Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология и демографические аспекты панического расстройства 10
1.2 Клинические аспекты панического расстройства 11
1.2.1 Течение, прогноз 14
1.2.2 Коморбидность 17
1.2.3 Возрастные аспекты панического расстройства 19
1.2.4 Негативные последствия «паники» (качество жизни, социальная дезадаптация) 21
1.3 Патогенетические концепции панического расстройства. 24
1.3.1 Биологическая модель паники . 24
1.3.2 Когнитивная модель паники. 28
1.4 Тендерные особенности панического расстройства. 31
1.4.1 Особенности течения «мужской» и «женской» паники. 31
1.4.2. Биология тендера 35
1.4.3 Тендерные теории 37
1.4.4. Социо-культуральные аспекты тендера / тендерная социализация 42
1.4.5 Эффекты тендерного ролевого поведения на стрессоустойчивость 1.4.6 Тендер и тревога 50
Глава II. Материал и методы исследования 53
2.1 Общая характеристика пациентов с ПР 53
2.2 Критерии включения/исключения 53
2.3 Общая характеристика контрольной группы 55
2.4Методы исследования 56
Глава Ш. Результаты исследования 62
3.1 Общая клиническая характеристика обследованной группы пациентов 62
3.2 Сравнительный анализ клинической картины ПР в зависимости от пола 78
3.3 Особенности тендерных характеристик пациентов, страдающих паническими атаками 85
3.4 Анализ тендерных и клинических характеристик в группах с типичным и поздним дебютом ПР 100
3.5 Сравнительный анализ клинического течения ПР в зависимости от количественной представленности маскулинных черт в индивидуальном тендере больных 107
Глава IV. Обсуждение 115
4.1 Обсуждение результатов 115
4.2 Заключение 140
4.3 Выводы 143
4.4 Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Клинические аспекты панического расстройства
- Биологическая модель паники
- Критерии включения/исключения
- Сравнительный анализ клинического течения ПР в зависимости от количественной представленности маскулинных черт в индивидуальном тендере больных
Введение к работе
Актуальность темы
Паническое расстройство (ПР) – хроническое тревожное заболевание, чрезвычайное нарушающее качество жизни пациентов и приводящее их к социальной дезадаптации. Паническим расстройством страдают около 6% от всех лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. Распространенность ПР с и без агорафобии составляет 1.7% (доверительный интервал 1.4-2.0%) [, , , , , . 2010]
Социоэкономический урон наносимый обществу ПР обусловлен высокой заболеваемостью молодого трудоспособного населения и потерей профессионального статуса значительной части больных. В частности, больные с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения. [А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.Б. Данилов, 2004]
Изучение панических атак (ПА) в неврологии в первую очередь традиционно касается проблемы соотношения биологических и психогенных факторов в генезе панических атак. Существует ряд теорий, описывающих механизмы панических расстройств, в том числе когнитивно-поведенческих, на основе которых и строится лечение ПР. Краткий синтез этих теорий представляет ПР, как последовательность повышенной реакции тревоги, нарушения обработки информации (катастрофическое мышление) и аномальных стратегий совладания со страхом, снижения тревоги и достижения чувства безопасности (ритуалы безопасности и избегания) [Сох, Endler & Swinson, 1995; Taylor, 1995].
Несмотря на убедительность эпидемиологических данных о превалировании ПР в женской популяции (соотношение 1.4-5.4) [Breslau N, Schultz L, Peterson E. 1995], остаются недостаточно изученными влияние на формирование панических атак такого важного биологического фактора как пол и такого интегративного психосоциального фактора как гендерное ролевое поведение. Гендер оказывает влияние на многие аспекты жизни, включая оценку личностных ресурсов, методов психологической адаптации к стрессу (копинг-стратегии), стиль взаимодействия с социумом, самооценку, и ожидания индивидуума от окружающих. В частности, существуют весомые доказательства того, что гендерное ролевое поведение может быть связано с развитием и поддержанием симптомов тревоги и страха [Chambless & Mason, 1986; Ollendick, King & Muris, 2002]. Изучение гендерного ролевого поведения, могущего позитивно или негативно влиять на здоровье, у пациентов, страдающих паническими атаками, представляется перспективным и малоизученным направлением, что делает его актуальным для дальнейшего рассмотрения.
Цель исследования: изучение роли пола и гендера в патогенезе, клинике и прогнозе панического расстройства в различных возрастных группах.
Задачи исследования:
1.Провести сравнительный анализ клинической картины ПР в мужской и женской когорте пациентов.
2.Оценить качество жизни больных ПР и выявить клинические факторы, влияющие на качество жизни.
3.Оценить встречаемость различных типов ролевого гендерного поведения у пациентов, страдающих ПР, и здоровых индивидуумов.
4.Выявить особенности течения заболевания у мужчин в зависимости от типа ролевого гендерного поведения.
5.Оценить влияние степени маскулинизации на течение ПР.
6.Провести сравнительное исследование гендерных характеристик и течения заболевания в группах с типичным и поздним дебютом ПР.
Научная новизна исследования.
Впервые была проведена сравнительная оценка гендерной ролевой принадлежности у пациентов, страдающих паническими атаками, и здоровых индивидуумов.
Впервые показано, что маскулинное ролевое поведение не характерно для больных ПР, что позволяет рассматривать маскулинный гендерный тип в качестве защитного фактора развития ПР.
Впервые показано, что низкая представленность маскулинных личностных характеристик ассоциирована с тяжестью ПР (выраженность агорафобии, социальная дезадаптация, недостаточная эффективность антипанической терапии) и прогредиентным типом течения ПР.
Впервые проанализирована связь типа ролевого гендерного поведения с особенностями течения заболевания у мужчин. Показано, что ПР, осложненное агорафобией, характерно для мужчин с фемининным типом гендерного поведения, а ПР без агорафобии чаще встречается у мужчин с андрогинным и маскулинным гендерным поведением, у которых характерным пусковым фактором первых атак являются алкогольные эксцессы.
Впервые была проведена сравнительная оценка гендерной ролевой принадлежности пациентов с поздним дебютом «паники» и здоровых лиц старше 45 лет, показавшая, что в этом возрастном диапазоне, как у больных, так и у здоровых лиц имеется тенденция к оптимальному балансу фемининных и маскулинных личностных черт (доминирование андрогинного типа).
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования выявили особенности гендерных характеристик у пациентов с паническими атаками. Полученные данные позволили лучше понять связь между типом гендерного ролевого поведения и течением ПР, что в перспективе может служить основой для оценки прогноза заболевания и разработки профилактических мероприятий с целью редукции факторов риска развития заболевания в популяции. Информация о типе гендерного ролевого поведения может быть полезной для составления программы фармакологического и психотерапевтического лечения пациентов с паническими атаками.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1.Особенности гендерного ролевого поведения могут позитивно или негативно влиять на формирование и течение панических атак как в мужской, так и в женской когортах больных. В частности маскулинный тип ролевого гендерного поведения препятствует формированию «паники» у его носителя.
2.Гендерное ролевое поведение, отражающее взаимодействия социальных и культуральных влияний на личность, влияющее на механизмы психологической адаптации к стрессу, в большей мере, чем биологический пол определяет клиническое течение панических атак. При низкой представленности маскулинных личностных характеристик в индивидуальном гендере наблюдается прогредиентный тип течения паники, осложняющийся агорафобией и социальной дезадаптацией.
3.Наиболее важную роль гендерная принадлежность играет в формировании «паники» у мужчин. С особенностями ролевого гендерного поведения у мужчин ассоциировано два типа течения панических атак. Мужчины с очевидным гендерно-половым конфликтом (фемининное ролевое поведение) страдают паническими атаками, осложненными избегательным агорафобическим поведением. Для мужчин с маскулинным и андрогинным типом гендера характерным триггером первых атак являются алкогольные эксцессы с последующим формированием панического расстройства без агорафобии.
4.Пациентов с поздним дебютом паники, как и здоровых лиц, старше 45 лет отличает тенденция к оптимальному балансу фемининных и маскулинных личностных черт в социальном поле (доминирование андрогинного гендерного типа). По-видимому, развитие «паники» в старшем возрастном диапазоне определяется не столько психосоциальными факторами, в том числе социальным полом, сколько биологическими факторами.
Протокол диссертационного исследования «Роль пола и гендера при панических атаках в различных возрастных группах» был одобрен Межвузовским комитетом по этике, протокол № 03-08 от 13 марта 2008 года.
Личный вклад автора.
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Проанализированы результаты клинико - неврологического (в том числе исследование вегетативного статуса) и психонейрометрического (тест Бека на выявление депрессии, шкала тревоги Шихана, госпитальная шкала тревоги и депрессии, Торонтская шкала алекситимии, анкета субъективной характеристики сна) обследований пациентов с ПР. Лично проведена оценка гендерного ролевого поведения у всех испытуемых с использованием индекса Сандры Бэм, а также выполнен количественный анализ гендерных характеристик. Дополнительно автором проведена оценка качества жизни с помощью адаптированного опросника SF-36. Статистическая обработка полученных данных проведена лично В.В. Репиной. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в лечебную практику неврологического отделения ЦКБ №2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» и клиники лечения головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна.
Апробация диссертации
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней ФППОВ и отдела патологии вегетативной нервной системы ГОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ 26 сентября 2013 г.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), на V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения » (Москва, 2011), на III Всероссийской межведомственной научно-практической конференции «Актуальные медицинские, психологические и социальные проблемы детско-юношеской среды» (Москва, 2012), на 1-м Международном междисциплинарном конгрессе «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой» (Москва, 2013).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них – 4 в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав – обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 63 отечественных и 67 иностранных источников. В работу вошли 37 таблиц и 1 рисунок.
Клинические аспекты панического расстройства
Согласно диагностическим критериям в атаке должно быть представлено как минимум 4 из 13 паникоассоциированных симптомов. С другой стороны, оценивать критерий о наличии в приступе не менее 4 симптомов из паникоассоциированных следует осторожно. У большинства пациентов наряду с «большими» атаками наблюдаются приступы, в картину которых входит 2-3 симптома, так называемые "малые" ПА. Кроме представленных в списке, в атаке могут присутствовать и другие симптомы, чаще всего конверсионного генеза (например, жалобы на «ком в горле»; изменение ходьбы; расстройство зрения/слуха; судороги в конечностях, псевдопарезы и т.д.). Надо учесть, что наличие больше 5-6 подобных атипичных (непаникоассоциированных) симптомов в приступе ставит диагноз ПР под вопрос (31).
Ниже представлены диагностические критерии «Панических расстройств» согласно МКБ-10 (88): 1. повторные панические атаки; 2. панические атаки происходятв течение месяца и более, сопровождаясь следующими симптомами: беспокойством по поводу повторения атак; возможных осложнений приступов паники или их последствий, а также значительными изменениями поведения, связанными с приступами; 3. появление атак не является проявлением воздействия каких-либо веществ или соматических заболеваний (например, аритмии, тиреотоксикоза, гипертонического криза и т.д.)
Симптомы ПР у разных больных различаются, но, как правило, характерно неожиданно возникающие учащенное сердцебиение, дискомфорт в левой половине грудной клетки, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности происходящего (деперсонализация или дереализация). Этим симптомам также сопутствуютстрах смерти, страх потерять над собой контроль или сойти с ума. Обычно атаки продолжаются десять-двадцать минут. В приступе пациенты часто испытывают настолько резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, что приводит к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если первая атака возникла в специфической ситуации, например, в транспорте (автобус или метро), больной может впоследствии избегать данных мест. Частые панические атаки вызывают страх оставаться одному или, напротив, появляться в местах большого скопления людей. В случае развития ПР, паническая атака приводит к постоянному страху возникновения других приступов. В большинстве случаев, приступ паники провоцируется психологическим дисбалансом (значимый эмоциональный конфликт, острые стрессовые ситуации), а также может возникнуть на фоне биологически (изменения в гормональном статусе, аборт, прием гормональных препаратов) и физиогенных (алкогольные эксцессы, прием наркотиков, избыточная инсоляция, физическая нагрузка) изменений. Приступ ПР, однако, может развиться и на фоне повседневной деятельности пациента, при отсутствии воздействия эмоциональных или физических факторов.
Возникая неожиданно, приступ развивается за достаточно короткий промежуток времени, в среднем, достигая пика за 10 минут. Обычная длительность ПА 20-30 минут, возможно, удлинение приступа до одного часа. В случае, если приступимеет большую продолжительность, то это заставляет продолжать диагностический поиск. Частота приступов колеблется от нескольких в сутки до одного в течение нескольких месяцев. В среднем у пациентов наблюдается от 2 до 4 приступов за неделю (36).
Сотрудниками Российского центра вегетативной патологии детально изучены клинические симптомы 211 пациентов и проведено разделение больных ПА на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия в картине приступа так называемых «атипичных» или «конверсионных» симптомов (73): 1. Жалобы на «ком в горле». 2.Парез (слабость) в руке или ноге. 3. Нарушение со стороны зрения или слуха. 4.Изменение паттерна ходьбы. 5.Изменение речи/голоса. б.Утрата сознания. 7.0щущение, что тело выгибается. 8.Судороги в руках или ногах. 9.Тошнота, рвота. 10.Абдоминальный дискомфорт. В результате были выделены следующие группы: I группа - «типичные ПА». Структура приступа состояла из типичных симптомов. II - «атипичные ПА». Помимо типичных симптомов, в приступе наблюдались и другие феномены (диффузные или локальные болевые синдромы, сенестопатические ощущения, мышечные напряжения или ощущение сведения мышц, комплексные навязчивые ритуалы и т.д.).
Таким образом, наиболее значимым для дифференцирования пароксизмов оказалось соотношение типичных (критерии МКБ-10) и атипичных (конверсионных), что нашло отражение в индексе типичности (ИТ) (53). Под наблюдением Синячкина М.С. в ходе диссертационной работы «Сравнительное психофизиологическое исследование мигрени и панических атак» находились 70 пациентов (32 больных, страдающих мигренью, 25 -с паническими атаками, 13 человек - здоровые испытуемые). Исследователем показано, что атипичные формы мигрени и ПА являются результатом изменения болезни со временем, отличаются тяжелым течением, нарастанием числа функционально-неврологических симптомов и провоцирующих факторов. Автор считал, что формирование атипичных форм этих заболеваний проходит по пути повышении влияния психологических факторов на возникновение пароксизма, усиления беспомощности и пассивных форм реагирования, а также уменьшения роли психологических защит (8).
ПР имеет рекуррентное хроническое течение. Ремиссия наблюдается приблизительно у 30-40% пациентов независимо от половой принадлежности. Важно отметить, что наличие ремиссии не исключает обострений ПР в дальнейшем. Проспективных исследований, изучающих естественное течение заболевания и фармакологическое влияние на течение заболевания, проведено крайне мало. Katschnigetal и соавторы в 1995 году, основываясь на четырехлетнем наблюдении более 400 пациентов, завершивших курс фармакологического лечения, показали, что у 31% пациентов наблюдается полная ремиссия, 24% испытывают эпизодические периоды ухудшения состояния, а 45% имеют персистирующие симптомы паники (34). Однако, имеющиеся у пролеченных пациентов симптомы не обязательно полностью удовлетворяют критериям ПР, у многих из них наблюдаются субпороговые синдромы. Приблизительно у одного пациента из пяти после лечения сохраняется социальная дезадаптация.
Биологическая модель паники
Среди включенных в исследование 70 пациентов 34 мужчины и 36 женщин, в целом по группе средний возраст составил 40.1 ±14.5 года, средняя продолжительность основного заболевания 6.3±6.5 лет, средний возраст дебюта ПР 34±12.5 лет.
При проведении анализа типичности ПА - ядерного симптома ПР, средний показатель ИТ в общей группе пациентов был равен 0.63±0.28, что соответствует высокотипичной панике (высокое превалирование паникоассоциированных симптомов над атипичными симптомами). Пациенты имели тот или иной вариант течения ПР: ремитирующий, прогредиентный или дебют ПР. Ремитирующее течение ПР характеризовалось сравнительно длительными ремиссиями - от 6 месяцев до 1-1.5 лет. Прогредиентное течение - симптоматика сохранялась в течение нескольких лет, симптомы панических атак прогрессировали, ремиссия не превышала 6 месяцев. Дебют заболевания - в случае, если пациент был обследован в течение первых 3 месяцев впервые возникшего заболевания. Ремитирующее течение ПР было выявлено у 55.7% пациентов, прогредиентное течение у 32.8% пациентов, и наконец, в дебюте заболевания было обследовано 11.5% пациентов. Паническое расстройство с агорафобией наблюдалось у 36 (51,4%) больных, у 48.6% больных ПР протекало без агорафобии. Мы проанализировали степень ограничительного поведения у пациентов, имеющих агорафобические расстройства. Ограничительное поведение классифицировалось следующим образом: I степень - больной опасался и избегал отдельных ситуаций, потенциально вызывающих приступы; II степень - больной был ограничен в видах передвижения и избегал оставаться дома один; III степень - больной практически не мог передвигаться без сопровождения, и ни в каких случаях не оставался один дома. Среди пациентов, с ПР и агорафобией, I и II степень ограничительного поведения выявлена в 58.4% случаев, III степень - в 41.6%. Критериями социальной дезадаптации больных служили «уход с работы» и «наличие инвалидности». Из всей группы обследованных оставили работу по причине основного заболевания 35.7% пациентов, ту или иную группу инвалидности имели 14.2% пациентов. В целом, социальная дезадаптация наблюдалась у 37.1 % пациентов.
Также нами был проведен анализ в группах в зависимости от тяжести заболевания, в соответствии с основным критерием - «частота атак» и дополнительным критерием - «степень ограничительного поведения». Тяжесть заболевания классифицировалась следующим образом:
1.Мягкое ПР: 4 и менее атаки в месяц; отсутствие ограничительного поведения или ограничительное поведение I степени;
2.Среднее ПР: от 4 до 10 атак в месяц; ограничительное поведение I или II степени; 3.Тяжелое ПР: высокая частота атак ( 10 в месяц), ограничительное поведение II или III степени.
ПР легкой степени тяжести имели 11.5% пациентов, ПР средней степени тяжести зафиксировано у 50% пациентов (всего 61.5% пациентов), более тяжелым вариантом течения болезни отличались, соответственно, 38.5% больных. Для дальнейшего анализа мы объединили подгруппы с мягкой и средней степенями тяжести, чтобы оценить степень достоверности, используя метод 4-польных таблиц.
Достоверной разницы в степени социальной дезадаптации в группах пациентов с умеренной степенью тяжести и тяжелой ПР не получено- 20% в первой группе против 25,7% во второй.
У наблюдаемых нами пациентов наряду с ПР наблюдались следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (31.4%), хроническая бронхолегочная патология (22.8%), пролапс митрального клапана (10%), ишемическая болезнь сердца (20%), патология щитовидной железы (8.5%), патология ЖКТ (20%), урогенитальные заболевания (25,7%). У всех пациентов на момент обследования сопутствующие заболевания находились в стадии ремиссии.
Из 70 наблюдаемых нами пациентов предыдущий опыт использования антидепрессантов имелся у 48 больных, среди них положительный ответ на лечение отмечали 56.2% больных, об отсутствии ожидаемого эффекта сообщили, соответственно 43.8% пациентов.
Психометрические показатели в обследованной группе больных.
Средние показатели у пациентов, по данным большинства опросников и шкал, применявшихся в работе, достоверно отличались при сравнении с группой контроля (р 0.03), таблица №3. Так, средний показатель по шкале тревоги Шихана среди пациентов с ПР составил 40.42±23.63 против 7.03±5.2 среди здоровых испытуемых (р=0.00001); пациенты имели среднюю оценку по шкале депрессии Бэка 20.07±14.96 против 3.71±2.71 в группе контроля (р=0.00001). Степенью достоверности обладали и различия по данным субшкал Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (р=0.00001).
Пациенты имели достоверно более низкое качество сна по сравнению со здоровыми, 17.92±3.84 против 22.15±1.93 (р=0.0002).
Согласно оценке по шкале тревоги Шихана у 28 (40%) испытуемых среди общей когорты пациентов отсутствовала клинически значимая тревога ( 30 баллов). Балл, по шкале Шихана, превышающий значение 30 выявлен у 42 (60%) пациентов. Таким образом, среди обследованных пациентов, более чем в половине случаев, имелась клинически значимая тревога, требующая лечения и динамического контроля.
Согласно оценке уровня депрессии по опроснику Бэка было выявлено, что умеренную степень депрессии имели 33 (47.1%) пациента, более выраженную - 29 (41.4%), тяжелая депрессия отмечалась в 8 клинических случаях (11.4%).
Дополнительно, наличие аффективных расстройств, проанализировано с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Согласно результатам данного опросника, пациенты разделились на равные группы - 35 больных имели субклиническую тревогу/депрессию, 35 пациентов характеризовались клинически выраженным, более высоким уровнем тревоги/депрессии. В целом, можно сказать, что полученные нами данные по нейропсихологическому исследованию соответствуют данным ранее проведенных исследований по паническим атакам (53).
При использовании Торонтской шкалы Алекситимии, получены данные о среднем показателе алекситимии у пациентов с ПР и испытуемых в группе контроля. Средний показатель алекситимии в целом, в группе больных составил 70.03±10.84, в контрольной группе значительно ниже - 53.62±8.82 (р=0.0004). Согласно Торонтской шкале выделяют алекситимический тип личности, группу риска и неалекситимический тип личности. Алекситимический тип личности характеризуется трудностью в понимании собственных чувств, невозможностью различать тонкие нюансы своих переживаний и сложностью с их выражением и соответствует количеству баллов - 74 и выше. Индивидуум с алекситимическим типом личности рассматривает собственно чувство и телесное ощущение как единый континуум и сосредотачивает внимание на телесных ощущениях, усиливая напряжение. Итогом подобной интерпретации, вследствие психофизиологической перегрузки, становятся соматические нарушения. Значимая для субъекта эмоция не подвергается вербальному выражению и, потому, оставаясь вне сознания, она начинает непосредственно воздействовать на организм, вызывая негативные последствия.
Критерии включения/исключения
При сравнении индекса типичности панических атак, ИТ у пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой составил 0.76±0.11 против 0.61±0.3 у пациентов из остальных тендерных групп (р=0.01).
Для пациентов с недифференцированным тендерным типом характерно менее тяжелое клиническое течение, это касалось как степени социальной дезадаптации, так и тяжести ПР, в том числе выраженности агорафобии. Среди пациентов с недифференцированной тендерной характеристикой оставили работу по причине основного заболевания 23.1%, для пациентов из остальных гендерных групп данный показатель выше почти в два раза (42.5%, р=0.04). Для пациентов с недифференцированным тендером достоверно чаще ПР характеризовалось умеренной тяжестью - в 67.5% случаев. В данной подгруппе реже встречалась агорафобия III степени - 22.1%) против 33.2% (р=0.05).
Социальн. функцион. 66.66i26.02 50.62i23.ll 45.00i24.12 54.46i31.62 (р = 0.1) РолевоеЭмоцион.Функцион. 66.66i38.18 49.16i26.33 55.41i30.85 47.02i26.87 (р = 0.15) Психичес. Здоровье 54.66±20.52 44.60il5.14 38.00il4.06 46.85il3.98 (р = 0.09) Показат. Физическ. Компон. Здоровья 53.10±19.54 56.35il3.40 52.24il7.63 56.39il6.12 (Р = 0.9) Показат. Психич. Компонен. 57.53±14.59 46.32il2.54 43.24il7.28 48.71il7.28 (Р = 0.2) Здоровья Общий 56.68±15.18 53.26±13.16 49.95±17.41 53.78il5.90 показатель (Р = 0.4) качества жизни При сравнительном анализе доменов качества жизни в зависимости от гендерной ролевой принадлежности пациентов с ПР статистически достоверных отличий не получено (р 0.05). Особенности тендерного ролевого поведения у мужчин, страдающих паническим расстройством
Мужчины, страдающие ПР, максимально отличались от здоровых мужчин по тендерному ролевому поведению, в частности тенденцией утраты маскулинных черт (низкая представленность мускулинного типа и избыточная представленность фемининного типа) и высокой представленностью недифференцированного типа тендера. Если в здоровой мужской популяции доминирующими тендерными типами являлись андрогинныи и маскулинный, то среди мужчин, страдающих ПР, лидирующие позиции занимали фемининный и недифференцированный типы ролевого поведения.
Мы провели анализ таких важных клинических характеристик как агорафобия и злоупотребление алкоголем до дебюта ПР среди пациентов мужчин в зависимости от принадлежности к тендерному типу. Было обнаружено, что чаще злоупотребляли алкоголем пациенты с андрогинным и маскулинным тендерными типами (66.7% против 33.3%, р 0.05) по сравнению с мужчинами, обладавшими фемининным и недифференцированным ролевым поведением. Агорафобия, напротив, оказалась характерной клинической особенностью пациентов мужского пола, демонстрировавших фемининное ролевое поведение (64.3% против 44.4%, р 0.05). Таким образом, у мужчин формирование типа ПР ассоциировано с типом ролевого поведения. Для мужчин с типичным (маскулинное и андрогинное) доминантным гендерным ролевым поведением характерным триггером первых атак являются алкогольные эксцессы с последующим формированием ПР без агорафобии. Для мужчин с фемининным гендерным ролевым поведением характерно формирование ПР с агорафобией.
В группе пациентов с поздним дебютом ПР (после 45 лет) достоверно чаще были представлены индивидуумы с андрогинной и маскулинной гендерной характеристиками (р 0.5), фемининный тип тендера, напротив, более характерен для пациентов с дебютом основного заболевания до 45 лет (р=0.005). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований в области гендерной социализации.
Ученые, занимающиеся социально-психологическими исследованиями позднего возраста, выявили, что наиболее распространенным и предпочитаемым среди испытуемых - пожилых и старых людей является андрогинный тип полоролевой идентичности. Согласно современным психологическим исследованиям, тендерная дифференциация пожилых людей в области личностных особенностей и социальной интеграции не выражена. Таблица 26. Сравнительный анализ тендерных характеристик у пациентов с поздним дебютом и здоровых индивидуумов старше 45 лет.
Сравнительный анализ клинического течения ПР в зависимости от количественной представленности маскулинных черт в индивидуальном тендере больных
Пациенты с незначительным количеством маскулинных черт в ролевом тендере характеризовались статусом, отягощенным соматической патологией. Можно ли рассматривать недостаточную маскулинизацию в качестве одного из предрасполагающих факторов для развития и прогностически неблагоприятного течения ПР?
В соответствии с когнитивным подходом, ключом к аффективным расстройствам являются не сами события, а ложные представления человека о них (3,10). Пациенты, страдающие ПР, ошибочно оценивают сигналы со стороны внутренних органов как «катастрофические» (9). Тахикардия расценивается как возможная остановка сердца, головокружение - как вероятность инсульта, предобморочное состояние - как угроза падения, а ощущение дереализации или деперсонализации - как возможная утрата самоконтроля и даже безумие. Это в свою очередь усиливает чувство угрозы, таким образом, очерчивая замкнутый порочный круг. Кроме того, доказано, страх телесных ощущений нарастает при использовании такой неэффективной стратегии как избегание (2). Известно, что восприятие является всегда вероятностным, оно подвержено влиянию привычек, мотиваций, ожиданий, обучения. После воздействия пусковых факторов (стресса, кофеина), приступ паники разворачивается соматическими (сердцебиение, головокружение, одышка) и психическими (затрудненная концентрация внимания, страх) симптомами. Поскольку пациент эти изменения связывает с опасной угрозой для жизни или здоровья, то в ответ на них развивается патологическая тревога, провоцирующая в свою очередь другие физические и психические нарушения. Эскалация симптомов вновь ощущается пациентом как опасность и приводит к еще большему усилению тревоги. Подобная обратная связь между ощущениями, ложным восприятием, ассоциацией с опасностью и, как следствие, тревогой возникает многократно и, в конце концов, приводит к панической атаке. Ученые Элерс и Марграф обозначили этот процесс как «психофизиологический замкнутый круг» (91). По их мнению, необходимо отличать внутренние раздражители от их болезненного восприятия, поскольку прямой корреляции между ними нет. Например, человек при нахождении в положении лежа, может чувствовать учащенное сердцебиение потому, что в подобном позе тела сердечные удары воспринимаются отчетливо. Обратная связь возникает не вследствие изменения ритма сердцебиения, а как результат восприятия. Восприятие через процессы интероцептивного обусловливания и сознательной интерпретации ассоциируется с опасностью.
Когнитивная теория ПР позволяет проследить как индивидуумы с высоким уровнем тревожной чувствительности неадекватно ситуации интерпретируют определенные виды телесных ощущений. В системе личностных координат тревожного пациента незначительные конфликты и фрустрирующие ситуации разрастаются в геометрической прогрессии и представляются неразрешимыми, что часто приводит к развитию коморбидной депрессии, выраженной фобической симптоматики.
Психологический конфликт является условием развития длительного эмоционально-мотивационного напряжения, причем интенсивность последнего определяется тем, какое место занимают нарушенные отношения в иерархии ценностей личности (Б.Д.Карвасарский, 1990), препятствуя рациональному разрешению ситуации и оказывая влияние на поведенческие стереотипы. Получены дополнительные подтверждения того, что пациентов с паническим расстройством отличает тревожная сенситизация (Pauli et al., 1997; Taylor, Koch & McNally, 1992). Именно благодаря тревожной сенситизации пациенты концентрируются на своих телесных переживаниях, переоценивают их значимость и интерпретируют как опасные.
Несомненным является факт, что высокая тревожная сенситивность, проявляющаяся абберантными нарушениями когнитивных процессов, формируется еще в детском возрасте и зависит как от генетических, так и от внешнесредовых факторов. Современные психологические исследования свидетельствуют, что формирование мальадаптивных когнитивных процессов на 40% зависит от генетических факторов и на 60% от предшествующего опыта (7).
Что касается вклада тендерного ролевого поведения, то многочисленные исследования, раз за разом обнаруживают значительную связь большего страха у детей с высоким уровнем фемининности (12) и низкой степенью маскулинности (13). Похожие феномены были обнаружены у взрослых людей в некоторых исследованиях, продемонстрировавших положительную корреляцию между страхом, симптомами тревоги и фемининностью (14), другие исследования показали отрицательную связь страха, тревоги и маскулинности (11). Наши данные также свидетельствуют о связи между низкой степенью маскулинизации и выраженностью агарофобического поведения у больных ПР.
Если проявление страха и избегания менее приемлемо среди мужчин, мальчики могут усвоить, что маскулинная роль включает в себя смелость и целенаправленное совладающее поведение при встрече с ситуациями, порождающими тревогу (Bern, 1981).Moscovitch, Hofmann и Litz (2005) обнаружили, что маскулинность отрицательно связана с социальной тревожностью, в то время как биологический пол не был связан с социальной тревожностью никаким образом. В этом исследовании также было обнаружено, что субъективные степени независимости и взаимозависимости по-разному влияют на социальную тревожность у мужчин и женщин. У мужчин низкие степени независимости и высокие взаимозависимости были связаны с сильной социальной тревожностью, в то время как у женщин всё было наоборот. Эти данные могут подтвердить теорию саморассогласования, согласно которой социальная тревожность усиливается у женщин и мужчин, когда самовосприятие противоречит существующим социальным нормам.
![Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс]](/i/i/4305/188039.png "Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс] Беликова Елена Эдуардовна")
