Введение к работе
Актуальность проблемы
Внемозговые зрелые опухоли головного мозга (ВМЗОГМ) развиваются вне мозга из его оболочек, черепных нервов, придатков мозга - аденогипофиза. Среди всех первичных опухолей головного мозга зрелые внемозговые опухоли встречаются в 40% случаев (Разуменко В.Д., 2003). В целом многими авторами внемозговые зрелые опухоли характеризуются как «доброкачественные», однако они вследствие длительного неуклонного роста существенно снижают качество жизни (КЖ) больных, среди которых преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Ярцев В.В. и соавт., 1997; Davis F.G. и соавт., 1996).
Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Исследование КЖ открывает возможности проведения длительного мониторинга состояния пациентов в период реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Геевская Н.В., 2005). Вместе с тем, именно показателю КЖ в настоящее время отводят решающую роль в оценке эффективности лечения больных.
В современных научных источниках мало освещены вопросы качества жизни больных с различными гистологическими типами внемозговых зрелых опухолей мозга. Описано, что качество жизни больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления ВМЗОГМ, на ранних сроках после операции является низким (Ступак В.В., Калиновский А.В.,2000). Однако о факторах, непосредственно определяющих показатели КЖ, не сообщается, в то же время отсутствуют сведения о качестве жизни больных до удаления ВМЗОГМ. Доказано, что полный регресс неврологической симптоматики наступает в среднем через 3-5 лет после удаления опухоли (Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Ступак В.В., Калиновский А.В., 2007), однако такие интегральные составляющие самооценки качества жизни как физическое и социальное благополучие, эмоциональное состояние больных в отдаленные сроки после удаления ВМЗОГМ практически не изучены. Существуют публикации, посвященные изучению КЖ больных онкологическими заболеваниями, имеющих сопутствующую основному заболеванию какую-либо соматическую патологию (Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Яновский Г.В., 2004). Однако о частоте встречаемости различных сопутствующих
заболеваний и о влиянии их на качество жизни больных с внемозговыми зрелыми
церебральными опухолями ранее было не описано. Известны общие сведения о том, что критериями эффективности лечения и залогом хорошего качества жизни после удаления опухоли является тотальное удаление опухоли во время оперативного вмешательства и длительность безрецидивного периода (Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1987; Медяник И.А., Фраерман А.П., 2003; Olson J.D., и соавт., 2000), но, вопросы качества жизни больных с продолженным ростом ВМЗОГМ, освещены мало.
Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы - изучить качество жизни и определяющие его факторы у больных со зрелыми интракраниальными опухолями головного мозга до и после оперативного удаления опухолей.
Задачи исследования:
Изучить показатели качества жизни больных и влияющие на него клинико-неврологические, психологические и социально-демографические факторы у больных с различными типами внемозговых опухолей головного мозга до хирургического лечения.
Исследовать особенности самооценки качества хеизни и определяющие ее факторы у прооперированных больных по поводу внемозговых пнтракраниальных опухолей в ближайшие сроки после оперативного вмешательства.
Представить всестороннюю характеристику изменений самооценки качества жизни и факторов, их определяющих, у прооперированных больных по поводу зрелых пнтракраниальных опухолей в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Оценить влияние сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных внемозговыми зрелыми интракраниальными опухолями.
Исследовать частоту и предикторы случаев продолженного роста внемозговых опухолей головного мозга в течение 5 летнего периода после оперативного лечения и влияние их на качество жизни больных.
Научная новизна
Впервые показано, что в дооперационном периоде более низкие показатели качества жизни имеют больные с менингиомами, а в послеоперационном - с вестибулярными шванномами.
Установлено, что выраженная интенсивность цефалгического синдрома, высокие уровни тревоги и депрессии являются неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с любыми типами церебральных зрелых опухолей
внемозговон локализации. На качество жизни больных аденомами гипофиза негативное влияние оказывают длительность и тяжесть зрительных и эндокринных нарушений. Качество жизни больных вестибулярными шванномами снижают: интенсивное головокружение, глубокая степень повреждения слухового и лицевого нервов, выраженная мозжечковая атаксия. Высокая частота эпилептических припадков негативно влияет на качество жизни больных с мешшгиомами.
Впервые изучена динамика качества жизни и влияющие на нее факторы у больных со зрелыми опухолями мозга. Установлено, что качество жизни больных мешшгиомами головного мозга постепенно улучшается как в ближайшие, так и отдаленные сроки после хирургического лечения. Качество жизни больных аденомами гипофиза через 6 месяцев после операции существенно улучшается, однако на протяжении последующих 5 лет после операции оно стабилизируется и практически не изменяется. Качество жизни больных вестибулярными шванномами через 6 месяцев после оперативного лечения существенно не улучшается, но в течение дальнейшего 5-летнего периода после операции оно начинает значимо повышаться.
Выявлено, что из числа сопутствующих заболеваний у больных с внемозговыми интракраниальными опухолями наиболее часто встречается артериальная пшертензия. Повышенные цифры артериального давления определяются у 100% больных с соматропиномами и у 79% пациентов с пролактиномами. Сопутствующая артериальная гипертензия является дополнительным фактором, снижающим качество жизни больных с соматотропиномами и пролактиномами. У больных с менингиомами и вестибулярными шванномами артериальная гипертензия встречается реже (соответственно в 39% и 37% наблюдений) и существенного влияния на качество их жизни не оказывает.
Выявлено, что качество жизни больных с аденомами гипофиза в ближайшие сроки после операции выше при проведении оперативного вмешательства путем трансназального доступа, чем транскраниального. Однако в отдаленные сроки после операции различия между показателями качества жизни этих больных исчезают.
Установлено, что предикторами развития продолженного роста зрелых внемозговых опухолей головного мозга являются длительный (более 5 лет) анамнез клинических проявлений и большие размеры опухоли на момент предшествующий операции.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют оптимизировать подходы к консервативному лечению больных, перенесших операцию по поводу внемозговых зрелых интракраниальных опухолей. Полученные данные указывают на необходимость включения в лечение больных со зрелыми опухолями головного мозга внемозговой локализации мероприятий по коррекции таких снижающих качество жизни, но принципиально устранимых расстройств, как головная боль, тревога и депрессия.
Доказано, что для повышения качества жизни больных вестибулярными шванномами особо важное значение имеет лечебная помощь по снижению интенсивности таких потенциально чувствительных к терапии расстройств, как головокружение и атаксия. С учетом стойкости прозопареза и слуховых нарушений лечебные мероприятия для больных вестибулярными шванномами следует дополнять психотерапевтическими воздействиями, направленными на уменьшение субъективной значимости указанных нарушений.
Установленное в работе существенное влияние эпилептических припадков на качество жизни больных менингиомами в ближайшие и отдаленные сроки после их оперативного удаления свидетельствует о важности врачебного контроля за данными проявлениями болезни, своевременного назначения адекватной терапии и разъяснительной работы с больными о необходимости соблюдения рекомендаций врача.
Результаты изучения предикторов продолженного роста зрелых интракраниальных опухолей свидетельствуют о целесообразности повышения частоты плановых визитов к неврологу тех больных, у которых перед первой операцией выявлялись длительный (более 5 лет) анамнез клинических проявлений опухоли головного мозга и ее большие размеры по данным нейровизуализационного обследования, а также тем больным, опухоль у которых была удалена не полностью.
Положения, выносимые на защиту
Качество жизни больных внемозговыми зрелыми опухолями головного мозга снижается во всех областях жизнедеятельности. В дооперационном периоде оно в набольшей степени ухудшается у больных менингиомами, и в наименьшей у больных аденомами гипофиза. В послеоперационном периоде самое низкое качество жизни имеют больные вестибулярными шванномами.
Неспецнфическое негативное влияние на качество жизни больных с любыми типами внемозговых зрелых церебральных опухолей оказывает интенсивный
цефалгнческий синдром, повышенные уровни тревоги и депрессии. Специфическими факторами, ухудшающим» качество жизни больных вестибулярными шванномами, аденомами гипофиза и менингиомами являются соответственно кохлеовестибулярные расстройства, зрительные и эндокринные нарушения, эпилептические припадки.
Характер динамики показателей качества жизни в течение 5 летнего периода после оперативного удаления зрелых внемозговых интракраниальных опухолей зависит от типа новообразования и определяется степенью регресса его ведущих симптомов. Улучшение качества жизни через 5 лет после оперативного удаления опухоли более выражено у лиц молодого возраста и наблюдается у 2/3 больных менингиомами и аденомами гипофиза и у половины больных вестибулярными шванномами.
Продолженный рост внемозговых зрелых опухолей существенным образом снижает качество жизни больных. Прогностическими факторами развития продолженного роста внемозговых зрелых опухолей головного мозга являются длительный анамнез заболевания и больший размер опухоли на момент первого оперативного вмешательства.
Апробация работы
Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль -2007» (Москва, 2007 г); научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» (Коктебель, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); 13 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Италия, г. Флоренция, 2009); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (2009 г).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Семашко (г.Н.Новгород), практическую работу хирургического отделения Вознесенской центральной районной больницы Нижегородской области и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 источника, в их числе 112 отечественных и 62 - зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблицы и 40 рисунков.
