Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Введение 9
1.2. Современные представления о методах диагностики сифи- 15 лиса
1.3. Иммуноферментный анализ в серологической диагностике 24 сифилиса
1.4. Принципы ИФА-диагностики 27
1.5. Резюме 31
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Общая характеристика клинических групп 33
2.2. Методы клинического исследования 34
2.3. Лабораторные методы исследования 35
2.3.1. Бактериоскопические методы 36
2.3.2. Бактериологические методы 37
2.3.3. Серологические методы диагностики 39
2.4. Метод ДНК-диагностики 43
2.5 Статистические методы исследования 43
2.6. Резюме 44
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 46
3.1. Структура заболеваемости сифилисом у беременных на фоне общей заболеваемости сифилисом 46
3.2. Социальная характеристика беременных женщин больных сифилисом 51
3.3. Клинические особенности сифилиса у беременных 52
3.4. Характеристика пациенток, обследованных с использовани 58
3.5. Результаты серологического исследования 60
3.6. Алгоритм по применению ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у беременных 64
3.7. Резюме 66
Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 67
4.1. Резюме 80
ВЫВОДЫ 81
Практические рекомендации 82
Библиографический список
- Введение
- Общая характеристика клинических групп
- Структура заболеваемости сифилисом у беременных на фоне общей заболеваемости сифилисом
Введение к работе
Актуальность исследования
Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Российской Федерации характеризуется негативными тенденциями. В том числе, на высоком уровне остается заболеваемость сифилисом среди беременных, продолжают регистрироваться случаи врожденного сифилиса (Куба-нова А.А. и соавт, 2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008).
Заболеваемость сифилисом в 2007 г. в Российской Федерации составила 63,1 на 100 000 населения, а в Сибирском федеральном округе - 98,6 на 100 000 населения. При этом отмечается преобладание вторичного и раннего скрытого сифилиса, сохраняется тенденция к нарастанию поздних форм заболевания, в том числе нейросифилиса (Кубанова А.А.и соавт, 2008).
В середине 90-х годов в России в результате резкого подъема заболеваемости сифилитической инфекцией участились случаи регистрации сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса у новорожденных. Таким образом, возникла проблема, которая является важным медико-социальным вопросом, требующим углубленного изучения и решения (Кубанова А.А.,Тихонова Л.И., 2004).
В таких условиях по-прежнему актуальной задачей остается контроль над распространением инфекций, передающихся половым путем, а эффективная и своевременная диагностика сифилиса, как социальной болезни, является одной из приоритетных задач здравоохранения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Тихонова Л.И., 1997, 1999; Фриго Н.В. и соавт., 2008; Larsen S.A. et al., 1995).
Рост заболеваемости и преобладание скрытых форм сифилиса, в том числе у беременных, диктует необходимость более раннего выявления у них заболевания с последующим полноценным лечением, что позволит снизить риск развития врожденного сифилиса. В этом аспекте особое значение приобретает обращение в женскую консультацию в первые месяцы беременности и их дальнейшее серологическое обследование в каждом из триместров беременности. Освещение особенностей сифилиса у беременных и раннего врожденного си-
филиса на современном этапе поможет в диагностике, тактике ведения и лечения больных.
В соответствии с Приказом Минзрава РФ №87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» в РФ в системе здравоохранения до 2006 года должна была осуществиться замена комплекса сероре-акций (КСР) при серодиагностике сифилиса более высокочувствительными, специфичными и воспроизводимыми тестами ИФА и РПГА.
Иммуноферментный анализ уже давно и успешно используется для диагностики многих инфекционных заболеваний человека. На сегодняшний день ИФА остаётся непревзойдённым лидером среди методов, применяемых для скрининговых исследований (Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004; Дробченко С.Н. и соавт., 2005).
Широкое использование в медицинской практике высококачественных иммуноферментных тест-систем для выявления специфических антитрепонем-ных антител способно поднять диагностику сифилиса на качественно новую ступень, что очень актуально в сложившихся условиях высокой заболеваемости и роста числа скрытых форм сифилиса (Амозов М.Л. и соавт., 2005; Иванов A.M. и соавт., 2005; Федосова Н.Ю.,2005).
Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических характеристик сифилиса и оценка диагностических возможностей ИФА у беременных.
Задачи исследования
Изучить эпидемиологические характеристики и структуру заболеваемости сифилисом среди беременных женщин.
Изучить медико-социальные аспекты и особенности клинического течения сифилитической инфекции у беременных, больных сифилисом, на современном этапе.
Провести анализ клинической значимости иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.
4. Обосновать применение иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.
Научная новизна исследования.
Определено, что у беременных женщин преобладающей формой сифилиса является сифилис скрытый ранний.
Показано, что в клинической картине манифестных форм превалируют, в зависимости от периода заболевания, множественные эрозивные шанкры и мо-носимптомные клинические проявления.
Доказано, что иммуноферментный анализ, как подтверждающий метод диагностики ранних форм сифилиса у беременных женщин, имеет наибольшую клиническую значимость при диагностике первичного и раннего скрытого периодов сифилиса у беременных.
Практическая значимость работы
Определено, что в структуре больных сифилисом с 1996 года преобладает женское население с колебаниями показателей удельного веса от 50,1 % до 52,8 % (в 2004 г.).
Выявлено, что при росте в 3,6 раза удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин по Новосибирской области с 1997 по 2007 года имеется в 13,3 раза снижение числа случаев врожденного сифилиса за этот период времени.
Разработан и внедрен алгоритм по применению ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере №1 г. Новосибирска, а также используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.
>.
Основные положения, выносимые на защиту
На фоне высокого уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области наблюдается увеличение числа случаев сифилиса у беременных.
Для беременных женщин, больных сифилисом, характерно социально-неадаптированное поведение, поздняя обращаемость, преобладание скрытых форм заболевания.
Метод иммуноферментной реакции имеет высокую чувствительность при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса, превышающую чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при первичном сифилисе и скрытом раннем сифилисе.
Метод ИФА может быть рекомендован к применению для диагностики ранних стадий сифилитической инфекции у беременных, в качестве подтверждающего метода диагностики сифилиса.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2003, 2004), заседаниях Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2003, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (г. Екатеринбург, 2007); «Школе дерматовенерологов» (г. Новосибирск, 2008).
Введение
Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ШИШ), среди которых немалая доля принадлежит сифилису, во всем мире продолжает расти. За прошедшее столетие актуальность сифилиса не уменьшилась. Эпидемии сифилиса продолжали регистрироваться в регионах мира с различными географическими и социально-экономическими условиями. Россия в этом смысле не является исключением (Тихонова Л.И., 1999; Аковбян В.А. и соавт., 2002).
Проблема сифилиса у беременных в настоящее время приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом (Борисенко К.К., 1996; Калюжная Л.Д. и соавт., 1997; Кубанова А.А./Гихонова Л.И., 2004).
Необходимо отметить, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сифилисом во всех бывших республиках Советского Союза, который повлек за собой увеличение заболеваемости среди беременных (Капкаев Р.А., 1998).
Беременность оказывает влияние на патогенез заболевания и действенность лечения. Сифилитическую инфекцию у беременной следует рассматривать как заболевание двух существ — матери и плода (Боровская Т.Ф. и соавт., 1998; Мавров Г.И. и Губенко Т.Н., 1998; Поздняков А.Л. и соавт., 2008).
В 1996 г. наиболее высокими были показатели заболеваемости среди молодых женщин в возрасте 18-19 лет; более чем у 1 % данного населения Российской Федерации была зарегистрирована сифилитическая инфекция (Tichonova L., Borisenko К., Ward Н. et al., 1997; Renton A. et al., 1998).
В середине 90-х годов в России в результате резкого подъема заболеваемости сифилитической инфекцией участились случаи регистрации сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса у новорожденных. Таким образом, возникла проблема, которая является важным медико-социальным вопросом, требующим углубленного изучения и решения (Скрипкин Ю.К., 1996; Бо рисенко К.К. и соавт., 1997; Тихонова Л.И., 1997; Рассказов Н.И. и соавт., 1998; Шувалова Т.М. и соавт., 1998; Новиков А.И. и соавт., 1999; Кузнецова Н.П. и соавт., 2000; Чернова Н.П. и соавт., 2000; Кубанова А.А.,Тихонова Л.И., 2004) .
С 1988 по 1996 г. был зарегистрирован рост заболеваемости сифилисом в 62 раза (Tichonova L., Borisenko К., Ward Н. et al., 1997). Достаточно вспомнить 1997 год, когда уровень заболеваемости сифилисом в РФ достиг катастрофических размеров и составил 277,3 на 100 тыс. населения, а в Новосибирской области составил 310,0 на 100 тыс. населения (Тихонова Л.И., 1999).
Причины этой эпидемии еще не изучены в полной мере. Однако отдельные факторы отмечены - это ухудшение социально-экономической ситуации, трансформация сексуальной культуры и поведения населения, низкая эффективность диагностики и лечения, изменения в системе диспансерного наблюдения и выявления контактных лиц (Шувалова Т.М. с соавт., 1998; Аравийская Е.Р.2001, Яцуха М.В., 2002).
В последующие годы наметились некоторые положительные тенденции: заболеваемость сифилисом начала снижаться, достигнув в 2002 году 119,5 случаев на 100 тыс. населения. Однако эпидемиологическая ситуация по сифилису по-прежнему остается тревожной. При этом в последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение доли бессимптомного сифилиса и сифилиса со стертой клинической картиной, что в конечном итоге приводит к росту поздних форм заболевания, таких как висцеральный сифилис и нейросифилис. В таких условиях по-прежнему актуальной остается проблема эффективной диагностики данного заболевания (Ткачев В.К., Вяткина Т.Г., 2005).
Дерматовенерологической службой проведена большая работа, и, конечно, она не могла не оказать влияние на эпидемиологический процесс, наблюдаемый за эти годы. Отмечено стойкое снижение заболеваемости сифилисом, которая за семь лет уменьшилась в 4 раза и составила 79,2 случая на 100 тыс. населения. За этот же период заболеваемость врожденным сифилисом снизилась более чем в два раза. Таким образом, очевидно, что эпидемия сифилиса пошла на спад. Однако показатель заболеваемости сифилисом в России все еще
остается на высоком уровне и почти в десятки раз превышает показатели многих Европейских стран. Несмотря на то, что темпы снижения заболеваемости сифилисом за последние 5 лет стабильны (ежегодно на 12 процентов) - они еще крайне медленны, и достигнуть уровня заболеваемости развитых стран возможно только через 15 лет (Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2005).
Динамика роста заболеваемости врожденным сифилисом аналогична динамике удельного веса беременных среди больных сифилисом женщин. Щит, предохранявший от врожденного сифилиса, хотя и был даже усилен (по эпидемиологическим показаниям проводится дополнительное исследование крови на реакцию Вассермана в родильном доме), уже не столь надежен. Как и прежде, врожденный сифилис выявляется преимущественно у детей, матери которых не состояли на учете в женской консультации и не обследовались во время беременности. Но теперь таких больных стало значительно больше. Социальное значение врожденного сифилиса усугубляется значительным числом мертво-рождений, большой неонатальной смертностью детей от этой инфекции (Ролфс Р.Т., 1996, Арбузова И.А, 2001; Макаренко А.В., 2007).
Общая характеристика клинических групп
Для оценки особенностей клинического течения сифилиса, эпидемиологических данных и структуры заболеваемости сифилисом среди беременных женщин в Новосибирской области, а также их социальной характеристики и изучения возможностей метода ИФА в сравнении с классическими серологическими реакциями, использующимися для диагностики сифилиса у беременных, были проанализированы истории болезни беременных женщин, находившихся на лечении в венерологическом отделении Муниципального кожно-ве-нерологического диспансера № 1 с 2003 по 2007 годы, которым был диагностирован сифилис.
Для оценки эпидемиологических данных, структуры заболеваемости сифилисом среди беременных женщин, а также социальной характеристики данного контингента пациенток были проанализированы материалы 540 историй болезней беременных женщин с различными формами сифилиса, госпитализированных в венерологическое отделение МУЗ МНКВД №1.
Клинические особенности сифилиса у беременных изучались в группе из 205 беременных женщин, с различными формами сифилиса. Среди них 61 беременных, которым был диагностирован сифилис первичный половых органов (группа L-I) и 144 беременных с диагнозом сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек (группа L-I1).
Для проведения сравнительного анализа клинической значимости имму-ноферментной реакции в сравнении с классическими серологическими реакциями, использующимися для диагностики сифилиса у беременных, была сформирована группа (ИФА) — 160 беременных женщин, которым был диагностирован сифилис с использованием метода ИФА, в том числе
Для определения специфичности метода ИФА-диагностики сифилиса было проведено исследование образцов сыворотки крови 120 женщин с поздними сроками беременности (35-40 недель) без сифилитической инфекции, как на момент исследования, так и в анамнезе, находившихся под наблюдением в Муниципальном родильном доме № 4.
Клинический диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований в соответствии с Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (раздел А51 Ранний сифилис), при необходимости использовались данные обследования половых партнеров.
При сборе анамнеза выясняли половой анамнез, наличие хронических и ранее перенесенных заболеваний, проводилась ли какая-либо терапия до поступления в стационар. При поступлении у всех женщин собирался также гинекологический анамнез, анамнез течения беременности. Гинекологический анамнез и анамнез течения беременности отслеживался также по картам наблюдения беременных в женских консультациях при наличии таковой.
При осмотре половых органов и кожных покровов выявляли наличие проявлений первичного и вторичного сифилиса (твердый шанкр, розеола, папулы, папуло-эрозивньте элементы, увеличение периферических групп лимфатических узлов, алопеция, лейкодерма и широкие кондиломы).
При осмотре слизистой полости рта обращалось внимание на наличие папулезных элементов («опаловые бляшки»), сифилитических заед, сифилитической ангины и твердых шанкров.
Структура заболеваемости сифилисом у беременных на фоне общей заболеваемости сифилисом
В 1997 году была зарегистрирована самая высокая заболеваемость сифилисом в Новосибирской области - 310, 0 на 100 тыс. населения. С 1998 года началось снижение показателя заболеваемости - 267, 9, а в 2006 году составила 65,9 на 100 тыс. населения, т.е. по сравнению с 1997 годом снизилась в 4,7 раза; в 2007 году отмечается незначительный рост заболеваемости -71,5 на 100 тыс. населения Изменение уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области за последнее десятилетие можно характеризовать, как стабилизацию достаточно высоких показателей со стойкой тенденцией к их снижению, хотя в 2007 году имеется незначительное увеличение, что возможно связано с миграцией населения, т.к. г. Новосибирск является мегаполисом с большим количеством транспортных путей (рис. 5).
В Новосибирской области отмечается незначительное преобладание в процентном соотношении количества больных сифилисом женщин над количеством мужчин. Впервые это преобладание появилось в 1996 году, когда женщины составили 50,1 % от всех заболевших, достигло максимума в 2004 году (52,8 %), а в 2007 году составило 52,0 % (рис.6).
Учитывая, что чаще всего болеют сифилисом женщины репродуктивного возраста, то соответственно с 1995 по 2005 годы в Новосибирской области происходило увеличение удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин. Необходимо отметить, что за текущий период число беременных увеличилось в 10,7 раза, а с 2006 года удельный вес беременных начал снижаться, однако в 2007 году вновь вырос до 9,6 % (рис. 7).
Рисунок 7. Динамика удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин по Новосибирской области с 1995 по 2007 года.
Несмотря на увеличение заболеваемости беременных сифилитической инфекцией, число случаев раннего врожденного сифилиса по сравнению с 1997 годом уменьшилось в 13,3 раза, что свидетельствует о качественной и быстрой диагностике сифилиса используемой в последние десять лет в венерологии В течение десяти лет на базе венерологического отделения МУЗ КВД №1 было обследовано и проведено лечение 6797 пациентам с диагнозом сифилис, из них 5092 были женщинами, среди которых 1779 имели беременность.
Эпидемиологические данные и структура заболеваемости сифилисом среди беременных женщин в Новосибирской области, а также их социальная характеристика изучались на материалах 540 историй болезней беременных женщин, с различными формами сифилиса. В зависимости от клинической формы заболевания пациентки распределялись по группам следующим образом
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных и оценка диагностических возможностей иммуноферментного анализа
