Введение к работе
Актуальность темы.
По данным Международной противоэпилептической лиги, эпилепсия занимает третье место среди органических заболеваний мозга с распространенностью в популяции 0,8-1,2%. Позднее распознавание заболевания и неадекватная терапия нередко служит причиной серьезной инвалидизации и даже гибели больных. В то же время, в эпилептологии имеет место специальная проблема - внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией. Исключение или подтверждение эпилептической природы пароксизмального приступа является одним из принципиальных вопросов клинической неврологии. Правильная и ранняя диагностика обморока также чрезвычайно важна, так как обмороки могут быть проявлением угрожающих жизни состояний. Больные с некоторыми формами синкопальных состояний (СС) характеризуются повышенной частотой внезапной смерти. Распространенность обмороков в популяции составляет 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [D.Savage et al, 1985; А.М.Вейн с соавт., 1994]. Дифференциальная диагностика приступов потери сознания осложняется феноменологическим сходством клинических проявлений пароксизмов. Чаще диагностические ошибки носят характер гипердиагностики эпилептического процесса. По статистике, около 20% больных получают противоэпилептическую медикаментозную терапию ошибочно, в связи с неправильно диагностированными неэпилептическими приступами [Л.Р.Зенков, 2001]. Дифференциальная диагностика эпиприпадков (ЭП) и обмороков приобретает особую важность, поскольку имеются основания предполагать наличие взаимосвязи сосудистых и эпилептических реакций в генезе СС [Н.К.Боголепов с соавт., 1968; Л.СГригорьева с соавт., 1977; ВАКарлов с соавт., 1977, 1991; Л.В.Стаховская, 1984].
Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических
пароксизмов во многом основывается на выявлении специфической
эпилептической активности в ЭЭГ. Однако, по данным литературы, далеко не у
выявить отчехдщ^д ,д$Г(3|/Щ1Ческие
} БИБЛИОТЕКА
изменения на ЭЭГ в межприступном периоде [Л.Г.Ерохина с соавт., 1974, 1977, 1985; ВАКарлов с соавт., 1977, 1990, 1995, 2002; E.Turton, 1952; H.Gastaut, 1958 и другие]. Использование 24-часовой депривации сна (ДС) значительно увеличивает диагностические возможности ЭЭГ при эпилепсии и облегчает дифференциальную диагностику между ЭП и нейрогенными обмороками (НО) [АМ.Вейн, 1984; Т.С.Елигулашвили, 1989; E.Rodin, 1962, 1991; H.Gastaut, C.Tassinari, 1966; P.Passouant, 1976, 1991; RDegen, 1980, 1991]. Известно, что у больных эпилепсией ночной сон может модулировать межприступную судорожную активность, клинические проявления ЭП, а также подвергаться количественным и качественным изменениям [П.М.Сараджиптвили, 1977, 1980; А.М.Вейн и соавт., 1972, 1979, 1988; F. и Е. Gibbs, 1947; G.Rossi, 1961, 1991; DJanz, 1974; H.Gastaut, 1965,1991]. В связи с этим полиграфическая регистрация ночного сна позволяет значительно повысить эффективность ЭЭГ в дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических ПС.
Особую ценность при дифференциации цереброгенного и кардиогенного генеза приступов утраты сознания имеет синхронная регистрация ЭКГ и ЭЭГ [Г. Beauregard et al, 1991; PJallon,1997]. Непосредственная электрокардиографическая и электроэнцефалографическая регистрация событий, развивающихся во время приступа потери сознания, может иметь решающее значение для определения диагноза. На сегодняшний день одним из перспективных дифференциально-диагностических тестов в сомнительных случаях СС является длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) [RKenny,1986; D.Benditt et al., 1991, 1997; W.Kapoor, 1996]. ДПОП на поворотном столе с непрерывной регистрацией ЭКГ, АД и ЭЭГ позволяет вызывать у сенситивных пациентов синкопальные приступы и оценивать их в условиях контроля.
Цель исследования заключалась в определении возможностей комплексного применения длительной пассивной ортостатической пробы, электроэнцефалографии после депривации сна и видеоЭЭГмониторинга с полисомнографией в дифференциальной диагностике и выборе терапии у больных с нейрогенными обмороками и эпилептическими припадками.
Задачи исследования:
Изучить индуцируемость НО и ЭП при проведении длительной пассивной ортостатической пробы.
Провести сравнительное изучение диагностической ценности двух методов -ЭЭГ после ДС и полисомнографии в дифференциальной диагностике НО и ЭП.
Сопоставить возможности длительной пассивной ортопробы, ЭЭГ после депривации сна и видеоЭЭГмониторинга с полис омнографией в дифференциальной диагностике НО и ЭП.
Изучить клинические, гемодинамические и электрофизиологические признаки, придающие нейрогенным обморокам черты сходства и различия с ЭП.
На основании полученных результатов разработать возможные алгоритмы дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости современных методов (длительной пассивной ортостатической пробы, ЭЭГ после 24-часовой депривации сна, видеоЭЭГмониторирования с регистрацией сна) в дифференциальной диагностике НО и ЭП.
На основании комплексного диагностического подхода наряду с группами больных с изолированными обмороками и ЭП, выделена группа пациентов с сочетанием этих пароксизмов. Сравнительный анализ клинических и инструментальных данных позволил выявить критерии сходства и различия нейрогенных обмороков и эпилептических припадков.
На основании полученных результатов предложен алгоритм дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.
Практическая значимость.
Возможности описанных методов исследования позволяют повысить дифференциальную диагностику пароксизмальных состояний, в частности, при трудности разграничения НО и ЭП в 90% случаев. Предложен алгоритм
дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания. С учетом распространенности в популяции эпилепсии (~1%) и обмороков (~3%), полученные данные по уточнению диагностики позволят проводить своевременную адекватную, патогенетически обоснованную терапию, а также снизить социальные затраты.
Положения, выносимые на зашиту:
Нейрогенные обмороки могут бьпь факторами риска по эпилепсии.
Существуют пациенты с сочетанием обоих видов пароксизмов (НО и ЭП) и они имеют определенные клинические особенности.
Имеются общие нейрофизиологические механизмы, объединяющие НО и ЭП. Степень выраженности и качественные особенности механизмов лежат в основе реализации каждого из этих различных клинических состояний (НО и ЭП).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений ГКБ №6 и медицинского центра «Невро-Мед», кардиологических отделений и отделения новых методов диагностики НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, 3 приняты в печать.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2004г.), на VI Европейском Конгрессе по эпилепсии (Вена, 2004г.) Работа заслушана и рекомендована к защите 14 апреля 2004 г. на научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 16 таблиц. Библиография включает 187 отечественных и 73 зарубежных источников.
