Введение к работе
Актуальность темы
Изучение гипертонической энцефалопатии является актуальной проблемой в неврологии, поскольку данная патология приводит к выраженным нарушениям в двигательной, когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных и их ранней инвалидизации. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2000; Верещагин Н. В., Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2003; Суслина З.А., Варакин Ю. Я., 2004; Федин А. И., 2004; Ощепкова Е. В., 2009; Barba R. et al., 2002; Steffens DC. et al., 2002).
Особый интерес вызывает изучение гипертонической энцефалопатии в период менопаузы, так как именно в этот период у женщин происходит развитие или усугубление артериальной гипертензии — основного фактора риска развития гипертонической энцефалопатии. Известно, что в когорте пациентов, страдающих артериальной гипертензией, женщины менопаузального периода составляют 50 %, а в постменопаузе их количество увеличивается до 80 %. При этом, по данным литературы (Фейгин В. Л., 1991; Харакоз О. С, 2001; Шальнова С. А., 2006; Чазова И. Е., 2008; Rosamond W., Flegal К., Friday G. et al., 2009), 40 % всех сосудистых событий, связанных с артериальной гипертензией, у женщин заканчиваются фатально.
В конце прошлого столетия среди ученых господствовало мнение, что для женщин, особенно старшего возраста, допустимы более высокие цифры артериального давления и корригировать их необязательно. Однако последующие исследования убедительно доказали, что повышенное артериальное давление (особенно систолическое) значительно повышает риск смертности от инсульта, а менопауза, независимо от возраста, является мощным фактором риска развития артериальной гипертензии, которая в свою очередь способствует прогрессированию гипертонической энцефалопатии (Hartmann A., Rundek Т., Mast Н. et al., 2001; Lithell Н., Hansson L., Skoog I. et al., 2003, Fagard R. H., Celis H., Thijs L. et al., 2008).
Кроме того, менопауза усугубляет течение уже существующей артериальной гипертензии: заболевание приобретает кризовое, часто злокачественное течение, что ведёт к развитию таких тяжёлых, а часто фатальных событий, как инсульт (Шмидт Е. В., 1963; Трошин В. Д., 1974; Мартынов А. И., 1976; Шхвацабая И. К., 1982; Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2006; Lawes С. М., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers А., 2004; Bulpitt С. J., Beckett N. S., Cooke J. et al., 2004).
Значимыми факторами прогрессирования артериальной гипертензии у женщин в менопаузе являются повышение агрегации тромбоци-
тов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина и др. в условиях дефицита эстрогенов. Вместе с тем, иммунологические механизмы патогенеза гипертонической энцефалопатии в менопаузе изучены недостаточно (Герасимова М. М., Григорьев А. В., 2007; Брюханова П. В., 2007; Жданов Г. Н., 2007). Этот вопрос требует уточнения, поскольку именно иммунное воспаление может играть важнейшую роль в патогенезе менопаузального метаболического синдрома и, с точки зрения современной стратегии оценки глобального индивидуального риска у пациентов с артериальной гипертен-зией, являться фактором неблагоприятного прогноза.
Период менопаузы в настоящее время с патофизиологической точки зрения рассматривается как сложный каскад метаболических нарушений (ШестаковаИ. Г., 2003; Татарчук Т. Ф., 2004; Воронков Л. Г., 2004; Смет-никВ. П., 2009; Barret-Connor E.WengerNK, Grady Detal., Maturitas, 1998; Van Seumeren I. Maturitas, 2000; Cheung AP. Maturitas, 2000), в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов — микро- и макроан-гиопатию. Однако в доступной литературе совершенно нет указаний на возможную связь сосудистых неврологических расстройств с процессом демиелинизации и механизмами межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови и их связи с гормональной перестройкой на фоне менопаузы. Этот вопрос требует более детального изучения.
В последнее время в литературе активно обсуждается связь гипоэстрогении с развитием когнитивных нарушений (Борисенко Р. И., Ворон-коваЛ. А., Ростовцев М. В. и др., 1993; Гнездицкий В. В., Калашников Л. А., Бараш А. С. и др., 1993; Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998; Harrison М., 1988; Lukatella К. et al., 1998; Яхно Н. Н., 2006; Dilic М., 2006; Mlaco А., Heljic В. et al., 2008). При этом считается, что благоприятное воздействие эстрадиола на когнитивные функции — обучение, кратковременную память и внимание — может быть напрямую связано с геномными эффектами эстрогенов как факторами роста эстроген-чувствительных дендритных нейронов с образованием новых синапсов. Вместе с тем, влияние эстрогенов на когнитивную функцию в различных возрастных группах женщин до сих пор не изучено. Особенно важным представляется изучение этого вопроса в менопаузальном периоде, когда происходит естественное снижение уровня эстрогенов. Изучение влияния гипоэстрогении на развитие и прогрессирование когнитивных расстройств у женщин, страдающих гипертонической энцефалопатией, поможет выработать лечебно-профилактические меры предупреждения прогрессирования сосудистой деменции.
Результаты исследований последних лет, посвященные изучению церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией, от-
ражают разноречивые мнения авторов. Так, остаются дискутабельны-ми и нерешенными вопросы, посвященные состоянию мозгового кровотока в зависимости от стадии и длительности течения гипертонической энцефалопатии, а также соотношению структурно-морфологических изменений в головном мозге и органах-мишенях, происходящих у женщин, страдающих артериальной гипертензией, в менопаузе (Шумилина М. В., Бузиашвили Ю. И., Лавров А. Ю. и др., 2002; Гераськи-на Л. А., Суслина 3. А., Фонякин А. В., Шарыпова Т. Н., 2003; Степан-ченко А. В., 2005; Coca А., 2006; Мазина С. С, Ярченкова Л. Л., Александрийский А. А., 2006).
Вместе с тем, решение поставленных проблем может иметь существенное клиническое значение, раскрыть новые этиопатофизиологи-ческие механизмы гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода, а также разработать профилактические стратегии развития сосудистой деменции и инсульта у этой категории больных (Шхвабацая И. К., Юренев А. П., 1988; МанвеловЛ. С, Варакин Ю. Я., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В., 1998; МанвеловЛ. С, Кадыков А. С, 2001; ЯхноН.Н., 2001).
Все это свидетельствует об актуальности проводимого исследования.
Целью исследования является изучение клинико-иммунологичес-ких, гемодинамических и психоэмоциональных особенностей течения гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода и разработка эффективных направлений вторичной профилактики у этой категории больных.
Задачи исследования:
Выявление клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне менопаузального периода.
Изучение стратификации факторов риска и особенности течения гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода.
Исследование состояния церебральной гемодинамики у женщин с гипертонической энцефалопатией, в зависимости от стадии заболевания, длительности его течения и структурно-морфологических изменений в органах-мишенях: головном мозге и миокарде левого желудочка.
Сопоставление клинических проявлений цереброваскулярной патологии и иммунологических показателей у женщин перименопа-узального периода на фоне гипертонической энцефалопатии.
Определение роли механизмов межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови в формировании гипертонической энцефалопатии у женщин менопаузального периода.
Выявление особенностей психосоматического статуса больных в зависимости от стадии гипертонической энцефалопатии и морфологических изменений головного мозга.
Изучение особенностей личности и когнитивных функций женщин, страдающих гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы, и выявление связи со структурными изменениями головного мозга и выраженностью климактерического синдрома.
Определение нейроиммунологических критериев диагностики гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузальном периоде и выявление прогностически неблагоприятных симптомов, свидетельствующих о прогредиентности патологического процесса.
Научная новизна исследования
Впервые для изучения клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения гипертонической энцефалопатии применен многоуровневый системный подход в виде церебро-кардиального, вегетативно-эндокринного, лабораторно-иммунологического и психосоматического исследований у женщин менопаузального периода.
Расширена стратификация факторов риска развития гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне перименопаузы в зависимости от выраженности климактерического синдрома.
Впервые установлено, что степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений при гипертонической энцефалопатии зависит не только от стадии заболевания и поражения органов-мишеней, но также от тяжести климактерического синдрома. При этом прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности при гипертонической энцефалопатии, протекающей на фоне менопаузы, способствует перестройке церебральной гемодинамики и сочетается с нарастанием структурных изменений миокарда левого желудочка, придавая этим сдвигам прогностическое значение.
Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем антител к основному белку миелина, уровнем ауторозеток в периферической крови, наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии и доказывает, что в развитии поражения вещества мозга при гипертонической энцефалопатии участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы.
Впервые определены нейроиммунологические критерии, свидетельствующие о прогредиентном течении гипертонической энцефалопатии у женщин в период менопаузы.
Впервые установлено, что характер психоэмоциональных расстройств у женщин с гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы зависит от тяжести климактерического синдрома и структурных изменений головного мозга.
Доказано, что дефицит половых гормонов сочетается не только с психопатологическими изменениями личности, но и со снижением когнитивной функции у женщин в менопаузе.
Практическая значимость
Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных обследований диктует необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин с гипертонической энцефалопатией уже в пременопаузальном периоде. Это позволит уменьшить количество церебральных и кардиальных осложнений, снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшит прогноз и качество жизни данной категории больных.
Профилактические мероприятия следует проводить, прежде всего, среди женщин, работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, поскольку они обращаются за помощью к неврологу значительно позже, чем служащие, когда механизм прогрессирования гипертонической энцефалопатии уже запущен.
При разработке превентивных мероприятий особого внимания требует выявление и коррекция наиболее часто встречающихся факторов риска: избыточная масса тела, ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли и гиподинамия.
Предложенные нейроиммунологические предикторы прогрессирования гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузаль-ном периоде позволяют провести превентивные мероприятия по снижению риска развития инсульта и сосудистой деменции в когорте пациенток высокого риска.
Учитывая, что в структуре клинических проявлений у больных гипертонической энцефалопатией в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе — психоэмоциональные нарушения, акцент лечебных мероприятий должен быть смещен соответственно выявленным нарушениям.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне естественной менопаузы очаговая неврологическая симптоматика нарастает в соответствии с эволюцией климактерического менопаузального
синдрома, гемодинамических и структурно-морфологических изменений головного мозга.
У женщин с гипертонической энцефалопатией имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерическим синдромом.
При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне менопаузы развиваются аутоиммунные процессы в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации и межклеточного иммунопатологического воспаления, прогрессирующие с выраженностью климактерического синдрома.
У больных гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метабо-лические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе — психоэмоциональные нарушения.
У женщин с гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде уровень когнитивных изменений коррелирует со структурно-морфологическими поражениями головного мозга и сопровождается нарастанием депрессивных расстройств.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Разработанные в ходе исследования клинико-лабораторно-инстру-ментальные диагностические критерии прогрессирования гипертонической энцефалопатии в постменопаузальном периоде были использованы в работе неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Тверь), ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова» и ГУЗ «Городская клиническая больница № 55» г. Москвы. Это позволило выделить среди пациентов группы с высоким риском неблагоприятного развития заболевания, а также сформулировать профилактические программы у больных с гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде, улучшить качество жизни пациентов.
Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.
Апробация и публикация материалов исследования
Апробация диссертационной работы проведена на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии факультета
усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и неврологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы, ГКБ № 55 г. Москвы, ЦКБ РАН. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях неврологов (г. Тверь, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004), 14-й Европейской конференции, посвященной проблеме инсульта в Болоньи (Италия, 2005), обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии (21.06.2005 г., 2008, 2009), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (2004, 2007, 2008, 2009). По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них 7 статей в журналах, рецензируемых ВАК.
![Роль церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии у женщин репродуктивного периода [Электронный ресурс]](/i/i/4282/181697.png "Роль церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии у женщин репродуктивного периода [Электронный ресурс] Новикова Елена Владимировна")
