Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время у пациенток с ИППП серьёзное внимание уделяется состоянию шейки матки, поскольку современные данные свидетельствуют об инициирующем значении в возникновении и прогрессировании патологических процессов цервикального эпителия возбудителей бактериальной и, особенно, вирусной природы (Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н., 2004; Бутова Е.А. с соавт., 2004; Ковалева Н.М. с соавт., 2004; Ку-банов А.А., Кисина В.И., 2003; Насырова СВ., 2004; Boyle D.C., Smith J.R., 1999; Franco EX., 2003; Walboomers J.M.M. etal., 1999).
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основным экзогенным фактором рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) (Bosch F.X., de Sanjose S., 2002; BurdE.M., 2003; MunozN., 1997; Franco E.L., Duarte-Franco E. et al., 2001). К настоящему времени идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, около 30 из которых передаются половым путем. На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ делят на группы низкого и высокого онкогенного риска (Burd Е.М., 2003; Munoz N., Bosch F.X. et al., 2003).
Из всех форм генитальной папилломавирусной инфекции (ПВИ) наибольшую опасность представляет субклиническая ПВИ, которая представлена плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (ПИП). Эти поражения не определяются визуально, нередко вызываются онкогенными типами вируса и могут прогрес-
сировать до цервикального рака - второго по частоте злокачественного новообразования у женщин.
В течение многих лет методологической базой скрининга рака шейки матки остаются цитологические цервикальные мазки (Петрова А.С. с совт., 1994; Фролова И.И., 2003; Baldwin P. et al., 2003; Rinas А.С., 1999). Многолетний опыт показал недостаточную эффективность цитологического исследования, которое, с одной стороны, обладает низкой чувствительностью в диагностике ПИП, с другой стороны, низкой специфичностью в диагностике ПВИ. В связи с этим рассматривается возможность использования новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии и ВПЧ ДНК-тестирования.
Жидкостный метод подготовки мазка призван улучшить качество цитологических препаратов, вместе с тем, его преимущества относительно традиционного Пап-теста окончательно не доказаны и требуют дальнейших рандомизированных клинических исследований (McConnell Н., 2003; Malle D. et al., 2003; Sawaya G.F., Grimes D.A., 1999). Также нерешенной для практических врачей остается проблема рационального использования ВПЧ-тестирования в рутинных клинических программах (Bosch F.X., de Sanjose S., 2002).
И, наконец, важнейшей задачей практического здравоохранения является внедрение современных методов скрининга церви-кальной неоплазии во все медицинские учреждения, специализирующиеся на диагностике и лечении заболеваний нижнего отдела генитального тракта (Кубанов А.А., Кисина В.И., 2003; Wallin K.L. et al., 2002).
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики папилломавирусных поражений шейки матки с помощью новых скрининговых технологий: жидкостной тонкослойной цитологии и мультипраймерного ПЦР-тестирования.
Задачи исследования
1. Определить и сравнить эффективность традиционной и
жидкостной цитологии в диагностике субклинической папиллома-
вирусной инфекции - плоскоклеточных интраэпителиальных пора
жений (ПИП) шейки матки.
-
Изучить результаты использования ПЦР тест-системы для одномоментной идентификации 14 высококанцерогенных типов ВПЧ (ВПЧ ВКР) и определить распространенность различных ВКР типов у пациенток с ПИП.
-
Провести сравнительный анализ эффективности жидкостной цитологии, ВПЧ ВКР-тестирования и их комбинированного использования в диагностике ПИП.
-
Проанализировать и сравнить результаты микроскопической диагностики генитальной инфекции в традиционных и тонкослойных цитологических мазках.
-
Изучить возможность использования жидкостного цитологического образца для ДНК-диагностики генитальных инфекций.
-
Оценить результаты использования жидкостного цитологического образца для диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, ПВИ и другой генитальной инфекции у пациенток врача-венеролога.
Научная новизна
В данной работе впервые на основании цито-гистологических сопоставлений изучены основные стабильные операционные характеристики жидкостной тонкослойной цитологии у пациенток специализированного кабинета по цервикальной патологии и у пациенток врача-венеролога.
На значительном клиническом материале произведена сравнительная оценка эффективности, проанализированы преимущества и недостатки традиционной и жидкостной тонкослойной цитологии.
Получены данные о дополнительных диагностических возможностях жидкостных цитологических образцов для проведения бактериоскопического исследования и генетической детекции (ПЦР) различных инфекционных агентов нижнего отдела гениталь-ного тракта, в том числе 14 онкогенных типов ВПЧ.
На основании проведенного исследования определена наиболее эффективная методика скрининга цервикальной патологии с использованием комбинированного тестирования (жидкостной цитологии и ВПЧ ВКР-теста).
Анализ полученного материала позволил оценить пациенток врача-венеролога, как группу повышенного риска по развитию цервикальной онкологической патологии.
Практическая значимость
Проведенные исследования доказали более высокую эффективность жидкостной тонкослойной цитологии в диагностике плос-
коклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки в сравнении с традиционной методикой.
Разностороннее изучение жидкостного образца позволило также рекомендовать его использование в практике врача-венеролога, как наиболее экономичного, современного и информативного метода, для проведения микроскопического и молекуляр-но-биологического исследований.
Рекомендована схема комбинированного использования тонкослойной цитологии и ВПЧ ВКР-тестирования с помощью ПЦР тест-системы на 14 онкогенных вирусных типов, как наиболее эффективного подхода в поиске атипичных изменений шейки матки.
Результаты данного исследования будут способствовать внедрению новых скрининговых технологий в работу венерологической и гинекологической служб, консолидации врачей разных специальностей на этапе первичного выявления начальных форм цер-викальной патологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Жидкостная тонкослойная цитология является наиболее эффективным цитологическим способом скрининга папилломавирус-ных поражений шейки матки, удобна для бактериоскопии и ДНК-диагностики бактериальной и вирусной генитальной инфекции.
-
Наиболее рациональным способом скрининга, позволяющим
минимизировать ошибки в диагностике патологии шейки матки и практически исключающим вероятность «проскальзывания» тяжелых цервикальных поражений, является комбинированное исследо-
вание с применением цитологического метода и ДНК-тестирования наВПЧВКР.
-
Детекцию ВПЧ ВКР наиболее рационально осуществлять с помощью ПЦР тест-системы для идентификации в ходе одной постановочной реакции вирусной ДНК сразу 14 онкогенных типов.
-
Внедрение в рутинную практику врачей-венерологов церви-кальных скрининговых методик является важным звеном в комплексе мероприятий на этапе первичной диагностики онкологической патологии шейки матки.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях сотрудников кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и КВКД № 1 ДЗ г. Москвы.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Концепции развития лабораторной службы» (Москва, 2004); ГУ научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004); 30-ом Европейском конгрессе по цитологии (Афины, Греция, 2004); 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Москва, 2004); юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желта-
кова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» (Москва, 2004); X Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: наука и практика» (Москва, 2005).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, КВКД № 1 ДЗ (г. Москва), ГКБ № 68 (г. Москва), а также в работе Центра Молекулярной Диагностики ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (г. Москва).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.- Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста, содержит 30 таблиц, 28 рисунков и 25 фотографий. Список литературы состоит из 209 источников (52 на русском языке, 157 на иностранных языках).
