Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Роль иммунных механизмов и профиброзных цитокинов в патогенезе ограниченной склеродермии 12
1.2. Применение длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона в лечении больных ограниченной склеродермией и склеродермоподобными заболеваниями кожи 20
1.3. Влияние длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на иммунные механизмы и процессы формирования фиброза в коже 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 35
ГЛАВА III. Эффективность УФА-1 терапии больных ограниченной склеродермией 40
ГЛАВА IV. Динамика гистологических, гистохимических и иммуноморфологических показателей в коже больных ограниченной склеродермией в процессе УФА-1 терапии 52
4.1. Динамика гистологических изменений кожи 52
4.2. Динамика содержания в коже субпопуляций Т-клеток 57
4.3. Динамика содержания в коже клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR и CD25 65
4.4. Динамика содержания в коже профиброзных цитокинов 71
Заключение 79
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
- Применение длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона в лечении больных ограниченной склеродермией и склеродермоподобными заболеваниями кожи
- Влияние длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на иммунные механизмы и процессы формирования фиброза в коже
- Эффективность УФА-1 терапии больных ограниченной склеродермией
- Динамика содержания в коже клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR и CD25
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ограниченной склеродермией (Молочков В.А. с соавт., 2002; Суворов А.П., Черняева О.В., 2002; Peterson L.S. et al., 1997; Mayes M.D., 1998). Этиология заболевания до настоящего времени остаётся невыясненной; в патогенезе основное значение придаётся дисфункции иммунной системы, нарушениям метаболизма компонентов соединительной ткани и микроциркуляции (Никитина М.Н., 1980; Гусева Н.Г., 1993; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1996; Lovell C.R. et al., 1979; Arnold H.L. et al., 1990; Feghali C.A. et al., 1992; Legerton C.W. et. al., 1995).
Существующие методы терапии склеродермии в ряде случаев недостаточно эффективны, проводятся длительно и нередко вызывают побочные эффекты (Гребенюк В.Н., 1998; Главинская Т.А., 2000; Hunzelmann N. et al., 1998; Connolly M.K., 2001; Sapadin A.N., Fleischmajer R., 2002).
В последние годы в зарубежной литературе появились публикации о возможности лечения склеротических заболеваний кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 340-400 нм, способным более глубоко проникать в кожу, по сравнению с другими ультрафиолетовыми спектрами (Krutmann J., Schpf E., 1992; Asawonando P. et al., 1999; Morita A. et al., 2000; Stnder H. et al., 2002). В отличие от метода фотохимиотерапии, УФА-1 терапия проводится без использования фотосенсибилизаторов и обладает меньшим количеством побочных эффектов (Krutmann J. et al., 2001).
При УФА-1 терапии облучение кожи можно проводить низкими (10-20 Дж/см2), средними (30-50 Дж/см2) и высокими (130 Дж/см2) разовыми дозами (Mang R., Krutmann J., 2005; Kreuter A. et al., 2009). В большинстве работ, посвященных изучению эффективности применения данного диапазона в лечении больных ограниченной склеродермией, облучение проводилось высокими разовыми дозами. Однако, в экспериментальных исследованиях на мышах установлено, что облучение кожи высокими дозами УФА-1 света может индуцировать развитие плоскоклеточного рака кожи (Sterenborg H.J., van der Leun J.C., 1990; Runger T.M., 1999). Эффективность лечения ограниченной склеродермии низкими и средними дозами излучения изучена недостаточно. В отечественной практике данный метод лечения не разработан.
Возникновение очагов склеродермии на коже обусловлено развитием в дерме хронического воспаления (Fleischmajer R. et al., 1983; Khri V.-M., 1993; Mauch C.M. et al., 1993; Black C.M., 1999), одним из проявлений которого является периваскулярная и/или диффузная клеточная инфильтрация кожи. В доступной литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии УФА-1 терапии на субпопуляционный состав и активацию дермальных лимфоцитов у больных ограниченной склеродермией.
Известно, что в формировании фиброза кожи принимают участие различные цитокины и ростовые факторы, влияющие на активацию и пролиферацию фибробластов (Chen K. et al., 2003; Badea I. et al., 2008; Yamamoto T., 2009). Основными из них являются трансформирующий фактор роста бета 1 (TGF-1) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF). Показано, что эти факторы стимулируют рост и пролиферацию фибробластов, способствуют формированию их фиброгенного фенотипа, а также индуцируют синтез и отложение в коже коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса (Liu B., Connoly M.K., 1998; Kissin E.Y. et al., 2002; Pannu J. et al., 2004; Bonner J.C., 2004; Trojanowska M., 2008; Andrae J. et al., 2008). Вопрос об участии указанных цитокинов в реализации механизмов действия УФА-1 терапии практически не изучен.
Всё вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку метода лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона, оценку его эффективности, а также изучение механизмов терапевтического действия.
Цель работы: разработка метода лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на основе комплексных иммуноморфологических исследований клеточных иммунных механизмов и содержания профиброзных цитокинов в очагах поражения.
Задачи:
-
Изучить эффективность лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона.
-
Провести изучение морфологических изменений кожи, развивающихся в очагах склеродермии, после курса УФА-1 терапии.
-
Провести исследование динамики содержания в коже больных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+) и супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), а также клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR и CD25, в процессе курса УФА-1 терапии.
-
Исследовать в дерме пораженной кожи больных содержание и распределение клеток, экспрессирующих трансформирующий фактор роста бета (TGF-1), рецептор I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-RI) и альфа-рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-), до и после курса УФА-1 терапии.
Научная новизна
Установлена эффективность лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона.
Показано положительное влияние низких и средних доз УФА-1 излучения на морфологические изменения кожи, выявляемые в очагах ограниченной склеродермии на светооптическом уровне.
Выявлен супрессивный эффект УФА-1 терапии на процессы иммунного воспаления в очагах склеродермии, характеризующийся уменьшением в периваскулярных инфильтратах кожи количества супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов, а также клеток, экспрессирующих маркеры ранней активации CD25+ и HLA-DR+.
Получены новые данные о роли трансформирующего фактора роста бета 1 в развитии ограниченной склеродермии, свидетельствующие о снижении его содержания в дерме пораженной кожи, что может быть обусловлено уменьшенной продукцией данного ростового фактора клетками, участвующими в иммунном воспалении.
Установлена важная роль в патогенезе заболевания повышенной экспрессии на клетках дермы рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-RI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-), принимающих активное участие в формировании фиброза кожи в очагах склеродермии.
Выявлен новый механизм терапевтического действия УФА-1 излучения, проявляющийся уменьшением содержания в очагах ограниченной склеродермии рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-RI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-).
Практическая значимость
Разработан новый эффективный метод лечения больных ограниченной склеродермией с использованием низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона, определены показания и противопоказания к его применению. Внедрение метода в практику позволит повысить эффективность и сократить сроки лечения, уменьшить побочные эффекты и медикаментозную нагрузку на больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Терапия низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона является эффективным методом лечения больных ограниченной склеродермией.
2. В развитии склеродермии патогенетически значимую роль играют нарушения содержания в коже больных трансформирующего фактора роста бета (TGF-I), а также экспрессии на клетках рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-RI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-).
3. Под действием УФА-1 терапии в очагах склеродермии наблюдается уменьшение морфологических нарушений в коже, выявляемых гистологическими и гистохимическими исследованиями.
4. Лечение низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона приводит к нормализации клеточных иммунных процессов в очагах склеродермии, о чем свидетельствует уменьшение в коже количества супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов и клеток, экспрессирующих активационные маркеры CD25 и HLA-DR.
5. УФА-1 терапия способствует восстановлению в очагах поражения процессов нормального метаболизма компонентов соединительной ткани, о чем свидетельствует уменьшение после лечения исходно повышенного количества клеток, экспрессирующих рецепторы I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-RI) и альфа-рецепторы тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-).
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XXV научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям», пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2008), III Всероссийского конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в работу отделения физиотерапии ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» и дерматологического отделения ФГУ «Медицинская санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России. Полученные данные используются в учебном процессе на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологиии Росмедтехнологий», кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, в лекционном курсе и на практических занятиях врачей, проходящих обучение на циклах общего и тематического усовершенствования кафедры дерматовенерологии ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных ограниченной склеродермией длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона» (рег. удостоверение №ФС-2007/052-У от 20.04.07 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 26 рисунками и состоит из введения, 3 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника.
Применение длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона в лечении больных ограниченной склеродермией и склеродермоподобными заболеваниями кожи
Ограниченная склеродермия является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний соединительной ткани кожи. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости данной патологией, а также увеличению числа случаев развития резистентности к существующим методам терапии.
Этиология заболевания недостаточно изучена. Полагают, что склеродермия относится к мультифакториальным болезням с генетической предрасположенностью (Гусева Н.Г., 2002; Иванов О.Л. и соавт., 2002). В патогенезе ограниченной склеродермии основное значение отводится иммунным, обменным и сосудистым нарушениям (Fleishmajer R., Lebwohl М. 1986; Kucharz E.J., 1992). Развитие патологического процесса может быть опосредовано нарушениями функционирования различных типов клеток (на уровне иммунокомпетентные клетки — фиброб-ласты - эндотелий — клетки крови) или дефектами рецепторно-лигандных систем, (с вовлечением молекул адгезии, интерлейкинов, факторов роста и других сигнальных молекул) (Гусева Н.Г. 2002).
Изменения различных иммунологических показателей в крови и коже больных свидетельствуют о важной роли в развитии ограниченной склеродермии иммунной дисрегуляции (Гусева Н.Г., 1993; Довжанский СИ., 2002, Farrell A.M. et al„ 1999; Vierra E., Connolly M.K., 2001). В настоящее время усилия исследователей направлены на выяснение механизмов иммунной агрессии: выявление природы антигенов, определение роли различных иммунных клеток и цитокинов в реализации патологического процесса (Needleman B.W., 1992; Baroni S.S., 2006; Filemon K.T., 2006).
У больных склеродермией обнаруживаются нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета, включая изменение функции Т-клеток (Ihn Н. et al., 1994; Amento Е.Р., 1998) и появление в крови специфических антител: антицентромерных (Sato S. et al., 1993, 1996), анти-топоизомеразных, Scl-70 и др. (Yamane К. et al., 2001).
Установлено, что образование очагов склеродермии сопровождается хроническим воспалением (Fleishmajer R., Lebwohl М., 1986; Mauch С. et al., 1993; Vierra E., Cunningham B.B., 1999), одним из проявлений которого является периваскулярная и/или диффузная клеточная инфильтрация кожи лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. Вместе с тем роль Т-клеточного звена иммунной системы в патогенезе ограниченной склеродермии окончательно не установлена. Некоторые исследователи рассматривают наличие в инфильтратах кожи плазматических клеток как подтверждение важной роли в развитии заболевания В-клеточного звена иммунной системы, однако другие авторы ведущую роль отводят активации Т-клеточных иммунных реакций (Fleishmajer R., Lebwohl М., 1986; Gross Т. et al., 2001)
Известно, что хелперные и супрессорные субпопуляции лимфоцитов в коже здоровых людей содержатся, примерно, в одинаковых количествах (Ярилин А.А., 2001). Y. Xie и соавт. (2008) выявили в коже больных ограниченной склеродермией повышенное содержание как CD4+, так и CD8+ клеток. A.M. Farrel и соавт. (19990 обнаружили, что дермальный клеточный инфильтрат в пораженной коже больных скле-роатрофическим лихеном состоит, в основном, из CD3+ клеток, 50% из которых составляют CD8+ лимфоциты. Т. Gross и соавт. (2001) нашли, что в инфильтратах кожи больных склероатрофическим лихеном CD8+ лимфоциты доминируют, причем большинство этих клеток обнаруживали цитотоксическую активность и экспрессировали маркеры TIA-1 и Granzyme В.
Исследованиями последних лет установлено, что Т-лимфоциты могут влиять на процессы воспаления и фиброзообразования как посредством межклеточных взаимодействий, так и путем высвобождения цитокинов, изменяющих функциональную активность клеток. Так в исследовании Y. Uziel и соавт. (1994) в сыворотке крови больных ограниченной склеродермией выявлен повышенный уровень растворимых рецепторов интерлейкина-2, величина которого зависела от активности кожного процесса. Другими авторами в крови больных обнаружено увеличенное содержание ИЛ-8 и молекулы ICAM-1 (Ihn Н. et al., 1994; Gruschwitz М. et al., 1995). A. Kreuter и соавторы выявили в пораженной коже больных повышенную экспрессия mRNA ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8.
Ограниченная склеродермия в настоящее время большинством авторов рассматривается как своеобразный патологический процесс, при котором формируются комплексные нарушения иммунных реакций и процессов фиброгенеза в коже. Отличительной чертой фиброзообразования при склеродермии является избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса в коже в результате повышенной активации фибробластов. Однако, инициирующий стимул, приводящий к усилению пролиферативной активности фибробластов и повышению их секреторной активности, до сих пор не установлен.
В ряде публикаций показано, что в процессах формирования фиброза в коже активное участие принимают различные факторы роста: трансформирующие, тромбоцитарные и фибробластные (Зубова С.Г. и соавтор., 2001; Badakov S., 1992; Haisa М., et al, 1994; Igarashi A. et al., 1996; Chen Y. et al., 1999, 2006). Кроме того, ряд интерлейкинов (ИЛ 1, 2, 4, 6, 8 и 17) также может обладать фиброгенным действием (Гусева Н.Г., 1993; Uziel Y. et al., 1994, Ihn H. et al., 1994, 1995; Laxer R.M., Feldman B.M., 1997; Black СМ., 1999; Godar D.E., Lucas A.D., 2005).
Центральное место среди медиаторов фиброза занимают трансформирующий фактор роста Р и тромбоцитарный фактор роста (Jimenez S.A. et al. 1996; Leask A., Abraham D.J., 2004).
Влияние длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на иммунные механизмы и процессы формирования фиброза в коже
Известно, что формирование очагов поражения при склеродермии сопровождается развитием в коже хронического воспаления (Fleishmajer R., Lebwohl М., 1986; Mauch С. et al., 1993; Black CM. et al., 1999), одним из проявлений которого является периваскулярная и/или диффузная клеточная инфильтрация. В доступной литературе имеются единичные сообщения о регрессе в процессе УФА-1 терапии клеточных инфильтратов в очагах поражения больных системной и ограниченной склеродермией, а также склероатрофическим лихеном (Kerscher М. et al., 1998; Gruss C.J. et al., 2001; Kreuter A., et al., 2001, 2002, 2004).
Отдельные статьи посвящены исследованию динамики содержания в процессе УФА-1 терапии больных ограниченной склеродермией некоторых цитокинов. Так, A. Kreuter и соавтор. (2006) выявили после лечения (курс - 40 процедур, кумулятивная доза УФА-1 излучения - 800 Дж/см ) значительное снижение содержания ИЛ-6 и ИЛ-8 в пораженной коже больных, тогда как в видимо здоровой коже их уровни не подвергались какой-либо динамике.
Одним из важных механизмов действия УФА-1 терапии является индукция клеточного апоптоза. A. Morita и соавт. (1997) установили, что УФА-1-терапия больных атопическим дерматитом сопровождается индукцией апоптоза инфильтрирующих кожу Т-хелперов. In vitro УФА-1-излучение индуцировало апоптоз Т-хелперов через систему Fas/Fas-ligand, которая активировалась в облученных клетках генерацией синг-летного кислорода. Данные исследования демонстрируют, что синглет-ный кислород является мощным триггерным фактором индукции апоптоза Т-клеток. Образование синглетного кислорода является одним из фундаментальных механизмов действия фототерапии. Появление Т-клеток с признаками апоптоза сопровождается последующим исчезновением Т-клеток из пораженной кожи, уменьшением in situ экспрессии деривата Т 31 клеток - провоспалительного цитокина интерферона-гамма и разрешением проявлений атопического дерматита (Krutmann J. et al., 2001).
В работе D.E. Godar (1999) исследованиями in vitro показано, что УФА-1-терапия является потенциальным индуктором апоптоза Т-лимфоцитов человека. Апоптоз клеток при УФА-1 терапии отличается от апоптоза, вызываемого УФВ-терапией или ПУВА-терапией, поскольку опосредован путями, не требующими синтеза белков. Эта так называемая препрограммированная клеточная гибель (или ранний апоптоз) высоко специфична для УФА-1-излучения и осуществляется через генерацию синглетного кислорода.
К важным механизмам действия УФА-1 терапии можно отнести также её способность снижать в коже количество и активность клеток Лангерганса (Grabbe J. et al.,1996; Dumay О. et al., 2001). В патогенезе ограниченной склеродермии большое значение имеют повышенный синтез и отложение в коже коллагена и других компонентов соединительной ткани. Механизмы антифиброзного действия УФА-1 излучения изучены недостаточно.
В ряде работ показана нормализующее влияние УФА-1 терапии на морфологические нарушения в пораженной коже больных (Kerscher М. et al., 1998; Gruss С. et al., 1997; M.Grundmann-Kollmann et al., 2000). N. Sakakibara и соавт. (2008) при электронномикроскопическом анализе кожи больных системной склеродермией, получавших курс УФА-1 терапии, выявили уменьшение (главным образом в сетчатом слое дермы) диаметра широких коллагеновых фибрилл и появление новых, тонких коллагеновых фибрилл. Одним из основных механизмов антифиброзного действия УФА-1 терапии является индукция синтеза интерстициальной коллагеназы (Herrmann G. et al., 1993, 1996; Wlaschek M. et al., 1995; Gruss С et al., 1997). Известно, что этот энзим вовлечен в процессы разрушения колла геновых волокон (Gast W. et. al. 1988; Scharffetter K. et. al., 1991, Petersen MJ. et. al., 1992), в результате которых происходит деградация коллагена в склеротических очагах. Показано, что УФА-1 индуцируемая продукция коллагеназы является дозозависимой (Stege Н. et al., 1997).
В формировании фиброзного процесса активное участие принимают различные цитокины и ростовые факторы, вызывающие активацию и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, фибробластов и эн-дотелиоцитов. К основным из них относятся трансформирующий фактор роста р, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста соединительной ткани (Jimenez S.A. et al., 1996; Leask A., Abraham D.J., 2004).
В литературе имеются несколько исследований, посвященных изучению влияния ультрафиолетового излучения на состояние указанных ростовых факторов в коже здоровых добровольцев, которые носят противоречивый характер.
Так, Т. Quan и соавт. (2002) при воздействии на кожу здоровых добровольцев ультрафиолетовым излучением обнаружили увеличение содержания TGF-(31 и TGF-P3, однако уровень TGF-pRI при этом не изменялся. Согласно исследованиям, проведенным L. Yin и соавт. (2002), облучение культуры фибробластов, полученных из кожи здоровых доб-ровольцев, УФА-1 светом в дозе 30 Дж/см приводило к значительному повышению TGF-pi. Напротив, Т. Gambichler и соавт. (2007) установили, что в облученных УФА-1 светом участках кожи здоровых добровольцев, в отличие от необлученных зон, наблюдается значительное снижение содержания mRNA TGF-pi и Smad 3/4/7, а также белка TGF-pi, выявляемого иммуногистохимическим анализом. М. Brenner и соавт. (2005) показали, что облучение УФА светом культур клеток кератино-цитов и фибробластов приводило к уменьшению секреции ростовых факторов TGF-pi и PDGF-AA, тогда как УФВ излучение никакого значимого влияния на данные факторы не оказывало.
Эффективность УФА-1 терапии больных ограниченной склеродермией
Ограниченная склеродермия является актуальной проблемой современной дерматовенерологии. Заболеваемость склеродермией продолжает ежегодно увеличиваться, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения остаются нерешенными. Длительное, торпидное течение, отсутствие надежных методов лечения обусловливают необходимость поиска новых терапевтических подходов.
Основными звеньями патогенеза склеродермии считаются расстройства регуляции иммунной системы, изменение метаболизма соединительной ткани, ведущее к повышенному синтезу в коже коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также сосудистые нарушения. Вместе с тем, роль клеточно - опосредованных иммунных реакций в развитии патологического процесса в очагах поражения окончательно не установлена. Кроме того, недостаточно изучен вопрос об участии в формировании фиброза в коже профиброзных цитокинов и ростовых факторов, в частности, трансформирующего фактора роста бета и тромбоцитарного фактора роста.
Лечение больных ограниченной склеродермией до сих пор вызывает большие трудности. Существующие методы не всегда эффективны и нередко вызывают различные побочные реакции. В последние годы в зарубежной литературе появились публикации о возможности лечения склеротических заболеваний кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 340-400 нм, способным более глубоко проникать в кожу, по сравнению с другими ультрафиолетовыми спектрами (Krutmann J., Schopf Е., 1992; Asawonando P. et al., 1999; Morita A. et al., 2000; Stander H. et al., 2002). В отличие от метода фотохимиотерапии, УФА-1 терапия проводится без использования фотосенсибилизаторов и обладает меньшим количеством побочных эффектов (Krutmann J. et al., 2001). В нашей стране данный метод терапии не разработан. Кроме того, в мировой литературе нет единого мнения об оптимальной величине разовых доз УФА-1 терапии, не определены показания и противопоказания к её применению. Механизмы действия УФА-1 излучения на иммунное воспаление и состояние профиброзных цитокинов в коже больных ограниченной склеродермией также изучены недостаточно. Всё это обосновывает необходимость более углублённого изучения эффективности, переносимости и механизмов терапевтического действия данного метода лечения.
Цель настоящей работы заключалась в разработке метода лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона и изучении его влияния на субпопуляционный состав лимфоцитов, активность клеточных иммунных процессов и содержание профиброзных цитокинов в коже.
В исследование было включено 75 больных ограниченной склеродермией (60 - женского, 15 - мужского пола) в возрасте от 9 до 73 лет, с продолжительностью заболевания от 3 месяцев до 42 лет, имевших очаги поражения в стадии отека и индурации. Критериями включения больных в исследование являлись возраст старше 7 лет, характерная клиническая картины заболевания, отсутствие противопоказаний для ультрафиолетовой терапии. В зависимости от применяемого метода лечения все больные были разделены на 2 группы. Пятидесяти одному больному была проведена УФА-1 терапия. Группу сравнения составили 24 больных, которым проводилось лечение медикаментозными средствами. В обеих группах большинство больных страдали бляшечной формой заболевания. УФА-1 терапию осуществляли низкими и средними дозами УФА-1 излучения (максимальные разовые дозы 20-40 Дж/см2) в ультрафиолето 80 вой кабине «Waldmann UV 7001 К». Процедуры проводили с режимом 3-5 раз в неделю, на курс пациенты получали от 15 до 60 процедур. Медикаментозное лечение включало инъекции пенициллина, лидазы, применение вазоактивных и наружных средств. При анализе исходных значений клинических показателей в группах больных статистических различий по полу, возрасту, длительности и формам заболевания, а также интенсивности эритемы, интенсивности индурации и площади индурации не выявлено. Проведенные исследования показали высокую эффективность УФА-1 терапии больных ограниченной склеродермией. Применение низких и средних доз УФА-1 излучения оказалось эффективным при всех наблюдавшихся формах заболевания: бляшечной и линейной склеродермии, экстрагенитальном склероатрофическом лихене. В группе УФА-1 терапии клиническое выздоровление достигнуто у 7,8%, значительное улучшение - у 47,1% больных, в группе медикаментозного лечения - соответственно у 4,2% и 7,8%. В процессе фототерапии статистически значимой динамике подвергались как эритема, так и индурация кожи, медианы интенсивности которых после лечения уменьшились на 78% и 57,2%. В группе медикаментозного лечения они уменьшились соответственно на 24% и 40,6%. Площадь индурации в основной группе также статистически значимо уменьшилась, тогда как в группе сравнения она не подвергалась достоверной динамике. При сравнении результатов в группах больных балл эффективности лечения в группе УФА-1 терапии достоверно превышал таковой в группе медикаментозного лечения (соответственно 3 балла и 1 балл), в то время как продолжительность лечения, напротив, оказалась значительно меньше (соответственно 2 месяца и 9 месяцев).
Динамика содержания в коже клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR и CD25
Состояние рецепторов TGF-B в коже больных ограниченной склеродермией практически не изучено. В литературе имеется лишь одно сообщение, в котором методом in situ гибридизации выявлена повышенная экспрессия mRNA TGF-BRI и TGF-BRII в коже больных ограниченной склеродермией (Kubo М. et al., 2001).
В коже наблюдавшихся нами больных экспрессия TGF-BRI в значительном количестве выявлялась на клетках периваскулярных инфильтратов кожи, клетках мышц, поднимающих волос, и сальных желез. При статистическом анализе содержания TGF-BRI в группе больных установлено почти 3-х кратное повышение количества окрашенных клеток, по сравнению с группой здоровых добровольцев.
После курса УФА-1 терапии экспрессия рецепторов I типа трансформирующего фактора роста В1 значительно уменьшалась и не отличалась от контрольных величин.
Установленное нами повышенное содержание TGF-BRI+ клеток в коже больных согласуется с результатами исследований М. Kubo и со-авт. (2001) и свидетельствует о вовлечении данного рецептора в патогенез заболевания. Работ, посвященных изучению динамики содержания рецепторов трансформирующего фактора роста бета в коже больных ограниченной склеродермией под действием УФА-1 излучения, в доступной литературе нам не встретилось.
Состояние тромбоцитарного фактора роста (PDGF) в коже больных ограниченной склеродермией мало изучено. Этот фактор роста является основным митогеном для клеток мезенхимального и нейроэктодермального происхождения (Rodt S.A. et al., 1996; Alvarez R.H. et al., 2006; Trojanowska M., 2008) и участвует в стимуляции пролиферации и миграции фибробластов (Bonner J.C., 2004; Trojanowska М., 2008; Andrae J. et al., 2008). Существуют три изоформы тромбоцитарного фактора роста: АА, ВВ и АВ, которые отличаются по функциональным свойствам. К этим изоформам имеются 2 типа рецептора: а (А- тип) и (3 (В-тип).
Согласно данным М. Trojanowska (2008), повышенное содержание PDGF выявляется при таких состояниях, как атеросклероз, легочная ги-пертензия, фиброз и канцерогенез. S. Gay и соавт. (1989) при иммуноги-стохимическом исследовании биоптатов кожи больных системной и ограниченной склеродермией обнаружили повышенную экспрессию PDGF в эндотелии мелких капилляров, в периваскулярных инфильтратах, а также в цитоплазме макрофагов.
L. Klareskog и соавт. (1990) выявили повышенную экспрессию рецептора PDGF-B в пораженной коже больных системной склеродермией, которая наблюдалась в сосудах дермы, а также в фибробластах, расположенных вблизи сосудов. В коже здоровых добровольцев экспрессии изучаемого рецептора не обнаружено. Авторы отмечают, что экспрессия рецепторов PDGF-B была в наибольшей степени выражена внутри и вокруг кровеносных сосудов дермы, рядом с которыми присутствовали пе-риваскулярные инфильтраты, состоявшие из Leu-4+ Т-лимфоцитов и HLA-DR+, RFD7+ активированных макрофагов. Периваскулярные воспалительные клеточные инфильтраты и экспрессия рецептора PDGF-B наблюдались также в видимо непораженной коже больных системной склеродермией. Авторы делают вывод о том, что выявленные фенотипи-ческие изменения в коже могут предшествовать макроскопически наблюдаемым признакам склеродермии. A. Yamakade и соавт. (1992) исследовали содержание в фибробла-стах кожи содержания альфа рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-cc) после стимуляции их трансформирующим фактором роста бета. У здоровых добровольцев трансформирующий фактор роста бета не влиял на синтез или экспрессию mRNA альфа рецепторов в коже. В то же время у больных системной склеродермией в ответ на стимуляцию TGF-P наблюдалась повышенная экспрессия данных рецепторов в дер-мальных фибробластах кожи
Работ, посвященных изучению содержания рецепторов тромбоцитарного фактора роста в коже больных ограниченной склеродермией, в доступной литературе нам не встретилось.
В нашем исследовании в пораженной коже больных выявлена повышенная экспрессия альфа рецепторов тромбоцитарного фактора роста, по сравнению с группой здоровых добровольцев. PDGFR-a+ клетки обнаруживали в эпителии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, мышц, поднимающих волос, а также на клетках периваскулярных инфильтратов и фибробластах. Проведенные нами исследования свидетельствуют об участии альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста в механизмах развития заболевания.
При анализе динамики содержания PDGFR-a в процессе УФА-1 терапии нами установлено статистически значимое снижение количества PDGFR-a + клеток после курса лечения, однако полной нормализации не отмечено.
Суммируя данные, полученные при исследовании профиброзных цитокинов, можно заключить, что в пораженной коже больных ограниченной склеродермией выявляется повышенное содержание рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-PRI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-a), что свидетельствует об активации процессов формирования фиброза в очагах поражения, а также их важной роли в патогенезе заболевания. УФА-1 терапия не влияет на экспрессию трансформирующего фактора роста бета 1 (TGF-pi), но приводит к уменьшению исходно повышенного количества клеток, экспрессирующих рецепторы I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-[3RI) и альфа-рецепторы тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-a).
