Клинико-диагностические критерии и особенности лечебной тактики при многоуровневых дискогенных поражениях на 3 и более уровня поясничного отдела позвоночника Липай Елена Владимировна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - 240 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Липай Елена Владимировна. Клинико-диагностические критерии и особенности лечебной тактики при многоуровневых дискогенных поражениях на 3 и более уровня поясничного отдела позвоночника : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Липай Елена Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2007.- 111 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Остеохондроз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, характеризующееся прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей позвоночных сегментов: деградацией тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника. Оно проявляется тяжелыми ортопедическими, неврологическими и висцеральными нарушениями, приводящими к временной или стойкой утрате трудоспособности. Изучению различных аспектов патофизиологии и клинических проявлений остеохондроза позвоночника посвящено большое число исследований: Dandy, 1929; Schmorl, 1932; Бабчин, 1934; Mixter, Barr, 1934; Handley, 1951; Осна А.И., 1963; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Попелянский Я.Ю., 1974; Бротман М.К., 1975 и др. Грыжи межпозвонковых дисков (ГМПД) являются результатом дегенеративных изменений, приводящих к слабости фиброзного кольца и разрыву его волокон. Дискогенные поражения составляют 71-80% среди заболеваний периферической нервной системы и 11-20% от всех заболеваний нервной системы. 1% населения планеты в год ставится диагноз ГМПД, в частности, в США проводится 280000 операций по поводу ГМПД в год. Установлено, что тип ГМПД, их расположение и размер не коррелируют со степенью обусловленного ею неврологического дефицита. Большие фрагменты, свободно располагающиеся в позвоночном канале, могут не вызывать субъективных жалоб (Garfin S.R., Rydevik B.L., BrownR.A. 1991). К факторам, определяющим способность ГМПД вызывать болевые синдромы и другую неврологическую симптоматику, относят в одинаковой степени и воспалительный иммуногенный потенциал организма и собственно их анатомические характеристики (Благодацкий М. Д., Солодун Ю. В., 1988; Войн А. А., Горбачёва Ф. Е., 1983; Saal J.A., 1996). Анализ клинических вариантов поясничного остеохондроза свидетельствует о том, что ГМПД часто сочетаются с дегенеративным стенозом. Среди больных, оперированных по поводу вертеброгенных поясничных синдромов, пациенты с дегенеративным стенозом составляют от 3 до 8,3%, а пациенты с дегенеративным стенозом в сочетании с ГМПД – до 6%. Клиническая картина ГМПД складывается из вертеброгенных симптомов (статика и динамика поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функций структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна), и прилежащих к ним образований (артерии, вены и т.п.). При диагностике необходимо дифференцировать пациентов с изолированными ГМПД и пациентов, у которых ГМПД сочетается со спондилолистезом, стенозом центрального и бокового канала, многоуровневой дегенерацией дисков и т.д. Это разделение важно при выборе тактики лечения. Кроме дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, играющих ведущую роль в возникновении клинической картины, имеются такие спондилогенные факторы, как гипертрофия суставных отростков позвонков и их выпячивание в позвоночный канал, утолщение дужек, гипертрофия желтой связки, набухание эпидуральных венозных сплетений, обуславливающие полирадикулярные неврологические синдромы (Sarpyener, 1947; Verbiest (1954); Попелянский Я. Ю., 1974; Богородинский Д. К. и соавт.,1975; Zarski, Styczynsky, 1978; Gumbel et al., 1969; Бротман М. К.,1975). По данным ряда авторов до 37% случаев компрессия корешка с выраженной клинической картиной вызвана гипертрофией, а иногда и оссификацией задней продольной и желтой связок, утолщением дужек и гипертрофией корней остистых отростков, реактивно-спаечным процессом. (Мусалатов А.Х. и соавт.,1999). В настоящее время считается, что множественные дистрофические поражения дисков могут встречаться в большинстве случаев, однако, возможность возникновения многоуровневых ГМПД в современной литературе широко не рассматривалась. Количество операций по поводу многоуровневых или билатеральных дискогенных поражений невелико и в среднем составляет около 2 – 3%. На данный момент существует мнение о том, что исход оперативного вмешательства при ГМПД связан не столько с техникой операции, сколько с особенностями патоморфологических изменений позвоночника, в том числе, на одном или нескольких уровнях. (Barrios C., Ahmed M., Arrotegui J., 1990; Basacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., Levenberg R.J., 1995; Junge A., Dvorak J., Ahrens S., 1995). Микрохирургическая дискэктомия при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника в настоящее время занимает лидирующее место по частоте применения и результатам лечения (Abernathy C.D., Yasargil M.G.,1990; Andrew D.W., Lavyne M.H., 1990; Caspar W., 1991; Lowell T.D., 1995; McCulloch J.A., 1991). Однако, большинство микродискэктомий, как правило, выполняется только на одном уровне поражения позвоночно-двигательного сегмента (Caspar W., 1990). Даже при наличии двух и более ГМПД считается необходимым оперировать только клинически значимые грыжи. Нецелесообразность удаления клинически незначимых ГМПД объясняется возможным дополнительным риском развития послеоперационных дисцитов и спондилитов, вероятностью формирования эпидурального фиброза в зоне вмешательства, лишними манипуляциями на нервном корешке, возможностью повреждения передней продольной связки, хотя в ряде случаев сопровождается манифестированием ранее клинически незначимых грыж в отдаленном периоде.

Таким образом, имеется несоответствие степени распространенности дистрофических изменений межпозвонковых дисков числу операций, выполняемых на нескольких уровнях. Особенности неврологической симптоматики и диагностики при дискогенных поражениях на трёх и более уровнях поясничного отдела позвоночника в современной литературе не освещались. При наличии патологии на трёх и более уровнях возникает вопрос, о том, какие именно уровни дискогенных поражений становятся клинически значимыми и в каком объеме они должны быть подвергнуты хирургическому вмешательству?

Разработка концепции микрохирургического лечения с сохранением стабильности позвоночника при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника представляется чрезвычайно важной, но до настоящего времени не разработанной, что и определило собой актуальность проведения настоящего исследования, целью которого стала разработка алгоритма диагностики и оптимизация лечебной тактики при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях.

Задачи исследования

Изучить особенности клинического течения многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях.
Определить оптимальный объём клинико-инструментальных методов диагностики при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях.
Определить показания к дифференцированному хирургическому лечению многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях.
Обосновать объём дифференцированного хирургического лечения и оптимизировать технику операций при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях.
Изучить результаты микрохирургического лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе комплекса диагностического обследования при дискогенных поражениях позвоночника на трех и более уровнях лежит комбинация детального изучения особенностей анамнеза и клинической картины заболевания и таких методов нейровизуализации как: КТ, МРТ, КТ-миелография и позитивная миелография, позволяющих получить максимальную информацию не только о наличии, локализации и размерах грыж межпозвонковых дисков, но и о степени компрессии невральных и сосудистых образований различными костными структурами поясничного отдела позвоночного канала, что имеет значение при выборе объёма хирургического вмешательства.

2. Грыжа межпозвонкового диска является не единственным субстратом корешковой компрессии, а в большинстве случаев, одним из компонентов, воздействующих на невральные структуры, наряду с патологически изменёнными костными и сосудистыми образованиями позвоночного канала.

3. В основе тактики микрохирургического лечения дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях лежит осуществление хирургического доступа на всех поражённых уровнях с учётом полифакторной невральной компрессии, с одномоментным проведением реконструктивных этапов операции, направленных на сохранение стабильности позвоночника и создание в позвоночном канале дополнительных резервных пространств для невральных и сосудистых структур и предупреждения рубцово-спаечного процесса.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения, жалоб и неврологической симптоматики у больных с поражениями межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника на трёх и более уровнях и дана сравнительная характеристика диагностической значимости различных нейровизуализационных исследований. На основании концепции полифакторной невральной компрессии впервые обоснован и клинически применен необходимый объём оперативного вмешательства при поражениях межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника на трёх и более уровнях. Доказана необходимость реконструктивных этапов операции, позволяющих сохранить функциональную и анатомическую целостность структур позвоночника и избежать последующих стабилизирующих операций. Впервые на основании длительного катамнестического наблюдения изучены результаты микрохирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая значимость

Выделены основные диагностические критерии при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трёх и более уровнях. Определён и обоснован необходимый оптимальный комплекс диагностических методов в обследовании пациентов. Определена значимость каждого метода, его преимущества и недостатки в диагностике определения степени и характера компрессии невральных структур.

На основании предложенных принципов оперативного лечения выбраны дифференцированные методы микрохирургического лечения ГМПД, в основу которых положены реконструктивные приёмы.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургического отделений городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы, Городского нейрохирургического центра на базе Госпиталя ветеранов войн №2 г.Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях по подготовке ординаторов и слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Официальная апробация состоялась 22 декабря 2006 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет», врачей Городского нейрохирургического центра на базе Госпиталя ветеранов войн №2 г.Москвы, врачей неврологических и нейрохирургического отделений городской клинической больницы №15 имени О.М.Филатова г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати.

Структура и объем диссертации