Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и патогенез остеохондроза поясничного отдела позвоночника 9
1.2. Патогенез неврологических синдромов 22
1.3. Лечение больных со спондилогенными пояснично-крестцовыми неврологическими
синдромами 40
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 53
2.1. Характеристика собственных наблюдений 53
2.2. Клиническое обследование 64
2.3. Инструментальные методы исследования 69
Глава 3. Особенности клинической картины и данные инструментальных методов
исследования у больных с пояснично-крестцовыми неврологическими синдромами 81
3.1. Клиника спондилогенных пояснично-крестцовых ирритативно-рефлекторных синдромов 81
3.2. Клиника спондилогенных корешковых пояснично-крестцовых синдромов 96
3.3. Клиника спондилогенных сосудисто-корешковых пояснично-крестцовых синдромов 110
Глава 4. Лечение большими дозами дексаметазона больных со спондилогенными пояснично-
крестцовыми неврологическими синдромами 128
4.1. Методика лечения большими дозами дексаметазона ' 128
4.2. Эффективность глюкокортикоидной терапии при спондилогенных ирритативно-рефлекторных синдромах 139
4.3. Эффективность глюкокортикоидной терапии при спондилогенных корешковых синдромах 160
4.4. Эффективность глюкокортикоидой терапии при спондилогенных сосудисто-корешковых синдромах 181
Заключение 203
Выводы 213
Практические рекомендации 215
Список литературы 216
Приложения 2 51
- Этиология и патогенез остеохондроза поясничного отдела позвоночника
- Характеристика собственных наблюдений
- Клиника спондилогенных пояснично-крестцовых ирритативно-рефлекторных синдромов
Введение к работе
Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем современной неврологии в наступившем XXI веке. Спондилогенные (дискогенные) радикулопатии являются распространенной хронической патологией, на долю которой приходится 60-80% всех случаев заболевания периферической нервной системы и от 5 до 15 % в общей структуре заболеваемости (Антонов И.П., 1979-1996; Клименко А.В., 1987; Макаров А.Ю., 1987; Jachell I. М., Robinson J.S., 1995-1999; Borenstein, David G., 2004). Эта патология является самой частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности в период активной трудовой деятельности человека, 10-15% случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами (Гиткина Л.С. с соавт., 1982; Попелянский Я.Ю., 1983-2004; Веселовский В.П., 1991; Every S.E., Rohlman Н.Н., 1998; Dudek Н., 2000), что ведёт к существенному экономическому ущербу. Это позволяет рассматривать спондилогенные заболевания как одну из актуальных проблем медицины. (Антонов И.П. с соавт., 1987). Значителен процент (15,5% по Гиткиной Л.С, 1982) выхода на первичную инвалидность. В конце XX века рандомизированные исследования английских ученых выявили, что заболевания проявляющиеся болями в спине (Low Back Pain) составили свыше 50 млн. дней нетрудоспособности или до 20% всех случаев заболеваний (Macfarlane G.J. et al. Spine.- 1997-Vol.22). Несмотря на длительный период изучения причин спондилогенных болей и несомненный прогресс в лечении больных с этими неврологическими синдромами, применяемые лечебные комплексы далеко не всегда оказываются достаточно эффективными. Как показывают скрининговые исследования, разнообразная гамма клинических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованной лечебной тактики (Жулев Н.М. и соавт., 1992; Скоромец А.А., 2001; Иваничев Г.А., 2002). Все сказанное оправдывает проведение дальнейших исследований нацеленных на изучение этиологии, патогенеза, диагностики и методов лечения больных с неврологическими проявлениями спондилогенной патологии.
Определенные успехи по самостоятельному использованию кортикостероидов в лечебном комплексе при неврологических проявлениях спондилогенных радикулопатий направляют исследователей на поиск достаточно простых, безопасных и в то же время эффективных методов фармакологического воздействия. Это обуславливает актуальность проблемы по разработке новых лечебных комплексов, в частности, использование кортикостероидов (дексаметазон) при лечении больных со спондилогенными неврологическими синдромами.
Цель исследования
Повысить эффективность лечебной помощи больным со спондилогенными неврологическими синдромами путем разработки нового лечебного комплекса с использованием короткого курса кортикостероидов.
Основные задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных "неврологических расстройств, сопоставить это с данными инструментальных методов оценки поражений позвоночника, определить алгоритм их диагностики.
2. Исследовать динамику электронейромиографических показателей и их диагностическую значимость при лечении больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами.
3. Разработать новую патогенетически обоснованную схему лечения дексаметазоном больных со спондилогенными неврологическими синдромами.
4. Определить показания и противопоказания для проведения медикаментозного лечения большими дозами дексаметазона больных со спондилогенными поражениями нервной системы в зависимости от степени повреждения позвоночника и периферического нервного волокна.
5. Оценить динамику клинических симптомов и эффективность лечения дексаметазоном различных вариантов неврологических проявлений спондилогенных радикулопатий, определить его эффективность.
Научная новизна
1. Сопоставлены результаты новых методов объективной оценки поражения структур позвоночника и периферической нервной системы с данными клинического обследования у больных с различными спондилогенными неврологическими синдромами, а также их динамика под влиянием глюкокортикоидной терапии.
2. Получены новые данные, подтверждающие несоответствие выраженности морфологических изменений межпозвонковых дисков и тяжести поражения соответствующих спинномозговых корешков. Приведена новая аргументация двухстороннего поражения спинномозговых корешков при дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
3. Предложен и обоснован новый лечебный комплекс, включающий наряду с рутинным медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, применение внутримышечно дексаметазона по определенной схеме.
4. Доказана медицинская целесообразность разработанной схемы, повышающей экономичность лечения при одновременном сокращении его продолжительности.
Практическая значимость
Разработанный комплекс диагностических мероприятий позволяет назначить на ранних этапах адекватное лечение больных со спондилогенными неврологическими расстройствами. Высокая эффективность дексаметазоновой схемы лечения дает возможность рекомендовать её для комплексного лечения пациентов со спондилогенными (дискогенными) неврологическими синдромами. Этот метод лечения позволяет целенаправленно улучшать функции спинного мозга и его корешков, что ведёт к более быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов со спондилогенными поражениями нервной системы позволяет определить показания к глюкокортикоидной терапии - это выраженность болевого синдрома, затяжной характер болевого синдрома, часто повторяющиеся экзацербации болезни, неэффективность стандартных схем лечения.
Нейрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения нервно-мышечной системы у пациентов со спондилогенными поражениями поясничного отдела позвоночника, а также прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Схема внутримышечного введения дексаметазона на протяжении семи дней является высокоэффективным методом лечения больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Внедрение результатов в практику
Использование дексаметазона в комплексе со стандартными методами лечения спондилогенных болевых синдромов внедрены в практическую работу отделения заболеваний периферической нервной систему городской многопрофильной больницы № 2, клиники неврологии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова, отделения неврологии Ленинградской Областной клинической больницы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции посвященной 10-летию ГМПБ № 2, на заседании проблемной комиссии и кафедре неврологии Санкт-Петербургского медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (октябрь2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 работы.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с характеристикой собственного материала и методов исследования, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 58 таблицами. Библиографический указатель содержит 310 источников, из них 197 отечественных и 113 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Достаточно четкая формулировка о заболевании позвонков принадлежит Гиппократу (V-IV в.в. до н.э.). Гиппократ первым ввел термины кифоз и лордоз, а так же применил некоторые методы лечения - вытяжение и реклинацию . Одно из первых упоминаний о лечении повреждений позвоночника встречается в папирусе, обнаруженном Edwin Smith, относящемся к эпохе правления фараона Диосера (2686-2613 г.г. до н.э.) Говоря о диагностике, его автор различал не только растяжение связок, смещения и вывихи, но и уровни повреждения спинного мозга (Полищук Н.Е., 2001).
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (Д-ДЗП) включают в себя следующие проявления: остеохондроз межпозвонкового диска, деформирующий спондилез передней и задней продольных связок позвоночника, деформирующий спондилоартроз, фиброз диска, грыжи диска (задние хрящевые узлы) и грыжи Шморля (хрящевые узлы в тела позвонков). Западные авторы предлагают следующий термин - Degenerative Spine Disorders ( American Academy of Ortophedis Surgeons )
Degenerative - (лат) перерождение, дегенерация.
Spine - позвоночник.
Disorders - расстройства, заболевания.
Дегенеративные изменения позвоночника - термин, подразумевающий динамический процесс и объединяющий все морфологические изменения. Выделяют следующие стадии дегенеративных изменений: Первая стадия начинается в 2-4 года жизни человека и характеризуется запустеванием сосудов, питающих диск; на протяжении второй декады жизни, воздействия физической нагрузки приводит к внутридисковым разрывам, клинически проявляющимся диффузными болями в позвоночнике (Рис. 1,2).
Деформирующий спондилёз (ДС) связан с травматизацией передней продольной связки фиброзным кольцом, которое отрывает её от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В отличие от остеохондроза ДС не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом.
Деформирующий спондилоартроз (ДСА) трактуется как дегенеративно -дистрофический процесс в дугоотросчатых сочленениях. ДСА характеризуется тремя признаками: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифиза, образованием краевых костных разрастаний.
Грыжи диска (задние и заднебоковые хрящевые узлы) возникают при наличии дистрофических изменений в гиалиновых пластинках дисков, ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный лимбус, оттесняя и прорывая заднюю продольную связку.
Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) одно из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике, характеризуется внедрением ткани диска в губчатое вещество тел позвонков.
Характеристика собственных наблюдений
За 10 лет работы отделения заболеваний периферической нервной системы ГМПБ № 2 проведены курсы лечения более 4000 больных с различными вариантами неврологических проявлений дегенеративно -дистрофических заболеваний позвоночника. Для определения частоты клинических синдромов спондилогенного поражения нервной системы нами проанализировано 293 пациентов. В основную группу в количестве 148 человек включены больные, лечение которых проводилось с применением обычной фармакотерапии в сочетании с большими дозами дексаметазона; из этой группы выделена подгруппа пациентов получавших только дексаметазон 59 человек. В качестве контрольной группы, мы проанализированы истории болезни 145 больных, получавших традиционные методы лечения в неврологическом отделении нашей больницы в 1996 - 2003 гг. Состав обеих групп по возрастному показателю и полу был идентичен (табл. 1).
Мужчин-124 человека, женщин -169 человек. Возраст от 19 до 79 лет (средний возраст 46,6± 3,6). Большинство (76,10%) обследованных были наиболее работоспособного возраста 31-60 лет, хотя следует. отметить появление данной патологии и у молодых, даже в возрасте до20 лет. Максимально подверженные данной патологии люди 5-го и 6-го десятков лет жизни, (4 и 5 стадия дегенеративных изменений).
Среди обследованных больных в равной степени встречались представители преимущественно умственного труда (бухгалтеры, учителя, руководители, врачи и т.д.) и лица занимающиеся преимущественно физическим трудом - водители, слесари, уборщики и т.д. У большинства из них отмечались частые подъёмы тяжести ( 42%), однотипно повторяющиеся движения (34%), Длительно сохраняющиеся вынужденные позы и положения, а также сочетание указанных неблагоприятных факторов (см. табл. 2).
Небольшая доля лиц в группе представителей тяжелого физического труда объясняется тем, что в настоящее время профессии с таким характером труда в С.-Петербурге довольно редки. Разделение больных по тяжести труда имеет второстепенное значение, т.к. мнение о том, что патология поясничного отдела развивается преимущественно у лиц, связанных с физической нагрузкой в настоящее время оспорено многими авторами (Косинская Н.С., 1964; Шмидт И.Р., 1980; Nagi S.C., 1973 и др.). По их данным в развитии патологии поясничного отдела большую роль играет малоподвижный образ жизни на фоне слабости костно-мышечного аппарата.
class3 Особенности клинической картины и данные инструментальных методов
исследования у больных с пояснично-крестцовыми неврологическими синдромами class3
Клиника спондилогенных пояснично-крестцовых ирритативно-рефлекторных синдромов
В данную группу включены ПО человека в возрасте от 19 до 60 лет, в основном 30-50 лет (62%). Среди них доля мужчин составила 46,2%, соответственно женщин - 53,8%. У всех обследованных больных наблюдался болевой синдром. При этом жалобы на боли только в поясничной области без иррадиации предъявляли 48 человек (48,46%), а у остальных больных боли иррадиировали в ногу, при этом в правую у 21 человек и в левую у 41 больного. Преобладание болей в левой ноге, по-видимому, связано с тем, что у большинства людей левая нога является толчковой и несёт основную физическую нагрузку. Интенсивность болей оценивалась самим больным по шкале от 0 до 10 баллов. У большинства больных различных возрастных групп (74,54% обследованных) боли были довольно значительны и оценены в 4-6 баллов (табл. 7). Но у некоторых лиц старших возрастных групп 41года( 17,27% наблюдений) болевой синдром был очень интенсивным и оценивался в 7-8 баллов. У всех больных при осмотре наблюдалось сглаживание поясничного лордоза.
У большинства больных (около 95,45%) выявлен гипертонус длинных мышц спины, оцененный как умеренный у 87 человек и резко выраженный у 18 пациентов (с трудом продавливались длинные мышцы спины при пальпации). Только у 5 человек напряжение мышц не наблюдалось (табл. 7). При этом чем сильнее был болевой синдром, тем ярче наблюдался гипертонус мышц спины. У лиц с выраженным гипертонусом болевой синдром оценивался в 6-8 баллов.
Движения в поясничном отделе позвоночника в полном объёме наблюдались только у 8-х больных, а у остальных объем движений был ограничен. Незначительные ограничения, т.е. уменьшение объема движений до 3/4 полного объема, наблюдались у 16 человек, от 3/4 до 1/2 объема - у 54-х человек, от 1/2 до 1/4 объема - у 18 больных, у 14-х больных движения были менее 1/4 полного объема. Ограничение подвижности было обусловлено появлением при движении интенсивных болей. Кроме того, разгибание (выпрямление) после сгибания всегда сопровождалось болями в поясничной области различной интенсивности.
У всех больных определялся симптом Ласега, при этом у 21 пациента (19,09%) боль в поясничном отделе возникала даже при незначительном поднятии (до 35-40) ноги, а у двоих больных была анталгическая поза -держали ногу согнутой постоянно, что несколько облегчало боли. При этом симптом Ласега был более выраженным у лиц с интенсивным болевым синдромом.
