Введение к работе
Актуальность темы. Головная боль (ГБ) одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Более 90% взрослого населения хотя бы раз в жизни испытывало головную боль, около 4% населения испытывают ежедневную головную боль (Bendtsen L. et al., 2010). К первичным головным болям (ПГБ) относят мигрень, головную боль напряжения и кластерную головную боль.
Мигрень встречается у 6% мужчин и 18% женщин в США (Stewart W.F. et al., 1992) и входит в список ВОЗ 19 наиболее значимых заболеваний, которые нарушают трудоспособность и повседневную активность пациента (Leonardi M. et al., 2005). Она считается мультифакторным заболеванием, в провокации атак которой рассматриваются стресс, пищевые погрешности, нарушение режима сна и отдыха, изменение атмосферного давления, смена часовых поясов, колебания уровня гормонов и т.д. (Табеева Г.Р. и др., 2011). Имеются единичные сообщения о том, что миогенные триггерные зоны (МТЗ) перикраниальных и шейных мышц могут играть роль в провокации приступов мигрени, а устранение их приводит к значительному снижению частоты и тяжести приступов мигрени (Искра Д.А. и др., 2012; Sorrell M.R., 2010).
Наиболее распространенной формой ГБ (50-80% среди всех цефалгий) является головная боль напряжения (ГБН) (Густов А.В. и др., 2003; Якупова А.А. и др., 2009; Осипова В.В. и др., 2010; Филатова Е.Г. и др., 2010; Bendtsen L. et al., 2010). Пик дебюта эпизодической головной боли напряжения приходится на 30-39 лет, при хронической форме у женщин - на 50-59 лет, у мужчин возрастная динамика отсутствует (Амелин А.В. и др., 2011; Schwartz B.S., 1998). Согласно исследованию Eurolight распространенность эпизодической головной боли напряжения составляет среди взрослых - 62,6%, среди детей - 15,9%, хронической формы у взрослых - 3,3%, у детей - 0,9% (Stovner L.J. et al., 2010). Патофизиология головной боли напряжения рассматривается как сложный психофизиологический феномен, лечение которого направлено на коррекцию психоэмоциональных факторов. Схема диагностики и лечения факторов центральной и периферической сенситизации не разработана, сведения о влияние МТЗ на течение ГБН и сопутствующие симптомы (ощущение тошноты, головокружения, зрительного и акустического дискомфорта) в настоящее время отсутствуют.
Значение миогенного фактора в клинической картине кластерной головной боли (КГБ) не изучено (Calandre E.P. et al., 2008).
Цель исследования: выяснение роли миогенного фактора (миогенных триггерных зон перикраниальных мышц и мышц шеи) в генезе первичных головных болей.
Задачи исследования:
1. Выявить локализацию и частоту встречаемости миогенных триггерных зон перикраниальной мускулатуры и мышц шеи у пациентов с первичными головными болями (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль), определить их взаимосвязь с частотой и тяжестью цефалгии.
2. Определить наличие центральной и периферической сенситизации у пациентов с первичными головными болями, ее значимость при различных видах первичных головных болей.
3. Провести оценку психологического статуса пациентов с первичными головными болями (ВАШ, болевой опросник Мак Гилла, госпитальная шкала HADS, критерии панической атаки по DSM-IV-TR) и оценить взаимосвязь психологического статуса с другими клиническими признаками.
4. Выявить влияние миогенных триггерных зон на церебральную гемодинамику (показатели кровотока в средней мозговой артерии), ассоциацию гемодинамических нарушений с клиническими признаками, динамику гемодинамических показателей при устранении миогенных триггерных зон.
5. Разработать дифференцированную схему лечения миогенного фактора для профилактики обострений у пациентов с первичными головными болями.
Научная новизна. Установлена частота встречаемости миогенных триггерных зон и их локализация у пациентов с мигренью (84,2%), головной болью напряжения (97,6%) и кластерной головной болью (100%). Установлена наиболее частая локализация миогенных триггерных зон: при мигрени - ременная мышца шеи (100%), ременная мышца головы (93,8%) и трапециевидная мышца (62,5%); при головной боли напряжения - ременная мышца головы (96,9%), трапециевидная мышца (91,4%), ременная мышца шеи (83,4%); при кластерной головной боли - лестничные мышцы (100%), ременные мышцы головы (100%), трапециевидная мышца (83,3%). Из миогенной триггерной зоны может воспроизводиться типичная по локализации головная боль у 93,8% пациентов с мигренью, у 85,3% пациентов с головной болью напряжения, у 83,3% пациентов с кластерной головной болью.
Выявлена прямая зависимость между выраженностью симптомов депрессии и тревоги и количеством активных миогенных триггерных зон. Установлено, что механизмы центральной сенситизации актуальны при головной боли напряжения, а механизмы периферической сенситизации - при мигрени и кластерной головной боли.
Установлено, что влияние миогенных триггерных зон на тонус и гемодинамику средней мозговой артерии проявляется функциональным спазмом средней мозговой артерии и наличием ассоциации показателей гемодинамики в средней мозговой артерии с неврологическими симптомами (ощущением тошноты, головокружения, зрительного и акустического дискомфорта). Устранение миогенных триггерных зон приводит к нормализации гемодинамических показателей, а при головной боли напряжения - к регрессу сопутствующих симптомов.
Практическая значимость. Полученные данные позволят улучшить лечение и профилактику первичных головных болей, коррекцию расстройств церебрального кровотока путем устранения миогенных триггерных зон, диагностику миогенного фактора первичных головных болей за счет целенаправленного исследования наиболее часто поражаемых мышц.
Разработанные рекомендации по диагностике и лечению миогенного фактора с учетом центральной и периферической сенситизации, тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с первичными головными болями могут быть использованы в работе неврологов, врачей общей практики, мануальных терапевтов, рефлексотерапевтов, специалистов по восстановительному лечению при оказании амбулаторной и стационарной медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Миогенный фактор играет значимую роль в возникновении и патогенезе первичных головных болей.
-
Первичные головные боли коморбидны с тревожно-депрессивными расстройствами, которые наиболее выражены у пациентов с головной болью напряжения и менее у пациентов с мигренью и кластерной головной болью. У пациентов с головной болью напряжения снижение порога переносимости боли имеет достоверную ассоциацию с тревожно-депрессивными расстройствами.
-
Наличие центральной сенситизации отягчает течение первичных головных болей, что требует коррекции (лечения) не только периферического фактора, но церебральной дисфункции.
-
Миогенные триггерные зоны трапециевидной мышцы и ременной мышцы головы могут влиять на тонус церебральных артерий, вызывая артериоспазм, что ассоциируется с ощущением тошноты, головокружения, зрительного и акустического дискомфорта.
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции «Myopain 2010» (Испания, Толедо, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010); Окружной научно-практи-ческой конференции «Борьба с болью» (Казань, 2011); Второй Межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011); IV научно-практиче-ской конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2011); XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск, 2012); совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 8 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 104 отечественных и 151 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 6 рисунками.
