Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблема изучения нерубцовых алопеций на современном этапе 11
1.2.1. Этиология и патогенез гнездной алопеции 11
1.2.2.Этиологические факторы и патогенетические механизмы диффузной алопеции 17
1.3.1. Клинические особенности и классификация гнездной алопеции 258
1.3.2. Клинические особенности и классификация диффузной телогеновой алопеции 23
1.4. Диагностика нерубцовых алопеций 25
1.5.1. Современные методы терапии гнездной алопеции 27
1.5.2. Современные методы терапии диффузной телогеновой алопеции 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы 41
2.1. Характеристика пациентов 41
2.2.1. Исследование цитокинового статуса 44
2.2.2. Вирусологические методы исследования 44
2.2.3. Исследование системы интерферонов 46
2.3. Методы лечения 46
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования 49
3.1.1. Характеристика больных гнездной алопецией 49
3.1.2. Характеристика больных диффузной телогеновой алопецией 53
3.2.1. Дерматоскопическая картина гнездной алопеции 55
3.2.2. Дерматоскопическая картина диффузной телогеновой алопеции 58
3.3. Результаты исследования цитокинового статуса у пациентов с ГА 59
3.4. Результаты вирусологических исследований у больных нерубцовыми алопециями 62
3.5. Результаты исследования системы интерферонов у больных нерубцовыми алопециями 64
3.6.1. Оценка эффективности применения иммуномакса у больных гнездной алопецией 67
3.6.2. Оценка эффективности применения иммуномакса у больных диффузной телогеновой алопецией 71
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Библиография 96
- Этиология и патогенез гнездной алопеции
- Диагностика нерубцовых алопеций
- Исследование системы интерферонов
- Результаты вирусологических исследований у больных нерубцовыми алопециями
Введение к работе
Актуальность исследования. Нерубцовые алопеции (НА) характеризуются отсутствием предшествующего поражения кожи и рубца в очаге облысения. Наиболее частые нозологические формы: диффузная, гнездная и андрогенетическая алопеция. В структуре всех заболеваний волос нерубцующееся выпадение волос является наиболее частой причиной потери волос, поражающей до 40% людей в активном трудоспособном возрасте [Галлямова Ю.А. и др., 2007].
Гнездная алопеция (ГА) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание с поражением волосяных фолликулов, формирующееся при потере фолликулами иммунной толерантности [Гаджигороева А.Г., 2014].
Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся к дерматологу больных, заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. У 60% больных ГА первый эпизод облысения возникает до 20-летнего возраста [Price V., 1991]. Течение ГА является непредсказуемым. По наблюдениям различных исследователей, в 50% случаев у больных наступает выздоровление в течение года даже без лечения. Однако следует учитывать, что дебют ГА в детском возрасте повышает вероятность развития тотальной алопеции до 50%.
При тотальной и универсальной форме ГА вероятность полного зарастания очагов составляет менее 10% [Злотогорский А., Шапиро Дж., 2013].
На сегодняшний день большинство исследователей среди различных теорий патогенеза ГА выделяют аутоиммунную природу заболевания, в пользу чего приводятся следующие факты: высокие уровни антител ко многим структурам волосяных фолликулов в стадии анагена, появление антигенпредставляющих клеток Лангерганса внутри и около луковицы [Gilhar А. и соавт., 1999, Суворова К.Н. и соавт., 2004].
Таким образом, в соответствии с клинической вариабельностью и гетерогенностью заболевания нельзя дать однозначный ответ на вопрос об этиопатогенезе данного заболевания. Патогенез гнездной алопеции гипотетичен, и все рассматриваемые точки зрения имеют равные права на существование.
В последние годы появляется все больше работ [Offidani A., 2000; Rodriguez T.A., 2008], посвященных участию вирусов в патогенезе гнездной алопеции, однако роль вирусной инфекции в патогенезе НА раскрыта не полностью, требуется продолжить исследования в этом направлении.
Диффузная телогеновая алопеция (ДТА) — чрезмерное выпадение волос, находящихся в фазе телогена, возникающее вследствие увеличения доли телогеновых волос на волосистой части головы более 20%. Длительность до 6 месяцев принято считать острой формой, а свыше 6 месяцев — хронической формой диффузной телогеновой алопеции [Headington J.T., 1996; Whiting D.A., 1996; Божченко А.А., 1999; Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 2000].
Причины этого заболевания полностью не выяснены, поскольку происходящие изменения весьма неоднородны в этиологическом, патогенетическом и гистологическом планах [Адаскевич В.П., 2000].
Механизм развития выпадения волос обусловлен преждевременным вступлением значительного числа волосяных фолликулов в фазу телогена [Рук А., Даубер Р., 1985].
Несмотря на многолетний опыт изучения, этиология и патогенез нерубцовых алопеций остаются до конца неизученными, а существующие методы лечения не дают стойкий терапевтический эффект.
Цель исследования — разработать патогенетически обоснованную терапию нерубцовых алопеций на основе изучения дерматоскопической картины, инфекционного статуса, уровня про- и противоспалительных цитокинов и интерферонового статуса.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности иммунного статуса больных с гнездной алопецией на основании оценки уровня цитокинов (интерлейкина-1 бета, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-альфа) в зависимости от степени тяжести и стадии процесса.
2. Провести сравнительный анализ сопутствующего инфекционного статуса пациентов с различными формами нерубцовой алопеции (гнездная и диффузная телогеновая алопеция) на наличие у них вирусов (цитомегаловирус, вирусы ветряной оспы и опоясывающего лишая, простого герпеса 1-го и 2-го типов, Эпштейна — Барр, вирусов герпеса человека 6-го и 8-го типов).
3. Изучить состояние интерферонового статуса у пациентов с гнездной и диффузной телогеновой алопециями.
4. На основании полученных данных разработать комплексную программу терапии больных нерубцовыми алопециями и оценить ее клиническую эффективность.
Научная новизна
Были выявлены различия в характере нарушений иммунорегуляторных механизмов при разных формах и стадиях нерубцовой алопеции.
Впервые показана ассоциация гнездной алопеции с вирусом герпеса человека 6-го типа, вирусом Эпштейна — Барр, а у больных диффузной телогеновой алопецией — с цитомегаловирусом.
Изучены изменения интерферонового статуса у пациентов с нерубцовыми алопециями.
На основании полученных результатов была разработана методика коррекции выявленных иммунных нарушений с применением отечественного иммуномодулятора иммуномакс.
Проведено клинико-иммунологическое исследование эффективности применения у взрослых пациентов с нерубцовыми алопециями иммуномодулятора иммуномакс, была изучена его терапевтическая эффективность и влияние на различные показатели иммунитета.
Выявлена высокая клиническая эффективность препарата, что выразилось в положительной динамике клинических проявлений у пациентов с гнездной и диффузной телогеновой алопецией. Установлено, что препарат иммуномакс не обладает побочными действиями и не вызывает осложнений, в связи с чем может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Практическая значимость.
На основании клинических, дерматоскопических и иммунологических методов исследования разработан комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных с различными формами и стадиями нерубцовых алопеций, включающий в себя применение отечественного иммуномодулятора иммуномакс.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных нерубцовыми алопециями по сравнению со здоровыми донорами увеличена частота выявления антител (иммуноглобулины класса G) к вирусу герпеса человека 6-го типа, вирусу Эпштейна — Барр у пациентов с гнездной алопецией и к цитомегаловирусу у пациенток с диффузной телогеновой алопецией.
2. Выявленные изменения со стороны цитокинового статуса являются основными звеньями в патогенезе гнездной алопеции, степень выраженности которых четко коррелирует с клинической формой заболевания и, главное, со стадией патологического процесса. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелыми формами (тотальная и универсальная алопеция) в прогрессирующую стадию были достоверно выше, чем у больных с легкими формами (локальное выпадение волос) и средней степенью тяжести (субтотальная алопеция) в стационарной и регрессирующей стадии заболевания.
3. Изучено состояние интерферонового статуса у пациентов с нерубцовыми алопециями и здоровых доноров. Было выявлено значительное статистически достоверное повышение у больных гнездной алопецией индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа и интерферона-гамма. У пациентов с гнездной алопецией не было выявлено статистически достоверного изменения уровня продукции лейкоцитами интерферона-альфа и интерферона-гамма в зависимости от клинической формы заболевания, но определялась четкая корреляционная связь со стадией течения заболевания. Уровень индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-гамма и интерферона-альфа у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания был статистически достоверно выше, чем у пациентов в стационарной и регрессирующей стадии гнездной алопеции. У пациенток с диффузной телогеновой алопецией удалось определить повышение уровня индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа по сравнению со здоровыми донорами.
4. Разработанная схема лечения с применением иммуномодулятора иммуномакс показала высокую клиническую эффективность в лечении больных нерубцовыми алопециями при отсутствии побочных реакций.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов» (Москва, 2011), Научно-практической конференции дерматологов Центрального федерального округа РФ (Москва, 2012), Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» 21 мая 2013 года.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование 60 больных нерубцовыми алопециями, лично выполнены трихоскопии и фототрихограммы, исследованны иммунологические показатели. Заполненены разработанные для данного исследования анкеты, составлена компьютерная база данных обследованных пациентов с нерубцовыми алопециями. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведены статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрении в практику.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка.
Работа изложена на 109 страницах машинописного текста; 13 страницах библиографического списка, включающего 54 отечественных и 88 зарубежных источника. Иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками, 6 цветными фотографиями.
Этиология и патогенез гнездной алопеции
Нерубцовые алопеции характеризуются отсутствием предшествующего поражения кожи и рубца в очаге облысения. Наиболее часто встречающиеся нозологические формы НА: диффузная, гнездная и андрогенетическая.
С диффузной телогеновой алопецией часто сталкиваются дерматологи. Причины этого заболевания полностью не выяснены, поскольку происходящие изменения весьма неоднородны в этиологическом, патологическом и гистологическом планах [Адаскевич В.П., 2000]. Механизм развития выпадения волос обусловлен преждевременным вступлением значительного числа волосяных фолликулов в фазу телогена [Рук А., Даубер Р., 1985].
В настоящее время проблема изучения этиологии и патогенеза гнездной алопеции, а также разработки надежных и эффективных средств лечения по-прежнему сохраняют свою актуальность и научно-практическую значимость.
В последние годы отмечен рост числа больных ГА, преимущественно трудоспособного возраста, с увеличением частоты тяжелых и торпидно протекающих форм заболевания [Shapiro J., 1998]. Несмотря на то что ГА считают относительно доброкачественным заболеванием, выпадение волос создает значительные косметические неудобства для пациентов, что может привести к глубоким изменениям в психо-эмоциональном статусе, вплоть до тяжелых невротических расстройств и формирования патологической личности [Кулагин В.И., 1992; Gupta A.K., 1998., Garcia-Hernandez M.J., 1998].
Этиология и патогенез гнездной алопеции
Гнездная алопеция, как уже было упомянуто ранее, заболевание, характеризующееся неожиданным выпадением волос без формирования рубцовой ткани в очаге поражения. Выпадение волос может произойти на ограниченном участке или на всей поверхности головы, туловища или конечностей [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д.].
ГА встречается с частотой от 0,7% до 3,8% случаев от числа пациентов дерматологических клиник [Sharma V.K., 1996; Tan E. et al., 2002]. По данным D. Wasserman и соавт. (2007), заболевание в равной степени поражает как мужчин, так и женщин. У 60% больных ГА первый эпизод облысения возникает до 20-летнего возраста [Price V.,1 991]. Пик заболеваемости приходится в период от 20 до 40 лет. Течение ГА является непредсказуемым. V. Price (1999) сообщает, что в 50% случаев у больных наступает выздоровление в течение года. Тем не менее у многих пациентов развиваются повторные эпизоды облысения. Неблагоприятный прогноз чаще имеет место у пациентов с субтотальной, тотальной и универсальной формой ГА [Tosti A. et.al., 2006] и офиазисом [Lew B.L. et.al., 2009].
Также влияет на прогноз заболевания длительное его течение, отягощенный семейный анамнез, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, поражение ногтей и ранний дебют заболевания [Madani S., Shapiro J., 2000]. Примерно у 5% больных ГА заболевание прогрессирует с развитием тотальной или универсальной формы [Price V., 1999]. Наследственность, микроорганизмы, эмоциональные стрессы, аутоиммунные реакции обсуждаются как возможные этиологические причины.
Hа генетическую детерминированность заболевания указывают: повышенная частота его встречаемости у родственников первой линии родства, близнецовая конкордантность, наличие других нозологических форм заболеваний волос, детерминированных моногенно (монилетрикс, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, гипотрихоз, синдром «неукладываемых волос» и др.), влияние ряда генов (генов-«кандидатов») на рост волос и течение гнездной алопеции (гены системы HLA, AIRE, FLG и др.) [Martinez-Mir A. et.al., 2007].
Психический стресс играет значительную роль в развитии и течении гнездной алопеции. О.В. Kандалова (1988) с целью подтверждения нейтрофической теории развития алопеции изучала иннервацию волосяных фолликулов в зоне поражения. В группе больных с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет и с единичными очагами поражения было обнаружено интенсивное накопление катехоламинов и гипертрофия симпатических терминалей. У больных с тотальной и субтотальной формами гнездной алопеции при такой же длительности заболевания в очагах поражения автор наблюдала уменьшение количества функционирующих волокон. Обнаруженные изменения вызывают нарушение трофики тканей и гомеостаза, вследствие чего развивается нейродистрофический процесс. Взаимосвязь между формой и степенью тяжести течения гнездной алопеции и изменениями в симпатической нервной системе свидетельствует о двух фазах нейродистрофического процесса.
При очаговой форме гнездной алопеции увеличивается число тучных клеток и повышается уровень субстанции Р, что приводит к прерыванию анагеновой фазы [Siebenhaar F.,соавт., 2007]. Выброс кортикотропин-рилизинг-гормона и субстанции Р в результате психоэмоционального перенапряжения вызывает дегрануляцию тучных клеток с выделением цитокинов, изменяющих местные ингибиторные иммунные эффекты в коже, а также цикл роста волос. Нейромедиаторы пептидергическои иннервации могут действовать как ключевые модуляторы иммунного ответа при этом заболевании [Суворова К.Н. и соавт., 1998
Диагностика нерубцовых алопеций
В литературе имеется немало указаний, основанных на клинических наблюдениях, на нежелательность назначения тех или иных средств в прогрессирующей или же, напротив, в регрессивной фазе. Так, например, в прогрессирующей стадии гнездной алопеции показано местное применение стероидов (системное при тяжелом остром процессе), фотохимиотерапии и не показаны местные раздражающие средства, дитранол, иммунотерапия контактными ирритантами. В стационарной стадии заболевания желательно применять топические глюкокортикостероиды в сочетании с вегетотропными, седативными, детоксицирующими, общеукрепляющими средствами, препаратами, уменьшающими вязкость крови и гипоксию, а также улучшающими микроциркуляцию. Не имеет смысла при легких формах заболевания в стационарной стадии назначать системное лечение кортикостероидами и цитостатиками. В стадии регресса показаны местные раздражающие, стимулирующие, а также усиливающие пролиферацию и реваскуляризацию средства, миноксидил. Внутрь назначают глицерам, рибоксин, глицин, алоэ, солкосерил, курантил. В этих случаях не рекомендуют назначение глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов [Кандалова О.В., 1988; Bolduc С., 2006]. Таким образом, динамика иммунного воспаления при гнездной алопеции и развития последствий аутоиммунной «атаки» на фолликул, а также неопределенная задержка конверсии фолликула в новый анагеновый цикл предполагают этапность терапевтического воздействия. Давно применяемые и хорошо изученные иммуносупрессивные средства (глюкокортикостероиды, циклоспорин), контактные ирританты, большинство авторов относят к основным патогенетически обоснованным, наиболее мощным по терапевтическому воздействию препаратам при гнездной алопеции. Их высокую эффективность при тяжелых формах заболевания отмечают как иностранные, так современные русскоязычные исследователи [Swanson N.A., 1981; Tosti A., 1996; Адаскевич В.П. и др., 2000; Папий Н.А., 2002].
Глюкокортикостероиды (ГКС) остаются наиболее доступными и изученными из иммуносупрессантов, разработаны оптимальные варианты (альтернирующие и комплексные методики, пульс-терапия), тактика и этапность их применения. Они особенно необходимы при острой вспышке процесса, для подавления которого рекомендуют высокие дозы, а при обширных торпидных поражениях применяют мини-пульс-терапию. Было доказано, что ГКС ингибируют синтез различных цитокинов, как, например, ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6.
Показанием к назначению глюкокортикостероидов внутрь может быть недавно возникшая алопеция с поражением не более 50% волосистой части головы. При универсальной и длительно существующей алопеции глюкокортикостероиды, как правило, неэффективны.
Назначают преднизолон по 40 мг в сутки в течение 6-8 недель с последующим снижением дозы в зависимости от состояния больного и динамики заболевания.
Внутриочаговое введение кортикостероидов признано на сегодняшний день самым эффективным методом лечения у пациентов с потерей волос менее 50% [Allabdulkareem A.S.и совт., 1998]. При этом наиболее предпочтительной является концентрация 5 мг/мл, а максимальный объем препарата на одну процедуру составляет 3 мл. Побочные эффекты этого метода лечения включают транзиторную атрофию кожи и телеангиэктазии; для предупреждения возникновения последних используют минимальные объемы препарата и количество инъекций. Необходимо также избегать поверхностного (интраэпидермального) введения препарата. Лечение прекращают в случае отсутствия эффекта после 6 месяцев терапии.
А.Tosti и совт. (2006) изучали эффективность местного применения клобетазола пропионата в дозе 2,5 г; пациентам с гнездной алопецией каждый день накладывали окклюзионную повязку с полиэтиленовой пленкой в течение 6 дней недели; курс лечения составил 6 месяцев. У 8 (25,8%) из 28 пациентов рост волос возобновился в течение 6-14 недель после начала терапии. Несмотря на приведенные данные, ряд авторов утверждает, что монотерапия топическими глюкокортикостероидами не всегда бывает достаточной [Blume-Peytavi U. и соавт., 2008].
Еще одним сильным антицитокиновым препаратом является циклоспорин А (сандимун-неорал). По данным J.D. Bos (1988) у пациентов с ГА отрастали волосы при использовании этого препарата. Циклоспорин А оказывает супрессивное действие на цитокины, подавляет экспрессию МНС II класса, активность T-хелперов и продукцию цитокинов ИЛ-2 и ИНФ-гамма. Также авторы отметили изменения соотношений субпопуляций иммунорегуляторных лимфоцитов вокруг волосяных фолликулов. До начала лечения инфильтрат состоял преимущественно из Т-хелперов; спустя 3 недели после начала лечения имело место изменение пропорции Т-хелперов и Т-супрессоров (значительное уменьшение Т-хелперов). A. Gupta и соавт.(1998) отметили отрастание волос у 6 пациентов, получавших внутрь циклоспорин А в дозе 6 мг/кг/сутки.
Исследование системы интерферонов
При повторном анализе через 2 месяца было выявлено статистически достоверное снижение уровня антител (иммуноглобулины класса G) к вирусу герпеса 6-го типа и вирусу Эпштейна — Барр у больных гнездной алопецией.
Оценка эффективности применения иммуномакса у больных диффузной телогеновой алопецией
Оценку эффективности терапии у больных ДТА проводили через 1, 3, 6 месяцев по следующим клиническим критериям: «нет эффекта», «клиническое улучшение», «клиническая ремиссия». Критерию «нет эффекта» при ДТА соответствовало дальнейшее расширение границ выпадения волос либо отсутствие изменений; «клиническое улучшение» — медленная динамика процесса (незначительное уменьшение выпадения волос, появление единичных стержневых волос); критерию «клиническая ремиссия» — стойкая положительная динамика процесса, стойкое уменьшение выпадение волос, зарастание очагов разряжения волос.
У пациенток с диффузной телогеновой алопецией оценивали динамику уровня антител (иммуноглобулины класса G) к цитомегаловирусу, а также уровень индуцированной продукции ИНФ-альфа.
Эффективность проводимой терапии группе пациенток с диффузной телогеновой алопецией представлена в таблице 15.
Из 20 пациенток с ДТА клиническая ремиссия отмечена у 14 (70%) женщин в виде стойкой положительной динамики процесса, уменьшения выпадения волос и отрастания стержневых волос спустя 6-12 недель от начала терапии; клиническое улучшение было достигнуто у 6 (30%) пациенток и характеризовалось незначительным уменьшением выпадения волос, зарастанием очагов разряжения волос спустя 6-12 недель от начала терапии.
Результаты проведенных исследований индуцированной продукции интерферона-альфа у пациенток с ДТА представлены в таблице 16.
Динамика уровня антител к цитомегаловирусу у пациенток с диффузной телогеновой алопецией после лечения иммуномаксом
После проведенного курса терапии у пациенток с диффузной телогеновой алопецией отмечалось четкое статистически достоверное снижение уровня антител к цитомегаловирусу, а также уровня индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа по сравнению с исходным уровнем.
Клинический пример 1 Больной М., 21 год, находился на лечении в клинике кожных и венерических болезней УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в марте 2011 года с диагнозом гнездная алопеция, прогрессирующая стадия.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые на фоне психоэмоционального перенапряжения отметил появление очагов выпадения волос на коже височных и затылочной областей с тенденцией к периферическому росту и слиянию. В последующий месяц данные очаги увеличивались в размерах и появились свежие очаги. Обратился в КВД по месту жительства, где был выставлен диагноз гнездная алопеция и рекомендовано применение топических кортикостероидов один раз в день под окклюзионную повязку на протяжении 2 месяцев. На фоне проводимой терапии пациент отметил отрицательную динамику процесса в виде появления новых очагов выпадения волос и слияния старых. В связи с дальнейшим прогрессированием заболевания обратилась в нашу клинику для подбора терапии.
При осмотре: патологический кожный процесс хронического, невоспалительного характера с локализацией на коже волосистой части головы в теменной, височных и затылочной областях. Представлен множественными очагами облысения округлой и неправильной формы, с четкими границами, размером от 5 до 10 см в диаметре. Кожа в очагах поражения обычной окраски, устья волосяных фолликулов сглажены. Определяется «зона расшатанных волос». Брови сильно прорежены.
Пушковые волосы на теле сохранены. Ногтевые пластинки кистей и стоп сохранены. Количественная оценка степени облысения S2B1N0. Субъективные ощущения отсутствуют. При обследовании в клинических и биохимических анализах отклонений от нормы не выявлено.
При трихоскопии (рисунок 15): многочисленные «желтые точки», пеньки волос в виде «головешки» и «восклицательного знака». В иммунологическом анализе крови: ИЛ-1 бета — 25,4 пг/мл, ИЛ-6 — 10,7 пг/мл, ИЛ-8 — 37,5 пг/мл, ИЛ 10 — 2,1 пг/мл, ФНО-альфа — 19,2 пг/мл, сывороточный ИНФ — 6 Ед/мл , спонтанный интерферон — 2 Ед/дл , ИНФ-альфа — 750,2 Ед/мл, ИНФ-гамма — 570,3 Ед/мл, anti — CMV IgG — 50,4 Ед/мл anti-HSV IgG — отр., анти-VZV IgG — 100,5 мЕд/мл, anti-EBV IgG-VCA, (капс. белки) — 380,4 Ед/мл, anti-HHV-8 IgG — отр., anti-HHV-6 IgG — отр.
Пациент получал комплексную терапию по схеме: иммуномакс по 200 ЕД внутримышечно, один раз в день. Курс лечения — 6 инъекций в 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения. После стабилизации процесса пациент получал билобил форте (гинкго двулопастного листьев экстракт) по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3 месяцев, а также ревалид по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 месяцев во время еды.
В процессе лечения наблюдалась положительная динамика (рисунок 16) в виде стабилизации процесса и последующего полного зарастания очагов выпадения волос на волосистой части головы, что также подтверждалось данными трихоскопии: исчезновение «желтых точек», пеньков волос в виде «головешки» и «восклицательного знака», отрастание коротких пушковых волос (веллюс).
Результаты вирусологических исследований у больных нерубцовыми алопециями
Для этого у пациентов с ГА оценивали динамику таких показателей, как уровни ИЛ-1 бета, ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-альфа, ИНФ-гамма, которые в результате ранее проведенных нами исследований показали свою лабильность. Также определяли изменение уровней антител иммуноглобулинов класса G к вирусу герпеса 6-го типа и вирусу Эпштейна — Барр.
Клинический контроль проводился через 1, 3, 6 месяцев после проведенного курса терапии. Пациенты переносили лечение без каких-либо побочных эффектов. Результаты лечения оценивали через 1, 3, 6 месяцев после окончания лечения. На заключительном этапе исследования эффективность терапии при ГА определялась по следующим критериям: нет эффекта, клиническое улучшение, клиническая ремиссия. Критерии соответствовали следующей клинической картине: нет эффекта — наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ очагов либо изменения отсутствуют, рост одиночных волос в виде веллюса; клиническое улучшение — возобновление роста пигментированных волос в очагах, частично маскирующих очаги облысения; клиническая ремиссия — косметически приемлемое (до 95%) или полное возобновление роста волос в очагах.
У пациенток с диффузной телогеновой алопецией оценивали динамику уровня антител (иммуноглобулины класса G) к цитомегаловирусу, а также уровень индуцированной продукции ИНФ-альфа.
Оценка эффективности терапии у пациентов ДТА проводилась через 1, 3, 6 месяцев по нескольким клиническим критериям: нет эффекта, клиническое улучшение, клиническая ремиссия. Нет эффекта — наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ выпадения волос либо изменения отсутствуют; клиническая ремиссия — стойкая положительная динамика процесса, стойкое уменьшение выпадения волос; клиническое улучшение — медленная динамика процесса, характеризующаяся незначительным уменьшением выпадения волос, появлением единичных стержневых волос.
Также у пациентов НА определялась динамика дерматоскопической картины (желтые и черные точки, волосы в виде восклицательного знака, веллюс, плотность и диаметр волос в теменной и затылочной зонах у пациентов с ДТА, процент телогеновых волос в теменной и затылочных областях).
Всем пациентам проводилось дерматоскопическое исследование для оценки эффективности проводимой терапии, которое включало определение основных дерматоскопических признаков ГА и ДТА, при осмотре очагов поражения использовался следующий алгоритм: в каждом очаге для осмотра брались стандартные места для визуализации, а именно центр очага и точки по краю очага на 12, 3, 6 и 9 часов.
С помощью трихоскопа определялись основные дерматоскопические признаки ГА, которые были визуально подсчитаны в нескольких зонах, затем определялось среднее значение для каждого пациента.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что у пациентов с легкой формой и средней степенью тяжести ГА количество таких дерматоскопических признаков, как желтые и черные точки, волосы в виде восклицательного знака и веллюсные волосы, значительно превосходило аналогичные у пациентов с тяжелой формой заболевания. Данная трихоскопическая картина отражает сохранность фолликулярного аппарата у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ГА.
Было выявлено, что прогрессирующая стадия ГА характеризуется наибольшим количество желтых и черных точек, волос в форме восклицательного знака, а в стационарную и регрессирующую стадию их количество резко снижалось. В то же время количество миниатюризованных волос было наименьшим в прогрессирующую стадию и увеличивалось в регрессирующую стадию заболевания.
Спустя 3 месяца после проведенного курса терапии пациенты были повторно осмотрены с помощью трихоскопа. Отмечалась положительная динамика, а именно уменьшение количества желтых и черных точек, волос в виде восклицательного знака. Также было отмечено увеличение количества веллюсных волос в очагах по сравнению с исходными значениями.
Результаты дерматоскопического исследования позволили в группе женщин с диффузной телогеновой алопецией выявить достоверное уменьшение количества волос в теменной зоне, уменьшение количества волос в затылочной области, увеличение процента телогеновых волос в затылочной области по сравнению с контрольной группой, что только подтверждает диффузный характер поражения. Аналогично происходит и уменьшение диаметра волос в теменной и затылочной области у женщин с диффузным выпадением волос по сравнению с группой контроля. Полученные данные свидетельствуют, что после проведения курса терапии иммуномаксом отмечено статистически достоверное увеличение плотности волос в теменной области и в затылочной области, увеличение диаметра волос в теменной и затылочной области и уменьшение процента телогеновых волос в затылочной области. Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в значениях исследуемых иммунологических показателях.
