Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение больных сифилисом пенициллинами - достижения и нерешенные проблемы 15
1.1. Преиараты пенициллина влечении больных сифилисом 16
1.2. Фармакокинетнка препаратов пени цилл и нового ряда 28
1.3. Отсутствие негатнвации КСР: неудача лечения или «явление» при сифилисе 34
Глава 2. Методики и объем исследований 47
2.1. Протокол исследования 47
2.2. Характеристика больных, участвующих в исследовании 48
2.3. Препараты, используемые в лечении 50
2.4. Методики лечения 50
2.5. Оценка результатов терапии 51
2.6. Методики определения концентрации пенициллина в различных жидкостях организма 52
2.7. Соблюдение этических норм 57
2.8. Методы статистической обработки полученных данных 57
Глава 3. Фармакоэпидемиология антибиотикотерапии пенициллинами за 25-тилетний период. Лечение л иц с отсутствием негатнвации КСР 58
3.1 Причины клинических, серологических рецидивов и отсутствия негатнва
ции КСР при лечении больных сифилисом по нормативным схемам 58
3.2. Фармакоэпидемиология антибиотикотерапии ранних форм сифилиса натриевой солью бец .шднеіиіціі-ілціїаипракаин-петщнллинам 70
3.3. Лечение пациентов с отсутствием негатнвации КСР 76
Глава 4. Фармакокинетика препаратов пеинцидлинового ряда у больных сифи лисом 87
4.1. Фармакокинетика пенициллина в сыворотке крови после инъекции на-триевон соли беніишеншнлліша 87
4.2. Концентрация пенициллина в сыворотке крови после инъекции бензатин-бевзия пенициллина 90
4.3. Фармакокинетика препаратов средней дюрантности в сыворотке крови и ликворе 4.3.1. Концентрация пенициллина в сыворотке крови при лечении новокаино-вой солью бедадаиенициллана и прокаин-пеннциллином 93
4.3.2. Фармакокинетика в сыворотке крови повокапновой соли бензнлпеницил-лина и прокзин-пенициллина у больных ранними формами сифилиса в процессе лечения 101
4.3.3. Концентрация пенициллина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных сифилисом в динамике терапии новокаиновой солью бензилпени-циллина и прокапп-пенициллином ПО
4.3.4. Фармакокинетика бициллина-3 и 5 в сыворотке крови 113
Глава 5. Фармакоитдемнологич ская опенка іффекпішюстл лечения пеницил линами беременных, больных сифилисом 122
5.1. Эффективность лечения сифилиса у беременных и антенатальной профилактики врождённого сифилиса натриевой солью бензил пенициллина и бенза тин-бен зил пенициллином 121
5.2. Фармакоэпидемиологический анализ лечения беременных, больных сифилисом и профилактики врождённого сифилиса повокапновой солью бензилпени циллинаи прокаин-пеници.тлином 131
Глава 6. Фармакоюшстнкз ікп-риою» солі іїенчилпешшіллння И бенэатнм бензилпенициллина в сыворотке крови и в околоплодных водах у беременных. больных сифилисом 144
6.1. Фармакокинетика натриевой соли бензил пенициллина в сыворотке крови в различные сроки гестации 144
6.2. Концентрация пенициллина в сыворотке крови и в околоплодных водах беременных женщин при лечении натриевоіі солью бензилпенициллина.. 150
6.3. Фармакокинетика бензатин-бензилпенициллина в сыворотке крови и в околоплодных волах беременных женщин 152
Глава 7. Фармакокинетика пенпнпллннов сроднен дюрантности в сыворотке крови беременных, больных сифилисом и околоплодных водах в первый и второй период гестации 160
7.1. Фармакокинетика новокаиновой соли бензилпенициллина в первой и второй половине беременности в сыворотке крови и околоплодных водах 160
7.2. Фармакокинетика ирокаин-пепицилдина в первой и второй половине гестации всыворотке крови и околоплодных водах 167
Заключение „ 179
Выводы 200
Практические рекомендации „ „203
Слисок литературы
- Фармакокинетнка препаратов пени цилл и нового ряда
- Методики определения концентрации пенициллина в различных жидкостях организма
- Фармакоэпидемиология антибиотикотерапии ранних форм сифилиса натриевой солью бец .шднеіиіціі-ілціїаипракаин-петщнллинам
- Концентрация пенициллина в сыворотке крови после инъекции бензатин-бевзия пенициллина
Введение к работе
Проблема сифилитической инфекции до настоящего времени сохраняет актуальность в связи с ее последствиями Это не только экономический, моральный ущерб, но и поражение внутренних органов, нервной системы, органа зрения, наступающих как вследствие нерационального лечения, так и до его начала [Кубанова А А , 2005, Иванов О Л , Ломоносов К М , 2002, Потекаев Н С и соавт , 2004, Прохоренков В И , 2002, Kaisez R , 1991] Это сифилис у беременных, врожденный сифилис и многое другое [Кунгуров Н В и соавт, 2006, Ходосевич Е В , 2004, Клочкова С В , 2006] Конец XX века ознаменовался эпидемией сифилиса в России в 1991 г показатель заболеваемости составлял 7,2 на 100 тыс населения, в 1997 г — 277,3 (пик заболеваемости), в 2005 г - 68,8 Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, тем не менее показатель превышает исходный в 9,6 раза Увеличивается число лиц со скрытым ранним сифилисом в 2005 г его удельный вес составил 45,8 % [Иванова М А , Лосева О К, 2005] Скрытый ранний сифилис коварен по своим последствиям для пациента, а также в эпидемиологическом отношении Кроме того, его диагностика и лечение представляют определенные трудности [Фриго Н В , 2001]
Остается неблагополучной и заболеваемость врожденным сифилисом она составляла 0,004 на 100 тыс детского населения в 1990г , возросла до 2,8 в 1998 г и остается высокой - 1,5 в 2005 г.
С появлением на Российском фармацевтическом рынке бенза-тин-бензилпенициллина, прокаин-пенициллина, появилась возможность амбулаторного лечения больных сифилисом, что экономически целесообразно Увеличение разовой дозы натриевой соли бензилпе-нициллина до 1 млн ЕД, удлинение интервала введения (6 часов), возможность терапии в стационаре новокаиновой солью бензилпени-циллина отвечало и требованию комплаентности Все указанное должно было способствовать повышению эффективности специфической терапии больных сифилисом, ибо препараты пенициллиново-го ряда остаются основными для данной категории пациентов Однако, более чем 10-ти летний опыт лечения больных сифилисом по существующим методикам показал иное На фоне внедрения новых схем увеличились случаи неудач терапии клинические, серологические рецидивы, рождение детей с врожденным сифилисом Особую проблему представляет отсутствие негативации КСР (РМП) в уста-
новленные нормативным документом сроки, в основном, при лечении бензатин-бензилпенициллином больных сифилисом с давностью инфекции более 6 мес [Мыскин В С и соавт, 2003, Юцковский А Д и соавт, 2001] Ее последствия ранний нейросифилис, поражение сердечно-сосудистой системы, возникновение случаев скрытого раннего врожденного сифилиса [Молочков В А и соавт, 1999, Смирнова Т С и соавт, 2004, Рубцов А Б и соавт, 2005]
Внедрение новых схем лечения беременных, больных сифилисом, происходило без изучения фармакокинетики в сыворотке крови новых препаратов пенициллинового ряда в различные сроки гестации и содержания пенициллина в амниотической жидкости, что привело к негативным последствиям антенатальной профилактики врожденного сифилиса
По существующим нормативным документам снятие больных с учета происходит через 6 месяцев после стойкой негативации КСР (РМП), независимо от формы сифилиса В тоже время серологические рецидивы у ряда больных возникают спустя 1 - 1,5 года и более после снятия с учета Данные лица выпадают из поля зрения врачей и могут быть выявлены лишь случайно, что требует индивидуализации сроков диспансерного наблюдения
Изучение динамики негативации КСР (РМП) при назначении различных пенициллинов показало, что она наступает, в зависимости от используемых препаратов и формы сифилиса, в разное время Это требует индивидуализации объема дополнительного лечения, ориентированного на время установления неудач терапии и срока начала дополнительного лечения
Все указанное определило цель и задачи исследования
Цель исследования повысить эффективность лечения больных ранними формами сифилиса, в том числе беременных женщин, на основании фармакоэпидемиологических исследований и изучения фармакокинетики препаратов пенициллинового ряда
Задачи исследования
Провести фармакоэпидемиологический (ретроспективный и проспективный) анализ эффективности специфической терапии больных ранними формами сифилиса за 25-ти летний период с определением причин неудач лечения по нормативным схемам
Изучить эффективность лечения пенициллинами беременных, больных сифилисом
Провести фармакокинетические исследования по оценке
концентраций пенициллина в сыворотке крови, амниотической жидкости в первой и второй половине беременности при лечении различными препаратами пенициллинового ряда
4 Изучить у больных сифилисом фармакокинетику в сыво
ротке крови натриевой соли бензилпенициллина, бициллинов-3 и 5,
прокаин-пенициллина и новокаиновой соли бензилпенициллина,
сопоставив у двух последних антибиотиков действующие концен
трации в сыворотке крови и спинномозговой жидкости
5 Оптимизировать антибиотикотерапию больных ранними
формами сифилиса на основании оценки клинико-серологической
эффективности медикаментозного лечения и полученных данных
по фармакокинетике препаратов пенициллина
6 Обосновать зависимость динамики негативации КСР
(РМП) от используемых пенициллинов, формы сифилиса, устано
вить сроки начала дополнительной антибиотикотерапии и индиви
дуализировать ее объем с учетом времени назначения при отсутст
вии негативации КСР (РМП)
7 Определить продолжительность диспансерного наблюде
ния за больными в зависимости от формы сифилиса
Основные положения, выносимые на защиту
1 Антибиотикотерапия бензатин-бензилпенициллином за по
следние 10 лет привела к увеличению числа неудач в лечении боль
ных сифилисом, возникновению врожденного сифилиса, внутриут
робной гибели плода
2 Бензатин-бензилпенициллин должен быть исключен из
схем лечения беременных, больных сифилисом, что научно обосно
вано результатами исследования фармакокинетики пенициллинов в
различные сроки гестации
Антенатальная профилактика врожденного сифилиса во все сроки гестации обеспечивается путем лечения беременных натриевой солью бензилпенициллина и прокаин-пенициллином Новокаи-новую соль бензилпенициллина целесообразно назначать в стационаре в первой половине беременности при первичном и вторичном сифилисе с давностью заболевания до 6 мес
3 Применение для лечения сифилиса бензатин-бензил-
пенициллина и бициллина — 3 не обеспечивает в сыворотке крови кон
центрации пенициллина, достаточной для элиминации возбудителя
(при назначении бензатин-бензилпенициллина концентрация пени
циллина превышает МПК препарата по отношению к Tr pallidum пе-
ред очередной инъекцией всего в 2,8 раза, бициллина-3 - в 3,9 раза)
Самое высокое превышение (в 33,3 раза) в сыворотке крови МПК пенициллина для Tr pallidum перед очередной инъекцией обеспечивается назначением натриевой соли бензилпенициллина, на втором месте находится прокаин-пенициллин (превышение в 30,6 раза), на третьем - новокаиновая соль бензилпенициллина (превышение в 18,3 раза), на четвертом - бициллин-5 (превышение в 10,6 раза)
Прокаин-пенициллин имеет преимущества перед новокаиновой солью бензилпенициллина по превышению перед очередной инъекцией МПК для Tr pallidum как в сыворотке крови (в 1,7 раза), так и в СМЖ в процессе курсовой терапии (в 1 -е сутки в 2,3 раза, на 5-е - в 1,6 раза)
4 Результаты фармакокинетических исследований позволяют
научно обосновать показания к назначению различных групп пени-
циллинов в зависимости от формы сифилиса
натриевую соль бензилпенициллина следует назначать лицам с любыми формами сифилиса, находящимся в стационаре по социальным и медицинским показаниям,
бензатин-бензилпенициллином рекомендуется лечить амбулаторно больным первичным сифилисом, больных вторичным сифилисом - при невозможности ежедневного посещения врача амбулаторно и только с давностью заболевания до 6 мес,
бициллин-3 необходимо исключить из схем лечения сифилиса, бициллин-5 - назначать при первичном сифилисе (альтернативный препарат),
новокаиновой солью бензилпенициллина следует лечить в стационаре больным первичным и вторичным сифилисом с давностью заболевания до 6 мес,
прокаин-пенициллин является препаратом выбора для терапии больных сифилисом в амбулаторных условиях при всех ранних формах инфекции
5 При лечении больных первичным сифилисом и больных
вторичным сифилисом с давностью инфекции до 6 мес натриевой
солью бензилпенициллина, следует учитывать необходимость сни
жения титра КСР (РМП) в 4 раза через 6 мес после окончания специ
фической терапии, негативацию - к 1 году после ее окончания, при
вторичном сифилисе с давностью инфекции более 6 мес и скрытом
раннем сифилисе - снижение титра КСР (РМП) в 4 раза к 1 году, не-
гативацию - к 1,5 годам после окончания лечения Отсутствии нега-тивации в указанные сроки следует считать неудачей терапии
Объем дополнительного лечения лиц с сохраняющимися после терапии положительными результатами КСР (РМП) определяется сроками его начала при назначении терапии до 2-х лет от начала заболевания лечение следует проводить по схеме скрытого раннего сифилиса, при сроке назначения лечения в 2 и более лет от начала заболевания терапию следует проводить по схеме скрытого позднего сифилиса
При определении сроков диспансерного наблюдения необходимо учитывать форму заболевания Сроки наблюдения при этом должны составлять у больных первичным сифилисом - 6 месяцев после стойкой негативации КСР (РМП), у больных вторичным свежим сифилисом - 1 год, у больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом -2 года
Научная новизна Впервые
фармакоэпидемиологический анализ специфической терапии больных сифилисом за 25-ти летний период, установил взаимосвязь увеличения числа неудач лечения больных сифилисом, в том числе беременных, с внедрением в амбулаторную практику с 1995 г бензатин-бензилпенициллина,
изучена концентрация пенициллина в сыворотке крови и амниотической жидкости при назначении всех антибиотиков этого ряда у беременных в различные сроки гестации, что явилось научным обоснованием исключения бензатин-бензилпенициллина из схем лечения беременных, нашедшим отражение в Приказе МЗ РФ №327 от 25 07 2003 г Препараты выбора в терапии данного контингента - натриевая соль бензилпенициллина и прокаин-пенициллин,
установлены более низкие концентрации пенициллина в СМЖ и сыворотке крови и более низкое превышение МПК для Тг pallidum в обеих средах при назначении новокаиновой соли бензилпенициллина в сравнении с прокаин-пенициллином Стабильность концентрации пенициллина в СМЖ в процессе всего периода лечения дает преимущество в профилактике нейросифилиса прокаин-пе-нициллину и имеет научную новизну,
изучение фармакокинетики бициллина-3 и 5 в сыворотке крови показало, что бициллин-3 следует исключить из методик специфической терапии больных сифилисом, а бициллин-5 рассматри-
вать как альтернативный препарат для лечения лиц с первичным периодом сифилиса;
разработаны показания к назначению различных групп пенициллина больным сифилисом в зависимости от клинических форм инфекции, основанные на полученных данных фармакоэпи-демиологического, фармакокинетического и клинико-фармаколо-гического анализа,
обоснованы новые сроки начала дополнительной терапии больных сифилисом, леченных натриевой солью бензилпеницилли-на, в зависимости от формы инфекции,
фармакоэпидемиологический анализ терапии пациентов с отсутствием негативации КСР (РМП) научно обосновал подходы к выбору схем дополнительного лечения в зависимости от времени установления отсутствия негативации серологических реакций и начала терапии до двух лет и более двух лет,
рекомендованы новые сроки диспансерного наблюдения за пациентами после стойкой негативации КСР (РМП) в зависимости от формы сифилиса, позволяющие своевременно выявить лиц с неудачами терапии (клинические и серологические рецидивы)
Практическая значимость работы
На основании комплексной фармакоэпидемиологической, фармакинетической и клинико-фармакологической оценки разработана и успешно апробирована современная терапия препаратами пенициллинового ряда больных различными формами сифилиса, в том числе беременных Полноценное специфическое лечение позволяет повысить его эффективность, уменьшить число лиц с неудачами терапии и потенциально принести значительные клинико-экономические преимущества
Рациональное лечение беременных, больных сифилисом, способствует профилактике врожденного сифилиса, увеличивает количество благоприятных исходов беременности, снижает антенатальную смертность
Изменение сроков установления излеченности больных сифилисом в зависимости от используемых пенициллинов, способствует своевременному проведению лечения, а методика дополнительной терапии пациентов при отсутствии негативации КСР (РМП) в срок 2 и более лет после окончания специфического лечения повышает ее эффективность в сравнении с раннее использовавшейся (схема раннего скрытого сифилиса), предупреждая последствия сохранения
положительными серореакций
Продление периода диспансерного наблюдения после стойкой негативации КСР (РМП) в зависимости от формы сифилиса позволяет своевременно выявить и пролечить пациентов с неудачами терапии, предотвратить распространение инфекции
Реализация результатов исследования
Разработанные предложения, основанные на полученных результатах исследования, внедрены в практику работы ГУЗ «Ставропольский и Краснодарский краевые клинические кожновенерологи-ческие диспансеры», ГУЗ «Кабардино-Балкарский республиканский кожновенерологический диспансер», «Карачаево-Черкесский республиканский кожновенерологический диспансер», ГУЗ «Астраханский областной кожновенерологический диспансер», «Благовещенский областной кожновенерологический диспансер» в виде практических рекомендаций Они используются в учебных программах для студентов на факультетах последипломного образования в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия», «Омская государственная медицинская академия», «Новосибирский государственный медицинский университет», «Ростовский государственный медицинский университет»
На основании проведенных исследований прекращено лечение беременных, больных сифилисом, бензатин-бензилпеницил-лином (Приказ МЗ РФ от 25 июля 2003 г № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «сифилис»)
Методология фармакоэпидемиологических и фармакокинети-ческих исследований внедрена в научную работу ФГУ «Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Росздрава» в виде инструктивного письма
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях конференции, посвященной 45-летию кафедры кожных и венерических болезней (Тверь, 2001), научно-практических конференциях «Новые препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2001,2002), «Актуал вопр дерматовене-рол » (Красноярск, 2002), «Терапия социально-значимых заболеваний» (Москва, 2004),«VIII Всерос конф дерматовенерологов» (Москва, 2004), «Всеросс научно-практич конф с международным участием» (Новосибирск, 2005), научно-практич конф «Санкт-Петербургские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на Первом Росс.
конгрессе дерматовенерол (Москва, 2003), на IX Всеросс съезде дерматовенерол (Москва, 2005), на Санкт-Петербургской международной школе перинатальной медицины (Санкт-Петербург, 2005), на совместном заседании филиала Российского общества дерматовенерологов и ассоциации акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2005), общества дерматовенерологов и фармакологов (Ставрополь, 2006), научно-координационном совете Ставропольской государственной медицинской академии (2006), X Всеросс конф дерматовенерологов (Москва, 2006), первом Сибирском съезде акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов с международным участием (Новосибирск, 2007)
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Фармакокинетнка препаратов пени цилл и нового ряда
Результаты фармакокинетичееких исследований позволяют научно обосновать покачаний к назначению различных групп пенициллинов в зависимо - натриевую соль бензилпеницпллина следует назначать лицам с любыми формами сифилиса, находящимся в стационаре по социальным и медицинским показаниям; - бензатин-бензил пенициллин рекомендуется назначать амбулаторно больным первичным сифилисом; больным вторичным сифилисом - при невоз можности ежедневного посещения врача амбулаторно и только с давностью за болевания до 6 мес; - бициллин-3 необходимо исключить из схем лечения сифилиса, бицил-лин-5 назначать при первичном сифилисе (альтернативный препарат); - новоканновую соль бензилпепициллина следует назначать в стационаре больным первичным и вторичным сифилисом с давностью заболевания до 6 мес; - прокаин-пеницшілин является препаратом выбора для лечения больных сифилисом в амбулаторных условиях при всех ранних формах инфекции.
При лечении больных первичным сифилисом и больных вторичным сифилисом с данностью инфекции до 6 мес натриевой солью бензилпенициллина следует учитывать необходимость снижения титра КСР (РМП) в 4 раза через 6 мес после окончания специфической терапии, негативацию - к 1 году после её окончания; при вторичном сифилисе с давностью инфекции более 6 мес и скрытом раннем сифилисе - снижение титра КСР (РМП) в 4 раза к 1 году, негативацию - к 1,5 годам после окончания лечения. Отсутствии негативации в указанные сроки следует считать неудачей терапии.
Объём дополнительного лечения лиц с сохраняющимися после терапии положительными результатами КСР (РМП) определяется сроками его начала: при проведении терапии до 2-х лет от начала заболевания лечение следует проводить по схеме скрытого раннего сифилиса, при сроке назначения лечения в 2 и более лет от начала заболевания терапию следует проводить по схеме скрытого позднего сифилиса.
При определении сроков диспансерного наблюдения следует учитывать форму заболевания. Сроки наблюдения при этом должны составлять: у больных первичным сифилисом - 6 месяцев после стойкой негативации КСР (РМП). у больных вторичным свежим сифилисом - 1 год, у больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом -2 года.
Научная новизна. Впервые: - фармакозпидемиолотческий анализ специфической терапии больных сифилисом за 25-ти летний период, установил взаимосвязь увеличения числа неудач лечения больных сифилисом, в том числе беременных, с внедрением в амбулаторную практику с 1995 г. бензатин-бензи л пенициллина; - изучена концентрация пенициллина в сыворотке крови и амниотической жидкости при назначении всех антибиотиков этого ряда у беременных в различные сроки гестаиин. что явилось научным обоснованием исключения бензатни-бензилпенициллина из схем лечения беременных, нашедшим отражение в Приказе МЗ РФ №327 от 25 07.2003 г. Препараты выбора в терапии данного контингента - натриевая соль бензилпенициллина и прокани-пенициллин; - установлены более низкие концентрации пенициллина в СМЖ и сыворотке крови и более низкое превышение МПК для Tr. pallidum а обеих средах при назначении новокаиновой соли бензилпенициллина в сравнении с проканн-пенициллином. Стабильность концентрации пенициллина в СМЖ в процессе всего периода лечения даёт преимущество в профилактике иейросифилиса про-каин-пениниллииу и имеет научную новизну: - изучение фармакокинетики бициллина-3 и 5 в сыворотке крови показало. что бициллин-3 следует исключить из методик специфической терапии больных сифилисом, а бициллин-5 рассматривать как альтернативный препарат для лечения лиц с первичным периодом сифилиса: И - разработаны показания к назначению различных групп пенициллина больным сифилисом в зависимости от клинических форм инфекции, основанные на полученных данных фармакоэпидемиологического. фармакоки нетич ее кого и клинико-фармакологического анализа; - обоснованы новые сроки начала дополнительной терапии больных сифилисом. леченных натриевой солью бемтилменицил/шнл. в зависимости от формы инфекции: - фармакоэиидемиологическнй анализ терапии пациентов с отсутствием негативацни КСР (РМП) научно обосновал подходы к выбору схем дополнительного лечения в зависимости от времени установления отсутствия негативацни серологических реакции и начала терапии; до 2-х лет и более двух лет: - рекомендованы новые сроки диспансерного наблюдения за пациентами после стойкой негативации КСР (РМП) в зависимости от формы сифилиса, позволяющие своевременно выявить лиц с неудачами терапии (клинические и серологические рецидивы). 1 фактическая значимо с ть работы. На основании комплексной фармакоэпидемиологической. фармакинети-ческой и клиннко-фармакологнчеекой оценки разработана и успешно апробирована современная терапия препаратами пенициллинового ряда больных различными формами сифилиса, в том числе беременных Полноценное специфическое лечение позволяет повысить его эффективность, уменьшить число лиц с неудачами терапии и потенциально принести значительные клинико-экономические преимущества.
Рациональное лечение беременных, больных сифилисом, способствует профилактике врождённого сифилиса, увеличивает количество благоприятных исходов беременности, снижает антенатальную смертность.
Изменение сроков установления излеченности больных сифилисом в зависимости от используемых пенини.і.шпон способствует своевременному проведению лечения, а методика дополнительной терапии пациентов при отсутствии негативации
Методики определения концентрации пенициллина в различных жидкостях организма
С целью выбора оптимальных разовых доз антибиотика при лечении больных сифилисом, рядом авторов были проведены исследования уровня пенициллина в сыворотке крови больных свежими формами сифилиса. Так. К.К. Бо-рисенко и соавт (25) изучили влияние различных доз новіжаиновой соли бен-зилпенициллина (600 000. 900 000. 1200 000) на содержание пенициллина в сыворотке крови больных сифилисом Авторы пришли к выводу, что в\м введение препарата в дозах 600 тыс ЕД. 900 тыс ЕД и I млн 200 тыс ЕД не обеспечивает через 24 часа сохранения трепонемацидной концентрации пенициллина в сыворотке крови у некоторых больных. В частности, после в\м инъекции 1 млн 200 тыс ЕД антибиотика пенициллин в сыворотке крови через сутки обнаружен только у 3 из 6 человек.
Дальнейшие исследования К.С. Каримова (72) подтвердили полученные выше данные. Показано, что через час после инъекции новокаиновой соли бен-зилпенициллина в дозе 600 тыс ЕД в/м отмечались выраженные индивидуальные колебания пенициллина в сыворотке крови (от 1.6 мкг/мл до 2.8 мкг/мл). через 12 часов после последней инъекции на восьмой и шестнадцатый дни лечения концентрация пенициллина в сыворотке крови составила в среднем 0.61 мкг/мл.
С целью большей вероятности сохранения трепонемоцидной концентрации пенициллина в сыворотке крови было рекомендовано двухкратное (с интервалом 12 часов) в сутки введение новокаиновой соли бензилпепициллина по 600 тыс ЕД.
Большое внимание привлек прокаин-леницнллин G - депо-препарат пенициллина с замедленным всасыванием. Представляет собой водную суспензию микрокристаллической ноноканиовой соли пенициллина для в/м введения. После в/м инъекции прокаин-пенициллина в дозе 1 200 000 ME пик концентрации антибиотика достигался примерно через 1 -2 часа и составлял 1,5 - 4.5 ЕД/мл [ 102]. Через 36 часов уровень препарата в сыворотке крови не превышал 0,03 ЕД/мл и он не постоянен [223].
Изучалась возможность проникновения пенициллина через гематоэнцефа-лический барьер после введения прокаин-пенициллина в различных дозах. Пока зано, что пенициллин в спинномозі онон ЖИДКОСТИ определяется только при применении проканн-пенициллина в дозе 2 400 000 ЕД в сочетании с приемом внутрь пробеницида. При этом, пенициллин в ликворе обнаруживался нестабильно и не у всех больных [218;259; 271]. O.K. Лосева, Е.В. Клусова (100) у 22 пациентов изучили динамику концентрации пенициллина в сыворотке крови в течении суток после первого введения прокаин-пенициллина в дозе 1 200 000 ЕД и у 11 - на 10-е сутки лечения перед очере.тноЛ инъекцией аи і ибпотика. Средняя концентрация пенициллина через сутки составила 0,8 мкг/мл. т.е. превышала МПК для Tr. pallidum в 44,4 раза. На 10-е сутки во всех временных «точках» (1,3,6,12,24 часа после инъекции) происходило «накопление» препарата, что является благоприятным. Авторы делают вывод, об эффективности лечения прока-ин-пенициллином больных сифилисом, а учитывая стабильность концентрации предполагают целесообразность назначения его больным вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом.
Среди неудач лечения сифилиса дюрантными препаратами Еіенициллина в последние годы стали отмечать частое отсутствие негативации КСР. Именно этой проблеме посвящен следующий раздел.
За прошедшие 10 лет накопился достаточный опыт, который мог бы позволить на основании анализа неудач терапии больных сифилисом препаратами бензатин-бензилпенициллина, отраженных во многих публикациях, изменить показания к его назначению [18; 37; 63; 90; 91; 92; 109; 114; 117; 128; 132; 145; 192], В частности, в публикации O.K. Лосевой и соавт. [104], затем в Пособии для врачей (87), подчеркивалось, что оно является «предшественником» к выходу Протокола ведения больных «сифилис» Действительно Приказом МЗ РФ от 25 июля 2003 г. № 327 (137) последний утвержден. Однако, он не только не решил проблемы, но усугубил ее. С одной стороны, в «Протоколе» остались прежние схемы, за исключением отмены лечения бензатин-бензил пенициллином бе ременных больных сифилисом, независимо от сроков беременности [3S. 192]; с другой, отсутствуют методики терапии поздних форм сифилиса и не упоминается о тактике ведения пациентов с отсутствием пегативации КСР Таким образом. определение понятия серорезистентности осталось сформулированным лишь в Методических указаниях 1999 года [115]. В них же дана схема дополнительной терапии этих лиц.
Однако, некоторые авторы искажают определение серорезистентности. узаконенное нормативным документом [122] Серорезистентность - это не частный вопрос, по сути она характеризует проблему излеченности сифилиса по утверждённому в стране протоколу. Оставить схемы в таком виде как они существуют или создать новый алгоритм на основании данных фарм а ко кинетики используемых в настоящее время препаратов пенициллинового ряда и понимания сущности серорезистентности.
В прошлые годы «Инструкции» по лечению больных сифилисом менялись каждые 5 лет Какую цель ставили, совершенствуя схемы лечения? Снизить число неудач, побочных действий, сократить сроки терапии. В настоящее время побочные действия проблемы не составляют, сроки лечения сокращены до минимума (с 14 и 28 дней до 10-20). а число неудач увеличилось. В аспекте изменения схем лечения и появления новых препаратов проанализируем динамику СР.
Следует отметить, что в МКБ - X понятия серорезистентности не существует Американские эксперты (208) считают, что «если через 6 мес после лечения у больных первичным и вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров петрепонемных тестов, то лечение считается неэффективным». В связи с тем, что в публикациях отечественных авторов термин серорезистентность упоминается в соответствии с Методическими указаниями 1999 г. (115), мы его используем в разделе литературы.
Дискуссия по поводу серорезистенгного сифилиса была проведена на страницах журнала «Вестник дерматологии и венерологии» еще в 70 - 80-е годы XX столетия. Интересно, что в 1971 году (123). затем через 12лет(124: 126) подни мались одни и те же вопросы И сегодня спустя более 20 лет. венерологи констатируя СР, стоят у стены пока еще не разрешенной проблемы.
С теоретических позиции и созданных на сегодня диагностических тестов вопрос ясен. Следует проводить исследование JgM І НФаос ИФА JgM. JgG -пммупоблотині \ генную диагностику и на основании анализа полученных результатов делать вывод об их характере [42: 43; 46; 97: 186: 236]. Однако, специфичность и чувствительность существующих тест-систем не позволяет со всей объективностью решать вопросы СР [48J.
Действительно, утверждать, что положительны!! КСР свидетельствует всегда о «серорезистентном сифилисе» не корректно, ибо он может иметь и другие причины после полноценно проведенного лечения. Больной индивидуален, а о нем в последние 10 лет абсолютно забыли, надеясь на успех антибиотиков, используемых в современных схемах. Что же остается? Возможно, просто «серорезистентность». когда впереди этого определения стоит клинический диагноз, по поводу которого лечился пациент.
Фармакоэпидемиология антибиотикотерапии ранних форм сифилиса натриевой солью бец .шднеіиіціі-ілціїаипракаин-петщнллинам
Для определения концентрации пенициллина в сыворотке крови, амниотиче-ской жидкости и ликворе при лечении препаратами пенициллинового ряда руководствовались разработанным отделом микробиологии ЦНИКВИ документом; «Модифицированная методика определения концентрации пенициллина в сыворотке крови больных сифилисом» (Протокол №2 от 12 марта 1986 г.). В её основу положен предложенный С М. Навашииым и И. П. Фоминой микробиологический метод диффузии пенициллина в агар с использованием двухслойного агара, где для нижнего слоя берут !0 мл незасеянной среды - «голодный агар», для верхнего слоя 5 мл агазированной среды, засеянной тест культурой- В качестве тест-микроба использовали взвесь суточной культуры золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus), штамм 209Р. 40 млн микробных клеток в 1 мл среды. Специалистами ЦНИКВИ удалось повысить порог чувствительности метода от 0.5-0.6 мкг/мл до 0,1-0.2 мкг/мл. а также разработать дополнительно методику определения минимальной трепонемоцидноЙ концентрации микробиологическим методом диффузии в агар с применением в качестве тест-культуры желтой сарцины (Micrococcus lutea). АТСС 9341. Это достигнуто путём подбора соответствующих условий, а именно, уменьшения толщины агара и снижения количества засеваемого тест-микроба («Способ выявления минимальной трепонемоцидноЙ концентрации пенициллина». Протокол №9 от 26 июля 1989 г.. ЦНИКВИ).
Использование методик заключалось в нижеследующем Накануне определения концентрации пенициллина в сыворотке крови больного, золотистый стафилококк, штамм 209Р и жёлтую сарцину АТСС 9341 засевали на скошенный мясо-пептонный агар в пробирках. Стерильным 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида делали смыв суточной культуры стафилококка и жёлтой сарцины в стерильные сухие пробирки. По стандарту мутности 10 ЕД готовили взвеси, густота которых соответствовала 1 млрд микробных тел в 1 мл. Питательным агаром для определения концентрации пенициллина в сыворотке крови являлась следующая среда: бульон Хоттингера с содержанием 130-140 мг % аминного азота - 1000 мл. агар-агар - 10-15 г. двухзамещённый фосфат натрия - 3 г. рН после стерилизации 6.8 - 7.0. В 100 мл данной среды, охлаждённой до 50 С, вносили 1 мл взвеси суточной культуры золотистого стафилококка, содержащей I млрд микробных тел. в результате чего в 1 мл среды было 10 млн микробных клеток. В 100 мл питательной среды, охлаждённой до 42 С. вносили 0,2 мл взвеси суточной культуры жёлтой сарцины. содержащей 1 млрд микробных тел. в результате чего в 1 мл среды было 2 млн микробных тел. Приготовленные среды со стафилококком и сарциной разливали по 10 мл в чашки Петри одинакового диаметра с плоским ровным дном, установленные на горизонтальной поверхности, отрегулированной по ватерпасу. После того, как среда в чашках Петри застывала, специальным сверлом ДЛЯ пробок, диаметром 8 мм, в ней делали лунки.
При приготовлении растворов для построения стандартной кривой того или иного антибиотика 10 мг его взвешивали на аналитических весах и. исходя из активности пенициллина, растворяли в 16.5 мл стерильного фосфатного буфера В результате этого получали основной раствор с 1000 ЕД в I мл. Дальнейшие разведения готовили поэтапно путём разведения фосфатным буфером основного раствора до нужных концентраций Концентрации для построения стандартной кривой для золотистого стафилококка были следующие: 2,5; 1,5; 1,25; 1,0; 0.75: 0.5; 0.25 мкг/мл: для жёлтой сарцины - 0,25; 0,125; 0,06; 0,03 мкг/мл. Для определения концентрации пенициллина кровь больного после образования сгустка слегка центрифугировали, сыворотку крови отделяли.
Приготовленные растворы стандарта и испытуемых образцов сыворотки больных специальной капельницей в объёме 0.1 мл вносили в лунки. Для испытания каждого образца использовали 3 чашки. Чашки Петри инкубировали при температуре 37" С в течение 18 часов, затем измеряли диаметры зон задержки роста тест-микроба. После этого для каждой концентрации выводили среднюю величину по результатам в трёх чашках Петри На полулогарифмической сетке расчёта активности антибиотиков по оси ординат откладывали величины кон пентраций в мкгмл. выбранные для построения стандартной кривой, а по оси абсцисс - числовые значения соотнетствующнх им диаметров зон задержки роста тест-микроба в мм. На построенной стандартной кривой по величине диаметра зоны задержки роста, полученной в результате внесения испытуемой сыворотки крови больного, находили соответствующую концентрацию пенициллина. выраженную в мкг/мл. Если предполагалась высокая концентрация пенициллина в сыворотке крови или диаметр зоны задержки роста тест-микроба превышал 30 мм. испытуемую сыворотку крови разводили фосфатным буфером в одном из указанных соотношений 1:4: 1:10; 1:100; 1:1000. В этом случае при учете результатов полученные данные по концентрации пенициллина в сыворотке крови умножали на степень её разведения.
Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики: используемые препараты и их дозы являлись стандартами лечения.
Со всеми пациентами проведено консультирование, получено письменное согласие на проводимые исследования.
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учётом числа наблюдений (п) и величины (t) по таблице Стьюдента. Различия как достоверные расценивали при I 2.1. pt 0.05. Статистическую значимость различий между группами устанавливали также с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Маниа-Уитни. Результаты считали достоверными при U 82.pU 0,05.
Математическую обработку проводили на компьютере Compaq DeskPio Series с помощью пакета прикладных программ Microsoft Offis 97 (Word. Exel).
Приносим благодарность старшему научному сотруднику отдела микробиологии ЦНИКВИ. к.м.н. Т. Н Наволоцкой обучившей сотрудников бактериологической лаборатории Ставропольского КККВД. а также сотрудникам обеих баз. выполнявших данные исследования.
Концентрация пенициллина в сыворотке крови после инъекции бензатин-бевзия пенициллина
Как видно из таблицы, на протяжении всего времени наблюдения концентрация пенициллина в сыворотке крови больных, леченных прокаин-пеняциллином. превышала аналогичные показатели у пациентов в первом случае: через 30 минут на 0,23 мкг/мл (pt 0,05; pu 0,05). через 1 час - на 0,26 мкг/мл (pt 0,05: pu 0,05). через 2 часа - на 0,3 мкг/мл (pt 0.05; ри 0,05). через 3 часа - на 0,61 мкг/мл (pt 0.001; pu 0,05), через 6 часов -на 0,98 мкг/мл (р, 0.001; рц 0.05). через 12 часов - на 1.27 мкг/мл; перед очередной инъекцией (в сравнении с очередной инъекцией новокаиновой соли бензил пенициллина)- на 0.22 мкг/мл (р, 0,001 ;рд 0,05).
Сводные данные средних показателей концентрации пенициллина используемых антибиотиков отражены на рисунке 10. Средние показатели концентрации пенициллина в сыворотке крови больных, леченных новоканновой солью бензнлпеннцнллнна н лроканн-ненициллином Как видно, в течение первых двух часов после инъекции происходило нарастание концентрации пенициллина в сыворотке крови больных обеих групп, достигая максимального значения для новокаиновой соли бен-зилпенициллина (1.16 мкг/мл). В этот период концентрация прокаин-пенициллина (1.46 мкг/мл) превосходила концентрацию новокаиновой соли бензил пенициллина в 1.3 раза (р 0.05). Затем начиналось постепенное снижение концентрации до минимальной через 12 часов у больных в первом случае (0,33 мкг/мл) и нарастание концентрации от 3-х до 12 часов во втором. достигая 1.6 мкг/мл и постепенно снижаясь к 24 часам до 0.55 мкг/мл.
В обеих грушах больных средняя концентрация пенициллина в сыворотке крови перед следующим введением превышала трепонемоцидный уровень (0.018 мкг/мл): в 18.3 раз припечений новокаиновой солью бензил пенициллина и в 30.6 раза - прокаин-пенициллином.
Обращаем также внимание на то. что самая низкая минимальная индивидуальная концентрация пенициллина в сыворотке крови при назначении новокаиновой соли бензил пенициллина превышала МПК для Тг. pallidum перед очередным введением антибиотика всего в 5.6 раза, что может приводить к неудачам терапии у больных с давностью сифилитической инфекции более 6 месяцев У прокаин-пенициллина превышение составляло в 30.6 раза.
Таким образом, при введении прокаин-пенициллина пиковая концентрация пенициллина в сыворотке крови (1.6 ± 0.15 мкг/мл) в 1.4 раза выше, чем при введении новокаиновой соли бензштеницнллина (1.16±0,24 мкг/мл) Средняя концентрация антибиотика в сыворотке крови перед очередным введением у больных, леченных новокаиновой солью бензил пенициллина (0.33 ±0,1 мкг/мл) в 1.7 раза ниже, чем у пациентов при использовании прокаин-пенициллина (0.55 ±0.1 мкг/мл. р 0.05).
Для элиминации Tr. pallidum важна пиковая концентрация, способствующая проникновению пенициллина в органы и ткани, а также терапевтическая концентрация антибиотика перед следующим введением.
В связи с этим, становится понятным, что прокаин-пенициллин имеет преимущества в лечении больных сифилисом, особенно с давностью инфекции более 6 мес. Изучена фармакокинетика препаратов пенициллина средней дюрантно-сти у больных сифилисом в разные сроки лечения. В исследовании принимали участие 40 пациентов с диагнозом вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Новокаиновую соль бензил-пенициллина по 600 000 БД. внутримышечно. 2 раза в сутки в течение 20 дней получали 20 человек. Проканн-пеншшллииом по 1 200 000 ME. внутримышечно один раз в сутки пролечено также 20 больных в эти же сроки. Антропометрические данные и возраст пациентов 2-х групп представлены в таблицах 25 и 26. Как видно из таблиц, существенных различий по указанным параметрам не было.
Индивидуальные показатели концентрации пенициллина в сыворотке крови пациентов, леченных ноаокаиновой солью бензилпеинциллнна. отражены в таблице 27, прокаип-пепициллином - в таблице 28. Из таблицы 27 видно. что после первых суток лечения концентрация антибиотика в сыворотке крови у отдельных больных находилась а пределах от 0,23 до 0,53 мкг/мл. через пять суток от начала лечения - от 0.39 до 1.0 мкг/мл. через десять суток - от 0,4 до 2,0 мкг мл. через двадцать суток - от 0,25 до 0.6 мкг/мл. У пациентов. получавших прокаин-пеннцшишн. концентрация пенициллина в сыворотке крови через сутки после начала лечения находилась в пределах от 0.5 до 0.65 мкг/мл, через пять суток - от 0.5 до 0.86 мкг/мл. через десять суток -от 0.4 до 0.9 мкг/мл, через двадцать суток - от 0.4 до 0.75 мкг/мл. Индивидуальные показатели концентрации пенициллина в сыворотке крови (минимальные и максимальные) на протяжении всего времени наблюдения у пациентов обеих групп отражены на рисунках 11 и 12.
В таблице 29 представлены средние показатели концентрации пенициллина в сыворотке крови больных, леченных новокаинозой солью бензилпенициллина и прокаин-неницнллином на разных этапах терапии (1,5,10, 20 сутки).
