Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Краткие сведения об этиологии и патогенезе псориаза 10
1.2 Современные аспекты иммунокорригирующеи терапии псориаза . 19
ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 30
2.1 Методы исследования 30
2.2 Методика лечения больных псориазом Ремикеидом и Тимогеном. 37
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА 38
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ РЕМИКЕИДА И ТИМОГЕНА 48
4.1. Особенности нарушений иммунитета у больных с различными формами псориаза 48
4.2 Влияние Ремикеида на состояние иммунного ответа у больных псориазом 61
4.3. Влияние Тимогена на состояние иммунного ответа у больных псориазом 66
ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РЕМИКЕИДОМ И ТИМОГЕНОМ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 72
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 77-89
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 101
- Краткие сведения об этиологии и патогенезе псориаза
- Методы исследования
- КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
Введение к работе
Актуальность изучения проблемы псориаза обусловлена
чрезвычайной распространенностью данного дерматоза, (от 2 до 4% в общей популяции населения развитых стран Европы и США), отсутствием четких представлений о механизмах развития псориаза, а так же неуклонным ростом числа больных с тяжелыми и торпидно протекающими формами заболевания. К настоящему времени в российской и зарубежной литературе накоплен обширный материал, касающийся вопросов этиопатогенеза псориаза. В настоящее время многие авторы (64, 69, 90, 108) рассматривают псориаз как мультифакториально наследуемое гиперпролиферативное заболевание со значительной ролью нарушений гомеостатических механизмов (37, 38, 45, ПО, 131, 151), обменных процессов (11, 61, 74, 105), мембранных и микроциркуляторных изменений (38, 50, 198). Кроме того, выявлено, что псориатический процесс протекает на фоне значительных нарушений со стороны иммунной системы, характеризующихся изменением субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, снижением супрессорной функции Т-лимфоцитов и последующей гиперпродукции сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК, ряда физиологически активных веществ (55, 87, НО). Тем не менее, несмотря на выявленные функциональные дефекты Т - и В - лимфоцитов, акцессорных клеток, противоречивость данных различных авторов не позволяет дать объективную однозначную оценку их роли в становлении псориатического процесса. До настоящего времени детально не изучены контрольно-регуляторные функции иммунокомпетентных клеток и особенности нарушений клеточной кооперации при этом дерматозе. Предполагается, что дисфункциональное состояние иммунной системы при псориазе может быть обусловлено неспособностью иммунокомпетентных клеток адекватно реагировать на сигналы,
поступающие в процессе иммунного ответа, в том числе супрессорные. Между тем, известно, что гиперпролиферация эпидермиса с нарушенной дифференцировкой клеток и воспалительной инфильтрацией эпидермиса и дермы опосредована Т-лимфоцитами и антигенпрезентирующими клетками. Их активация сопровождается усилением продукции и экспрессии различных хемокинов и цитокинов. Причем особую роль в этом процессе играет ФНО-а , который обладает способностью индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, повышать экспрессию адгезивных молекул, мобилизовать циркулирующие клетки к месту локального воспаления ткани. Учитывая вышеизложенное, новым шагом, позволяющим на наш взгляд уточнить иммунопатогенез псориаза на различных этапах его течения, являлось более углубленное изучение цитокинового профиля и интерлейкинзависимых систем иммунитета. В то же время следует подчеркнуть острую необходимость разработки новых более эффективных и менее токсичных методов лечения псориаза. Так, применяемые у больных средне-тяжелой и тяжелой формами псориаза иммуносупрессивные методы воздействия (метотрексат, ароматические ретиноиды, ПУВА, циклоспорина А) помимо недостаточного в целом ряде случаев клинического эффекта вызывают серьезные побочные действия и осложнения. В этой связи большой интерес представляет изучение терапевтических возможностей при псориазе ремикейда (анти-ФНО-а), обладающего селективным воздействием на иммунную систему, а также комплексного метода, включающего помимо ремикейда, тимоген для уменьшения возможности возникновения побочных эффектов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является изучение клинической эффективности и механизмов воздействия комплексного метода лечения, включающего применение ремикейда и тимогена у больных псориазом, а так же оценка
тяжести течения псориатического процесса с учетом направленности иммунных нарушений.
Для достижения поставленной цели был очерчен следующий круг задач:
І.Дать оценку роли нарушений в системе иммунорегуляторного звена иммунитета и интерлейкинопосредованных межклеточных взаимодействий в развитии псориаза.
2.Выявить направленность иммуноморфологических изменений в области очагов поражения при различных формах псориаза.
3.Определить динамику вышеперечисленных показателей иммунитета у больных псориазом в процессе комплексного лечения ремикейдом и тимогеном.
4. Изучить клиническую эффективность и обосновать показания для применения комплексного метода лечения больных псориазом, включающего назначение ремикейда и тимогена.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведенных клинико-лабораторных исследований получены новые научные данные об иммуногенезе псориаза. Показано, что течение псориаза сопровождается стойкими нарушениями контрольно-регуляторных функций иммунокомпетентных клеток, обусловленных разбалансировкой в системе Т-лимфоцит-макрофаг-эпидермоцит и возникающими вследствие этого патологическими изменениями продукции различных цитокинов. Причем, гиперактивация клеточного иммунитета происходит по пути Т-хелперов 1, о чем свидельствует высокий уровень в крови, а также непосредственно в зоне псориатических очагов поражения ФНО -а. Индукция ФНО-а кератиноцитов приводит к повышению их способности синтезировать продукты главного комплекса гистосовместимости 2 класса, что усиливает пролиферативную активность
клеток эпидермиса и вследствие демаскировки скрытых антигенов способствует хронизации воспалительного процесса в эпидермо-дермальном пространстве. Показано, что характер и выраженность иммунных нарушений в значительной степени определяют особенности клинической картины псориаза. Так, у больных с псориатической эритродермией и псориатическим артритом в период обострения наблюдались наиболее высокие концентрации ФНО-сс и ИЛ-12 в периферической крови при повьппении активности естественных клеток киллеров. Полученные научные данные послужили основой для разработки комплексного метода лечения больных псориазом ремикейдом и тимогеном. В процессе проводимых исследований установлены патогенетические механизмы разработанного комплекса лечебных мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Впервые разработан высокоэффективный комплексный и безопасный метод лечения больных с различными клиническими формами псориаза, включающий применение ремикейда и тимогена.
Результаты проведенных исследований позволили определить клинико-лабораторные критерии для назначения разработанного комплекса лечебных мероприятий больным псориазом, оценить эффективность проводимой терапии и в определенной степени прогнозировать дальнейшее течение псориатического процесса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты проведенной работы внедрены в практику клинической
работы дерматологического отделения Сахалинского областного кожно-
венерологического диспансера, отделения дерматологии 52 городской
клинической больницы, кафедры кожных и венерических болезней
педиатрического факултета РГМУ, отделения дерматоаллергологии Российской Детской Клинической Больницы г. Москвы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы научной работы доложены на первом конгрессе дерматовенерологов России в 2003 в Санкт-Петербурге, на совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и патофизиологии Владивостокского Государственного Университета в 2004 году; научно-практической конференции посвященной памяти проф. А.Л. Машкиллейсона (Москва 2004); совместных" конференциях сотрудников кафедры кожных и венерических болезней РГМУ, врачей Сахалинского ОКВД и 52-й ГКБ г. Москвы.
Апробация диссертации состоялось на совместной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ 12 октября 2004 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы,
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 210 работ отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 14 рисунками и содержит 22 таблицы.
Краткие сведения об этиологии и патогенезе псориаза
Согласно многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов (3,14, 29, 69), которым страдают от 0,1 до 3% человеческой популяции (15, 69, 72, 90, 104)
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости псориазом, в том числе такими тяжелыми формами, как экссудативный псориаз, псориатический полиартрит и псориатическая эритродермия (48, 99, ПО, 112). Нередко псориаз значительно снижает социальную адаптацию, что часто вызывает депрессивные и невротические состояния у больных (118).
Результаты многочисленных исследований (1, 11, 13, 14, 46, 68, 73, 98, 119, 120, 121, 125) свидетельствуют о том, что к факторам, предрасполагающим к заболеванию и провоцирующим его, относят стрептококковую инфекцию, наследственность, нейрогуморальные нарушения, патологические изменения внутренних органов, мембранные, обменные и микроциркуляторные нарушения.
Несмотря на разнообразие факторов, имеющих в той или иной степени патогенетическое значение, стрептококковое поражение носоглотки — это единственный внешний триггер, убедительно связанный с инициированием и обострением псориаза (137,169,170). Предшествующая началу псориаза стрептококковая инфекция может быть определена у большинства больных с каплевидным и у многих пациентов с вульгарным псориазом. Кроме того, у больных с каплевидным псориазом нередко выявляется повышенная реакция на стрептококковые антигены по сравнению с контрольной группой, состоящей из здоровых доноров. Таким образом, у ряда больных псориазом, возможно, имеются
наследственные нарушения со стороны иммунной системы относительно стрептококковых антигенов. В связи с этим, могут наблюдаться отклонения при процессинге или представлении антигена макрофагами, а также дендритными клетками или патологические реакции Т-лимфоцитов. Активация стрептококковыми суперантигенами может включать аутоиммунную реакцию при псориазе, расширяя субпопуляцию игнорирующих аутореактивных Т-лимфоцитов, или понижая пороговое значение для обычно скрытого аутоантигена, которое требуется для аутореактивной активации этих Т-лимфоцитов (167 ).
К исследованиям, свидетельствующим в пользу наследственного характера псориаза, можно отнести ряд работ, в которых авторами бьша установлена связь псориаза с геном, локализованным в дистальном конце хромосомы 17q - «геном псориаза» (70, 72, 135, 142, 173). У больных псориазом выявлены нарушения соотношения гистоновых белков, которым принадлежит важное место в цепи регуляции пролиферативной активности и синтеза ДНК, составляющей большую часть хроматина (61). Большое значение в развитии этой болезни играют изменения активности лизосомальных ферментов и процессов свободнорадикального окисления (74).
В настоящее время формируется гипотеза о вирусогенетической природе псориаза, согласно которой интеграция вирусного и клеточного геномов нарушает генетический контроль гомеостатических механизмов организма и создает условия для развития псориатической болезни. Накопленные факты позволяют предположить участие в развитии гиперпролиферативных процессов в коже при псориазе пока еще не установленного вируса (70, 72, 73, 142, 192).
Выявлено, что в эпидермисе пораженной кожи при псориазе наблюдаются очень высокие показатели митотической активности кератиноцитов, значительное количество патологических митозов и резкое нарушение дифференцировки клеток с неполной кератинизацией (208). Следовательно, при псориазе в эпидермисе возникает уровень клеточной кинетики, способствующий излипшей наработке кератиноцитов, что ведет к резкому увеличению толщины эпидермиса. В значительной степени способствует этому процессу и нарушения апоптоза кератиноцитов. Так, количественная оценка активности Ca2+/Mg2+ -зависимой эндонуклеазы, предпринятая А.Э. Абдуллаевой (2003), показала, что эпидермис в области псориатических очагов поражения характеризовался значительно сниженной по сравнению с контролем активностью данного фермента. В тоже время в биоптатах пораженной кожи у больных псориазом выявлялось значительное повышение экспрессии bcl-x и повышенное накопление Fas-белка в клетках эпидермиса. Таким образом, проведенные автором исследования, подтвердили результаты других работ (4,7,21,44,49,77,140,145,197,198,209) свидетельствующих о значительном нарушении процессов апоптоза, регулирующих клеточный гомеостаз.
Большое значение в патогенезе псориаза придается нарушениям и других механизмов клеточной пролиферации: повышению уровня полиаминов, содержания простагландинов, активности протеаз, фосфолипазы А2, содержания арахидоновой кислоты и ее метаболитов, количества рецепторов к эпидермальному фактору роста (40).
Методы исследования
Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и эпидемиологии иммунодефицитов (1988). Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного звена иммунитета. Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СОЗ+клетки), их иммунорегуляторных субпопуляций: Т-хелперов (СБ4+клетки) и Т-супрессоров (С08+клетки) и их соотношению, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ = CD4+/CD8+), а также относительному содержанию натуральных киллеров (СОІб+клетки). Наличие маркера апоптоза CD95 на CD3+, CD4+ и CD8+ оценивалось с помощью двойной флуоресцентной метки. Баланс Thl/Th2 изучали на содержание INF-Y и ИЛ-4 в популяции С04+клеток с помощью моноклональных антител (Sigma, Германия). Использовали моноклональные антитела научно-производственных центров «МедБиоСпектр» и «Сорбент». Функциональная активность клеточного звена иммунитета оценивалась по количеству Т-лимфоцитов, экспрессируюших на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2) (CD25+ioieTKH) и антигены HLA-DR (HLA-DR+клетки). Выделяли лимфоциты на одноступенчатом градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077г/мл). Гепаринизированную кровь, взятую из локтевой вены в количестве 2мл, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:1 и осторожно наслаивали с помощью пастеровской пипетки на 2мл фиколл-верографина (плотность 1,077 г/мл) в центрифужной пробирке. Центрифугировали 30 минут при 1500 об/мин на холоде. Образовавшееся в интерфазе «белое облачко» лимфоцитов переносили в пластиковую пробирку и отмывали 2 раза физиологическим раствором. Суспензию лимфоцитов в объеме 100 мкл вносили в лунки 96-луночного круглодонного планшета. К клеткам добавляли 5 мкл тестируемых моноклональных антител и инкубировали 30 минут при +4 С. Затем клетки отмывали 2 раза как указано выше. После удаления супернатанта клетки фиксировали 100 мкл 2% раствора формалина. Окрашенные клетки анализировались на проточном цитофлюориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson» (США). Определение ФГА-индуцированной активности и супрессорной активности лимфоцитов Функциональная активность Т-лимфоцитов оценивалась по их пролиферативной активности при внесении стимуляторов-митогенов, в частности фитогемагглютинина (ФГА), путем метки пролиферирующих клеток радиоактивными субстратами с последующей оценкой по величине радиоактивной метки. С целью преодоления отрицательных моментов, связанных с радиоактивностью и сложностью радиоизотопных исследований, были разработаны методы оценки функционального состояния клеток путем лазерной нефелометрии. (Вядро М.М., Осипов С.Г. 1984г.) и другими методами оценки степени светорассеяния агглютинированных клеток («Bertolmos et al», 1983). Лимфоциты суспензировали в среде RPMI-1640 в концентрации 1x106 клеток/мл. Для стимуляции Т-лимфоцитов в опытные пробы вносили ФГА («Difco», США) в количестве 2 и 5 мкг/мл. Инкубировали контрольные (без ФГА) и опытные пробирки с лимфоцитами при 37С и 5% С02 в течение 24 часов, а затем стимуляцию определяли по степени агглютинации клеток на лазерном нефелометре «Behring Lazer Nephelometer» (ФРГ). Индекс стимуляции определяли по отношению степени светорассеяния лазерного луча контрольными и опытными образцами клеток. Для индукции супрессорной активности лимфоциты предварительно инкубировали 48 часов при +37 С и 5% ССЬ без (спонтанные супрессоры) и с конканавалином A («Calbiochem», ФРГ) в концентрации 6 мкг/мл (кон-А- индуцированные супрессоры). Через 48 часов лимфоциты обрабатывали митомицином С («Flow Lab», Великобритания) в количестве 50 мкг/мл в течение 30 мин при +37 С. После тщательного отмывания смешивали объемы свежевыделенных аутологичных лимфоцитов и преинкубированных супрессоров.
Клиническая характеристика больных различными формами псориаза
Под нашим наблюдением в условиях стационара находилось 45 больных с различными клиническими разновидностями псориаза, из которых 9 человек получали монотерапию ремикейд ом, 13 пациентов - комплексное лечение, включавшее ремикейд и тимоген. 23 больных составили контрольную группу и получали стандартную терапию (антигистаминные и седативные препараты, витамины группы В, аскорбиновая кислота, физиотерапевтические процедуры, УФ-облучение). По показаниям в 5 случаях больным контрольной группы (с псориатической эритродермией) была назначена системная кортикостероидная терапия, а четырем пациентам с артропатическим псориазом проведено лечение метотрексатом по обычной схеме -парентерально. В историях болезни стационарных больных находил отражение целый ряд сведений, имеющих патогенетическое значение. В частности: возможные причины первой манифестации псориаза и особенности последующего течения патологического процесса, наследственность, перенесенные заболевания, особенности полового развития, условия труда и быта. Состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, консультации смежных специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога и др.), результаты общеклинических, параклинических, иммунологических и иммуноморфологических исследований, результаты ближайших и отдаленных сроков наблюдения за больными. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Как видно из приведённых в таблице данных возраст больных колебался от 19 до 60 лет. Причем среди наблюдавшихся пациентов преобладали лица мужского пола (57,8%). При изучении возрастного состава выявлено, что большая часть больных (29 человек) находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 25 до 49 лет). Причем в возрастной структуре больных наибольший удельный вес приходился на пациентов в возрасте 30 до 39 лет (13 пациентов). Вторую по численности группу составили 12 человек в возрасте от 40 до 49 лет. Анализ взаимосвязи между появлением первой манифестации псориаза и возрастом больных показал, что первые клинические признаки заболевания у наблюдаемых нами больных наиболее часто отмечались в возрасте от 15 до 35 лет (табл.2). Причем у большинства из них заболевание началось в возрасте от 15 до 17 лет. Возникновение псориаза в этом возрасте, по-видимому, объясняется гормональной перестройкой и различными психоэмоциональными воздействиями, свойственными периоду полового созревания. У двух пациентов псориаз возник в возрасте до 10 лет, что указывает на наследственную предрасположенность к этому заболеванию.
