Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о качестве жизни больных эпилепсией
1.1. Концепция и методология исследования качества жизни в эпилептологии 16
1.2. Области применения оценки качества жизни при эпилепсии 28
1.3. Анализ современных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией 38
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больных и методов исследования
2.1. Общая характеристика больных 67
2.2. Общая характеристика методов исследования 74
2.2.0. Характеристика клинико-неврологического и дополнительных методов обследования, классификаций, использованных в работе 74
2.2.1. Электроэнцефалографическое исследование и методы нейровизуа-лизации 76
2.2.2. Исследование качества жизни и оценка эффективности лечения 77
2.2.3. Оценка тяжести эпилептических приступов 85
2.2.4. Опросник депрессии Бека 86
2.2.5. Оценка родительской тревоги в связи с эпилепсией 87
2.2.6. Статистическая обработка результатов 88
ГЛАВА 3. Клинико-неврологические особенности больных эпилепсией
3.1. Этиология, клинические проявления и типы приступов у взрослых больных эпилепсией 89
3.2. Этиология, клинические проявления и типы приступов у детей, больных эпилепсией 99
3.3. Степень тяжести течения эпилепсии у взрослых больных 106
ГЛАВА 4. Качество жизни взрослых больных эпилепсией
4.1. Показатели качества жизни больных эпилепсией по специальному опроснику «QOLIE-31» 108
4.2. Анализ качества жизни у больных эпилепсией по краткому специальному опроснику «QOLIE-10» 123
4.3. Влияние социально-демографических, клинических параметров и депрессии на качество жизни больных эпилепсией 130
4.4. Возрастные особенности качества жизни 159
4.5. Качество жизни больных эпилепсией пожилого возраста 161
4.6. Динамика показателей качества жизни в процессе противоэпилеп-тического лечения 168
4.7. Оценка эффективности медикаментозной терапии по показателям качества жизни 172
4.8. Культуральные различия показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией поданным опросника «QOLIE-31» 180
4.9. Анализ КЖ по опроснику «QOLIE-31» у больных с фармакорези-стентной эпилепсией до и после хирургического лечения 184
ГЛАВА 5. Качество жизни больных эпилепсией детского и подросткового возраста
5.1. Особенности методологии исследования качества жизни у детей и подростков, больных эпилепсией 195
5.2. Анализ инструментов оценки качества жизни у больных эпилепсией детского и подросткового возраста 203
5.3. Исследование КЖ детей, больных эпилепсией, по общему опроснику «PedsQL» 214
5.4. Качество жизни детей, больных эпилепсией (по данным русскоязычной версии опросника «QOLCE») 220
5.5. Тревога родителей, связанная с эпилепсией, и качество жизни детей 230
Обсуждение 234
Выводы 286
Практические рекомендации 287
Приложение 289
Список литературы 297
- Анализ современных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией
- Исследование качества жизни и оценка эффективности лечения
- Этиология, клинические проявления и типы приступов у детей, больных эпилепсией
- Влияние социально-демографических, клинических параметров и депрессии на качество жизни больных эпилепсией
Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, занимая третье место в структуре болезней нервной системы (Карлов В.А., 2000, 2006, 2010; Гехт А.Б. с соавт., 2001; Hauser W.A., 1997; Ronen G.M. et al., 2003; Brodie M.J. et al., 2009).
Медицинская и социальная значимость проблемы эпилепсии определяяется высокой распространенностью и гетерогенностью заболевания, существенной долей пациентов с фармакорезистентным течением (25-30%), а также социально-психологической дезадаптацией, инвалидизацией и стигматизацией больных (Громов С.А. с соавт., 2000, 2001; Федин А.И., 2003; Авакян Г.Н., 2005; Котов С.В. c соавт., 2008; Михайлов В.А., 2008, 2009; Brodie M.J., 2010; Kwan P. et al., 2010; Taylor J. et al., 2011).
До недавнего времени эффективность лечения эпилепсии оценивалась в основном по таким показателям, как выраженность ответа на терапию (полная/частичная ремиссия, снижение частоты приступов, частоты и степени изменений, регистрируемых по данным инструментальных методов исследования).
В современной эпилептологии, наряду с такими традиционными критериями, как тип, тяжесть и частота приступов, качество жизни (КЖ) как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, становится центральным (Хабибова А.О., Карлов В.А., Власов П.Н., 1997; Карлов В.А., 1999, 2004, 2010; Громов С.А. с соавт., 2000, 2001; Табулина С.Д., 2003; Терещук М.А., 2004; Гехт А.Б., 2005; Незнанов Н.Г. с соавт., 2005; Рудакова И.Г. с соавт., 2008; Михайлов В.А., 2009; Gilliam F., 2002; Schachter S.C., 2005; Cramer J.A. et al., 2002, 2007; Guekht A.B. et al., 2007; Jacoby A. et al., 2007, 2008; Rty L.K. et al., 2009; de Boer H.M. et al., 2010; Kanner A.M. et al., 2010; Ronen G.M. et al., 2011).
Однако, несмотря на рост числа исследований по КЖ у больных эпилепсией, многие вопросы КЖ остаются недостаточно изученными. Подчеркивается, что исследования КЖ при эпилепсии характеризуются широким, но в то же время, фрагментарным рядом методологий, как с точки зрения дизайна исследований, так и используемого инструментария, основанного больше на представлениях разработчиков о субъективном мире пациентов (Бурковский Г.В. с соавт., 2008; Berto P., 2002; Taylor J. et al., 2011).
Так, на сегодняшний день в литературе приводится более 80 опросников для определения КЖ при эпилепсии. При этом многие из имеющихся опросников, оценивая влияние эпилепсии в целом или отдельных ее симптомов на жизнь индивида, по большей части не измеряют КЖ как таковое. Причем разрабатывались они, исходя из различающихся между собой представлений о параметрах, составляющих КЖ, являясь поэтому несопоставимыми между собой, в особенности для разных стран и культур. Недостаток стандартизированного подхода делает крайне затруднительным возможность суммировать и обобщить данные, с целью рекомендации, какие методики следует использовать и в каких подгруппах пациентов.
Важно подчеркнуть, что большинство измерителей КЖ были созданы в Северной Америке и Великобритании, а их перевод и транскультуральная адаптация для использования в других странах сопряжены со значительными затратами времени, в связи с чем многие опросники существуют только на языке оригинала (Skevington S.M. et al., 2004).
Несмотря на то, что исследования, проводимые в разных странах, показывают универсальность проблем больных с эпилепсией, показатели КЖ в значительной степени зависят от культуральных особенностей. При этом многими авторами подчеркивается недостаток исследований по национальным различиям в разных странах, выявляемых при использовании одного и того же инструмента исследования КЖ (Collings J.A. et al., 1994; Buck D. et al., 1999; Cramer J.A. et al., 1998, 2007; Lm J. et al., 2001; Berto P., 2002; Baker G.A. et al., 2005; Yam W.K. et al., 2008).
Хотя число опросников КЖ у больных эпилепсией растет с каждым годом, большая часть информации в доступной литературе касается только валидации этих инструментов или оценке КЖ в рамках клинических исследований, результаты которых вследствие короткого периода наблюдения, возрастных ограничений и других особенностей могут существенно отличаться от реальной клинической практики.
Пациенты с эпилепсией часто не удовлетворены лечением, и хотя в мире растет интерес к пониманию факторов и механизмов, лежащих в основе этого восприятия, у нас все еще ограниченное понимание того, что именно волнует большинство пациентов (Pulsipher D.T., 2006; McAuley J.W. et al., 2010). Начав с наблюдений пациентов, перейдя к опросникам для сбора информации, мы находимся сейчас на этапе осознания всего того огромного пласта материала, который был набран за последние годы. Для понимания детерминант КЖ необходим сдвиг парадигмы в сторону мультивариантных моделей, с включением биомедицинских и психологических показателей (Taylor J. et al., 2011).
Остаются открытыми многие вопросы исследования КЖ у больных эпилепсией: 1) сравнительный анализ имеющихся опросников КЖ; 2) анализ КЖ в различных подгруппах пациентов для оценки влияния заболевания и его лечения; 3) возрастные аспекты КЖ; 4) определение роли различных факторов, влияющих на КЖ; 5) динамика КЖ при разных методах лечения.
Актуальными являются также прямое сравнение и корреляция показателей специальных опросников, изучение взаимоотношений между отдельными субсферами и общим КЖ, что является важным для изучения глубинных компонентов КЖ.
Несмотря на распространенность эпилепсии у детей и подростков, оценка КЖ в этой возрастной группе до настоящего времени не нашла широкого отражения в отечественной литературе. Изучение КЖ в детской эпилептологии, кроме исследований КЖ у детей школьного возраста в Республике Саха с помощью общего опросника (Андреева А.К., 2004) и подростков с применением опросника «QOLIE-10» (Барашкова Т.А., 2009), не проводилось, что не в последнюю очередь связано с отсутствием русскоязычных специальных детских опросников КЖ.
С практической точки зрения, задачей исследования наряду с переводом и кросс-культуральной адаптацией специальных детских опросников является изучение их преимуществ и недостатков, психометрических показателей, понимания того, что на самом деле они измеряют, соотношения получаемой информации с результатами общих опросников.
В большинстве исследований КЖ у детей с эпилепсией изучается определенная сфера КЖ в узкой возрастной группе и чаще всего по данным опроса либо детей, либо родителей. Исследования КЖ с использованием параллельно детской и родительской версий достаточно редки в мировой эпилептологии (Андреева А.К., 2004; Baca C. et al., 2010; Haneef Z. et al., 2010).
Важным фактором, определяющим КЖ как самого ребенка, так и семьи в целом, является отношение родителей к эпилепсии и их знания о заболевании (Taylor J. et al., 2011). Исследования в отечественной эпилептологии в этой области отсутствуют.
В литературе подчеркивается, что психологическое состояние родителей детей с хроническим заболеванием остается все еще мало изученным (Монахов М.В., 2009; Goldbeck L., 2006; Rodenburg R. et al., 2011). Существуют данные об отрицательном влиянии родительской тревоги (Williams J. et al., 2003; Li Y. et al., 2008; Lv R. et al., 2009; Stevanovic D. et al., 2011) и депрессивных расстройств у родителей на КЖ их детей, больных эпилепсией (Ferro M.A. et al., 2011; Stevanovic D. et al., 2011). Однако в этих исследованиях не использовались специальные опросники для изучения родительской тревоги, связанной с эпилепсией. В России такого рода работы являются также пилотными.
Несмотря на то, что пациенты пожилого возраста – это наиболее быстро растущая популяция пациентов, исследования КЖ у пожилых больных эпилепсией пока остаются не только малочисленными, но и весьма разноречивыми (Морозова О.С., 2007; Михайлов В.А., 2008; Baker G.A. et al., 2001; Martin R et al., 2003; Canuet L. et al., 2009; Saetre E. et al., 2010).
Вышеизложенное обусловило актуальность и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: систематизация методологических подходов к исследованию качества жизни в эпилептологии с комплексной оценкой качества жизни больных эпилепсией в различных возрастных группах по международным опросникам.
Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи.
Задачи исследования
Дать характеристику методологическим подходам к оценке качества жизни в эпилептологии и выбрать наиболее валидные для клинической практики методики исследования.
Оценить качество жизни в российской популяции больных эпилепсией.
Проанализировать влияние клинических и социально-демографических факторов на показатели качества жизни взрослых больных эпилепсией с выделением наиболее вероятных предикторов.
Разработать русскоязычные версии специального опросника качества жизни детей «QOLCE» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией».
Уточнить динамику показателей качества жизни у больных эпилепсией при различных методах лечения и обосновать необходимость и возможность внедрения показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья при эпилепсии.
Научная новизна
Систематизация методологических подходов к изучению КЖ больных эпилепсией позволит оптимизировать дальнейшие научные и практические исследования в этой области.
Впервые проведено детальное сравнение КЖ больных эпилепсией в российской популяции с опубликованными зарубежными данными по специальному опроснику «QOLIE-31».
Проведена комплексная оценка КЖ больных эпилепсией по специальным международным опросникам с применением регрессионного анализа и уточнением наиболее значимых клинико-динамических параметров, влияющих на показатели КЖ пациентов. Показано, что анализ КЖ больных эпилепсией является важным дополнительным методом оценки эффективности противоэпилептической терапии.
Впервые в отечественной эпилептологии разработаны русскоязычные версии международного опросника «QOLCE», предназначенного для изучения КЖ больных эпилепсией детского и подросткового возраста, и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией», что позволило расширить возрастной диапазон исследований КЖ больных эпилепсией. Впервые в РФ проведено исследование тревожности родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни.
Впервые в Российской Федерации проведено комплексное исследование КЖ у детей, больных эпилепсией, с применением валидированных русскоязычных версий общего и специального международных опросников, показана взаимосвязь показателей КЖ по общему опроснику и специфическим шкалам.
Впервые в РФ снижение КЖ у детей, больных эпилепсией, продемонстрировано с помощью комбинации общего и специфического опросников. Показано, что оптимальный вариант оценки КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста – сочетание специального и общего опросников. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка, больного эпилепсией, и оценки эффективности проводимой терапии необходимо исследование КЖ с использованием детской и родительской версий опросников.
Практическая значимость
Использование в практической эпилептологии параметров КЖ, отражающих физическое, психическое и социальное благополучие пациента, позволяет более полно проводить диагностическую оценку и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.
Выявленные особенности КЖ больных эпилепсией в разных возрастных группах позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки состояния пациента и определения оптимальной терапии.
Показанное негативное влияние депрессий на КЖ больных эпилепсией указывает на необходимость своевременной диагностики и лечения эмоциональных расстройств в этой категории больных.
Динамика показателей КЖ в большинстве случаев отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий, а значит, мониторирование показателей КЖ может быть использовано практическими врачами.
Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии специального детского опросника КЖ «QOLCE» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией». Доказанные удовлетворительные психометрические свойства опросников позволяют использовать их в клинических исследованиях и практическом здравоохранении, как в условиях стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом приеме для объективизации комплексной оценки состояния здоровья детей с эпилепсией.
Применение опросников КЖ у детей, больных эпилепсией, позволяет расширить знания об отношении детей и их родителей к проблемам здоровья и лечению, предоставляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте.
Анализ современных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией
Показатели КЖ достаточно сложны для количественнй оценки, что затрудняет их практическое применение. Сложности оценки КЖ привели к созданию большого количества опросников, в определенной степени отличающихся друг от друга.
Одной из задач нашего исследования явилось изучение современного арсенала инструментария, имеющегося в мировой эпилептологии, с целью выбора наиболее валидных для клинической практики.
С этой целью нами был проведен поиск публикаций в «MEDLINE» (1971-2010 гг.), «PUBMED», «EMBASE» (1980-2010), «ProQolid», «Cochrane Epilepsy Group s Specialised Register» (2009), а также тезисов различных конференций, посвященных проблемам КЖ при эпилепсии (1995-2011).
Выбор наиболее валидных и уместных для рутинной клинической практики осуществлялся в соответствии со следующими критериями: а) содержательная и конструктивная валидность; б) применение в течение более 10 лет; в) широта охвата аспектов КЖ с включением специфичных для эпилепсии вопросов. Дополнительными критериями являлись краткость и простота применения, небольшая нагрузка на пациента, доступная и ясная формулировка вопросов, относительная простота алгоритма вычисления баллов, опыт использования в разных странах, возможность применения в различных возрастных группах и при различных методах лечения эпилепсии, включая хирургические.
Как показал проведенный нами анализ доступной литературы, в настоящее время зарегистрировано 80 общих и специальных опросников КЖ, применявшихся у больных эпилепсией, большинство из которых создано в США, Канаде и Великобритании. Эти опросники отличаются по способам заполнения, оценки, а также целевой популяции пациентов. Варианты опросников по исследованию КЖ, связанного со здоровьем, у больных эпилепсией, представлены в табл. 2. Опросники заполняются либо самим пациентом, либо при участии специально обученного персонала или родственниками (опекунами) больного (Baker G.A., 1991; Baker G.A. et al., 1994, 1995; Devinsky O. et al., 1995; Leone M.A. et al., 2005; Piazzini A. et al., 2008). Каждый опросник по исследованию КЖ включает вопросы и подшкалы для выбора ответов на эти вопросы. Опрос может производиться с помощью традиционного метода (бумага и ручка) или с помощью компьютера. В качестве методов определения используют личный опрос, письменный опрос или опрос по телефону, основанные на полном доверии пациента. По одним данным, показатели КЖ, получаемые при телефонном опросе, оказываются несколько выше, чем при письменном ответе (Cramer J., 2002b), по другим, значительных различий нет (Leidy N.K.et al., 1999). Существует два основных способа измерения КЖ в медицине - «объективный», предполагающий оценку КЖ индивида, даваемую другим человеком (родителем больного ребенка; родственником, ухаживающим за пациентом, врачом) и «субъективный», предполагающий самооценку пациентом. Одним из побудительных мотивов разработки субъективных шкал КЖ явились результаты исследований, где сравнивалось восприятие КЖ пациентом и его врачом. Оказалось, что корреляция была весьма слабой (Slevin M.L. et al., 1988; Greenhalgh J. et al., 2005). Исследования последних лет также показывают значимые несоответствия между показателями КЖ, оцененными самим пациентом и его родственником или врачом (Varni J.W. et al., 2009b; McAuley J.W. et al., 2010; Awaya Y., Kubota H., 2011). В ряде зарубежных исследований показаны существенные разногласия в оценке КЖ детей, данных самими детьми и их ближайшим окружением (Ronen G.M. et al., 2003а; Zimmermann F., Endermann M., 2008; Varni J.W. et al., 2009a; Verhey L.H. et al., 2009b; Jozefiak T. et al, 2010). При этом родственники и близкие больного обычно дают гипертрофированную картину снижения КЖ больного, здоровьем которого они крайне обеспокоены. И, наоборот, врачи отмечают более высокий уровень КЖ у своих пациентов - так называемый «синдром благодетеля». Такая оценка медицинским работником объясняется тем, что специалист уверен, что он лучше знает, как защитить интересы своего подопечного, и строит свои заключения, в большей степени доверяя объективным клиническим показателям. Однако, как показали недавние исследования, врачи в силу короткого времени общения с пациентом недостаточно осведомлены о беспокойстве больных и их родственников, их опасениях по поводу эпилепсии и приема АЭП (Awaya Y., Kubota Н., 2011). Иными словами, на сегодняшний день понимание врачом или его близкими адаптивных или реабилитационных потребностей пациента является явно недостаточным и требует дополнения в виде специальных измерительных инструментов, которые основываются на субъективной оценке пациентом уровня своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях. Исследования КЖ больных эпилепсией были начаты в Великобритании и США, с создания большинства оригинальных опросников. Причём подходы к изучению у исследователей этих стран оказались различны. Если учёные в Великобритании использовали шкалы, большинство из которых заполнялись исследователем (Chadwick D., 1996), то в США в основном применяют опросники, заполняемые пациентом (Cramer J.A., Mattson R.H., 1993; Devinsky 0., 1995; Cramer J.A. etal., 1996,1998). До сих пор не существует стандартов, указывающих на лучшие шкалы и методы измерения КЖ. Как показал проведенный нами анализ, на сегодняшний день в литературе приводится 80 общих и специальных опросников для определения КЖ у взрослых больных эпилепсией.
К наиболее распространенным специальным инструментам исследования КЖ при эпилепсии могут быть отнесены следующие опросники: «Вашингтонская психосоциальная шкала исследования приступов» («Washington Psychosocial Seizure Inventory», сокращенно «WPSI») [Dodrill C.B. et al., 1980]; «Ливерпульская батарея тестов КЖ» («Liverpool Quality of Life Battery», сокращенно «LivQOL») [Baker G.A., 1993, 1998]; «Шкала социальных эффектов эпилепсии» («Epilepsy Social Effects Scale», сокращенно «EPSES») [Chaplin J.E. et al., 1990]; опросник «Благополучие и эпилепсия» («Well-Being and Epilepsy», сокращенно «WBE») [Collings J.A., 1990]; «Шкала хирургического лечения эпилепсии» («The Epilepsy Surgery Inventory», сокращенно «ESI-55») [Vickrey B.G. et al., 1992b]; «Шкала стигматизации» («The Stigma Scale») [Baker G.A. et al., 1993]; «Шкала влияния эпилепсии» («Impact of Epilepsy Scale») [Jacoby A., 1993]; «Шкала осуществления жизни» («Life Fulfillment Scale» [Baker G. A., 1994]; «Схема оценки КЖ» («Quality of Life Assessment Schedule», сокращенно «QOLAS») [Selai C.E., Trimble M.R., 1995]; «Шкала контроля эпилепсии» («Epilepsy-Specific Mastery Scale») [Wagner A.K. et al., 1995]; «КЖ, связанное со здоровьем, больных эпилепсией» («Health-related Quality of Life Questionnaire for people with epilepsy», или сокращенно «HQLQ-E») [Wagner A.K. et al., 1995]; «Опросники КЖ при эпилепсии» («Quality of Life in Epilepsy», сокращенно «QOLIE»): «QOLIE-89» (Vickrey B.G. et al., 1993), «QOLIE-31» (Cramer J.A. et al., 1996), «QOLIE-10» (Cramer J.A. et al., 1998, 2000), «QOLIE-31-P» [Cramer J.A. et al, 2003], «QOLIE-10-P» (Steinhoff B.J. et al., 2007); «Опросник для выявления страхов, связанных с эпилепсией» («Epilepsy Related Fears») [May T.W., Pfafflin M., 1999]; «Ограничения каждодневной активности вследствие эпилепсии» («Restrictions in Daily Life due to Epilepsy») [Pfafflin M. et al., 2000];
Исследование качества жизни и оценка эффективности лечения
У взрослых больных эпилепсией КЖ определялось с помощью международных специальных опросников «QOLIE-31», «QOLIE-10» и общего опросника «EuroQol». Все опросники выдавались на руки пациентам и заполнялись ими самостоятельно.
«Опросник КЖ при эпилепсии-31» {«Quality of Life in Epilepsy-31», или сокращенно «QOLIE-31») [Vickrey B.G. et al., 1993; Cramer J.A. et al., 1998] является специальным инструментом для исследования КЖ у пациентов старше 18 лет с акцентом в первую очередь на те разделы, которые являются наиболее важными и специфичными для больных эпилепсией (Vickrey B.G.et al., 1993; Cramer J.A. et al., 1998).
Перевод и транскультуральная адаптация русскоязычной версии опросника «QOLIE-31» были проведены Гехт А.Б. с соавторами (2003).
Опросник «QOLIE-31» состоит из 31 вопроса, которые группируются в семь подразделов (подшкал), которые приведены в табл. 8, и одну простую шкалу. Кроме того, определяется общий суммарный балл.
Подшкала «Боязнь приступов», измеряемая опросником «QOLIE-31», включает такие вопросы, как беспокойство о будущих приступах и опасениях, что возможно нанести себе повреждения во время приступа. Эта же субсфера позволяет также оценить степень беспокойства больного эпилепсией, что ему будет стыдно перед людьми или возникнут другие социальные проблемы, если произойдет приступ.
Субсфера «Энергичность/усталость» позволяет изучить, насколько больной эпилепсией чувствовал себя полным сил и энергии за последние недели. Диапазон ответов - по шкале Ликерта (от «все время» до «никогда»). Усталость может происходить от любой причины, будь то соматическое или психическое заболевание, любое недомогание, физическое перенапряжение или подавленность из-за личных проблем. Причины усталости не исследуются, хотя косвенно упоминаются в вопросах других субсфер.
Субсфера «Эмоциональное благополучие» позволяет изучить, насколько пациент за последние 4 недели испытывал позитивные чувства, такие, как спокойствие, умиротворение, счастье, или негативные эмоции (чувствовал себя глубоко несчастным, угнетенным и подавленным). Для многих пациентов эта субсфера может рассматриваться как синоним КЖ вообще. Субсфера «Влияние АЭП» исследует влияние АЭП на организм больного и его психические функции, а также степень беспокойства больного, что принимаемые препараты нанесут ему вред при длительном приеме. Субсфера «Когнитивное функционирование» («КФ») исследует мнение больного эпилепсией о собственной памяти, способности к концентрации внимания и принятию решений, трудностях в изучении нового, составлении планов на будущее. Некоторые пациенты с когнитивными нарушениями могут быть неспособны понять эти вопросы. Крайне низкий уровень когнитивного функционирования является указанием на то, что пациент не должен обследоваться с помощью опросника «QOLIE-31», что отмечено разработчиками опросника (Cramer J.A. et al., 1998). Субсфера «Социальное функционирование» («СФ») измеряет такие ограничения социальной активности, как, например, посещения друзей, родственников, использование свободного времени (например, хобби, походы в гости, по магазинам и т. д.), вождение автомобиля. Эти компоненты данной субсферы отражают очень важный момент жизни больного эпилепсией - независимость. Подшкала «СФ» позволяет также изучить степень выраженности ограничений и проблем, связанных с работой, а также социальных ограничений. «Работа» означает любой вид деятельности, в которую пациент вовлечен, что может включать дневное обучение, работу по дому, оплачиваемую работу, заботу о других. Каждому вопросу в опроснике «QOLIE-31», касающихся самочувствия и отношения к окружающему миру за последние 4 недели, соответствуют несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ликерта: 1 - все время; 2 - очень часто; 3 - довольно часто; 4 - иногда; 5 - редко; 6 - никогда (вопросы 2-13). Вопросам, касающимся памяти и способности к сосредоточению также соответствуют несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ликерта, однако с ответами 1-4(1- да, значительные; 2 - да, некоторые; 3 -весьма незначительные; 4 - нет, вообще никаких) или 1-6 (как указано выше). В других субсферах включены варианты ответов по шкале Ликерта от 1 до 5 (от 1 - совсем не беспокоит, до 5 - очень беспокоит). По ряду вопросов указывается период времени (30 дней), по которому оценивается КЖ, по другим время не уточняется. Часть вопросов в дальнейшем подвергается перекодировке с учетом того, что меньшие цифры соответствуют более высокому КЖ. Данная процедура осуществляется согласно рекомендациям авторов (Cramer J.A. et al., 1998). Полученные значения трансформируются в баллы от 0 до 100, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ. «Опросник КЖ при эпилепсии-10» («Quality of Life in Epilepsy-10», сокращенно «QOLIE-10») - это сокращенный вариант опросника «QOLIE 89», предназначенный для исследования КЖ у больных эпилепсией старше 18 лет (Cramer J.A. et al., 1996, 2000). Опросник «QOLIE-10» включает по одному вопросу из 5 подшкал (боязнь приступов, эмоциональное благополучие, энергичность/ усталость, когнитивное функционирование, общее КЖ).
Для определения физического и психического влияния АЭП 2 вопроса были взяты из подшкалы «Влияние АЭП», причем с целью разделения влияния АЭП на физические и психические функции было включено по одному вопросу на каждую функцию. Дополнительно 3 вопроса были выбраны из субсферы «Социальное функционирование» для определения имеющихся ограничений (социальных, связанных с работой и вождением автотранспортного средства).
Таким образом, 10 вопросов опросника «QOLIE-10» позволяют получить представление о трех областях: 1) влияние АЭП на физическое и психическое состояние больного, память; 2) психическое состояние больного (энергичность, усталость, субъективная оценка общего КЖ); 3) функциональное состояние больного (боязнь приступов, работа, социальные ограничения).
Важно подчеркнуть, что все разделы опросника «QOLIE-10» отражают аспекты каждодневной активности пациента с эпилепсией (Cramer J.A. et al., 1996). Каждый ответ оценивается по опроснику «QOLIE-10» от 1 до 5, при этом более высокие баллы соответсвуют более низкому КЖ. Итоговая оценка может ранжироваться от 10 до 50 баллов, с большими значениями, отражающими более низкое КЖ.
Этиология, клинические проявления и типы приступов у детей, больных эпилепсией
У более, чем половины, 33 (52%) детей имелись указания на различные факторы возможной этиологии эпилепсии. Перинатальные факторы разной степени значимости были обнаружены у 24 (48%) больных, из них наиболее часто в анамнезе отмечался токсикоз беременности (п=10; 20%). Наследственная предрасположенность по эпилепсии была выявлена у 9 (18%), угроза прерывания беременности или асфиксия новорожденных - у 12 (24%») детей.
Среди постнатальных факторов отмечались нейроинфекции (п=3; 6% ), легкая ЧМТ (п=3; 6% ), хронические субдуральные двусторонние гигромы лобно-теменно-височных областей (п=1; 2%), оперированная опухоль ме-диобазальных отделов правой височной доли (п=1; 2%), инфаркт головного мозга после родов (п=1; 2%). При этом нейроинфекции и легкие ЧМТ были отмечены только в группе больных с криптогенными парциальными эпилеп-сиями, что приближает их в этиологическом плане к симптоматическим формам.
Таким образом, чаще всего предрасполагающими были перинатальные факторы и наследственная предрасположенность, в сравнении с по-стнатальными факторами. Полученные нами результаты подтверждают мнение большинства авторов о высокой значимости в возникновении эпилепсии патогенных факторов, воздействующих на организм в период внутриутробного развития и родов (Мухин К.Ю., Петрухин А.С, 2005).
Идиопатическая эпилепсия имела место у 17 (34%) больных, симптоматическая или вероятно симптоматическая фокальная эпилепсия - у 13 (26% ), криптогенная - у 20 (40% ) детей.
Доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками (роландическая эпилепсия) была диагностирована у 9 (18%) детей: 6 (12% ) мальчиков и 3 (6% ) девочек. Средняя длительность заболевания составила 1,35±1,58 лет. Преобладали фокальные моторные клонические приступы (гемифациальные, гемиклонические), у двух больных переходящие в ВГП. Пароксизмы сопровождались гиперсаливацией, горловыми звуками типа «бульканья», затруднением дыхания, анартрией при сохранном сознании. У 1 ребенка отмечалась головная боль, затем рвота и послеприступный сон. Все приступы возникали при пробуждении или засыпании. Приступы наблюдались 1-5 раз в год, однако на момент обследования все больные находились в ремиссии.
У всех больных с роландической эпилепсией на ЭЭГ выявлялись доброкачественные эпилептиформные нарушения детства (ДЭНД) с локализацией в центрально-височных отведениях.
Однако, наряду с типичными роландическими комплексами, у 3 детей обнаруживались пик-волновые комплексы также в других отделах коры, в частности у 2 детей при бодрствовании - в правых лобно-центрально-теменных отделах с формированием диффузных разрядов низкой степени синхронизации продолжительностью до 4 секунд, и у 1 ребенка во сне (по данным видео-ЭЭГ) - региональная эпилептическая активность в правой височно-лобной области с периодическим распространением на центральный и левый лобно-височные отделы. При этом корреляции между особенностью течения эпилепсии и локализацией эпиактивности на ЭЭГ не выявлялось. Появление мультирегиональной эпиактивности, которая характерна для других форм эпилепсии, может свидетельствовать о возможном патогенетическом единстве идиопатических и крип-тогенных форм генерализованной и парциальной эпилепсии.
Доброкачественная затылочная эпилепсия детства была диагностирована у 3 (6%) детей: у 2 детей начало заболевания было с ранним дебютом (в 3 года) - вариант Панайотопулоса, у 1 ребенка с поздним началом (в 8 лет) - вариант Гасто. Заболевание проявлялось изолированной зрительной аурой в виде элементарных зрительных галлюцинаций (мелькающие лучики), фокальными моторными приступами (гемиклоническими судорогами), вегетативно-висцеральными симптомами (рвота), у 1 ребенка отмечался поворот головы и глаз вправо. Частота приступов была невысокой (2-5 в год), на момент обследования больные были в ремиссии.
Детская абсанс-эпилепсия наблюдалась у 4 (8%) детей - 3 (6%) девочек и 1 (2%) мальчика, что соответствует литературным данным о некотором преобладании этой формы эпилепсии у девочек. Дебют заболевания наблюдался в возрастном интервале 5-6 лет, средняя длительность эпилепсии составила 5,54+4,29 лет. У 2 детей пароксизмы характеризовались только внезапным коротким выключением сознания с отсутствием движений (простые абсансы), у 2 детей на фоне выключения сознания отмечались миоклонии (сложные абсансы). По данным анамнеза, частота приступов составляла 5-20 раз в сутки, принимая у 1 ребенка статусный характер. На момент осмотра приступов не было у всех детей в течение 3,29±2,43 года.
Идиопатическая генерализованная ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) наблюдалась у 1 (2%) больной 15 лет. Дебют заболевания в 12 лет с развития во время бодрствования массивных миоклонических пароксизмов, с падением «как подкошенной» (миоклонически-астатические приступы). Отмечались также частые в течение дня миоклонии век. На фоне проводимой противоэпилептической терапии была достигнута ремиссия в течение года.
Симтоматическая височная эпилепсия имела место у 9 (18%) детей. Эпилептические приступы характеризовались тоническим напряжением конечностей, иногда с дополнительными гемиклоническими пароксизмами, ороалиментарными автоматизмами и вторично-генерализованными судорожными приступами (2 больных), адверсивными приступами с вегетативным компонентом, девиацией глаз и головы влево, повторной рвотой, фациальны-ми гемиклониями слева, на фоне диффузного мышечного расслабления, гиперсаливацией (2 больных), вегетативно-висцеральными приступами (гипергидроз, ознобоподобный гиперкинез) - у 1 ребенка, аффективными пароксизмами с появлением немотивированного чувства страха (1 больной), мимическими автоматизмами (насильственное моргание или зажмуривание), отведение глазных яблок влево (1 больной) или речевыми автоматизмами (ясно различимые фразы с неестественным растягиванием слов), что было связано с очагом в субдоминантной гемисфере (1 больной).
Влияние социально-демографических, клинических параметров и депрессии на качество жизни больных эпилепсией
Нами был проведен анализ среднего суммарного балла КЖ в зависимости от преобладающего типа приступов. В группе больных с преимущественно 1І1Л1 (п=43) средний суммарный балл составил 42,19±4,47 на первом визите и 49,73+4,11 после оптимизации терапии, в группе больных с преимущественно СЛП (п=80) показатели были примерно теми же, что и в первой группе на первом визите (42,14±3,94) и относительно ниже после оптимизации терапии, чем в первой группе (47,36+5,51). В группе больных с первично-генерализованными приступами суммарный балл составил 42,66±4,97 и 49,98±5,53 до и после оптимизации терапии соответственно.
Статистически достоверных различий между группами больных с 111111 и СЛП, как до (р=0,9504), так и после оптимизации терапии, выявлено не было (р=0,0994). Также не было отмечено статистических различий между показателями КЖ у больных с первично-генерализованными и парциальными приступами (р=0,7331 и р=0,1885 до и после оптимизации терапии соответственно). На первом визите (до оптимизации терапии) ПЭ отмечали 11 больных. Таким образом, учитывая, что 30 пациентов на первом визите не принимали АЭП, 10,09% обследованных больных отмечали различные ПЭ на фоне проводимой противоэпилептической терапии. После оптимизации терапии ПЭ отмечали 13 (9,49%) больных: 8 больных, отмечавших ПЭ и ранее (на первом визите), и 5 больных из группы пациентов с впервые назначенной противоэпилептической терапией (п=30). При этом средний суммарный балл КЖ у больных с ПЭ до оптимизации терапии составил 42,41 ±4,03, после оптимизации терапии -46,84±5,18 (р 0,0019), в группе больных без ПЭ противоэпилептической терапии (п=98) - 41,37+2,15 и 48,99±4,47 соответственно до и после оптимизации терапии (р 0,0028). Несмотря на то, что после оптимизации терапии средний суммарный балл КЖ по опроснику «QOLIE-31» был несколько выше в группе пациентов без побочных эффектов (ПЭ) [48,99±4,47], чем у больных с ПЭ (46,84±5,18), статистически достоверных отличий между этими группами больных выявлено не было ни до (р=0,4), ни после оптимизации терапии (р=0,16). В многофакторный линейный регрессионный анализ фактор ПЭ был включен, поскольку значимость этого показателя в однофакторном регрессионном анализе для общей оценки КЖ была оценена как р 0,15.
С целью более детального изучения влияния различных факторов на КЖ больных эпилепсией по опроснику «QOLIE-31» и выявления наиболее вероятных предикторов КЖ нами был проведен многофакторный линейный регрессионный анализ.
На первом этапе были выделены факторы, потенциально влияющие на КЖ больных эпилепсией (значимые при однофакторном анализе при р 0,15): возраст и пол больных, частота приступов, длительность течения эпилепсии, режим терапии, результаты лечения, наличие ПЭ терапии, показатели депрессии по опроснику Бека. В многофакторный линейный регрессионный анализ был включен также возраст пациента, поскольку значимость этого показателя в однофакторном регрессионном анализе для общей оценки КЖ была оценена как р=0,15. На втором этапе был проведен множественный линейный регрессионный анализ с использованием двух методов: 1) пошаговый анализ; 2) метод «enter». Задача пошагового анализа состояла в построении модели, позволяющей по значениям независимых показателей получать оценки значений зависимой переменной.
Множественная регрессия во многом аналогична простой, с тем отличием, что регрессия осуществляется по двум и более независимым переменным одновременно, причем каждая из них входит в регрессионное уравнение с коэффициентом, позволяющим предсказать значения зависимой переменной с минимальным количеством ошибок. Бета-коэффициенты регрессии позволяли сравнить относительные вклады каждой независимой переменной в предсказание зависимой переменной. Вовлечение переменных в расчет производилось пошагово, то есть переменные поочерёдно внедрялись в уравнение регрессии.
Как видно из табл. 41, при пошаговом анализе до оптимизации терапии только по показателям депрессии шкалы Бека была продемонстрирована статистически значимая регрессионная связь (г=-0,254; р=0,020).
После оптимизации терапии отмечалась статистически значимая корреляция между суммарным баллом КЖ и такими параметрами, как длительность заболевания (г=-0,294; р=0,000), частота приступов (г=-0,480; р=0,007) и депрессия по опроснику Бека (г=--0,533; р=0,000).
Множественный линейный регрессионный анализ с включением в многофакторную модель всех выявленных на первом этапе показателей, возможно влияющих на КЖ больных эпилепсией (метод «enter»), по результатам первого тестирования (до оптимизации терапии) продемонстрировал статистически значимую регрессионную связь только по показателям депрессии опросника Бека с рядом субсфер КЖ: «Боязнь приступов» (р=0,017), «КФ» (р=0,045), «Влияние АЭП» (р=Ю,024), а после оптимизации терапии со всеми субсферами опросника «QOLIE-31», кроме «Эмоционального функционирования» (табл.42).
После оптимизации терапии было продемонстрировано также влияние частоты приступов на оценки по всем субсферам КЖ, кроме «Эмоционального функционирования», а возраста - только на подшкалы «КФ» (р=0,040), «СФ» (0,062) и суммарный балл (р=0,076) [табл. 42]. Кроме того, выявлялась тенденция влияния пола на субсферу «Боязнь приступов» (р=0,179) и возраста на подшкалу «Влияние АЭП» (р=0,091). Таким образом, параметры длительности эпилепсии, частоты приступов и депрессии можно расценить как возможные предикторы КЖ у больных эпилепсией.
