Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современный взгляд на проблему атеросклероза (вопросы патогенеза, морфологии, клиники) 10
1.2. Перспективы применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в ангионеврологии 20
1.3 Современные методы неинвазианой диагностики стенозирующих поражений сонных артерий 31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы их исследования 44
2.1. Группировка больных и их клиническая характеристика 44
2.2. Основные методы диагностики каротидного атеросклероза.. 46
2 2 1 Дуплексное сканирование 47
2.2 2 Метод определения общего холестерина и индекса атерогенности.. 60
2 3 Методы статистической обработки материала 61
2.4 Описание контрольной группы 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 67
3.1.1 Клиническая характеристика больных с ТИА 67
3.1.2. Дуплексное сканирование в сравнительной оценке состояния атеросклеротической бляшки в исходном периоде и на фоне лечения липримаром у больных с ТИА 72
3.1.3. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови на фоне лечения липримаром у больных с ТИА 84
3.2.1. Клиническая характеристика больных с БТ каротидного атеросклероза 94
3.2.2. Дуплексное сканирование в сравнительной оценке состояния атеросклеротической бляшки в исходном периоде и на фоне лечения липримаром у пациентов с БТ каротидного атеросклероза 97
3.2.3. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови на фоне лечения липримаром у пациентов с БТ каротидного атеросклероза 104
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов исследования 112
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Приложение 154
- Современный взгляд на проблему атеросклероза (вопросы патогенеза, морфологии, клиники)
- Группировка больных и их клиническая характеристика
- Клиническая характеристика больных с ТИА
Введение к работе
Актуальность проблемы Увеличение продолжительности жизни населения развитых стран, определило повышенное внимание общества к заболеваниям, развитие которых особенно прогрессирует у пожилых жителей больших мегаполисов К заболеваниям медико-социальной значимости, прежде всего, относится атеросклероз, последствия которого приводят К высокой смертности от инфаркта мозга и ишемической болезни сердца, потере работоспособности и к инвалидности [55, 71]. Это наиболее распространенная форма сосудистой патологии с огромной гаммой клинических проявлений, которая, являясь мультифокальным заболеванием, редко поражает только один сосудистый бассейн. Тем не менее, наиболее опасными локализациями атеросклеротических бляшек являются сосуды сердца и мозга [178, 260, 298] Но если коронарокардиосклероз уже на ранних стадиях проявляется симптомами стенокардии, то не только дебютная, но и развившаяся стадия стенозирующих поражений сонных артерий может протекать мало- или бессимптомно В тоже время, очевидно, что своевременное выявление каротидного атеросклероза предопределяет судьбу пациента, нуждающегося либо в активном медикаментозном, либо в хирургическом лечении [15, 40, 43, 72, 86].
Бурное развитие ангиологии за последние десятилетия позволило пересмотреть, казавшиеся незыблемыми, представления о необратимости и прогредиентности атеросклеротического поражения артерий. Оказалось, что некоторые лекарственные препараты не только стабилизируют рост атеросклеротической бляшки, но и способствуют ее регрессу [64, 106].
В последние годы получены убедительные доказательства того, что гиполипидемическая терапия существенно снижает риск развития таких осложнений атеросклероза как ишемический инсульт, инфаркт миокарда и коронарная смерть. Это стало возможным благодаря разработке и внедрению в практику нового класса гиполипидемических препаратов - ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы, называемых
статинами [8, 249] На сегодняшний день в крупных многоцентровых исследованиях с твердыми конечными точками, включавшими в общей сложности более 50 тыс. человек, однозначно продемонстрированы эффективность, безопасность и хорошая переносимость длительного применения этих препаратов с целью лечения и профилактики атеросклероза [5,51].
При этом основную роль «арбитра» данного
«антиатеросклеротнческого» действия играет ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, осуществляемое до, во время и после гиполипидемической терапии [65, 91]. Внедрение в практику этого метода дало возможность неинвазивной оценки строения и состояния атеросклеротических бляшек и их взаимосвязи с развитием транзиторных ишемических атак и инфаркта мозга. Прецизионное измерение размера и строения стенки сонной артерии с учетом индекса интима-медиа, эластичности, диаметра просвета, тщательной характеристики размеров, геометрии, плотности и подвижности атеросклеротической бляшки позволяет оценивать гемодинамическую значимость и эволюцию каротидного атеросклероза.
Вкупе с изучением липидного обмена пациента, данный клинико-инструментальный комплекс кажется многообещающим в решении проблемы эффективной превентивной терапии возможных последствий церебрального атеросклероза.
Изложенное выше послужило основанием для проведения нами данного исследования
Цель а задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение возможного влияния статинов на клинические проявления и морфо-функциональные характеристики каротидного атероматоза
В соответствии с поставленной целью предполагалось решить следующие задачи:
Изучить анамнез и клинический статус больных с субклинической каротидной недостаточностью - бессимптомным ее течением и транзиторными ишемическими атаками.
Тщательно проанализировать морфо-функциональные особенности каротидного статуса наших пациентов с помощью дуплексного осмотра.
Выявить корреляции между физикальными признаками каротидного атероматоза, клиническими проявлениями полушарной ишемии, инструментальными ультразвуковыми феноменами и данными липидного спектра сыворотки крови на фоне лечения статинами.
4 Показать эффективность или безуспешность лечебного воздействия ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на атеросклеротическую бляшку, сопоставляя полученные данные с результатами традиционного лечения аналогичных больных без применения гиполипидемических препаратов.
Научная новизна работы. Впервые в отечественной практике проведено сопоставление данных клинического, ультразвукового и биохимического исследования при изучении динамики каротидного атеросклероза под влиянием статинов у разных групп пациентов - как «симптомных», так и «асимптомных» Показана высокая информативность метода дуплексного сканирования сонных артерий в диагностике бессимптомного течения каротидного атеросклероза, а также в контроле эффективности современных гиполипидемических препаратов при лечении церебрального атеросклероза.
Практическая ценность результатов исследования. Полученные результаты позволяют рекомендовать использовать их в практическом здравоохранении на разных этапах обследования и лечения больных с сосудистой патологией головного мозга. Практическую ценность имеют следующие положения работы:
1. Использование динамического дуплексного сканирования позволяет информативно оценить эффективность воздействия ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим. А редуктазы на эволюцию каротидного
атеросклероза у пациентов с транзиторным ишемическими атаками и
бессимптомным течением каротидного атеросклероза
2. Показано благотворное влияние аторвастатина на стабилизацию, а в
большинстве случаев и регресс, атеросклеротического процесса в сонных
артериях.
3 Отработан алгоритм наиболее удачного сочетания дозировок,
длительности и базисной терапии различных форм каротидной
недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Дискретный дуплексный осмотр дает возможность диагностировать наличие, локализацию, степень и распространенность стенозирующего процесса в МАГ как у пациентов с ПНМК, так и у асимптомных пациентов. 2. Помимо непосредственного гиполипидемического действия выявлены «антиатеросклеротические» эффекты ингибитора З-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы - аторвастатина, проявляющиеся в уменьшении объема и уплотнении атеросклеротической бляшки, уменьшении толщины КИМ, увеличении остаточного просвета пораженного сосуда, а также в улучшении гемодинамических показателей как на пораженной, так и на интактной стороне. 3 Прирост объема атеросклеротической бляшки и величины КИМ на фоне традиционного лечения каротидного атеросклероза свидетельствует о прогресснровании атеросклеротического поражения сонных артерий. Внедрение в практику. Основные положения работы используются в
работе научно - методического центра «Ультразвуковые и тепловизионные
методы диагностики в неотложной и плановой неврологии» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию под руководством
д.м.н., проф. И.Д. Стулина, кафедры клинической фармакологии РГМУ,
возглавляемой чл -корр., д.м.н., проф. Ю.Б. Белоусовым, а также в практической деятельности неврологических отделений ГКБ № 6 г Москвы.
Апробация. Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и врачей городской клинической больницы № 6 17 мая 2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ
Современный взгляд на проблему атеросклероза (вопросы патогенеза, морфологии, клиники)
Атеросклероз и его клинические осложнения в жизненно важных органах являются, по данным ВОЗ, основной причиной заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения в промышленно развитых странах, опередив в этом отношении онкологические, инфекционные заболевания, травмы и другие болезни [4, 24, 28, 81]. Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50 лет значительно возросла и продолжает стремительно увеличиваться. Более того, наблюдаются определенные тревожные тенденции в развитии этого заболевания. Во-первых, если раньше различные проявления атеросклероза были в основном уделом людей пожилого возраста, то в настоящее время отмечается «омоложение» этой болезни: в последние годы атеросклероз все чаще поражает людей более молодого возраста. Во-вторых, если ранее атеросклероз был печальной привилегией мужчин, то в последнее время наблюдается отчетливо выраженная тенденция к его учащению также и у «прекрасной» половины человечества.
Особое значение приобретают атеросклероз и вызываемые им поражения органов и систем в современной геронтологии [87] По данным патологознатомических исследований, распространенность агеросклеротаческих поражений артерий среди людей пожилого и старческого возраста доходит до 99-100%, что делает проблему лечения и профилактики атеросклероза особенно острой
Спор о природе атеросклеротической бляшки среди специалистов различного профиля не утихает уже на протяжении целого столетия [114, 201, 268, 289]. Показано, что атеросклероз выявляется чаще в странах с более высоким экономическим потенциалом, у жителей городов, людей умственного труда и лиц, подвергающихся стрессам. На основании этих данных некоторые исследователи причисляют атеросклероз к болезням, обусловленным социальной эволюцией. К наиболее значимым индивидуальным факторам риска заболевания атеросклерозом относятся: неблагоприятная по атеросклерозу наследственность, что особенно сказывается на возникновении его в молодом возрасте; мужской пол (или дефицит у женщин эстрогенных гормонов, задерживающих, по некоторым данным, развитие атеросклероза), возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия, гиподинамия, курение, гипофункция щитовидной железы (ее гиперфункция существенно препятствует атерогенезу), избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), повышение вязкости и свертываемости крови, наличие дислипопротеинемии, характеризующейся повышенным содержанием в плазме крови липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), что наблюдается при II-IV типах гиперлипопротеинемии (по классификации ВОЗ), либо сниженным содержанием липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
В прошлом веке было предложено как минимум несколько десятков гипотез, объясняющих происхождение и прогрессирование атеросклеротического процесса [10, 20, 69, 93, 115, 205, 230, 233, 261]. Однако до настоящего времени ни одна из них, даже самая популярная и аргументированная, не является общепризнанной и окончательно доказанной.
Речь идет о гипотезе «Ответ на повреждение», согласно которой, атеросклеротический процесс возникает как ответная реакция на повреждение эндотелия сосудов. В соответствии с этой теорией выделяют четыре последовательных этапа: первый - дисфункция, повреждение эндотелия, второй - адгезия и диапедез моноцитов, третий - формирование пенистых клеток, четвертый - миграция и пролиферация гладкомышечных клеток сосудов (ГМК) J85, 121, 122, 185]. Однако экспериментальные данные последних лет, посвященные патофизиологии взаимодействия липопротеинов крови со стенкой сосуда, показали, что это взаимодействие происходит на более ранних этапах, чем повреждение эндотелия. Так возникла гипотеза «Ответ на удерживание частиц». Установлено, что в местах предрасположенных к развитию атеросклероза между эндотелиальными клетками обнаруживаются мигрирующие в просвет сосуда и выходящие из него макрофаги. Таким образом, накопление фагоцитирующих макрофагов является наиболее ранним морфологическим признаком болезни [150, 129, 216, 221, 229, 238].
Группировка больных и их клиническая характеристика
Оценка неврологического статуса производилась при осмотре - с внесением поправок о регрессировавшей симптоматике со слов больных и по данным медицинской документации. В итоге ретроспективно сформировано представление о состоянии неврологических функций во время эпизода транзиторной ишемической атаки.
Помимо вышеперечисленного, в план обследования входил комплекс стандартных лабораторных и инструментальных процедур, включавший: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с оценкой уровней глюкозы, холестерина и липидных фракций (липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности, липопротеины промежуточной плотности, триглицериды), трансаминаз (для оценки безопасности лечения статинами), определение индекса атерогенности, исследование глазного дна, электрокардиографию; эхо кардиографию, обзорную краниографию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, рентгенографию шейного отдела позвоночника и мягких тканей шеи, УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости; ультразвуковую и транскраниальную допплерографию с проведением компрессионных проб, ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы Проводились консультации терапевта и офтальмолога.
Формирование групп больных осуществлялось на основании результатов дуплексного сканирования МАГ посредством скрининга больных атеросклерозом по критериям классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга ЕВ. Шмидта (1984) из числа пациентов, находящихся на лечении в неврологических и терапевтических отделениях ГКБ №6 г. Москвы Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли предшествующую гиполипидемическую и сосудистую терапию, после чего они были рандомизированы либо в группу медикаментозной коррекции атерогенной гиперлипидемиии (п=60, липримар 10 мг/сут), либо в группу контроля (п=30, традиционное лечение). Обе группы были идентичны по демографическим показателям, нозологическим формам, тяжести состояния и данным дуплексного сканирования МАГ. Рандомизированные группы по определенной схеме наблюдали в течение 12 месяцев
Эффективность препарата оценивалась на основании данных клинического, биохимического и ультразвукового обследования. УЗ критериями действенности липримара являлись изменения следующих морфометрических параметров - объема и эхоструктуры атеромы, степени стеноза сосуда, толщины комплекса интима-медиа, а также гем о динамических показателей, как на стороне поражения, так и интактной.
Кроме того, следует отметить, что нами постоянно контролировалась, многократно доказанная в предшествующих исследованиях, безопасность использования липримара - оценивалось общее состояние пациентов (самочувствие, жалобы, данные объективного исследования), проводились специальные клинические и биохимические анализы крови и мочи В ходе лечения не появилось новых жалоб (жалобы, связанные с течение основного заболевания, практически всегда уменьшались), не отмечалось отрицательной динамики при объективном обследовании больных, не было патологических изменений в 3-кратных клинических анализах крови и мочи (у 18,3% пациентов наблюдалось статистически недостоверное увеличение АЛТ и ACT, не требующее отмены препарата), что указывает на безопасность данного лекарственного средства. Нежелательных побочных эффектов от применения липримара также не наблюдалось.
Клиническая характеристика больных с ТИА
Как следует из таблицы, во время эпизода ТИА мягкая пирамидная недостаточность в виде слабости в руках и ногах, скованности и неловкости в них наблюдалось в 20 случаях (66,7%), негрубые моно- и гемипарезы (до 2 баллов) были у 10 (33,3%) пациентов 18 больных (60%) отмечали нарушения чувствительности (онемение лица и конечностей), а 6 (20%) - речи (дисфазия) Кроме того, у 4 обследуемых (13,3%) выявлялась легкая недостаточность лицевого нерва
Из субъективных ощущений пациентов обращали на себя внимание головная боль, головокружение, психо-эмоциональные нарушения. Жалобы на головную боль различной локализации и тяжесть в голове предъявляли 13 больных (43,3%). У 9 (69,2%) из них она была периодической, возникала в основном на фоне повышения АД, после физических и эмоциональных нагрузок, а у 4 больных (30,7%) имела более постоянный характер и могла возникать в любое время суток, была умеренной по интенсивности, но продолжительной и характеризовалась как «распирающая», без четкой локализации
Головокружение отмечали 11 больных (36,6%), В 8 случаях (72,7%) оно было непостоянным, возникало при резкой перемене положения тела и поворотах головы, в 3 случаях (27,2%) - имело более постоянный характер 19 пациентов (63,3%) жаловались на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение памяти (в основном на текущие события), рассеянность, неспособность сосредоточиться
При осмотре ксантомы наблюдались у 14 пациентов (46,7%), ранняя морщинистость - у 19 (63,3%) «старческая» пигментация и кератомы - у 11 (36,7%), наличие старческой дуги вокруг зрачка - у 5 (16,7%); синдром ишемии передней камеры глаза - у 3 (10%) больных
Пальпаторно асимметрия пульсации СА выявлялась в 30% случаев, симптом «журчания» - в 23,3%. Наличие шума при аускультации над проекцией СА отмечалось у 4 обследованных (13,3%).
Частота рецидивов ТИА была различной и колебалась от одного до 4 раз до поступления больного в неврологическое отделение. В большинстве случаев - у 23 (76,7%) пациентов - ТИА были повторными и клинически сходными, в остальных 7 (23,3%) - возникли впервые (таб № 17)
