Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гипоксически–ишемическое поражение головного мозга у новорожденных представляет собой важную медико–социальную проблему, поскольку сама патология и его последствия могут нанести серьезный ущерб развивающемуся организму, вплоть до формирования инвалидизирующих заболеваний. По данным В.И. Гузевой (1998г.) 47% всех перинатальных повреждений головного мозга занимает гипоксически–ишемическое поражение. Новорожденные дети, имеющие неврологические проблемы, как правило, рождаются у женщин, относящихся к категории повышенного или высокого перинатального риска (бесплодие, привычное невынашивание, экстрагенитальные заболевания и пр.). По данным экспертов ВОЗ до 65 - 80% патологии ЦНС связано с перинатальным поражением нервной системы, в 35-40% случаев, заболевания приводят к инвалидизации и дезадаптации детей в более старшем возрасте (Фрухт Э.Л., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Гипоксическое поражение головного мозга у новорожденных является полиэтиологическим заболеванием и требует проведения тщательной диагностики, следовательно, профилактики неврологических заболеваний у детей.
На сегодняшний день наиболее точным способом диагностики ишемии мозга являются нейровизуализационные методы: магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Прогностическая ценность этих методов составляет около 90%. Они позволяют выявить очаговое поражение головного мозга, величину и локализацию кровоизлияний, размеры ликворных путей. Для применения данных методов у детей необходима полная обездвиженность, у новорожденных, зачастую, при проведении исследования проводится медикаментозная седация Нейросонография обладает рядом очевидных преимуществ: высокая информативность, доступность, относительно невысокая цена оборудования. Вместе с тем информация о конвекситальных отделах мозга и структурах задней черепной ямки, полученная этим методом, недостаточно объективна, что снижает диагностическую ценность НСГ. Кроме того, НСГ не позволяет диагностировать очень мелкие фокальные некрозы, явления диффузного глиоза и потери миелина (Володин Н.Н., Медведев М.И. и др, 2001; Volpe J.J., 2003).Метод используется в основном, как скрининговый, с целью дальнейшего отбора детей для нейровизуализации.
Необходимо отметить роль нейрофизиологических методов обследования в диагностике гипоксии – ишемии. По данным некоторых авторов, прогностическая значимость электроэнцефалографии составляет 93% (De Weerd A.W. et al., 1995). Также высока ценность при прогнозировании перинатальной асфиксии у методов исследования вызванных потенциалов: зрительных (Muttitt S.C., et al., 1991) и соматосенсорных (Gibson N.A. et al., 1992), составляет около 100%.
В последние годы особое внимание неврологов привлекают новые иммунологические и биохимические маркеры (биомаркеры) для лабораторной диагностики повреждения головного мозга, особенно в острой фазе. Учитывая механизм развития ишемии с развитием глутаматно-кальциевого каскада и изменением структуры NMDA- рецепторов, перспективным считается метод определения аутоантител к NR- субъединице NMDA- рецептора, как маркеру церебральной ишемии у новорожденных. Также интересно выявление антител к белку S100 у новорожденных, перенесших острую интранатальную гипоксию, в том числе одномоментно с определением уровня антител к NMDA- рецепторам. Работ по определению белка S-100 и антител к нему у новорожденных, родившихся в асфиксии, в литературе описано немного. В одной из них была выявлена достоверная корреляционная связь между тяжестью поражения мозга и высоким титром белка S100 в сыворотке крови у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС (Голосная Г.С.и др., 2004).
По литературным данным, исследования, проводимые на взрослых пациентах с цереброваскулярной патологией, показали высокую диагностическую значимость метода определения аутоантител к NMDA- рецепторам, как маркерам ишемии мозга (Скоромец А.А., Дамбинова С.А. и др., 2009). Учитывая высокую прогностическую значимость данного метода диагностики у взрослых, можно предположить о перспективности теста у новорожденных, родившихся в асфиксии.
Таким образом, определение уровня антител к NMDA-рецепторам и белку S100 представляется актуальным с научной и практической точек зрения.
Цель исследования:
Улучшить качество диагностики и уточнить клинические критерии тяжести острой фазы постгипоксической энцефалопатии, в том числе с определением уровня антител к нейроспецифическим антигенам: антител к NMDA-рецепторам и белку S100 у доношенных новорожденных, родившихся в асфиксии.
Задачи исследования
-
Определить уровень антител к белку S100 и NMDA-рецепторам у практически здоровых доношенных новорожденных (контрольная группа).
-
Изучить значения уровня антител к белку S100 и NMDA-рецепторам у новорожденных, родившихся в асфиксии (основная группа).
-
Проанализировать основные клинико-неврологические проявления постгипоксической энцефалопатии в остром периоде у детей основной группы.
-
Сопоставить данные уровня антител к нейроспецифическим антигенам с клиническими проявлениями постгипоксической энцефалопатии.
-
Проанализировать изменения головного мозга при нейровизуализации у детей основной группы.
-
Определить прогностическое значение нейроспецифических антител у детей, перенесших асфиксию в родах с помощью методов статистического анализа.
Научная новизна результатов исследования
Впервые у новорожденных детей, родившихся в асфиксии, был применен метод диагностики, основанный на определении уровня аутоантител к NMDA-рецепторам, и одновременно определение антител к белку S100, в зависимости от тяжести состояния ребенка. Уточнены нормальные значения антител к NMDA рецепторам и белку S 100 у практически здоровых доношенных новорожденных. Показано, что повышение уровня антител к нейроспецифическим антигенам, у новорожденных, родившихся в асфиксии, обнаруживается с неонатального периода.
Практическая значимость работы
Определение уровня антител к NMDA-рецепторам и белку S100 в острый период постгипоксической энцефалопатии может служить критерием оценки тяжести состояния новорожденного и прогноза тяжести постгипоксической энцефалопатии. Для определения антител необходимо небольшое количество крови (менее 1мл), что очень важно для новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии. Не требуется дополнительного инвазивного вмешательства, возможно использование минимального количества сыворотки крови, остающейся после проведения плановых биохимических анализов. Применение метода определения антител к NMDA-рецепторам и белку S100 позволит на самых ранних этапах развития постгипоксической энцефалопатии, до развития структурных дефектов, определить степень тяжести повреждения мозга. В практической деятельности врачей – неонатологов и педиатров определение антител к NMDA-рецепторам и белку S100 наряду с другими методами диагностики поможет объективизировать отбор детей в группу риска по развитию неврологической патологии, для своевременного лечения и снижения инвалидизации.
Положения, выносимые на защиту
Показатели уровня антител к NMDA-рецепторам и белку S100 достоверно отличаются в группе здоровых новорожденных от показателей в группе детей, родившихся в асфиксии.
Данные титра антител к NMDA-рецепторам и белку S100 в сыворотке крови являются предикторами для определения степени тяжести постгипоксической энцефалопатии
Использование метода определения антител к NMDA-рецепторам и белку S100 способствует более раннему выявлению повреждения мозга, до развития структурных дефектов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора выразилось в планировании исследования, наборе материала (основной и контрольной групп новорожденных), обработке и анализе всех полученных данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета ГОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова (2006, 2012г.), результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, на шестой международной конференции по применению биохимических маркеров при повреждении мозга (Лунд, Швеция, 2011г.), на V Коми республиканской конференции неврологов Северо-западного Федерального округа с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (29-30 марта 2012г.), заседаниях общества неврологов г. Сыктывкара (2013г.)
Реализация работы
Результаты исследования используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных в родильном доме при Кардиологическом диспансере г.Сыктывкара, клинических базах кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГОУ ВПО Северо-Западный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург. Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со слушателями и клиническими ординаторами кафедры детской неврологии с курсом нейрохирургии ГОУ ВПО Северо-Западный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, одна из них в зарубежной печати и три в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из четырех глав – обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения данных собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель представлен 194 источниками, из них 107 принадлежат иностранным авторам. В конце диссертации представлен список обследованных пациентов, акты внедрения результатов диссертационного исследования.
