Введение к работе
Актуальность темы
Болезнь Паркинсона является хроническим неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием ЦНС; клинически она проявляется гипокинезией, мышечной ригидностью, тремором, вегетативными нарушениями, постуральной неустойчивостью и когнитивными нарушениями. Наиболее эффективными в лечении болезни Паркинсона являются препараты леводопы (Артемьев Д.В., Голубев В.Л., Яхно Н.Н., 2005; Федорова Н.В., Левин О.С, Смоленцева И.Г., 2006; Nyholm D., 2007). Однако через 3-5 лет от начала терапии возникают лекарственные дискинезии различного клинического паттерна: пика дозы, двухфазные, окончания разовой дозы леводопы (Schrag A., Quinn N.. 2000; Nyholm D., 2007). В зависимости от степени выраженности леводопаиндуцированных дискинезии, они могут приносить лишь косметическое беспокойство, однако часто данный феномен инвалидизирует больных в большей степени, нежели сама БП. Дискинезии в значительной степени снижают качество жизни больных: резко ограничивается работоспособность, снижается инициативность; больные вынуждены менять привычный образ жизни, отказываться от прежнего досуга; из-за постоянной избыточной двигательной активности снижается масса тела, могут развиваться нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы, развивается генерализованный гипергидроз. Часто дискинезии сопровождаются хроническим болевым синдромом, следствием чего может быть развитие аффективных расстройств, что, в свою очередь, может приводить к значительной инвалидизации больных. Камптокормия при БП часто рассматривается как особый вид крайней степени дистонического синдрома, коррекция данного клинического феномена сложна.
В настоящее время изучаются препараты с предположительными антидискинетическими свойствами, однако данные об их эффективности противоречивы (антагонист глутаматных рецепторов амантадина сульфат,
атипичный нейролептик клозапин). Неясна роль ингибиторов КОМТ, стабилизирующих уровень леводопы в плазме в коррекции двухфазных дискинезий и дискинезий окончания разовой дозы леводопы.
Улучшение ранней диагностики лекарственных дискинезий на фоне леводопатерапии, индивидуальная коррекция противопаркинсоническои терапии позволит улучшить качество жизни больных болезнью Паркинсона и уменьшить степень их инвалидизации.
Цель исследования
Определить влияние лекарственных дискинезий на качество жизни больных болезнью Паркинсона.
Задачи исследования
-
Определить частоту различных типов лекарственных дискинезий при дофаминергической терапии больных болезнью Паркинсона.
-
Выявить корреляции между различными лекарственными дискинезиями и клиническими параметрами болезни Паркинсона (возраст дебюта заболевания, продолжительность, степень тяжести, клинические формы, темп прогрессирования, наличие моторных флуктуации).
-
Определить сроки появления леводопаиндуцированных дискинезий в зависимости от срока начала терапии ДОФА-содержащими препаратами, суточных доз и кратности приема препаратов леводопы.
-
Определить влияние лекарственных дискинезий на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона.
-
Установить фармакотерапевтическую эффективность амантадина сульфата и комбинированного препарата леводопа/карбидопа/энтакапон в коррекции различных лекарственных дискинезий.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное неврологическое исследование с применением современных методов и клинических шкал для оценки влияния основных типов леводопаиндуцированных дискинезий на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона (БП). Определены частота, спектр клинических проявлений дискинезий пика дозы, окончания действия разовой дозы леводопы и двухфазных дискинезий.
Впервые установлено, что на повседневную активность и качество жизни больных БП влияет не только степень выраженности лекарственных дискинезий, но и их клинический тип: в наибольшей степени больных инвалидизируют двухфазные дискинезий, что объясняется их большей продолжительностью в течение суток и резистентностью к терапии.
Впервые установлена зависимость типа лекарственных дискинезий от клинической формы БП, а также темпа прогрессирования заболевания.
Выявлено, что лекарственные дискинезий значительно чаще развиваются при раннем возрастном дебюте заболевания, у пациентов мужского пола, при более продолжительной терапии препаратами леводопы, приеме более высоких доз и меньшей кратности приема в течение суток при одинаковых суточных дозах ДОФА-содержащих лекарственных средств.
Определена положительная корреляция между частотой леводопанидуцированных дискинезий и моторными флуктуациями при БП, что обусловливается их общими патогенетическими механизмами.
Практическая значимость
Разработанный комплексный методический подход с проведением неврологической оценки и использованием шкал позволяет улучшить
клиническую диагностику леводопаиндуцированных дискинезий и оценить эффективность их терапевтической коррекции.
В работе было показано, что важным является своевременное выявление и коррекция лекарственных дискинезий. Была выявлена четкая связь между показателями качества жизни, повседневной активности и степенью выраженности, а также клиническим типом дискинезий. Полученные данные позволяют рекомендовать добавить в план ведения пациентов БП мероприятия по раннему выявлению осложнений длительной леводопатерапии.
Проанализированы возможности коррекции леводопаиндуцированных дискинезий назначением амантадина, трехкомпонентного препарата леводопа/карбидопа/энтакапон, клоназепама и клозапина. Разработан индивидуальный подход к коррекции лекарственных дискинезий в зависимости от их клинического типа.
Внедрение в практику
Использованная в проведенном исследовании схема обследования больных с применением комплексной оценки леводопаиндуцированных дискинезий у больных болезнью Паркинсона и разработанный этапный подход к коррекции дискинезий внедрены в практическую работу 3-х неврологических отделений и поликлиники больницы им. СП. Боткина, учебный процесс кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО.
Личное участие автора
Автором лично проведено обследование и клиническое наблюдение в динамике 100 пациентов с болезнью Паркинсона, разработана оптимальная схема ведения больных БП с леводопаиндуцированными дискинезиями для оценки тяжести насильственных движений и этапный подход к коррекции данных осложнений заместительной терапии препаратами леводопы.
Самостоятельно составлена база данных обследованных пациентов с использованием современных статистических программ (STATISTICA 7,0) для обработки полученных результатов. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинически леводопаиндуцированные дискинезии при БП представлены разнообразным спектром. В 15% случаев отмечается комбинация нескольких типов насильственных движений на фоне длительной терапии леводопой.
-
При акинетико-ригидной форме БП чаще встречаются дистония выключения и камптокормия, при смешанной форме заболевания -дискинезия «пика дозы» и двухфазная дискинезия.
-
Лекарственные дискинезии значительно чаще развиваются при более раннем дебюте БП, при ранних сроках начала леводопатерапии. Риск появления дискинезии увеличивается при меньшей кратности приема препаратов леводопы при равнозначной суточной дозе.
-
Наибольшее влияние на показатели качества жизни и повседневную активность больных БП оказывают двухфазные дискинезии, наиболее продолжительные и резистентные к терапии.
-
Амантадин сульфат наиболее эффективен при дискинезиях «пика дозы» и окончания действия разовой дозы леводопы, трехкомпонентный препарат леводопа/карбидопа/энтакапон - при дистонии периода выключения.
Апробация работы
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неврологии, рефлексологии и
мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО и сотрудников трех неврологических отделений клинической больницы им. СП. Боткина 28 сентября 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 работы в центральной печати, 1 - в международной печати.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 238 источника (38 отечественных и 200 иностранных). Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и содержит 28 таблиц.
