Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Заболеваемость эпилепсией и её распространённость в разных странах мира 10
1.2. Эпидемиология эпилепсии в РФ и странах СНГ 22
1.3. Анализ клинических вариантов эпилепсии, типов приступов и характер течения эпилепсии в различных регионах мира 27
1.4. Современные данные об этиологии эпилепсии 31
1.5. Рекомендации ILAE по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии 38
1.6. Современные представления о клинических формах и классификации эпилепсии и их развитие 42
1.7. Терапия эпилепсии 52
1.8. Качество жизни при эпилепсии 59
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
Глава 3. Клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии в исследуемых регионах 83
3.1. Распространенность эпилепсии 83
3.2. Заболеваемость эпилепсии 91
3.3. Синдромальное распределение больных эпилепсией 95
3.4. Распределение пациентов по преобладающим типам приступов 97
3.5. Предполагаемые этиологические факторы фокальной эпилепсии.. 101
3.6. Наблюдаемая частота приступов 105
3.7. Применяемая медикаментозная терапия 108
3.8. Уровень образования пациентов 110
3.9. Социальная активность пациентов 114
Глава 4. Распределение и распространенность синдромально-нозологических характеристик эпилепсии и фокальной эпилепсии с основными этиологическими факторами в выделенной субпопуляции 119
4.1. Демографические характеристики исследуемой субпопуляции БД 122
4.2. Синдромы эпилепсии в субпопуляции 124
4.3. Распространенность типов приступов и возрастные характеристики пациентов 127
4.4. Фокальная эпилепсия с предполагаемыми этиологическими факторами в субпопуляции: распространенность, возрастные характериситики, связь с распространенными типами приступов и с социальными факторами 134
4.5. Лекарственная терапия в изучаемой субпопуляции 143
4.6. Частота приступов в изучаемой субпопуляции 145
4.7. Сопутствующие заболевания 149
4.8. Связь вероятных факторов риска заболевания с распространенностью эпилепсии 151
Глава 5. Терапия эпилепсии и качество жизни пациентов 156
5.1. Рациональная терапия эпилепсии 156
5.2. Результаты длительного катамнестического наблюдения 165
Глава 6. Фармакотерапия топираматом у пациентов с фокальной эпилепсией: исследование качества жизни, динамики частоты и тяжести приступов 175
Заключение 187
Выводы: 211
Практические рекомендации: 213
Список литературы 215
Приложения 237
- Заболеваемость эпилепсией и её распространённость в разных странах мира
- Материалы и методы исследования
- Распространенность эпилепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70/100000 чел., распространенность 5 - 10/1000 чел., не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком или эпилептическим статусом (Гусев Е.И., 1994, 1997; Hauser W.A., 1983; Brodi М., 2000).
Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994;.Карлов В.А., 1990, 1998; Hauser W.A., 1987, 1995). По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией (Brodi М., 1997). Согласно ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки организации медицинской помощи. По данным большинства авторов у 60-80% пациентов удается достигнуть медикаментозной ремиссии (Гусев Е.И., 2000; Bourgeois В., 1994; Heinemann U., 1994; Brodi М., 2000; Лебедева А.В., 2007). Большинство из разработанных противоэпилептических препаратов (ПЭП) разрешено к применению в РФ, то есть существуют возможности для достижения адекватного уровня ремиссии у больных эпилепсией.
Повышение эффективности лекарственной терапии эпилепсии в условиях РФ - сложная и комплексная организационная задача различных уровней системы здравоохранения, для решения которой должны использоваться надежные данные об эпидемиологии эпилепсии. Эпидемиологические исследования позволяют получить представление о заболеваемости и распространенности эпилепсии, факторах риска, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, определить необходимый объем
неврологической помощи. Это особенно важно так, как эпилепсия является не только одним из наиболее частых и тяжелых, но при этом потенциально излечимых и социально значимых заболеваний нервной системы (Гехт А.Б., 1999; Shorvon S., 1995).
В основе значительной части эпидемиологических исследований, проведенных до середины 90-х годов прошлого века (Керимов А.Г., 1986, 1988; Мецов П.Г., 1982; Скипетров А.И., 1964; Скрябин Г.И., 1967; Утин А.В., 1982), лежали различные синдромально-нозологические определения эпилепсии, что затрудняло сопоставление полученных результатов. Разработанные Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE) Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов (ICE, 1989), Международная классификация припадков (ICES, 1981) явились основой для создания под эгидой ILAE в 1993 году рекомендаций по проведению эпидемиологических исследований.
Обширные территории РФ различаются по демографическим и социальным показателям, а также природным условиям, что может оказывать влияние на эпидемиологические показатели. Комплексного клинико-эпидемиологического исследования эпилепсии, основанного на современных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований ILAE, на территории России не проводилось. Недостаточно изучены вопросы эффективности противоэпилептической терапии в рутинной практике, возможностей ее оптимизации, вопросы влияния на факторы риска эпилепсии с целью улучшения эпидемиологической ситуации.
Цель работы:
Изучение эпидемиологических показателей эпилепсии среди взрослого населения в отдельных субъектах РФ, клинических и социальных характеристик пациентов с эпилепсией, возможностей современных подходов к лекарственной терапии и качества жизни пациентов.
Задачи исследования:
Оценить распространенность и заболеваемость эпилепсии с учетом пола и возраста среди взрослого населения РФ.
Изучить распределение выявленных пациентов по форме эпилепсии, типам приступов, предполагаемым этиологическим факторам, возрастным характеристикам, распространенным подходам к терапии, частоте приступов, сопутствующим заболеваниям, уровню образования, социальному статусу, инвалидности.
Изучить основные эпидемиологические характеристики эпилепсии для Европейской части РФ и для Сибири и Дальнего Востока, в крупных городах и небольших городах и сельской местности.
Оценить распространенность синдромов эпилепсии, преобладающих типов эпилептических приступов, фокальной эпилепсии с предполагаемыми этиологическими факторами, изучить связь характеристик эпилепсии в исследуемой популяции больных с наблюдаемой частотой приступов.
По материалам катамнестического наблюдения за пациентами исследовать динамику частоты и тяжести приступов на фоне адекватной терапии современными доступными в Российской Федерации ПЭП, а также качество жизни пациентов.
Сопоставить результаты проведенных эпидемиологического и клинического исследований, оценить потенциальные возможности оптимизации фармакотерапии.
Научная новизна.
Впервые в РФ проведено масштабное клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии, основанное на международных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии ILAE.
Получены стандартизированные значения распространенности и заболеваемости эпилепсии у взрослого населения 11 регионов, расположенных в различных частях РФ, а также оценки этих показателей для России в целом. Сопоставлены стандартизированные показатели распространенности и заболеваемости эпилепсии у взрослого населения в зависимости от пола и возраста.
Получены комплексные данные об эпидемиологических, синдромально-нозологических, этиологических, клинических и социальных особенностях субпопуляций больных эпилепсией в исследуемых субъектах
РФ.
Получены данные о распространенности синдромов эпилепсии, типов приступов, фокальной эпилепсии с вероятными этиологическими факторами, в том числе, в зависимости от пола и возраста. Учтены коморбидные заболевания.
Определена связь частоты приступов с различными синдромально-нозологическими, демографическими и социальными характеристиками популяции больных эпилепсией в РФ.
По результатам длительного катамнестического наблюдения за группой пациентов, получавших рациональную терапию, получены данные об эффективности терапии, ее связях с качеством жизни, синдромально-нозологическими и клиническими показателями. Показаны возможности оптимизации фармакотерапии в РФ.
Исследовано влияние ПЭП нового поколения на частоту эпилептических приступов и качество жизни пациентов.
Научно-практическая значимость работы.
Полученные результаты представляют значительный вклад в систематизацию эпидемиологических и клинических характеристик эпилепсии в РФ.
Полученные данные имеют важное значение для планирования и организации мероприятий, направленных на улучшение организации эпилептологической помощи и выработки мер по улучшению эпидемиологической ситуации.
Результаты работы использованы и применяются в фармакоэкономических исследованиях, практической деятельности неврологов, при оказании помощи больным эпилепсией, включая применение дифференцированных диагностических и терапевтических подходов.
Методология, разработанная и примененная в ходе клинико-эпидемиологического исследования в 11 регионах РФ, в настоящее время используется при планировании и организации эпидемиологических исследований эпилепсии в других регионах.
Основные положения, выносимые на защиту.
Полученные данные о структуре распространенности и заболеваемости эпилепсии с учетом пола и возраста для исследуемых регионов, оценки указанных эпидемиологических характеристик для РФ в целом, для крупных городов и сельской местности, Европейской части РФ, а также Сибири и Дальнего Востока. Значения распространенности и заболеваемости эпилепсии были выше: у мужчин по сравнению с женщинами, в регионах Сибири и Дальнего Востока по сравнению с Европейской частью РФ, в сельской местности по сравнению с крупными городами.
Полученные данные о распределении пациентов популяции и региональных субпопуляций по форме эпилепсии, типам приступов, предполагаемым этиологическим факторам, возрастным характеристикам,
распространенным подходам к терапии, частоте приступов, сопутствующим заболеваниям, уровню образования, социальному статусу, наличию инвалидности. Уровень образования, социальная активность пациентов зависят не только от течения заболевания, но и от социально-экономической ситуации в регионе.
Вычисленные значения распространенности синдромов эпилепсии, преобладающих типов эпилептических приступов, фокальной эпилепсии с вероятными этиологическими факторами.
По результатам эпидемиологического исследования лечением охвачены около 85% пациентов, но только у 15% приступы отсутствовали в течение последнего года. Терапия в соответствие с рекомендациями ILAE в условиях РФ позволяет достигнуть адекватного уровня ремиссии.
Благоприятными факторами устойчивой ремиссии являются своевременно назначенная адекватная терапия и отсутствие приступов после первого года лечения.
Существует потенциальная возможность достижения адекватного уровня медикаментозной ремиссии эпилепсии в обычной практике.
Заболеваемость эпилепсией и её распространённость в разных странах мира
В различных социально-географических областях мира проведены многочисленные эпидемиологические исследования с целью изучения заболеваемости эпилепсией и ее распространенности. Результаты этих исследований указывают, что эпилепсия универсальна и наблюдается повсеместно у людей разных рас и национальностей, однако, распространенность ее неодинакова.
Результаты исследований показывают, что распространенность эпилепсии в развивающихся странах гораздо выше (в ряде случаев в 4 — 5 раз), чем в промышленно развитых странах (Хроника ВОЗ, 1979). В более поздних работах сообщается о показателях заболеваемости эпилепсией, сходных с таковыми в индустриально развитых странах — 30 — 47,3 на 100000 населения (Jallon Р., 1997; Senanayake N. et. al., 1993). Обсуждая возможные причины различий эпидемиологических показателей, P. Jallon (2002), отмечал, что поскольку нет никакого научного обоснования для различий в течении эпилепсии между развитыми и развивающимися странами, необходимо учитывать следующие моменты: во-первых, некоторые эпидемические или эндемические болезни могут влиять на эпидемиологические показатели эпилепсии. Во-вторых, половозрастное распределение эпилепсии может быть связано со специфическими факторами риска и некоторыми демографическими особенностями.
По данным N. Senanayake с соавт. (1993), диапазон показателей распространенности всех форм эпилепсии в различных развивающихся странах составлял от 2,74 случая на 1000 населения в сельских районах Кашмира (Индия) до 49 на 1000 - в автономной популяции аборигенов Либерии. По данным ВОЗ 1979 г, (Хроника ВОЗ., 1979), в Аккре (Гана), у племени банту (ЮАР), в Заире, Кампале (Уганда) распространённость эпилепсии составила 6-8 случаев на 1000 населения, в Семокве (Южная Родезия) - 7,4, в Эфиопии и Дакаре (Сенегал) - 8, в Лагосе (Нигерия) - 13,9, Тлалпане (Мексика) - 18,2, Сантьяго (Чили) -19, в Боготе (Колумбия) и Мериде (Венесуэла) - 19,5, племени вапогоро (Танзания) - 20. Сходные данные были получены N. Chiofalo с соавт. (1979) в результате проведенного эпидемиологического исследования в Чили.
N. Senanayake с соавт. (1993) отмечали что, наиболее часто, эпилепсия встречается в Латинской Америке и некоторых африканских странах, главным образом в Либерии, Нигерии и Соединенной Республике Танзания, где распространенность данной патологии составляет 57 случаев на 1000 населения. Исследование, проведенное Н. Garsia- Pedrosa (1988) в 1983 году в столице Мексики - городе Мехико, выявило очень высокий уровень распространённости эпилепсии — 42 случая на 1000 населения.
В Бенине (Debrock С. et al., 2000) распространённость эпилепсии в регионе с сельским населением численностью 3134 человека была 35,1 случая на 1000 населения. В Эфиопии (Tekle-Haimanot R. et al.,2000), общая заболеваемость эпилепсией составила 64 случая на 100000 населения, при этом пик заболеваемости пришёлся на первое и второе десятилетия жизни. Среди мужчин уровень заболеваемости был выше в сравнении с женщинами (72 и 57 на 100000 населения соответственно).
Материалы и методы исследования
Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988): подробный сбор анамнеза (у пациентов и их родственников), включающий детальное клиническое описание приступов, выяснение их характера и частоты, особенности постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее ПЭП, их дозы, наличие побочных эффектов, причины отмены препаратов), детальный анализ соматического и неврологического статусов.
Клинико-неврологическое обследование проводилось при первичном осмотре, при последующих визитах (на фоне подбора и оптимизации противоэпилептической терапии) с целью оценки эффективности противоэпилептического лечения, определения появления положительных или отрицательных изменений в соматическом и неврологическом статусах у наблюдаемых больных. Особое внимание уделялось пациентам с частыми и плохо контролируемыми приступами.
Результаты динамического наблюдения за течением эпилептического процесса у больных на фоне оптимизации и подбора терапии оценивались как по данным балльной оценки тяжести эпилептических приступов (Национальная госпитальная шкала тяжести приступов NHS3 - см. ниже), так и в результате анализа нейрофизиологических данных (ЭЭГ), и, в ряде случаев, данных методов нейровизуализации (МРТ/КТ). В ходе динамического наблюдения пациентам проводилась оценка качества жизни (Шкала оценки качества жизни QOLIE-31 - см. ниже).
Синдромально-нозологическое описание было основано на Международной классификации эпилептических припадков (ICES 1981), Международной классификации эпилепсии и эписиндромов (ICE 1989г), рекомендациях ILAE по проведению эпидемиологических исследований (Guidelines 1993 г) и подходах, изложенных в работах A.W. Hauser (1991, 1993, 1996, 1997).
Выбор описания синдромов эпилепсии обоснован следующими факторами:
1. Классификации эпилепсии и эписиндромов находятся в постоянном обновлении и уточнении, однако основные выше указанные синдромы не изменяются.
2. Некоторые синдромальные единицы встречаются достаточно редко.
3. Некоторые синдромы не описываются в реальной практике.
Распространенность эпилепсии
Для сравнения на рис. 1 приведены значения распространенности эпилепсии, полученные в ходе других исследований, в Волгоградской области (О.В. Беляев, 2005), в г. Вятка (А.А. Стародумов, 1999), г. Тюмень (Е.В. Белова, 2004), в Воронежской области (Воронежский областной эпилептологический центр, 2007), в г. Санкт-Петербург (В.И. Морозов, 1988), а также значение стандартизированной распространенности эпилепсии по обращаемости согласно статистическим данным Министерства здравоохранения РФ (Здоровье населения России, 1999).
Как следует из представленных данных, полученные нами значения распространенности эпилепсии, хотя в целом несколько выше, но сопоставимы с полученными ранее в других регионах РФ. Обращает внимание тот факт, что значения распространенности эпилепсии, полученные в представленных эпидемиологических исследованиях, были в 1,4-3,35 раза больше, чем стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности эпилепсии в РФ, приведенное в статистическом сборнике Министерства здравоохранения. Возможно, это связано с тем, что данные официальной статистики были получены по обращаемости больных вЛПУ.
В. представлены данные о распространенности эпилепсии. Согласно представленным оценкам, распространенность эпилепсии в разных странах может лежать в очень широком диапазоне. Полученные нами значения распространенности наиболее близки к наблюдаемым в ряде стран Европы, в Тунисе и Аргентине.
