Введение к работе
Актуальность исследования: Среди всех видов сосудистой патологии, диагностированной сегодня у 21,6 млн. граждан РФ (Бойцов С.А., 2011), инсульт является одной из наиболее острых медико-социальных проблем. Анализ данных о заболеваемости за 2010 год, проведенный в рамках работы 55 Региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений в 52 субъектах РФ показал рост числа инсультов до 640000/год (Скворцова В.И. с соавт., 2011, Иванова Г.Е., 2012). Смертность от инсульта, в РФ на сегодняшний день является одной из самых высоких в мире, превышая показатели экономически развитых стран. (Кадыков А.С., 2011; Суслина З.А., 2011; Иванова Г.Е.,. 2012; Molyneux A., Kerr R., Stratton Н., 2002; Spetzler R., Meyer F. B., 2004; Sacco R 2005 Mumentaler M., Mattle H., 2009). У 70% пациентов, перенесших острый инсульт, формируются тяжелые формы стойкой неврологической недостаточности, что и в экономически развитых странах, и в РФ является самой частой причиной ранней инвалидизации (Popp A. J., Deshaies E. M., 2012; Скворцова В.И., Иванова Г.Е., 2011; Mumentaler M., Mattle H., 2009). В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 2010 г.» указано, что общее число инвалидов увеличилось с 10,6 млн. в 2000 до 13,1 млн. в 2010 г. При этом, расходы на социальную поддержку инвалидов в денежной форме за тот же период увеличились более чем в три раза. Экономический ущерб на лечение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, реабилитацию, потери в сфере производства, составляет около 304 миллиардов рублей в год (Скворцова В.И., 2011; Кадыков А.С., 2011; Иванова Г.Е., 2012).
Широко распространенные среди населения нашей страны формы сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, ИБС, сахарный диабет), факторы риска (дислипидемия, ожирение, низкая физическая активность) не могут не влиять на высокую заболеваемость острым инсультом (Оганов Р.Г., 2009; Бойцов С.А., 2011), и, как следствие, инвалидизацию населения. По данным ведущих специалистов (Суслина З.А., Танашан М.М., 2006, 2010) почти у 75% пациентов острый инсульт развивается на фоне уже имеющейся кардиальной патологии. Внедрение в клиническую практику новых эффективных методов терапии, таких как тромболизис (Шамалов Н.А., 2012), мультидисциплинарных бригад, комплексной цитонейропротекции (Румянцева С.А, с соавт., 2011; 2012) на госпитальном этапе лечения острого инсульта, пока не может радикально переломить ситуацию с высокой постинсультной инвалидизацией.
Долгое время уделялось внимание постинсультной инвалидизации, не всегда оставляя место для оценки уровня инвалидизации, которую пациент уже имел до инсульта. В неврологической литературе не рассматривались вопросы наличия корреляций между уже имеюшейся у пациента инвалидностью, назначение которой было обусловлено различными сосудистыми заболеваниями, и частотой возникновения острого инсульта. Недостаточно изучена у больных с ОИ динамика неврологического дефицита за время пребывания в стационаре, в том числе, при наличии фоновой инвалидизации различной степени. Крайне редко освещались вопросы о сроках назначения (изменения) группы инвалидности больным, перенесшим ОИ, о реализации программ индивидуальной реабилитации, а также динамике состояния пациентов при катамнестическом наблюдении с оценкой видов и объемов восстановительного лечения в отдаленные сроки после ОИ.
Для решения этих вопросов было предпринято исследование, целью которого стал поиск путей оптимизации оказания специализированной помощи больным с острым инсультом на основании многофакторного анализа до- и постинсультной инвалидизации.
В ходе работы на первом этапе было проведено обследование, лечение и наблюдение за пациентами, находящимися на стационарном лечении по поводу ОИ. Последующее наблюдение на протяжении 6-ти месяцев осуществлялось при личных встречах с пациентами, их родственниками, выпиской данных из амбулаторных карт и индивидуальных программ реабилитации.
Поставленная цель потребовала решения следующих задач:
-
Проведение анализа частоты и причин фоновой инвалидизации пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом.
-
Определение влияния фоновой инвалидизации, обусловленной различными видами сердечно-сосудистой патологии, на тяжесть течения острого инсульта и степень постинсультной инвалидизации.
-
Проведение анализа сроков назначения постинсультной утраты трудоспособности.
-
Оценка адекватности тяжести неврологических нарушений и группы инвалидности, присвоенной пациенту, перенесшему острый инсульт.
-
Анализ динамики состояния пациентов и качества оказания специализированной помощи в течение 6-ти месяцев после перенесенного инсульта.
Научная новизна:В ходе исследования впервые проведен количественный и структурный анализ уже имевшейся у пациентов, поступающих в неврологический стационар с первым или повторным инсультом, группы инвалидности. Установлены средние сроки возникновения и наличие корреляций сроков развития острого инсульта с тяжестью имевшейся у больных до инсульта группы инвалидности.
Уточнено влияние различных изолированных сосудистых заболеваний и их сочетаний, т.е., тяжести сосудистой коморбидности, по поводу которой пациенту была назначена группа инвалидности, на частоту возникновения первого и/или повторного острого инсульта. Проведенный анализ впервые выявил значимость влияния различных заболеваний, формирующих сосудистую коморбидность еще до острого инсульта, прежде всего, сахарного диабета на летальность в течение 6-ти месяцев после выписки, на динамику течения инсульта в стационаре и в течение 180 суток, когда больной находился на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения.
Впервые проведен анализ сроков назначения (изменения) группы инвалидности различной тяжести, пациентам, перенесшим острый инсульт.
Впервые выявлена частота наличия корреляций тяжести неврологических расстройств, имевшихся у пациента к моменту выписки из стационара и группы инвалидности, присвоенной пациенту при прохождении МСЭК.
Впервые на большом клиническом материале проведен подробный анализ объема реабилитационных мероприятий, в том числе, сроков и качественных составляющих индивидуальных программ реабилитации, разработанных для пациентов после прохождения МСЭК, а также сроков и частоты использования фармакологических и технических средств реабилитации у пациентов, перенесших острый инсульт и получивших группу инвалидности.
Практическая значимость: В ходе проведенных исследований доказана целесообразность проведения силами мультидисциплинарной бригады (включающей кардиолога, эндокринолога и невролога) активной комплексной профилактической терапии у пациентов с сосудистой коморбидностью, обусловленной сочетанием патологии сердца и сахарного диабета, в связи с достоверно более высоким риском развития у этих больных первого и, особенно, повторного инсульта.
Анализ объема, качества и сроков проведения реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших острый инсульт, делает необходимым сокращение сроков разработки индивидуальной программы реабилитации и конкретизацию ее содержания для обеспечения преемственности и эффективности реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе, что позволит снизить уровень постинсультной инвалидизации и постстационарной летальности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Среди пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом, практически каждый второй уже имеет группу инвалидности, назначение которой обусловлено наличием изолированных или сочетанных форм сердечно-сосудистой патологии или сахарного диабета 2 типа.
-
У пациентов, поступившим в стационар с повторным инсультом имеется более тяжелая сосудистая коморбидность, обусловленная более частым (в 3,58 раза), чем при первом инсульте, сочетанием артериальной гипертонии, ИБС, мерцательной аритмии и сахарного диабета, что ведет к менее благоприятным прогнозам лечения и ранней постинсультной реабилитации и более высокой частоте 6-ти-месячной постинсультной летальности.
-
Среди заболеваний, обуславливающих доинсультную инвалидизацию, а также сосудистую коморбидность, сахарный диабет наиболее неблагоприятно влияет на частоту доинсультной инвалидизации, снижение доли больных с хорошим функциональным исходом, повышение уровня 6-ти месячной летальности после перенесенного ОИ.
-
В первые 6-месяцев у пациентов, перенесших инсульт, наблюдается значительный рост числа случаев назначения группы инвалидности, сроки установления которой коррелируют с тяжестью присвоенной группы, отодвигая до момента прохождения МСЭК официальную возможность проведения реабилитационных мероприятий, что клинически реализуется отсутствием достоверной динамики состояния больных на амбулаторно-поликлиническом этапе.
-
Главным условием продолжения эффективной комплексной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе пациентов, перенесших острый инсульт, является ранняя реализация индивидуальной программы реабилитации, разработка которой, дающая возможность доступа к средствам фармакологической и физической реабилитации, проводится только после назначения пациенту группы инвалидности.
Внедрение результатов исследования: Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, Коммунарской участковой больницы Ленинского района Московской области, в Пансионате для ветеранов труда № 9 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России.
Апробация работы: Результаты работы заслушаны на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ РНИМУ и сотрудников стационара и КДЦ ГКБ № 15. Основные положения работы и результаты исследований доложены на XV, XVI, XVII Российских конгрессах «Человек и лекарство» (2008, 2009, 2010, 2011), на XII, XIII Международных конференциях «Актуальные вопросы в неврологии», г. Судак (2010, 2011); на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», г. Москва (2009, 2011), на Российских научно-практических конференциях «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Пятигорск (2010), г. Иркутск (2011), г. Самара (2012); на Российских научно-практических конференциях «Нейрореабилитация», г. Москва (2011, 2012); на X Всероссийском съезде неврологов г. Нижний Новгород (2012).
Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 в центральной медицинской печати в рецензированных журналах согласно перечню ВАК.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 48таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 182 источника, из которых 138 отечественных и 44 зарубежных.
Похожие диссертации на Медицинские и организационные проблемы до- и постинсультной инвалидизации
