Введение к работе
Актуальность проблемы t—
Изучение распространенности и клинического значения паранеопла-стических поражений кожи у больных со злокачественными новообразованиями, особенно на ранних стадиях их развития, когда есть возможность оказать больному эффективную помощь, является чрезвычайно актуальным. Это связано с отмечающимся во всем мире неуклонным ростом онкологической заболеваемости [Филиппов П.П., 2000; Weiderpass Е., Persson I.R., 2001].
Анализ материалов ежегодных Государственных докладов "О состоянии здоровья населения Российской Федерации" показывает, что заболеваемость злокачественными новообразованиями за последние 10 лет в среднем увеличилась на 17,6%. При этом удельный вес онкологических больных трудоспособного возраста (15 - 59 лет) от общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом онкологического заболевания превысил 60,0%. Наряду с увеличением заболеваемости отмечается рост интенсивных показателей смертности от злокачественных новообразований, что свидетельствует о возрастании доли больных, выявленных на поздних и запущенных стадиях опухолевого процесса. Так, в 2000-2001гг. в России на поздних стадиях было диагностировано 59,1% - 60,2% всех злокачественных новообразований. Свидетельством неблагополучия в организации раннего выявления висцеральных опухолей, является и низкий удельный вес больных, выявленных на всех видах профилактических осмотров. В целом в Российской Федерации в 2000-2001гг. из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на профилактических осмотрах было выявлено лишь 3,1 — 9,6% опухолей, при этом в каждом четвертом случае (24,0%), опухоли диагностировались на поздних стадиях, что во многом объясняется отсутствием среди врачей различных специальностей онкологической настороженности [Кальченко Е.И., 2002].
Учитывая, что кожа пациента является объектом визуального обследования для клиницистов разных специальностей, возрастает ценность прекли-нической диагностики висцеральных бластом, основанной на знании паране-опластических дерматозов - неонкологических заболеваний кожи, имеющих неспецифический характер, возникающих в результате опосредованного влияния злокачественного новообразования на организм и часто предшествующих клиническим проявлениям опухолевого процесса той или иной локализации [Трапезников Н.Н., Шадыев Х.К., 1986].
Анализ публикаций по данной проблеме свидетельствует о том, что у 15,0-63,0% больных злокачественными опухолями обнаруживаются те или иные паранеопластические синдромы, из которых около 70,0% приходится на кожные поражения [Мизонова Т.П., 1974; Самгин М.А. и соавт., 1989; Бахлаев И.Е., 2001; Cohen P.R., 1993; Bayer-Garner I.B., 2003].
К настоящему времени данные о распространенности паранеопласти-ческих изменений кожи не имеют выражения в виде стандартизованного показателя из-за отсутствия системы статистического учета этих заболеваний. В большинстве современных публикаций о развитии паранеопластических
дерматозов среди онкологических больных описываются наблюдения за отдельными пациентами или их небольшими группами, что не позволяет оценить распространенность кожных паранеоплазий и их диагностическую значимость. Кроме того, в существующих работах не отражены вопросы клинической структуры паранеопластических дерматозов в зависимости от стадии опухолевого процесса [Кухтевич А.В. и соавт., 1999; Блошинская А.А. и со-авт., 2001; Ламоткин И.А., Фролова Л.И., 2001; Махнева Н.В. и соавт., 2002; Тбгбк L. et al., 2000; Black М.М., 2003]. По-прежнему остаются неуточнен-ными вопросы патогенеза формирования паранеопластических кожных проявлений, обусловленных развитием злокачественного опухолевого процесса [Дворецкий Л.И., 1999; Бутов Ю.С. и соавт., 2001; Hall Т.С., 1997; Nguyen V.T.etal.,2001].
Вышеизложенное, свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения истинной частоты встречаемости паранеопластических дерматозов, их клинической структуры и диагностической ценности для выявления экст-ракутанных опухолей на ранних стадиях. Это позволит выделить группы пациентов с кожной патологией, имеющих повышенный онкологический риск, оптимизировать диагностическую тактику и, тем самым, снизить удельный вес больных, выявляемых на поздних стадиях опухолевого процесса.
Цель исследования
Разработка дополнительных критериев для дифференциальной диагностики паранеопластических изменений кожи у онкологических больных с экстракутанными опухолями различных локализаций.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и клиническую структуру паранеопластических дерматозов у онкологических больных при наиболее часто встречающихся локализациях рака в зависимости от стадии злокачественного процесса.
-
Установить хронологические и топографические взаимосвязи паранеопластических изменений кожи и развития опухоли.
-
Оценить значение фоновых, в том числе психогенных факторов, в возникновении паранеопластических дерматозов на основании анализа данных анамнеза, общеклинических исследований и психодиагностического тестирования.
-
Разработать дополнительные критерии дифференциальной диагностики паранеопластических дерматозов и определить рейтинговый перечень кожных паранеоплазий, имеющих наибольшую диагностическую значимость для выявления экстракутанных опухолей на ранних стадиях.
Научная новизна исследования
Получены современные данные о распространенности паранеопластических дерматозов у онкологических больных. Установлено, что у 35,6% он-
кологических больных неспецифические кожные проявления имеют паране-опластическую природу. Наиболее часто выявляются факультативные (54,6%) и вероятные (31,8%) паранеопластические дерматозы. Облигатные паранеоплазии регистрируются значительно реже (13,6%) и в большинстве случаев (85,7%) сопутствуют поздним и запущенным формам злокачественных новообразований внутренних органов.
Установлено, что клинически значимыми дерматологическими маркерами злокачественных опухолей на ранних стадиях их развития являются паранеопластические кератозы (45,8%), дисхромии (26,4%) и пруригинозные дерматозы (19,4%). На поздних стадиях висцеральных злокачественных новообразований чаще регистрируются паранеопластические эритемы (12,3%) и везикуло-буллезные дерматозы (6,1%).
Установлены хронологические взаимосвязи между появлением паране-опластических дерматозов и диагностикой висцеральных опухолей: максимальная степень онкологического риска (80,2%>) существует в первые 3 года после первичной манифестации неспецифических изменений кожи, классифицируемых как паранеопластические.
Определены топографические взаимосвязи паранеопластических дерматозов с опухолями определенных локализаций. Установлено, что наиболее часто паранеопластические изменения кожи регистрируются у женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы (44,8%), органов репродуктивной системы (37,8%) и щитовидной железы (27,3%); у мужчин -с бластемами бронхо-легочной системы (34,5%) и желудочно-кишечного тракта (26,1%).
Установлено, что на формирование паранеопластических дерматозов могут влиять эмоциональная лабильность нервной системы у онкологических больных с высоким уровнем нейротизма (80,2%) и надсегментарные вегетативные нарушения в виде депрессий различной степени выраженности (91,1%), что позволяет расширить представление о патогенезе этих дерматозов и рекомендовать использование системы индивидуального психологического подхода в реабилитации больных.
С учетом клинического многообразия факультативных и вероятных паранеоплазии и связанной с этим сложностью их дифференциальной диагностики на этапах субклинического течения злокачественных новообразований, проанализированы генетические, эндогенные и параклинические признаки, которые в совокупности с особенностями клинического течения дерматоза могут служить дополнительным диагностическим ориентиром в отношении онкологической настороженности.
Практическая значимость исследования
Разработан рейтинговый перечень паранеопластических дерматозов, имеющих наибольшую значимость для выявления экстракутанных злокачественных новообразований на ранних стадиях их развития.
На основании комплексной оценки особенностей клинического тече-
ния дерматозов, индивидуальных анамнестических факторов онкологического риска, общеклинических особенностей и параклинических данных установлены дополнительные дифференциально-диагностические признаки па-ранеопластических дерматозов, позволяющие определить тактический алгоритм, использование которого оптимизирует целенаправленное онкологическое обследование пациентов и увеличивает шансы выявления злокачественных новообразований внутренних органов на ранних стадиях, что в целом может улучшить прогноз для жизни больного.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, вытекающие из полученных научных результатов, внедрены в практику МУ "Нижневартовский городской кожно-венерологический диспансер", используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации дерматовенерологов и при обучении клинических ординаторов Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, кафедры дерматовенерологии Тюменской государственной медицинской академии.
По результатам исследования для внедрения на общероссийском уровне в соответствии с техническим заданием договора УрНИИДВиИ с Министерством здравоохранения Российской Федерации № 007/002/003 в соавторстве разработано пособие для врачей "Паранеопластические дерматозы (распространенность, клиническое значение, дифференциальная диагностика)".
Апробация материалов исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Совместном заседании научно-практического общества дерматовенерологов и онкологов Свердловской области (28 февраля 2000г., Екатеринбург); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (19-22 июня 2001г., Москва); Городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии" (29-30 ноября 2001г., Нижневартовск); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов" (30-31 мая 2002г., Екатеринбург); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы дерматоонкологии" (26-27 ноября 2002г., ММА им. И.М. Сеченова, Москва); Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (23-26 сентября 2003г., Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 3 журнальные статьи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота ассоциации паранеопластических дерматозов с висцераль
ными опухолями и клиническая структура патологических изменений кожи
коррелирует с локализацией и стадией опухолевого процесса.
2. Положительная динамика патологических изменений кожи в виде
их разрешения и стабилизации после проведения специфической противоопухолевой терапии является абсолютно значимым критерием паранеопла-стических дерматозов лишь на ранних стадиях опухолевого процесса.
3. Максимальная степень онкологического риска существует в первые 3 года после первичной манифестации кожных изменений (80,2%) и сохраняется статистически значимой до 6 лет (9,1%), что определяет сроки длительности диспансерного наблюдения пациентов с подозрением на паранеопла-стический дерматоз.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Содержание работы иллюстрировано 19 рисунками, из которых 9 фотографий клинических наблюдений, количественные данные представлены в 12 таблицах. Указатель литературы включает 189 работ, из них 86 отечественных и 103 зарубежных авторов.
