Введение к работе
Актуальность работы. Практический и научный опыт свидетельствуют о том, что часть больных, перенесших РО на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита, из-за вестибулярных нарушений и остаточного воспаления в ухе, а в ряде случаев и без признаков воспаления в послеоперационной полости уха, нуждайся в лечении и в решении ряда вопросов, связанных с диагностикой, определением тяжести, прогноза вестибулярной дисфункции,- с определением вида и срока нетрудоспособности, степени социальной ограниченности.
Расчеты экономических затрат на лечение больных после санирующих операций на среднем ухе, произведенные Е.А.Парашновой /1980/, Н.А,Московченко . и соавт. /1986/, свидетельствуют о значительных материальных расходах на лечение вестибулярных расстройств и воспаления в послеоперационных полостях среднего уха у данного контингента больных.
Статистические исследования В.С.Кузнецова Л 976/ свидетельствуют о значительном представительстве больных с вестибулярными нарушениями после санирующих операций на среднем ухе; па данным автора, лица, перенесшие ГО на среднем ухе составляют 0,1 на 1000 населения, треть из них страдает головокружением;*
Но до сих пор как в отечественной, так и в зарубежной литературе остаются неразработанными вопросы патогенетической тзрапии, профилактики,- экспертизы нетрудоспособности больных с вестибулярной дисфункцией после РО на среднем ухе /В.С.Оли-сов., 1973/;' Существуют разнообразные взгляда на патогенетические механизмы вестибулярной дисфункции у лиц после РО на среднем ухе, но при этом признается чаще всего один этиологи-
ческий фактор - отогенное воспаление или его последствия, локализующиеся во внутреннем ухе или за его пределами, чаще в мосто-мозжечковом углу /А.Я.Галебский,19Ю; Е.А.Парамонова, 1974; В.Т.Пальчун, 1976; Н.В.Зберовская,1980; В.П.Васильева,1980; А.А.Дайняк,1983 и др. /.
В то же время клинический опыт последних лет свидетельствует о том, что на фоне ослабления выраженности клинических симптомов вестибулярных нарушений, на фоне благополучных, эпидермизи-рованных послеоперационных полостей уха стали более отчетливо выявляться симптомы недостаточности мозговой гемодинамики^ При изложении жалоб больные на первое место ставят симптомы, указывающие на неполноценность мозговой гемодинамики: распирающую головою боль с периодическим пульсирующим компонентом,- снижение памяти, приливы крови к лицу, голове,- оптические пароксизмы^ обморочные состояния и Тід. / В.И.Гринчук, В.М.Кузин, 1984; В.И.Гринчук и соавтЯ984/.
В последние годы появились отдельные работы, в которых отмечены реографические признаки снижения венозного тонуса в вер-тебрально-базилярном бассейне и венозного оттока из полости черепа у лиц с вестибулярными расстройствами после РО на среднем ухе /Г.Ф.КиселеваД976; Ю.А.Сушко и соавт.1984; Л.Г.Буссель,1985 и др./. Хотя должного клинического и патофизиологического объяснения полученным фактам не дано, стало очевидным заинтересованность церебральной гемодинамики, в частности венозной, в развитии вестибулярной дисфункции после хирургической санации среднего уха.
Изучение венозной гемодинамики в полости черепа у лиц после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита на современном этапе развития отиатрии представляет одно из актуальных направлений, поскольку способствует развитию методоло-
гии научного изучения этиологии и патогенеза вестибулярных нарушений на фоне воспаления в ухе, указывает на необходимость изучения церебральной ликвородинамики и лимфодинамики во внутреннем ухе, т.к. снижение венозного тонуса и затруднение венозного оттока из полости черепа ведет к локальной церебральной ликвор-вой дисциркуляции / М.И.Холоденко, 1963 /. Застой же в сосудах внутреннего уха ведет к нарушению клеточной проницаемости его капилляров с последующим увеличением количества эндолимфы /М. Pobltnann- tJ.$ousseti<, , 1962 /.
Проблема венозной недостаточности в задней черепной ямке нуждается в обновлении, в более глубоком научном обосновании с учетом возможной этиологической роли гемодинамического Фактора в развитии вестибулярных нарушений, с учетом особенностей Функционирования вестибулярного анализатора на лоне венозной недостаточности в полости черепа, а такке в разработке новых подходов к лечению расстройств венозного кровообращения в полости черепа.
Цель и задачи. Изучить патогенетическую роль нарушений венозного кровообращения в задней черепной ямке в развитии вестибулярных; расстройств в отдаленном периоде после радикальной операции на среднем ухе, разработать критерии их патогенетической терапии.
Для достижения этой цели были поставлены следующие конкретные задачи;
1,Изучить особенности венозной гемодинамики в задней черепной ямке, церебральной ликвородинамики, лимфодинамики внутреннего уха.
2. Изучить характер и патогенетическое значение сочетания, взаимосвязи воспаления в послеоперационной полости уха и венозного гемодинамического фактора в задней черепной ямке в развитии вестибулярных расстройств;
3.' Усовершенствовать диагностику вестибулярной дисфункции, протекающей на субклиническом уровне ; разработать диагносгичес: -кие подхода к распознаванию синдрома хронической венозной дисциркуляции в сигмовидном синусе і'
4. Разработать программу медико-социальной помощи лицам, оперированным на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита и страдающих хронической вестибулярной дисфункцией;
Научная новизна." Получены новые данные по патогенезу и лечению вестибулярных расстройств у больных после хирургической санации уха,;
Приоритетным в оториноларингологии является обоснование заинтересованности венозного гемодинамического фактора в патогенезе вестибулярных нарушений у лиц в отдаленном периоде после РО на среднем ухе. Впервые выделены две формы нарушения венозного кровообращения в полости черепа: дистоническая и окклюзирующая, определены ведущие патогенетические механизмы этих Форм нарушения венозного кровообращения.
Установлено, что хроническая декомпенсация венозного -оттока из полости черепа приводит к регионарным ликвородинамическим нарушениям и нарушению лимфодинамики во внутреннем ухе.
Показано, что основными патогенетическими механизмами вестибулярных нарушений у лиц в отдаленном периоде после РО на ухе является внутрилабиринтный отек, гипоксия в нервных структурах задней черепной ямки. В развитии внутрилабиринтного отека установлена роль следующих Факторов: воспалительного, гемодинамического, ликвороданамического, ведущих к. патологическому лимфокинезу во внутреннем ухе.
Обосновано выделение нистагма положения, нистагма укладывания и сосудистого нистагма, составляющих вестибулярный позицион-
ный нистагм. Дано патогенетическое обоснование происхождение этих видов позиционного нистагма.
Установлены особенности (функционального состояния вестибулярного апп;?ата у больных с патологическим лимфокинезом во внутреннем ухе.
Практическая ценность.*. Впервые обоснована необходимость выделения новой нозологической формы заболевания венозных коллекторов задней черепной ямки - хронического синусита задней черепной ямки, основным клиническим признаком которого является наличие синдрома хронической венозной дисциркуляции в сигмовидном синусе. Разработаны и сформулированы клини-ко-лабораторные критерии этого синдрома.
Предложен новый способ оценки йункции вестибулярного анализатора, на который получено авторское свидетельство на изобретение * 1395289 / 15 января 1988 /.
Разработаны электрофизиологические показания для проведения радионуклидной флебографии мозга и ангиографии у больных с вестибулярной дисфункцией после хирургического лечения хронического гнойного среднего отита.
Разработаны до?йеренциальные лабораторные поккзатели для диагностики латентных форм поражения вестибулярного анализатора.
Обоснована целесообразность рентгенологического исследования височной кости в трех проекциях при диагностике отогенного лабиринтита.
Разработана принципиальная схема рациональной медикаментоз' -ной терапии больных с вестибулярными нарушениями в отдаленном периода после РО на среднем ухе, которая позволяет улучшить медико-социальную помощь этим больным.
Показана необходимость ранней санации уха при хроническом
гнойном среднем отите в целях профилактики отогенного поражения венозных коллекторов задней черепной ямки и внутреннего уха. Уточнены факторы риска отогенного синусита задней черепной ямки.
Внедрение результатов работы в практику. Получено свидетельство на изобретение " Способ оценки функции вестибулярного анализатора по нитагму " * 1395289 / 15 января 1988 /.
Материалы работы внедрены в практику в форме практических рекомендаций " Исследование позиционного нистагма в клинике ";
Внедрена в практику рационализированная методика исследования и оценки кровотока в сигмовидном синусе радионуклидным методом с радиоактивным технецием.
Внедрен рентгеновский метод, включающий исследование височной кости в трех проекциях, в. проекции Шкшіера, Майера, Шоссе III дон диагностики хронического лабирннтита. у больных после хирургической санации уха.
Впервые в отечественной оториноларингологии внедрена в практику компьютерная томография внутреннего уха, позволившая объективизировать акведукт улитки в норме и при патологии.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, аспирантов, обучающихся на лечебном факультете дневного и вечернего отделения 2-го МОЛГЩ им. Н.И.Пирогова.
Фрагменты диссертации обсуждены на совместном заседании ка-йедр нервных болезней и усовершенствования невропатологов /П', 1985 /, на научных конференциях кафедры ЛОР- болезней 2-го МОГОЛИ им.. НЛ.Пирогова, на учебных занятиях практических оториноларингологов, прикрепленных к I 1KB районов города Москвы / 1982 —1988 /, на заседании общества оториноларингологов Московской области / 4 июня 1987 /.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах; машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, XI глав собственных исследований и иаблвдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 306 источников.
