Введение к работе
Актуальность темы.
Ведение больных с фибрилляцией предсердий (ФП), а также с ФП и имплантированным электоркардиостимутятором (ЭКС) является актуальной медицинской задачей. Фибрилляция предсердий наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма сердца. В последнее время увеличивается число больных с имплантированными ЭКС.
Неврологические осложнения и проявления данной патологии довольно часты [ Іаиболее изучены последствия кардиоцеребральной эмболии (Fatkin D., Kelly R.P., Feneiey М.Р., 1994, Deplanque О., Leys D., Parnetti L., et al, 2004), последствия снижения сердечного выброса (Яхно Н.Н., Штульман Т.Р., 2001), а также, при наличии ЭКС, синдрома электрокардиостимулягора (Грешкур Г.В., Камшилова Е А , Ьарольд С, 1995, Гордиев О.Л., 2002, Мюжик Ж , Егоров Д.).
В последнее время накапливается все больше сведений, что у пациентов с ФП как без ЭКС, іак и с ЭКС может возникать тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто латентно протекающая (O'Toole, McLean К.А., Channer K.S., 1993) На клиническом уровне данный факт был ранее не распознан. Малоизученной проблемой является также и ТЭЛА, которая может сопровождать постоянную ЭКС Также известно, что она зачастую может протекать латентно (Seeger W., Scherer К., 1986). Имеются ли особенности у данных пациентов в клинических проявлениях ТЭЛА, а тем более, при неврологических нарушениях, возможно, связанных с ней, в доступной литературе не освещено.
Теоретически при тромбоэмболии происходят выраженные респираторные и гемодинамические нарушения, приводящие к артериальной гипоксемии. Степень снижения оксигенации крови определяется в основном объемом тромбоэмболического поражения васкулярного русла легких, причем при равном объеме поражения «мелкая» эмболия вызывает более выраженные нарушения между вентиляцией и перфузией вследствие вазоконстрикторного и бронхоспастического действия выделяющихся медиаторов (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины и тромбоксан А2 и др.). При тромбоэмболии крупных легочных артерий рефлекторные реакции выражены слабо или вообще отсутствуют У 72% всех больных с ТЭЛА имеет место тяжелая гипоксемия (Ра02 ниже 60 мм рт.ст.) (Савельев В.С, 2001).
Неврологическая симптоматика последствий гипоксемии, связанной с ТЭЛА, у пациентов с фибрилляцией предсердий и постоянной элекфокардиостимуляцией практически не изучена. Тем не менее, известно, что ЦНС наиболее чувствительна к гипоксии. Из литера туры известна патоморфология воздействия гипоксии на головной мозг (Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С, 1988) описаны тканевые, сосудистые и эндотелиальные эффекты гипоксии и гиперкапнии (Акопян В.П., 1999). В клинике хорошо изучены поспедствия гипоксии для нервной системы при отравлении угарным
j БИБЛИОТЕКА /
газом (Лахман О.Л., Шпрах В.В. 2004), при болезнях дыхательной системы (Яхно Н.Н., Штульман Т.Р., 2001).
Таким образом, изучение неврологических проявлений и поиск методов коррекции у пациентов с ФП, а также с ФІІ и ЭКС, сопровождающихся тромбоэмболией легочной артерии, с учетом парциального давления газов крови, весьма целесообразно.
Цель исследования.
Изучить неврологические проявления и генез церебральных нарушений при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий, полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительную характеристику течения немассивной тромбоэмболии легочной артерии и оценить неврологические нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий и у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором.
2. Проанализировать результаты компьютерной томографии головного
мозга у обследуемых пациентов.
Изучить газовый состав артериальной крови у пациентов с фибрилляцией предсердий и у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором, а іакже зависимость от него неврологических нарушений.
Оценить динамику неврологических расстройств у пациенюв с фибрилляцией предсердий и у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным элекгрокардиоешмулятором после гепаринотерапии.
5. Оценить динамику неврологических нарушений у исследованных
пациентов в отдаленном периоде (6 месяцев) после лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено исследование неврологических проявлений у пациентов с немассивной тромбоэмболией легочной артерии на фоне фибрилляции предсердий и имплантированного элекгрокардиостимулятора.
Впервые установлено развитие дисметаболической (гипоксической) энцефалопатии, связанной с постоянным эмболическим процессом в системе легочной артерии и тканевой гипоксией головного мозга у данных больных
Выявлена подгруппа пациентов, у которых особенности неврологических нарушений симптоматики определяются гипервентиляционным синдромом и проявляются преимущественно симптомами поражения вегетативной нервной системы.
Проиллюстрирована возможность обраїимости некоторых симптомов дисметаболической энцефалопатии при ан і итромботическом лечении немассивной тромбоэмболии леї очной артерии.
Практическая значимость работы.
Полученные в настоящей работе данные раскрывают некоторые механизмы патогенеза неврологических расстройств, устанавливают роль нарушений газового состава крови в формировании симптомов, сопровождающих немассивную тромбоэмболию легочной артерии при наличии постоянного электрокардиостимулятора.
Сведения, полученные в настоящей работе, важны для практической деятельности кардиологов, аритмолоіов, неврологов, терапевтов, так как позволяют более обоснованно дифференцировать неврологические проявления у больных с имплантированным ЭКС от других синдромов, не связанных с постоянно-рецидивирующей ТЭЛА. Данные сведения раскрывают суть неврологических расстройств при немассивной ТЭЛЛ у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплан і ированным электрокардиостимулятором, что, в конечном счете, улучшит диагностическую тактику, позволит адекватно и своевременно назначать патогенетическое лечение антикоагулянтами
Основные положения, выносимые на защиту:
Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при наличии имплантированного электрокардиостимулятора у пациентов с фибрилляцией предсердий характеризуется постоянно-рецидивирующим течением, что является условием для возникновения неврологических расстройств, связанных с хронической гипоксией головного мозга.
При немассивной тромбоэмболии легочной артерии на фоне фибрилляции предсердий парциальное давление кислорода артериальной крови может понижаться временно. При наличии имплантированного электрокардиостимулятора тромбоэмболический процесс сопровождает перманентное снижение, либо повышение парциального давления кислорода артериальной крови.
3 Среди пациентов с нсмассивной тромбоэмболией легочной артерии и имплантированным ЭКС имеется группа больных, у которых неврологические расстройства обусловлены гипервентиляцией и повышенным парциальным давлением кислорода в артериальной крови и проявляются выраженными нарушениями вегетативной нервной системы, координаторными нарушениями при незначительном нарушении перфузии легких.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургических методов лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардилогии Томского научного центра СО РАМН, в практическую работу неврологической клиники, в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава
Апробация диссертации.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней и иейрохирурт ии с курсом медицинской генетики
Новосибирской медицинской Государственной академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развишю 21.06.05.
Материалы диссертации доложены:
на заседании Томского отделения Всероссийского общесіва невролоюв, Томск, 14 мая 2005 г.
на V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2003 і.
на международной конференции, посвященной 10-летию со дня основания всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудистой стенки им. А. Шмидта-Б. Кудряшова, Москва, 2003 г
Публикация результатов исследования.
Основные материалы опубликованы в 5 печатных работах, получен патент на изобретение: «Способ диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированными электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии». Положительное решение по заявке на патент РФ 2005109213 от 30 марта 2005 г.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 10 рисунков, 13 таблиц. Список литерагуры включает 158 источников, в том числе 29 отечественных и 129 зарубежных.
