Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ СИФИЛИСА. КЛИНИКА РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА, НЕЙРОСИФИЛИСА. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ЗАМЕДЛЕННОЙ НЕГАТИВАЦИИ КОМПЛЕКСА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (Обзор литературы) 11
1.1 Эпидемиология сифилиса 11
1.2.Клиническое течение сифилиса 14
1.3 .Нейросифилис 18
1.4.Серорезистентность и замедленная негативация комплекса серологических реакций 24
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 30
2.2. Общая и клиническая характеристика обследованных больных 31
2.3. Методы обследования больных и методики взятия клинического материала 33
2.4. Методические подходы к оценке серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций
2.5.Математические и статистические методы анализа 38
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 39
3.1 . Социально - демографическая характеристика Алтайского края 39
3.2.Распространенность сифилиса в Алтайском крае в период эпидемического подъема заболеваемости в 1992 - 2000г.г 42
3.2.1 .Динамика заболеваемости сифилисом 42
3.2.2. Социально - демографическая и тендерная характеристика заболеваемости 51
3.3.Клинические особенности сифилиса в период эпидемического подъема заболеваемости
3.3.1 .Структура заболеваемости сифилисом 56
3.3.2.Клинические проявления первичного сифилиса 51
З.З.З.Клинические проявления вторичного сифилиса 59
З.4 Распространенность серорезистентности и замедленной негативации комплекса серологических реакций 62
3.5.Ранний нейросифилис 67
3.5.1.Ранний нейросифилис у впервые выявленных больных 67
3.5.2.Ранний нейросифилис у больных с серорезистентностыо и замедлен ной негативацией комплекса серологических реакций
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 86
ВЫВОДЫ 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Эпидемиология сифилиса
- Общая характеристика исследуемых групп
- Социально - демографическая характеристика Алтайского края
Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы эпидемиологии, клинического течения различных форм сифилиса, особенно нейросифилиса, частоты и причин развития феномена серорезистентности продолжают оставаться в центре внимания как организаторов здравоохранения, так и врачей - дерматовенерологов и неврологов. Вопросы, связанные с этой патологией, приобрели особую актуальность с 1990 года, когда начался беспрецедентный и непрерывный рост заболеваемости. К 1997 году заболеваемость всеми формами сифилиса в России по сравнению с 1989г. выросла в 60 раз и достигла показателя 277,3 на 100 тыс. населения (Тихонова Л.И., 1998). Интенсивность настоящего эпидемического процесса была обусловлена неблагоприятным сочетанием факторов социального, экономического, биологического и медицинского характера (Аковбян В. А. и соавт.,1998). Информационный анализ позволил характеризовать современный подъем заболеваемости сифилисом как «небывалый, несравнимый с прежними», следствием которого является увеличение числа случаев нейросифилиса в самых разнообразных его формах (Лосева O.K. и соавт., 1997; Прохоренков В.И. и соавт., 1999).
Большинство научных публикаций, посвященных клинике и диагностике сифилитической инфекции, и, в частности, нейросифилиса, свидетельствуют об изменении течения заболевания, патоморфозе и большом разнообразии его клинических проявлений (Бабаянц Р.С., Зудин Б.И., 1981; Милич М.В.,1987; Разнатовский И.М. и соавт.,1998; Прохоренков В.И. и соавт., 1999; Чеботарев В.В. и соавт., 1999; Штульман Д.Р. и соавт., 1999; Карачева Ю.В. и соавт., 2001; Johnson R.A., White М., 1992). В то же время, имеющиеся статистические данные о частоте поражения нервной системы при сифилисе не отражают истинной заболеваемости, что подтверждается рядом авторов (Ильин И.И., Тынтеров А.И., 1996; Конюхова К.А. и соавт., 1996; Лосева О.К.,Тактамышева Э.Ш.,1998; Прохоренков В.И. и соавт., 1999).
О.К.Лосева и Э.Ш. Тактамышева (1998) отмечают, что ликворологическое обследование больных сифилисом в дерматовенерологических учреждениях практически не используется с 70-х годов двадцатого столетия, а в неврологических стационарах перестали встречаться симптомные формы раннего нейросифилиса, и неврологи забыли об этой патологии.
В последние годы отмечается повышенный интерес к проблеме серорезистентности. В литературе указывается на значительное увеличение числа больных с серорезистентностью: от 1,5 до 20% суммарно при всех формах сифилиса, независимо от применяемого для лечения антибиотика, и до 31 - 45% при вторичном и скрытом раннем сифилисе (Соколовский Е.В., 1995; Данилов СИ., 1996; Довжанский СИ., 1998; Земцов М.А. и соавт., 2003). Причинам отсутствия негативации КСР после лечения сифилиса посвящен ряд научных работ (Овчинников Н.М., Васильев Т.В., 1983; Соколовский Е.В., 1995; Разнатовский И.М. Красносельских Т.В., 1996; Довжанский СИ., 1998; Цераиди Н.Ф., Мажников А.Т., 1998), которые показывают, что ранний нейросифилис является основной причиной развития феномена серорезистентности. Исследования Н.М.Овчинникова (1971), М.В.Милича (1984), Г.И.Маврова и соавт. (1998), О.А.Родина, А.Ю.Родина (2000), P.Collart et al. (1962) подтверждают вероятность персистенции бледных трепонем в организме больного. U. Eriksson, Н. Frick (1997), G. Dias, G. Souza (1999) описали проявления паренхиматозного нейросифилиса у пациентов через десятки лет после проведения специфической терапии.
Таким образом, изменение эпидемиологической ситуации, клинический патоморфоз сифилитической инфекции, сложности, возникающие при решении вопроса о тактике наблюдения больных с сохраняющимися положительными серологическими реакциями, а также отсутствие комплексного исследования, обобщающего современные особенности эпидемиологии, клинического течения сифилиса и наблюдения больных с серорезистентностью в Алтайском крае легли в основу диссертационной работы, определив ее цель и задачи.
Цель исследования: Выявить особенности эпидемиологии и клинического течения сифилиса в Алтайском крае и оптимизировать методы диагностики раннего нейросифилиса и тактику ведения больных с серорезистентностью.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить структуру и динамику заболеваемости сифилисом в Алтайском крае в период эпидемического подъема заболеваемости в 1992 -2000 г.г.
Оценить характер клинического течения сифилиса.
Определить частоту распространения серорезистентности и замедленной негативации КСР после лечения сифилиса.
Проанализировать клинические формы раннего нейросифилиса у не леченных и ранее лечившихся от сифилиса больных. * * * Научная новизна результатов исследования
Впервые изучена динамика и распространенность сифилитической инфекции среди населения Алтайского края с учетом возрастного, полового, социального и территориального факторов. Установлено, что заболеваемость сифилисом в крае характеризовалась интенсивным ростом с быстрым вовлечением в эпидемический процесс всех административных территорий, а средний уровень заболеваемости в 1996 - 1999г.г. был выше среднероссийского. Заболеваемость среди жителей городов постоянно превышала заболеваемость сельского населения. В возрастной структуре больных сифилисом наибольший удельный вес приходился на группу 20 - 29 лет, но более высокий уровень заболеваемости отмечался в группе 18-19 лет. Основную долю больных составляли лица без определенного рода деятельности.
Впервые описаны клинические особенности течения сифилиса и определена частота развития серорезистентности и замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса в период эпидемического подъема заболеваемости. Клиническая картина первичного сифилиса характеризовалась преобладанием эрозивных сифилом с локализацией в области гениталий, вторичного сифилиса кожи и слизистых - мономорфной сыпи. Выявлено, что в структуре заболеваемости с 1996г. отмечается постоянное увеличение доли раннего скрытого сифилиса, после лечения которого наиболее часто развивались серорезистентность и замедленная негативация КСР.
Впервые дана характеристика раннего нейросифилиса у больных, не получавших лечение по поводу сифилиса и больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР. Показано, что нейросифилис у впервые выявленных больных протекал преимущественно в виде острого нарушения мозгового кровообращения с инсультообразным течением по ишемическому типу. Среди больных с отсутствием негативации комплекса серологических реакций ранний нейросифилис наиболее часто имел асимптомное течение. * * * Практическая значимость диссертации
Результаты проведенного исследования дают наиболее полную информацию об эпидемической ситуации в отношении сифилитической инфекции в Алтайском крае в период подъема заболеваемости, которую необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.
Полученные данные о частоте развития серорезистентности и замедленной негативации КСР после лечения сифилиса, причиной которых явилось поражение центральной нервной системы, обосновывают обязательное консультирование неврологом больных с серорезистентностью и замедленной негативацией КСР с проведением ликворологического и нейровизуализационных методов обследования. .Проведенный анализ клинических форм раннего нейросифилиса у впервые выявленных больных обосновывает проведение скринингового исследования не только крови, но и ликвора у больных, поступающих в неврологические отделения с диагнозами острое нарушение мозгового кровообращения, менингит и менингоэнцефалит. * * * Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенностью эпидемической ситуации по сифилису в Алтайском крае в 90-х годах XX столетия явился интенсивный рост заболеваемости на всех административных территориях. Темпы роста заболеваемости в крае в период 1992 - 1996 г.г. были выше темпов роста заболеваемости в целом по Российской Федерации, а уровень заболеваемости в 1996 - 1999 г.г. превышал среднероссийский показатель.
Среди больных сифилисом основными клиническими формами с 1991 по 1995г.г. являлись первичный и вторичный сифилис кожи и слизистых, с 1996г. произошли изменения в структуре заболеваемости, характеризующиеся увеличением удельного веса раннего скрытого сифилиса, на долю которого к 2000г. приходилось 54,5%.
В клинической картине первичного сифилиса эрозивные сифиломы преобладали над язвенными с преимущественной локализацией в области гениталий. В клинической картине вторичного свежего сифилиса преобладали остатки первичного аффекта, мономорфная розеолезная сыпь и регионарный склераденит, вторичного рецидивного - мономорфная папулезная сыпь.
Серорезистентность после лечения сифилиса регистрировалась у 9,2 % больных, замедленная негативация КСР - у 25,4%.
5. В структуре раннего нейросифилиса у не леченных больных превалировали менинговаскулярные формы, среди которых инсульты по ишемическому типу диагностировались чаще, чем по геморрагическому. При серорезистентности нейросифилис выявлялся у 22,6% больных, основной клинической формой был асимптомный нейросифилис. * * *
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику работы Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера, неврологического отделения городской больницы № 5 г. Барнаула, Новосибирского областного кожно-венерологического диспансера, а также используются при чтении курса лекций на кафедре кожных и венерических болезней Новосибирской государственной медицинской академии. * * *
Апробация материалов диссертации.
Материалы работы доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции дерматовенерологов и неврологов «Нейросифилис в Алтайском крае, проблемы, пути решения» (Барнаул, 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001)., краевой научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии» (Барнаул,2002), краевой научно-практической конференции «День специалиста» (Барнаул, 2003). * * *
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.
Эпидемиология сифилиса
Сифилис относят к социальным болезням (St. Lois Michael Т., Wasserheit Judith N., 1998). Обусловлено это тем, что помимо экономического ущерба для общества, связанного с нарушением трудоспособности больного, определенными моральными и социальными конфликтами, данное заболевание таит в себе так называемую отсроченную опасность, которая может проявиться многие годы спустя в виде нарушения репродуктивного здоровья, рождения физически и умственно неполноценного потомства, тяжелых поражений нервной системы и различных внутренних органов (Рентой A.M. и соавт., 2000).
Одной из эпидемиологических особенностей сифилиса является то, что это заболевания могут поражать значительные контингенты населения в относительно короткие сроки, примером чему служат эпидемиологические вспышки сифилиса в 1990 - 1999 г.г. в России, на Украине, в среднеазиатских странах, Прибалтике и в странах Восточной Европы (Яцуха М.В., 1990; Тихонова Л.И., 1995; АковбянВ.А. и соавт., 1998; Коновалов О.Е., Баев Н.В., 1998; Борисенко К.К. и соавт., 1999; Привалова Н.К., Тихонова Л.И., 2000; Тоскин И.А., 2000). Заболеваемость сифилисом во всем мире имеет волнообразный характер. В многолетнем динамическом ряду заболеваемости заразными формами сифилиса, кроме тенденционных и нерегулярных колебаний, отмеченных статистическим методом периодограмм, выявлена скрытая периодичность циклических изменений заболеваемости с ритмом в 3; 6; 8-9; 11 и 14 лет (Милич М.В. 1987). Причины волнообразного течения заболеваемости остаются не до конца понятыми, хотя многие факторы ее роста достаточно изучены. Установлена связь между заболеваемостью и биологическими факторами, сексуальным поведением населения, биомедицинскими технологиями, дееспособностью и доступностью медицинской помощи, изменением в динамике популяции и социально-культурными факторами (Накашима А.К. и соавт., 1996; Никулин Н.К., Ефимочкин Т.К., 1996).
В двадцатом столетии в России было несколько подъемов заболеваемости: после I и II мировых войн, в 70-е годы и последний - эпидемия сифилиса 90-х годов. По данным статистического отдела Министерства здравоохранения РФ заболеваемость сифилисом в России характеризуется следующими показателями на 100 000 населения: 1946 г. (послевоенный пик) 115,6 случаев, в 50 - 60-х годах снижение заболеваемости с минимальным уровнем в 1963 г. - 2,4 случая, в 70-х годах новый подъем до 27,7 случаев, в 80-х годах снижение заболеваемости с минимумом в 1982 - 1989 г.г. - 4,3 случая; с 1990 г. до 1997г. беспрецедентный непрерывный рост заболеваемости: к 1996г-264,6 случая, что превышает уровень 1989 г. более чем в 60 раз (Штульман Д.Р. и соавт., 1998).
Общая характеристика исследуемых групп
С целью анализа и оценки региональной эпидемической ситуации по заболеваемости населения сифилисом, а также определения тенденций развития эпидемического процесса использованы данные официальной статистической отчетной документации: форма Государственной статистической отчетности № 9 «Отчет о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой», форма № 34 «Отчет о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» по Алтайскому краю за 1990 - 2001гг. Кроме того, использовалась другая медицинская учетно-отчетная документация, имеющаяся в организационно-методическом кабинете и дерматовенерологических кабинетах Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера: извещения формы 089/у - 93, амбулаторные карты, журналы учета инфекционной заболеваемости. Из статистической и учетной документации была проведена выкопировка данных за период 1990 - 2001г.г., касающихся заболеваемости сифилисом. Коэффициенты заболеваемости сифилисом рассчитывались на 100 000 населения в целом по краю, в разрезе сельских районов края, городов и в различных группах населения.
Характеристика населения в социальном, демографическом, тендерном аспекте в различных разрезах составлена по официальной информации исходящих документов краевого комитета государственной статистики.
В работе также использовался метод ретроспективного исследования по архивным медицинским документам краевого кожно-венерологического диспансера. Выявление особенностей клинического течения сифилиса, характерных для Алтайского края, проведено на основании 1029 историй болезни больных первичным и вторичным сифилисом, получавших лечение в условиях стационара краевого кожно-венерологического диспансера в 1996 - 1999г.г. Учитывая, что переход на МКБ - X в России был осуществлен с 01.01.1999г. в соответствии с приказом МЗ РФ «О переходе органов и учреждений здравоохранения на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» № 3 от 12.01.1998г., при проведении исследования использовалась отечественная клиническая классификация вторичного периода сифилиса. Изучение особенностей клинического течения раннего нейросифилиса проведено на основании 22 историй болезни пациентов, получавших лечение в неврологических отделениях ГУЗ «Краевая клиническая больница», МУЗ «Городская больница №3», МУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула.
Социально - демографическая характеристика Алтайского края
Алтайский край является самостоятельной административно-территориальной единицей Российской Федерации, входит в состав Сибирского федерального округа и является одним из основных аграрных регионов не только Сибири, но и России. Расположен край на юго-востоке Западной Сибири, на границе континентальной Азии. На западе и юге его территория граничит с Восточно-Казахстанской, Семипалатинской и Павлодарской областями Казахстана, на севере и северо-востоке - с Новосибирской и Кемеровской областями России, на юго-востоке - с Республикой Алтай. В Алтайском крае 60 сельских районов, 12 городов. Численность постоянного населения на 1 января 2002 года составляла 2620,4 тыс. человек. Из них городского - 1378,3 тыс. человек, сельского - 1242,1 тыс. человек. Удельный вес городского населения составлял 52,6%, сельского - 47,3% от общей численности населения. С 1995г. в крае наблюдался устойчивый процесс депопуляции, если в 1995-1998гг. население убывало в среднем на 0,3% в год, то в 1999-2000гг. в среднем на 0,7% .
Средний возраст жителей края ежегодно увеличивается, и к 2000г. он составил 37,4 (по России - 37,6 года, по Сибирскому федеральному округу - 36,1 года). Средний возраст мужчин -34,9 лет, женщин - 39,5. Сельское население края более "старое", чем городское. Структура населения по полу характеризуется незначительным женским перевесом, и в целом по краю на 1000 мужчин приходится 1124 женщины.
В крае отмечается резкое сокращение жизненного уровня населения. К 2000 г. более 40% населения края имели денежные доходы ниже прожиточного уровня.
Кроме того, в Алтайском крае имеет место ухудшение брачно-семейных отношений. За 1990-1998гг. число ежегодно регистрируемых браков уменьшилось с 23,6 тысяч до 15,1 тысячи (на 36%). Число регистрируемых разводов за этот период сократилось с 10,1 тысячи до 7,2 (на 29%). В 2000г. в крае на 1000 заключенных браков приходился 661 развод (в 1990 г. - 426, в 1998г. - 479).
С 1992г. в Алтайском крае наблюдался миграционный прирост населения, но с 2000 года на 32 территориях уже наблюдалась миграционная убыль населения. Значительно увеличился отток населения в другие регионы России. Наибольшее число выбыло в Москву, Московскую, Калининградскую, Саратовскую и Ростовскую области, в Краснодарский и Ставропольский края, из соседних территорий - в Кемеровскую, Новосибирскую и Тюменскую области и республику Алтай.
![Особенности распространения рака легкого в Алтайском крае с учетом экзогенных факторов и риска полинеоплазий [Электронный ресурс]](/i/i/4430/181530.png "Особенности распространения рака легкого в Алтайском крае с учетом экзогенных факторов и риска полинеоплазий [Электронный ресурс] Агеев Александр Григорьевич")