Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии (обзор литературы) 11
1.1. Современный взгляд на проблему сосудистых когнитивных расстройств 11
1.2. Методологические аспекты оценки нейропсихического статуса 17
1.3. Качество жизни больных с когнитивными расстройствами 19
1.4. Каротидный стеноз как причина когнитивной дисфункции 23
1.5. Значение цереброваскулярного резерва 25
1.6. Влияние хирургической коррекции атеросклеротических стенозов сонных артерий на состояние высших корковых функций 29
Глава 2. Общая характеристика пациентов, материалов и методов исследования 35
Глава 3. Влияние реконструктивных операций на внутренних сонных артериях на состояние когнитивных функций 45
3.1. Когнитивный статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий 45
3.2. Влияние оперативной коррекции каротидного стеноза на нейропсихологический профиль 52
Глава 4 Факторы, влияющие на состояние нейропсихологического статуса пациентов после реконструктивных операций сонных артерий 71
4.1. Влияние исходного уровня когнитивных расстройств на нейропсихологический статус больных после операций по поводу каротидного стеноза 71
4.2. Влияние стороны, степени стеноза и типа атеросклеротическои бляшки на изменение высших корковых функций до и после реконструктивных операций на сонных артериях 81
4.3. Особенности влияния артериальной гипертонии на состояние нейропсихологического статуса больных до и после ангиохирургической коррекции атеросклеротического поражения сонных артерий 88
4.4. Сравнительный анализ воздействия хирургической коррекции каротидного стеноза на высшие корковые функции у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией 95
4.5. Оценка динамики высших корковых функций после ангиохирургического лечения больных в зависимости от вида I реконструкции сонных артерий 104
Глава 5 Исходы реконструктивных операций на сонных артериях
5.1. Оценка неврологического статуса после хирургической коррекции каротидного стеноза
5.2. Оценка уровня самообслуживания после хирургической коррекции каротидного стеноза 113
5.3. Осложнения реконструктивных операций на сонных артериях... 116
Заключение 117
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Современный взгляд на проблему сосудистых когнитивных расстройств
- Общая характеристика пациентов, материалов и методов исследования
- Когнитивный статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая летальность, стойкая инвалидизация больных, создание сложно решаемых социальных задач обусловливают актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга [73,74].
Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных; 23% из них перенесли мозговой инсульт. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8% случаев [11, 25, 55, 69, 83,
88, 108]. Вместе с тем, полноценность жизни зависит не только от состояния Г моторных, сенсорных, координаторных функций, но и от сохранности высших корковых функций.
Когнитивные расстройства отмечаются у пациентов в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, чаще всего обусловленных атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [35, 184]. В течение 5 лет половина больных с умеренными когнитивными расстройствами становятся дементными. У 20-30% больных после перенесённого инсульта в течение полугода развивается деменция и лишь у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [26, 109, 110,111].
Проблема сосудистой деменции является актуальной в наше время и становится одним из ведущих факторов социальной дезадаптации [НО]. Сосудистая деменция, которая в странах Западной Европы и США является второй по частоте среди всех причин деменции, диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции [24, 26]. Распространённость сосудистой деменции экспоненциально повышается с возрастом. Каждые 5,3 года число заболевших удваивается [207, 209].
Наиболее распространённой формой сосудистой деменции является постинфарктная. В США ее уровень составляет 27% - 41%, в Европейских странах - 25,5%. Такой разброс, по-видимому, связан с различными методологическими подходами в диагностике сосудистых и, в частности, постинфарктных деменции [212].
V. Hachinski [170] подчеркивает, что спектр церебральных нарушений сосудистого генеза крайне широк - от бессимптомной стадии при наличии факторов риска (brainatrisk stage) до собственно стадии деменции; поэтому более оправданным термином является не "сосудистая деменция", а "сосудистые когнитивные нарушения", характер и степень которых оценивается с помощью проведения нейропсихологического тестирования [168].
Фокальный нейропсихологический дефицит у пациентов; зачастую связан со стенозами внутренних сонных артерий, которые играют важную роль в развитии цереброваскулярной ишемии, в патогенезе интеллектуальных нарушений [176].
Необходимость хирургической коррекции мозгового кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией, вызванной гемодинамически значимыми стенозами, не вызывает сомнения [72, 95]. Реконструктивные операции по поводу окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий рассматриваются как "логичные процедуры предотвращения ишемического инсульта" [150].
Однако имеются противоречивые данные о влиянии оперативного лечения каротидного стеноза на когнитивные функции. Heyer EJ. и соавт. [176] отметили после каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом, превышающем 70%, улучшение когнитивных нейродинамических и пространственных функций. Но в более позднем исследовании Heyer E.J. и соавт. [178] отметили ухудшение выполнения некоторых тестов на внимание и зрительную память более чем у четверти пациентов после эндартерэктомии.
Когнитивные нарушения могут быть связаны с неврологическим дефицитом, с количеством эмболов, входящих в церебральную циркуляцию в течении операции, с поражением доминантного полушария. Степень стеноза также может влиять на обучаемость и память [153]. До сих пор существуют методологические проблемы оценки состояния когнитивного профиля у больных, подвергнутых оперативной коррекции каротидного стеноза, неясно влияние реконструктивных операций на динамику когнитивных функций в целом, в зависимости от стороны поражения, "симптомности", вида реконструкции ВСА. Плохо изучена взаимосвязь когнитивных функций с типом атеросклеротической бляшки, выраженностью каротидного стеноза, исходным неврологическим дефицитом. Остаётся важным вопрос о влиянии неиропсихологических нарушений на уровень самообслуживания. Неясно, насколько стабильными будут нейропсихологические изменения, возникшие после операций по поводу каротидного стеноза, какими будут исходы.
Таким образом, в настоящее время назрела необходимость оценить влияние реконструктивных операций внутренних сонных артерий на состояние когнитивных функций. Конечной целью поиска оптимального подхода к лечению является повышение качества жизни пациентов, снижение инвалидизации и значительных финансовых затрат на уход и содержание таких больных как со стороны их семей, так и государственных структур здравоохранения, социального обеспечения.
Цель исследования: Оптимизировать подходы к лечению больных с церєброваскулярной патологией путём оценки влияния хирургической коррекции каротидного стеноза на состояние неиропсихологических функций. Задачи исследования:
1. Изучить особенности нейропсихологического синдрома у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.
2. Оценить воздействие хирургической коррекции атеросклеротических стенозов внутренних сонных артерий на состояние когнитивных функций у больных с цереброваскулярной патологией.
3. Выявить влияние степени стеноза внутренних сонных артерий, типа атеросклеротической бляшки, стороны поражения на состояние когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в постоперационном периоде.
4. Определить влияние артериальной гипертонии, тяжести исходного когнитивного дефицита, течения цереброваскулярной патологии на-изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции каротидного стеноза.
5. Оценить взаимосвязь состояния когнитивных функций, неврологической очаговой симптоматики и способности к самообслуживанию пациентов в периоперационном и отдалённом периодах.
Научная новизна
На большом клиническом материале (132 пациента) впервые изучено состояние когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях в условиях применения регионарной анестезии, в периоперационном и отдалённом периодах, в зависимости от исходного когнитивного профиля, стороны и характера поражения внутренней сонной артерии, этиологических факторов развития цереброваскулярной патологии. На основании этого определён оптимальный комплексный подход в лечении больных со стенозами внутренних сонных артерий.
Практическая значимость
Определён оптимальный комплексный подход с включением консервативных и оперативных методов лечения больных с целью уменьшения прогрессирования когнитивного дефицита и улучшения нейропсихологических функций, восстановления функциональных способностей, снижения темпов прогрессирования неврологической симптоматики, и, как следствие, повышение уровня качества жизни и способности к самообслуживанию пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий наиболее часто страдают модально-неспецифические процессы, лобные функции регуляции психической деятельности.
2. Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов благоприятно влияет на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией.
3. Тип атеросклеротической бляшки у пациентов, подвергнутых операции по поводу каротидного стеноза, сторона хирургического вмешательства не влияет на изменение когнитивных функций в постоперационном периоде, степень стеноза внутренних сонных артерий имеет корреляционную сопряжённость с модально-неспецифическими, специфическими процессами и не имеет с лобно-регуляторными функциями.
4. Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии неблагоприятно влияет на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза. Различий в. темпах изменения когнитивного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией не выявлено.
5. Существует корреляционная связь между изменением нейропсихологического профиля, уровнем неврологического дефицита, качеством самообслуживания в постоперационном периоде у больных с цереброваскулярной патологией.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы; описания? материалов и методов; исследования, результатов собственных наблюдений, выводов . и: практических рекомендаций. Работа иллюстрирована, 5 рисунками и 24 таблицами. Список литературы,включает 240 источников, в том числе, 111 публикаций отечественных и 129 иностранных авторов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 публикации в центральных журналах:
Личных вклад автора
Обследование больных проводилось лично автором в условиях отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения и отделения сердечно-сосудистой хирургииМУЗїГКБ №3 г. Челябинска, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку.
Современный взгляд на проблему сосудистых когнитивных расстройств
Начало изучения психических нарушений, связанных с патологическими изменениями в сосудах головного мозга, обычно относят к работе A. Uoisin, который в 1879 году при морфологическом исследовании мозга обнаружил атероматоз и милиарные аневризмы сосудов в случаях, когда клиническая картина мало отличалась от широко распространенной в то время паралитической деменции. Через некоторое время (М. Klippel, 1891 г.), на основании гистологических исследований смог разграничить прогрессивный паралич и псевдопаралитическую форму артериосклероза, обнаружив при последней атероматоз мелких сосудов и капилляров в головном мозгу. В течение последовавших десятилетий литература обогатилась клиническими описаниями особенностей деменции,1 а также аффективных и неврозоподобных нарушений, которые связывались с сосудистыми нарушениями головного мозга. Клинические и клинико -морфологические исследования широко проводились в различных психиатрических школах: немецкой, русской, французской и др. В 1905 году появилась первая монография о сосудистых церебральных кризах. Автор РаЫ подробно описал симптоматику этих кризов. Выделил, в частности, два вида кризов: когда возникает спазм всей сосудистой системы и местный криз -когда происходит спазм сосудов отдельных областей (коронарные, абдоминальные, мозговые и др.). Начиная с 20 - 30-х годов прошлого столетия, на развитие представлений об этиологии и патогенезе психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга значительное влияние оказали возникновение и развитие учения о гипертонической болезни. Развитие учения о гипертонической болезни неизбежно возродило вопрос о соотношении гипертонии и атеросклероза Г.Ф.Ланг и М.А.Захарьевская в 1925 году доказали, что артериолосклероз почек может быть не причиной, а следствием гипертонии. А.Л.Мясников в 1954 году опубликовал монографию "Гипертоническая болезнь", а в 1960 году -"Атеросклероз" [52].
В 1971 году Тибилова А.У. [94] предложила понятие дементных синдромов, как психопатологических, характеризующихся деменциеи на фоне ясного сознания. В.М.Банщиков [2, 3] выделяли три стадии. Начальная, или 1, стадия проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Указанные авторы выделяли две разновидности неврозоподобного ("церебростенического") синдрома: с преобладанием повышенной возбудимости и с признаками утомляемости и истощаемости. Эти группы соответствуют общепринятому разделению на "гиперстеническую" и "гипостеническую" формы. Ю.Е.Рахальский (1964) считал, что для атеросклероза характерна депрессивная симптоматика, которая сопровождает в равной мере почти все психопатологические синдромы, начиная с неврастеноподобного и заканчивая деменциеи [22, 228].
Общая характеристика пациентов, материалов и методов исследования
Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой хирургии и отделении для больных нарушениями мозгового кровообращения Муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы №3 г. Челябинска, главный врач, заслуженный врач РФ, к.м.н., Маханьков О.В., на клинической базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава) - ректор, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Фокин А.А.
Исследование проводилось методом случайной выборки. Критерием включения пациентов в исследование было наличие цереброваскулярной патологии (инфаркт головного мозга I и хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I) и атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии, подтвержденных результатами ультразвуковой допплерографии сонных артерий, церебральной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга. Из исследования исключались пациенты с депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале Гамильтона [238], а также с нарушением сознания, грубой афазией, выраженным неврологическим дефицитом, тяжёлой фоновой патологией, в остром периоде инсульта, с декомпенсацией ДЭП, с вертебро-базилярной недостаточностью. Всего было обследовано 132 человека. Из них 102 пациента составили основную группу - больные, которые подверглись оперативной коррекции каротидного стеноза. В группу сравнения вошли 30 человек: пациенты, которые не были подвергнуты реконструктивным операциям на ВСА, несмотря на наличие показаний к ним [11], что было связано с отказом пациентов. В обеих исследуемых группах назначалась стандартная терапия, в которую в обязательном порядке были включены антиагреганты, ноотропы, гипотензивные препараты. В качестве антиагрегантной терапии больным рекомендовался постоянный приём аспирина в дозе 125 мг однократно вечером, из ноотропов чаще всего назначался пирацетам в дозе 1200 мг/сут. в виде курсового лечения. При наличии артериальной гипертензии препаратами выбора считались ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
В основной группе было 67 мужчин и 35 женщин, в группе сравнения -19 мужчин и 11 женщин. Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,23±6,4 лет, в группе сравнения - 56,28±9,2 лет. Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Первое обследование больных основной группы проводилось за 1-2 дня до оперативного лечения каротидного стеноза. В динамике обследование в обеих группах осуществлялось через 1 неделю, через 1 и 6 месяцев, в соответствии с рекомендациями Теревникова В.А. [93], который, проводил аналогичное исследование.
По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и церебральной-ангиографии (ЦАГ) в основной группе стеноз ВСА до 50% был выявлен у 40 (39,2%) больных, 42 (41,1%) больных имели стеноз ВСА 50-70%, 20 (19,6%) пациентов - 70-90%. Билатеральное поражение сонных артерий встречалось. у всех пациентов.
Когнитивный статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий
Структура исходного нейропсихологического статуса при каротидном стенозе у наблюдаемых нами больных представлена в табл. 3.1.1. В таблице показаны результаты сравнения 2 групп больных. К основной группе относятся пациенты, которые в последующем были подвержены оперативному лечению каротидного стеноза, группа сравнения - больные, находящиеся только на консервативной терапии.
В группах, представленных в табл. 3.1.1, достоверных различий не было, что говорит об однородности сформированных групп по уровню когнитивного дефицита. До начала лечения обследование по шкале MMSE показало наличие когнитивных расстройств у значительного числа больных с цереброваскулярной патологией. При этом, согласно интерпретации шкалы MMSE, более, чем у 2/3 пациентов наблюдались легкие (преддементные) когнитивные нарушения (24-27 баллов), у 1/3 - деменция лёгкой (20-23 балла) и умеренной (11-19 баллов) степени выраженности. Больные с тяжёлой деменцией (менее 10 баллов) намерено не включались в исследование, что связано с общепринятыми принципами отбора больных, учитывая, прежде всего, профилактическую направленность реконструктивных операций на ВСА.
Структура когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярной патологией, связанной с наличием каротидного стеноза, оказалась весьма неоднородной. Наиболее часто (р 0,05) нарушались: ориентировка во времени, внимание и счёт, отсроченное воспроизведение по сравнению с другими исследуемыми нами функциями.
