Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается рост заболеваемости и расширение территориальных границ Астраханской лихорадки (АЛ). Ежегодно в Астраханской области и сопредельных с ней регионах отмечается сезонный подъем заболеваемости от 27 до 34 на 100 тысяч населения [Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. и соавт., 2009].
В патогенезе Астраханской лихорадки ведущим является внутриклеточное паразитирование возбудителя и его тропизм к клеткам эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Изменения кожи, наблюдаемые при этом заболевании, связаны, прежде всего, с сосудистыми нарушениями в дерме, что в свою очередь, способствует вторичному поражению эпидермиса и придатков кожи по типу продуктивного васкулита. При Астраханской лихорадке изменяется функция многих систем поддержания гомеостаза, в том числе и микроциркуляторный кровоток в коже больных, что в конечном итоге предопределяет течение процесса [Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В., 1999].
Однако на сегодняшний день имеется мало данных определяющих роль клинико-иммунологических нарушений в прогнозе развития тяжелого течения заболевания. Требуют дальнейшего совершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотерапии при АЛ с применением интерферонов, участвующих в элиминации инфекта из организма [ Галимзянов Х.М. , Шерешева Ю.В., 2007].
Ранние микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже в самом начале формирования инфекционных васкулитов и неинвазивные методы оценки этих изменений могут на доклиническом уровне помочь исследовать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования для раннего выявления сосудистых осложнений [Шор Н.А., и соавт., 2004].
Учитывая ограничения в применении существующих методик, становится актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов изучения сосудистой перфузии [Козлов В.И., Морозов М.В., 2004]. К таковым можно отнести сравнительно новый метод изучения микроциркуляции (МЦ) - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005].
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению микроциркуляторных расстройств в коже, отсутствует единый подход в их оценке. Исследование функционального состояния капиллярного кровообращения в коже имеет большой клинический и теоретический интерес.
Таким образом, совершенствование ранней диагностики, изучение патогенетических механизмов и оптимизация терапии при Астраханской лихорадке является актуальной проблемой для современной медицины и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики и оптимизировать лечение больных Астраханской лихорадкой путем оценки клинических, лабораторных исследований и изучения кожной микроциркуляции методом лазерной допплерофлоуметрии для выявления ранних сосудистых осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинической картины кожных проявлений Астраханской лихорадки в динамике заболевания.
2. Исследовать уровень базального кровотока у больных Астраханской лихорадкой в зависимости от пола, возраста, тяжести течения заболевания на фоне терапии и в катамнезе .
3. Обосновать значимость показателей функциональной (тепловой) пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств у больных Астраханской лихорадкой и оценить прогностическое значение ЛДФ-тестирования сосудистых нарушений на ранних фазах заболевания и после проведенного лечения.
4.Оптимизировать терапию у больных Астраханской лихорадкой с учетом динамики показателей ЛДФ—исследования кожного кровотока.
Научная новизна
Впервые исследовано состояние капиллярного кровообращения в коже у больных Астраханской лихорадкой с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и показано значение микроциркуляторных нарушений в патогенезе заболевания. Проведено сравнение данных перфузии на основе ЛДФ-тестирования и выяснены функциональные возможности сосудистого звена у больных Астраханской лихорадкой.
Показано диагностическое и прогностическое значение изученных показателей микроциркуляторного русла в коже больных, определены дополнительные критерии оценки тяжести течения, осложнений и прогноза при Астраханской лихорадке.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования установлены наиболее часто встречающиеся сосудистые нарушения у больных Астраханской лихорадкой.
Проведено инструментальное обследование больных с оценкой состояния микроциркуляторного кровотока в коже при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющего выявлять ранние гемодинамические изменения и прогнозировать осложнения со стороны капиллярного звена.
Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных форм Астраханской лихорадки с использованием препарата «дипиридамол», повышающий эффективность лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При обследовании больных Астраханской лихорадкой методом ЛДФ нарушения микрогемодинамики выявляются в 1,4 раза чаще, чем при использовании общепринятых методов диагностики. Это свидетельствует о возможностях данного исследования выявлять ранние сосудистые нарушения.
2. Проведено сравнение данных перфузии кожи и выяснены функциональные возможности сосудистого звена. Отмечено, что показатели капиллярного кровотока у больных Астраханской лихорадкой даже после лечения в период ранней реконвалесценции остаются измененными и возвращаются к показателям нормы только через 6 месяцев.
3. Оценка микроциркуляторного русла в коже у больных Астраханской лихорадкой с помощью лазерной допплерофлоуметрии является высокоинформативным методом для мониторинга эффективности проводимого лечения. Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки микрососудистых нарушений для целенаправленного наблюдения и своевременной коррекции.
4. Применение препарата «Дипиридамол» в комплексной терапии осложненных форм заболевания повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.
Внедрение в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы отделений государственного учреждения Астраханской областной инфекционной клинической больницы (ОИКБ) и в инфекционных отделениях центральных районных больниц (ЦРБ) Астраханской области, областного кожно-венерологического диспансера (ОКВД) г. Астрахани. Материалы исследования внедрены в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.
Диссертационная работа являлась фрагментом комплексной темы «Патогенетическое значение тканевых антигенов HLA и некоторых факторов неспецифической резистентности в клинике АЛ», (шифр работы 01. 2. 007 07 166 , № гос. регистрации 0120. 0 505559).
Апробация работы
Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов, (Москва, 2006), VI научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2007), XII научно-практической конференции дерматовенерологов,. (Астрахань, 2008), II Международной конференции «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2009).
Результаты исследования в процессе выполнения научной работы докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА, заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов (2005—2008 гг.), на научно-практических конференциях ассоциации врачей-инфекционистов Астраханской области (2005-2008 гг.). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА, областного кожно-венерологического диспансера и областной инфекционной клинической больницы г.Астрахани.
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, методические рекомендации «Инфекционные васкулиты».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 190 источников, из них 141 отечественных и 49 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 32 рисунками, включает 2 клинических примера.
