Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрагический инсульт, как одно из тяжелейших осложнений артериальной гипертонии, всегда занимал одно из ведущих мест по причинам летальности и инвалидизации, что определяет высокую актуальность поиска методов его рациональной терапии, основанных на фундаментальных данных исследований.
Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, смертность при нетравматических внутримозговых гематомах остаётся высокой, варьируя по данным ряда авторов от 38% до 73%. При гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях 30-суточная летальность достигает 44 - 52%, при чем половина из них погибают в течении первых трех суток (Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скромец А.А., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. 2003; Яхно Н.Н. 2003; Федин А.И., Румянцева С.А. 2004; Скворцова В.И., Крылов В.В. 2005; Пирадов М.А. 2005; Варякин Ю.Я., 2005; Верещагин Н.В., Суслина ЗА., Ганнушкина И.В., Танашян М.М. и соавт. 2005). Только 10% пациентов к концу первого месяца являются независимыми в повседневной жизни и 20% - к полугоду (Суслина З.А., Пирадов М.А. 2002; Пирадов М.А. 2005).
Стойкая тенденция к увеличению частоты геморрагического инсульта обуславливает необходимость тщательного изучения всех аспектов этой формы цереброваскулярной патологии и создаёт предпосылки к разработке максимально качественного своевременного лечения.
Достаточно подробное изучение патогенеза геморрагического инсульта патофизиологами, неврологами, нейрохирургами и патологоанатомами позволило сделать выводы о том, что если при гематомах больших размеров тяжесть течения заболевания определяется быстро возникающей компрессией вещества мозга с окклюзионной гидроцефалией и вклинением, то при гематомах небольших размеров, в том числе медиально расположенных, особое значение имеет объем и распространенность перифокальной ишемии (Крылов В.В., Гусев Е.И., Титова Г.П. 2000; Скворцова В.И., Крылов В.В. 2005), запускаемой активированными тромбоцитами, ухудшающими перифокальную микроциркуляцию и снижающими мозговую перфузию. Церебральная гипоперфузия, в свою очередь, стимулирует избыточное образование оксида азота, приводящего к аутоиммунным сдвигам и локальному воспалению. Особое значение в повреждении ткани мозга при геморрагическом инсульте имеют также, выделяемые излившейся кровью, ионы железа – мощного окислителя, стимулирующего перекисное окисление липидов и образование большого количества свободных радикалов (Waish K., Smith H., Kim H., 2000; Скворцова В.И., Крылов В.В. 2005).
Таким образом, в основе повреждающего действия на церебральные структуры при геморрагическом инсульте лежат как наличие крови в веществе мозга, так и прогрессирование вторичной ишемии, провоцирующей вторичный сосудистый спазм и нарастание окклюзионной гидроцефалии с углублением очаговых неврологических расстройств и вторичного стволового синдрома. Развитие ишемическо-гипоксического каскада при геморрагическом инсульте связано с нарушением окислительного фосфорилирования и активным выбросом цитокинов, приводящих к повреждению мембран лизосом и выходу аутолитических энзимов в межклеточное пространство ткани мозга (Imre SG, Fekete I, Farkas T. 1996; Гусев Е.И. и соавт. 2003; Федин А.И., Румянцева С.А. 2004; Скворцова В.И. и соавт. 2006).
Анализ работ, посвященных прогнозу исходов консервативного лечения геморрагического инсульта, показал отсутствие единого подхода к тактике ведения таких больных. На сегодняшний день общепризнанным консервативным методом лечения внутримозговых кровоизлияний считается коррекция артериального давления и другие виды симптоматической терапии. В тоже время, теоретические представления о значимости прогрессирования вторичной ишемии и дизрегуляции оксидантных и антиоксидантных систем в патогенезе геморрагического инсульта создают предпосылки для изучения и внедрения новых эффективных методов лечения, в том числе базирующихся на методах коррекции оксидантного стресса, признанных на сегодняшний день целесообразными, главным образом, в терапии больных с ишемическим инсультом.
В современной литературе практически отсутствуют данные о наличии, клинико-инструментальных методах диагностики и лечения оксидантного стресса у больных с внутримозговыми кровоизлияниями, что явилось основанием для проведения данного исследования.
Целью исследования явилось выявление и изучение роли таких составляющих оксидантного стресса как свободнорадикальные кислородные и липидные процессы в патогенезе гипертензивных внутримозговых кровоизлияний для разработки алгоритма антиоксидантной коррекции.
Задачи исследования
-
Выявление маркеров оксидантного стресса в крови и ликворе больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
-
Изучение корреляционной связи между выраженностью параметров оксидантного стресса и исходом гипертензивного внутримозгового кровоизлияния по параметрам свободнорадикальных процессов в острейшем периоде заболевания.
-
Выявление динамики параметров свободнорадикальных кислородных и липидных процессов и процессов антиоксидантной защиты у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
-
Проведение сравнительного анализа динамики показателей свободнорадикальных процессов и системы антиоксидантной защиты у больных с гипертензивным внутримозговым кровоизлиянием при включении в комплексную терапию антиоксиданта цитофлавина и при проведении стандартной терапии.
-
Проведение сравнительного анализа динамики сознания, очаговой неврологической симптоматики и исходов заболевания у больных гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями при включении в комплексную терапию антиоксиданта цитофлавина и при проведении стандартной терапии.
-
Разработка алгоритма антиоксидантной терапии у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
Основные положения работы, выносимые на защиту
Прогрессирование оксидантного стресса на фоне расстройств процессов сбоводнорадикального кислородного и липидного окисления играет значительную роль в патогенезе вторичного постишемического повреждения церебральных структур у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями, обусловливая неблагоприятное течение заболевания.
Коррекция выраженности оксидантного стресса проведением ранней антиоксидантной терапии позволяет уменьшить выраженность дизрегуляций свободнорадикальных процессов с уменьшением выраженности постишемических церебральных расстройств при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях.
Научная новизна
Впервые в мировой практике проведен репрезентативный количественный и качественный анализ выраженности оксидантного стресса по параметрам свободнорадикальных процессов в различные сроки гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, доказавший значимость его роли в патогенезе данной формы цереброваскулярных заболеваний.
Впервые была продемонстрирована возможность использования таких показателей выраженности свободно-радикальных процессов как генерации активных форм кислорода лейкоцитами, малоновый диальдегид и антиперекисная активность плазмы в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценки тяжести течения и прогноза гипертензивного внутримозгового кровоизлияния.
Впервые на основании данных динамики параметров оксидантного стресса объективизировано положительное влияние антиоксиданта цитофлавина на свободнорадикальные процессы у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
Впервые доказано положительное влияние включения антиоксиданта цитофлавина в комплексную терапию больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями на регресс нарушений сознания, очаговые неврологические симптомы и улучшение функционального исхода заболевания.
Практическая значимость.
У больных в остром периоде гипертензивных внутримозговых кровоизлияний выявлено значительное повышение показателей ГАФК, МДА и снижение АПА плазмы в сравнении с теми же показателями здоровых доноров, что объективизирует целесообразность ранней антиоксидантной терапии в комплексе лечения больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями. Выявлено достоверное повышение показателей ГАФК, МДА и снижение АПА плазмы у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями с неблагоприятным исходом заболевания по сравнению с теми же показателями больных с гипертензивным внутримозговым кровоизлиянием при благоприятном исходе геморрагического инсульта. Включение антиоксиданта цитофлавина в комплексную терапию больных с гипертензивным внутримозговым кровоизлиянием нормализует показатели оксидантного стресса к 14 суткам заболевания. Включение антиоксиданта цитофлавина в комплексную терапию больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями способствует более быстрому регрессу нарушенного сознания, снижает степень выраженности очаговых неврологических нарушений и уменьшает постинсультную инвалидизацию за счет предотвращения повреждающего действия свободнорадикальных процессов в остром периоде заболевания.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и реанимационного отделения городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г.Москвы, неврологических отделениях городской клинической больницы № 55 г.Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях по подготовке ординаторов и слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Официальная апробация состоялась 22 декабря 2006 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет», кафедры патофизиологии ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова», врачей неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы №15 имени О.М.Филатова г.Москвы. Материалы диссертации доложены на IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле, 2006; на Конгрессе «Человек и лекарство», 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной печати отечественных изданий, 3 работы приняты в печать.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследованииия, изложения результатов собственных исследований и их обсуждений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и содержит 29 таблиц. Библиография включает 101 отечественных и 79 зарубежных источников.
