим определением подходов к коррекции данного синдрома, что позволит улучшить качество жизни больных БП и их родственников.
Цель исследования
Определить частоту, клинические проявления синдрома камптокормии при болезни Паркинсона и влияние его на качество жизни больных.
Задачи исследования
1. Определить частоту и спектр клинических проявлений камптокормии при БП.
2. Выявить корреляции между камптокормией и клиническими параметрами БП (возраст дебюта, продолжительность, степень тяжести, клиническая форма и темп прогрессирования).
3. Выявить корреляции между степенью выраженности камптокормии и аксиальными симптомами паркинсонизма, а также нарушениями ходьбы и постуральной нестабильностью при БП.
4. Определить зависимость степени выраженности камптокормии от дофаминергической терапии (препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов).
5. Выявить влияние камптокормии на качество жизни и повседневную активность больных БП, а также их родственников.
Научная новизна
Проведено комплексное исследование камптокормии у больных БП. Выявлена высокая частота камптокормии при болезни Паркинсона (23%). Этот синдром туловищных позных расстройств чаще развивается при более высокой степени тяжести заболевания, смешанной форме, умеренном темпе прогрессирования БП, в возрастной группе от 61 до 70 лет. Условно были выделены 3 варианта течения камптокормии у больных БП: быстро прогрессирующее, ступенчатое и медленно прогрессирующее; однако у большинства больных БП отмечается медленно прогрессирующее течение камптокормии (65,7%). Выявлено, что синдром камптокормии значительно влияет на качество жизни больных, так как увеличивает постуральную нестабильность и частоту падений. В большинстве случаев камптокормия не зависит от дофаминергической терапии, однако у 25% появляется на фоне начала дофаминергической терапии. Установлено, что у 80% больных БП с камптокормией отмечалась динамика степени выраженности позных расстройств в зависимости от времени приема дофаминергической терапии, что у половины пациентов позволяет методом коррекции дозы дофаминергических средств корригировать этот инвалидизирующий синдром.
Практическая значимость
В работе была выявлена четкая связь между камптокормией и клиническими параметрами болезни Паркинсона; показателями качества жизни, повседневной активности и степенью выраженности камптокормии.
Полученные данные позволяют добавить в план ведения пациентов БП с камптокормией мероприятия по раннему выявлению и коррекции данного феномена. Разработанный комплексный методический подход с проведением неврологической оценки и применением ряда шкал позволяет улучшить раннюю диагностику камптокормии и оценить эффективность ее коррекции.
Проанализированы возможности коррекции камптокормии немедикаментозными методами, изменением противопаркинсонической терапии, назначением клоназепама и тизанидина. Разработан индивидуальный подход к коррекции камптокормии в зависимости от связи с дофаминергической терапией и наличия болевого, мышечно-тонического синдрома.
Внедрение в практику
Использованная в проведенном исследовании схема обследования больных с применением комплексной оценки камптокормии у больных БП и разработанный этапный подход к коррекции камптокормии внедрены в практическую работу 3-х неврологических отделений и поликлиники больницы им. С.П. Боткина, учебный процесс кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО.
Личное участие автора
Автором лично осмотрено 300 больных БП для выявления частоты камптокормии; проведено обследование и клиническое наблюдение в динамике 70 пациентов с камптокормией при БП, разработана оптимальная схема ведения больных БП с камптокормией для оценки тяжести и этапный подход к коррекции данного синдрома. Самостоятельно составлена база данных обследованных пациентов с использованием современных статистических программ (STATISTICA 6,0) для обработки полученных результатов. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Камптокормия при БП встречается почти у каждого четвертого больного (в 23% случаев) в возрастной группе от 61 до 70 лет с высокой степенью тяжести заболевания. У большинства больных отмечается постепенное начало и медленно прогрессирующее течение камптокормии.
-
Наличие камптокормии у большинства больных значительно увеличивает выраженность постуральной нестабильности и увеличивает риск падений.
-
В 26% наблюдений отмечается четкая связь между дебютом камптокормии и началом дофаминергической терапии. Камптокормия чаще возникала у пациентов, получающих более высокие дозы препаратов леводопы. У половины больных отмечалось ухудшение позы при окончании действия дофаминергической терапии.
-
Наличие камптокормии у больных БП значительно снижает качество жизни и повседневную активность больных, камптокормия является самостоятельным дезадаптирующим фактором и увеличивает нагрузку на родственников пациентов.
-
У большинства пациентов камптокормия при БП сопровождается болевым, мышечно-тоническим синдромами, преимущественно в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.
Апробация работы
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неврологии, рефлексологии и мануальной терапии, детской неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников трех неврологических отделений клинической больницы им. С.П. Боткина 10 мая 2013г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 работы в центральной печати, 1- в международной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 17 рисунков, 31 таблицу. Библиографический указатель включает 154 источника (6 отечественных и 148 иностранных).
Характеристика основных методов исследования
Постуральные нарушения представляют собой одну из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается врач-невролог при выборе тактики лечения пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Среди них можно выделить такие крайние проявления, как камптоцефалия (синдром «свисающей головы»), синдром «пизанской башни» (тоническое латеральное сгибание туловища) и камптокормия (синдром «согнутой спины»). Эти симптомы значительно инвалидизируют пациентов, приводят к нарушению передвижения и самообслуживания и достаточно плохо поддаются стандартной противопаркинсонической терапии. Две первые формы более характерны для мультисистемной атрофии (МСА), в то время как камптокормия (КК) встречается в основном при БП. Камптокормия приводит к вынужденной позе, нарастанию постуральной нестабильности и увеличивает риск падений при БП, что существенно влияет на качество жизни больных (Benatru I., Vaugoyeau М., 2008).
КК представляет собой непроизвольный выраженный наклон туловища вперед (сгибание в грудопоясничном отделе позвоночника), наблюдающийся в вертикальном положении, усиливающийся при длительном стоянии и ходьбе, но исчезающий или резко уменьшающийся в положении лежа (Melamed Е., 2006).
В 1817 году Джеймс Паркинсон в своей книге «Дрожательный паралич» отметил склонность к наклону туловища вперед как один из классических признаков БП. Последующие описания БП выявили вариабельность других деформаций, связанных с этой болезнью. Они проявляются не только сгибанием шеи и туловища, но и согнутыми локтями, коленями и деформациями рук и ног. Эти деформации часто путают с артритами и другими заболеваниями суставов, что может привести к нежелательным хирургическим и другим инвазивным процедурам. Деформации отрицательно сказываются на общем состоянии пациента, особенно на поздних стадиях заболевания (Jankovic J., 2010).
Аномалии осанки являются часто встречаемым симптомом при БП. У многих пациентов БП встречается типичная сутулость, сопровождаемая наклоном головы, шеи и туловища вперед и неполным сгибанием рук и колен - «поза просителя». Эта сутулость считается одним из аксиальных двигательных проявлений, не поддающееся терапии или же показывающее малую эффективность при лечении леводопой (Melamed Е., Djaldetti R., 2006). Термин «камптокормия» впервые упоминается в медицинской литературе B.C. Brodie в 1837 году. Это название произошло от греческих слов "согнуть" и "ствол" (Djaldetti R., Mosberg- Galili R., 1999). Последующее упоминание о КК встречается в описании французского невролога А. Souques в 1915 году. Во время первой мировой войны у молодых солдат, которые совершали попытки к бегству во время сражения, развивалась своеобразная наклонная поза при ходьбе в окопах, которая рассматривалась военнослужащими как симуляция или соматоформное (психогенное) расстройство, конверсионная реакция на стресс (Jankovic J., 2010). Многочисленные случаи КК наблюдались и во время второй мировой войны (Karbowski К., 1999).
В последние 10 лет этот термин использовался для описания кифотических постуральных аномалий в результате первичного или нейрогенного поражения паравертебральных мышц. Этот синдром в основном отмечался у пожилых женщин, имел хроническое прогрессирующее течение и хорошо реагировал на лечение кортикостероидами (Karbowski К., 1999).
В современной литературе связь БП с КК описал R. Djaldetti (1999). Первоначально КК считалась редким симптомом при БП, но в последнее время сообщения о данном феномене встречаются значительно чаще (Melamed Е., Djaldetti R., 2006). Во многом это связано с недостаточной диагностикой КК в прошлом и объяснением ее симптомов процессами нормального старения.
По данным D. Tiple., G Fabbrini (2008), КК встречается в 6,9 % случаев при БП. Результаты современных эпидемиологических исследований определяют распространенность КК среди амбулаторных пациентов БП от 3 до 17% (Tiple D. et al., 2009; Umemura A. et al., 2010). Однако сведений о распространенности КК при БП в мире все еще недостаточно.
Важна этиологическая классификация КК, так как именно этиология КК определяет возможные терапевтические подходы (Yamada К., 2006). Причины развития КК у пациентов с БП недостаточно изучены. Отчасти это связано с неопределенностью самих центральных механизмов регуляции позы (Dietz V., Berger W., Horstman G, 1988; Garcia-Rill E., Homma Y, Skinner R., 2004). Тот факт, что проявления КК уменьшаются в горизонтальном положении, исключает дегенеративный спондилоартроз, как возможную причину развития данного феномена.
По мнению S.N. Azher (2005), КК может встречаться при целом спектре заболеваний, при этом БП - наиболее частая причина ее возникновения.
Этиологическими факторами КК могут быть мышечные дистрофии с поздним дебютом, миотонические, воспалительные, эндокринные и метаболические миопатии, а также неврологические заболевания (Lenoir Т., Guedj N., 2010). Хотя наклон позвоночника может быть психогенного происхождения, наклон головы кпереди почти всегда имеет органическую этиологию. Кроме того, КК может быть генетического происхождения (Jankovic J., 2010). Интересно, что обнаружение гена паркина и синуклеина было описано при общих дегенеративных мышечных расстройствах, тогда как мутации в указанных генах отвечают за семейную БП (Spuler S., Krug Н., 2009).
Исходные данные о латерализации симптомов паркинсонизма у пациентов основной и контрольной групп
По данным отдельных авторов введение в прямую брюшную и параспинальные мышцы ботулинического токсина (БТ) может временно вызвать улучшение позы у некоторых пациентов (Jankovic J., 2010).
Локальные инъекции БТ в клинически заинтересованные мышцы (подвздошную мышцу, прямую мышцу живота) при КК, ассоциированной с БП, в отличие от фокальной дистонии, дают неоднозначные результаты. При этом часто необходимо применение высоких доз БТ, обусловливающих развитие побочных эффектов (Von Coelln R., 2008). R. Von Coelln., A. Raible., T. Gasser (2008) приводят результат инъекции БТ под контролем УЗИ в глубокие части подвздошной мышцы у пациентов БП и КК. Пациенты получали 500-1,500 единиц БТ с каждой стороны с 4-6 месячным интервалом. Результаты показали, что инъекции БТ в подвздошные мышцы не дают выраженного эффекта при КК и БП. Различные авторы отмечают как положительную динамику (Azher S.N., 2005; Jancovic J., 2010), так и практически полное отсутствие эффекта на фоне регулярных инъекций БТ (Colosimo С. et al., 2009; Fietzek U.M. et al., 2009). Отсутствие ожидаемого результата может быть отчасти связано с неправильным выбором мышцы для инъекции БТ. Имеется также недостаточно сведений и о том, какова должна быть величина дозы БТ (Melamed Е., Djaldetti R., 2006).
Хирургическое лечение КК складывается из стабилизирующих вертебральных вмешательств, а также хронической стимуляции глубоких структур мозга (DBS).
Среди спектра хирургических операций на позвоночнике применяют заднюю тораколюмбальную фиксацию в сочетании с передним межпозвонковым артродезом на уровне нескольких позвоночных сегментов (Schabitz W.R. et al., 2003; Peek A.C. et al., 2009). При этом почти всегда лечение сопряжено с необходимостью длительной иммобилизации, стационарного наблюдения, повторными хирургическими вмешательствами и связанным с ними высоким риском осложнений (Babat L.V. et al., 2004; Upadhyaya CD. et al., 2010). В то же время, большинство авторов сообщают о хорошем конечном эффекте в отношении КК (Peek А.С et al., 2009; Wadia P.M. et al., 2010). Однако на развернутых стадиях БП такие симптомы, как постуральная неустойчивость, депрессия, когнитивные нарушения могут значительно ограничить возможности послеоперационной реабилитации.
Отдельные авторы предпочитают использовать хирургическое воздействие на позвоночник только у тех пациентов, у которых диагностируется сопутствующий стеноз позвоночного канала, осложненный радикулопатией или миелопатией. Пациенты БП и КК без стеноза позвоночного канала могут быть рассмотрены как кандидаты для DBS, но результаты этой операции носят противоречивый характер (Upadhyaya CD., Starr P. А., 2010).
В современной литературе постепенно накапливаются данные об использовании DBS в лечении ассоциированной с БП КК. Однако результаты применения DBS в этих случаях остаются противоречивыми. Кроме того, среди исследователей не сложилось единого мнения относительно выбора оптимальной структуры для DBS (Capelle Н.Н., 2010).
В случае КК как формы первичной туловищной дистонии DBS GPI (внутреннего сегмента бледного шара) показывает выраженную эффективность (Sakas D.E. et al., 2009; Fukaya C.et al., 2006), сравнимую с эффектом DBS GPI при торсионной дистонии. При КК, ассоциированной с паркинсонизмом, клинический эффект DBS GPI представляется более спорным. В литературе описываются как положительные, так и отрицательные результаты, отражающие этиологическую неоднородность данного феномена (Nandi D. et al., 2002; Slawek J. et al., 2003; Micheli F. et al., 2006).
При использовании в качестве структуры-мишени для DBS STN (субталамического ядра), считающейся оптимальной для коррекции паркинсонической ригидности и брадикинезии, т.е. чувствительных к леводопе симптомов, были получены также противоположные результаты. В исследованиях М.А. Hellmann et al. (2006); К. Yamada et al. (2006); W. Sako et al. (2009) DBS STN была эффективна как в отношении основных симптомов БП, так и КК; при этом отмечалось уменьшение тораколюмбального угла. В то же время, наблюдения W.R. Schaebitz (2003); S.N. Azher (2005); CD. Upadhyaya (2010); H.H. Capelle (2010) показали неэффективность DBS STN для коррекции КК. Столь различные результаты DBS STN при БП предполагают наличие различных вариантов ответа КК на хроническую электростимуляцию STN (Yamada К., 2006). Схожий феномен наблюдается у пациентов с БП и дистонией конечностей, которая способна проявляться как в период выключения (дистония off-периода), так и в период включения (дистония «пика дозы»). Соответственно, они по-разному реагируют на терапию препаратами леводопы и/или стимуляцию STN. Положительный эффект DBS STN на КК даже при сохранении дооперационных доз леводопы дает основание считать такой вариант КК дистонией off-периода. В этом случае присутствие КК на фоне терапии может быть объяснено сохранением дефицита дофамина даже в on-периоде. Предполагается, что высокочастотная электро стимуляция воздействует на патологическую нейрональную активность STN, ответственную за формирование дистонической позы. Даже при выраженных постуральных нарушениях на фоне изменений позвоночника в ряде случаев может отмечаться положительная динамика за счет снижения выраженности ригидности и дистонии паравертебральных мышц (Umemura А., 2009).
Исходные показатели шкал постуральной нестабильности в основной и контрольной группах
Камптокормия (КК) - клинический феномен, проявляющийся значительным непроизвольным наклоном туловища кпереди. КК возникает и нарастает при ходьбе, исчезает или резко уменьшается в положении лежа. КК может встречаться при целом спектре заболеваний, при этом болезнь Паркинсона (БП) - наиболее частая причина ее возникновения. Вопросы патогенеза не изучены: одни считают, что КК может быть связана с миопатическими изменениями (Shabitz W.R., Glatz К., Schuhan С. et al., 2003), другие считают, что КК является одной из форм сегментарной дистонии при БП (Lass P. et al., 2003). КК приводит к вынужденной позе, нарастанию постуральной нестабильности и увеличивает риск падений. Кроме того, КК часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Данные о распространённости и частоте КК при БП противоречивы: от 3,5% (Wenhui Fan. et al.,2009) до 27,3% (Weintraub. et al.,2006). Существуют различные мнения о влиянии леводопатерапии на КК. В литературе мало внимания уделяется клиническим проявлениям КК, противоречивы данные о связи с клиническими параметрами БП; не изучено влияние КК на выраженность нарушений ходьбы и постуральную нестабильность. Остается неясным влияние КК на повседневную активность и качество жизни больных и их родственников. В связи с этим представлялось возможным проведение комплексного исследования КК у больных БП.
В данной работе оценка результатов проводилась в сравнении с контрольной группой, соответствующей по степени тяжести БП по шкале Хен - Яра, возрасту больных, продолжительности заболевания, а также темпам прогрессирования основной группе.
Данные о распространенности и частоте КК противоречивы: в настоящем исследовании КК при БП встречалась в 23,3% случаев.
Среди авторов не сложилось единого мнения относительно того, какой угол позволяет диагностировать КК. Одни считают КК переднюю флексию, превышающую угол наклона 45 (Lenoir Т., Guedj К, Boulu P. et al., 2010; Tiple D., Fabbrini G, Colosimo С et al., 2009); однако, по мнению других авторов, угол наклона должен быть не менее 30 (Djaldetti R., Mosberg-Galili R., 1999).
В проводимом исследовании не было выявлено достоверных различий по полу, возрасту, длительности заболевания, степени тяжести, что подтверждается данными зарубежных авторов, которые также при клиническом сравнении групп пациентов с КК и без нее не находили достоверных различий по данным параметрам (Abe К., 2010).
По данным литературы в большинстве случаев КК встречалась у пациентов на более поздних стадиях заболевания (Melamed Е., Djaldetti R., 2006), что подтверждает данные настоящего исследования: камптокормия наблюдалась, преимущественно, у пациентов на 4 стадии заболевания.
В основной группе больных БП с КК (п=70) была отмечена более высокая исходная суммарная оценка по шкале UPDRS: 65,7 ±10,7 по сравнению с 48,8±13,2 баллами в контрольной группе больных без КК.
В основной группе больных достоверно чаще наблюдались одышка и падения: одышка - у 55,7% больных в сравнении с 15% больных в контрольной группе; падения - у 41,4% больных в сравнении с 5% больных контрольной группы.
Показатели шкал постуральной нестабильности в основной группе больных с КК были достоверно хуже, чем в контрольной группе: шкала Берга 37,7±12,6 по сравнению с 50,9±3,9 баллами в контрольной группе; шкала Тинетти 22,1±7,9 по сравнению с 25,5±5,1 в контрольной группе; шкала нарушений ходьбы и равновесия 39,9±17,4 по сравнению с 26,7±7,1 баллами в контрольной группе.
Оценка по шкале MMSE колебалась от 25 до 30 баллов и была сопоставима в обеих группах (в основной группе 26,6±3,5, в контрольной группе 26,9±2,8 баллов).
Показатели аффективных нарушений к началу исследования в основной группе были достоверно хуже, чем в контрольной группе (показатели депрессии 13,0±5,9 и 9,4±3,0 баллов соответственно; показатели шкалы тревоги 26,9±9,4 и 19,7±5,0 баллов соответственно).
При сравнении данных, полученных у пациентов основной и контрольной групп можно сделать вывод, что КК значительно ограничивает повседневную активность больных. Так, по шкале повседневной активности Schwab and England среднее значение у пациентов основной группы составило 60,7±13,4 баллов, тогда как у пациентов контрольной группы данный уровень составил 78,5±9,3 баллов. КК вызывала ограничение повседневной активности на 51,6+25,6%.
При оценке качества жизни больных БП также выявлено отрицательное влияние КК на данный показатель: у пациентов основной группы 113,6+15,6 по сравнению с 91,9±19,9 баллами у пациентов контрольной группы (р 0,05).
Таким образом, показатели качества жизни, а также уровень повседневной активности у пациентов основной группы был достоверно хуже, чем у пациентов контрольной группы, что может объясняться наличием КК у пациентов основной группы, являющейся самостоятельным дезадаптирующим фактором и увеличивающей нагрузку на родственников пациентов. Показатели шкалы нагрузки на родственников пациентов составили в основной группе 38,6+9,6 по сравнению с 29,5±7,7 баллами в контрольной группе.
Характеристика вариантов начала развития и темпов прогрессирования камптокормии у пациентов основной группы
Постуральные нарушения представляют собой одну из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается врач-невролог при выборе тактики лечения пациентов с БП.
КК представляет собой непроизвольный выраженный наклон туловища вперед (сгибание в грудопоясничном отделе позвоночника), наблюдающийся в вертикальном положении, усиливающийся при длительном стоянии и ходьбе, но исчезающий или резко уменьшающийся в положении лежа (Melamed Е., 2006). Данные о распространенности и частоте КК по данным литературы противоречивы, в настоящем исследовании КК наблюдалась у 23 % больных.
Причины развития КК у пациентов с БП недостаточно изучены. Отчасти это связано с неопределенностью самих центральных механизмов регуляции позы (Dietz V., Berger W., Horstman G., 1988; Garcia-Rill E., Ногата Y., Skinner R., 2004).
На сегодняшний день существует несколько концепций патогенеза КК при БП (Melamed Е., Djaldetti R., 2006). Изначально КК считали крайним вариантом характерной для БП сгорбленной позы, возникающей вследствие ригидности сгибающих туловище мышц (Djaldetti R., Morsberg - Galili R., Sroka H., 1999). Следующая концепция рассматривает КК как фокальную туловищную дистонию (дистонию действия), проявляющуюся на фоне симптомокомплекса БП (Slawek J., Derejks М., Lass P., 2003; Jankovic J., 2010). В то же время, частое сочетание КК с мышечными изменениями послужило основанием к появлению гипотезы о периферическом механизме ее формирования. Целесообразно заметить, что различные концепции патогенеза КК при БП по своему содержанию не противоречат друг другу, а скорее отражают его отдельные звенья (Sakas D.E., Bloch R, Lepoutre A.S. et al., 2006).
В качестве отдельного фактора в патогенезе КК при БП обсуждается влияние дофаминергической терапии. Роль леводопатерапии в формировании КК до конца не определена. Описаны случаи, при которых КК развивалась спустя несколько лет после назначения препаратов леводопы, однако также имеется множество клинических наблюдений, когда развитие КК предшествовало данной терапии. Стоит отметить, что некоторые пациенты субъективно заявляли об улучшении КК, тогда как другие сообщали об ухудшении на фоне лечения леводопой (Melamed Е., Djaldetti R., 2006). В исследовании М.Р. Нодель (2004) и R. Djaldetti (1999) описано возникновение или усиление КК на фоне терапии агонистами дофаминовых рецепторов.
В данном исследовании выявлена четкая связь между появлением КК и началом леводопатерапии, терапии агонистами дофаминовых рецепторов, а также ухудшение позы в период отмены препаратов леводопы.
КК при БП обычно появляется по мере прогрессирования заболевания. До сих пор не выявлены прогностические факторы, определяющие развитие этой деформации у отдельных пациентов. При клиническом сравнении групп пациентов с КК и без нее большинство исследователей не находят достоверных различий между этими группами по полу, возрасту начала БП, стороне дебюта симптомов при манифестации заболевания и его течения, а также по срокам развития моторных флуктуации и лекарственных дискинезий (Abe К., 2010). Одни авторы не находят корреляции между степенью сгибания туловища и возрастом, длительностью БП, стадиями заболевания и продолжительностью лечения и дозами L-допы (Tiple D., Fabbrini G, 2009), в то же время, по данным других авторов, пациенты БП с КК характеризуются более старшим возрастом, большей длительностью заболевания, более выраженной степенью тяжести БП (оцененной по шкале Hoehn&Yahr и моторной части UPDRS), большей продолжительностью терапии препаратами леводопы, большей суточной дозой леводопы, ранним присоединением аксиальных симптомов и более частой сопутствующей деменцией. В проводимом исследовании в обеих группах не было выявлено различий по возрасту больных, продолжительности БП, степени тяжести и темпам прогрессирования БП.
В описании GNils., N. Margraf (2010), большинство пациентов БП с КК имели в анамнезе боли в спине или операции на позвоночнике. В проводимом исследовании у большинства больных был выявлен предшествующий вертеброгенный анамнез. КК была более инвалидизирующим фактором для пациентов, чем классические двигательные симптомы БП. Однако описываются случаи, при которых, несмотря на выраженное сгибание туловища, пациенты с КК не предъявляли жалобы на болевой синдром. Клиническое течение КК обычно медленное, ступенчатое или быстро прогрессирующее (Melamed Е., Djaldetti R., 2005). В настоящем исследовании преобладало медленно прогрессирующее течение КК. По данным литературы в большинстве случаев КК встречалась у пациентов на более поздних стадиях заболевания, но в некоторых случаях она проявлялась уже на ранних стадиях (Melamed Е., Djaldetti R., 2006). В проводимом исследовании в основной группе больных с КК преобладала 4 степень тяжесть БП.
