Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Гормональная регуляция гепатобилиарной системы 13
1.2. Нарушения гормональной регуляции при хронических заболеваниях печени 30
1.3. Гормональные нарушения при билиарной патологии 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Клиническая характеристика больных 53
2.2. Методы исследования 57
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 61
Результаты собственных исследований 62
Глава 3. Нарушения простагландинового статуса при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы 62
3.1. Изменения содержания простагландинов в крови больных хроническими гепатитами различной этиологии. 63
3.2. Изменения содержания простагландинов в крови больных циррозами печени различной этиологии . 67
3.3. Сравнение содержания простагландинов в плазме крови больных гепатобилиарной патологией. 73
3.4. Изучение содержания простагландинов в ткани печени больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии. 75
Глава 4. Изучение тиреоидной дисфункции у больных хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы 81
4.1.Содержание тиреоидных гормонов в крови больных хроническими гепатитами. 81
4.2. Содержание тиреоидных гормонов в крови больных циррозами печени различной этиологии 89
4.3. Содержание тиреоидных гормонов в крови больных хроническими заболеваниями билиарной системы. 94
Глава 5. Исследование стероидных гормонов у больных хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы . 97
5.1. Содержание стероидных гормонов при хронических гепатитах различной этиологии. 98
5.2. Содержание стероидных гормонов при циррозах печени различной этиологии . 102
5.3 Содержание стероидных гормонов при гепатобилиарной патологии. 108
Глава 6. Состояние липидного обмена у больынх гепатобилиарной патологией . 112
6.1 .Изучение нарушений липидного обмена у больных хроническими заболеваниями печени. 112
6.2. Сравнение состояния липидного обмена у больных хронической гепатобилиарной патологией. 117
Глава 7. Биохимические показатели крови у больных гепатобилиарной патологией . 119
7.1. Биохимические исследования крови у больных хроническими гепатитами различной этиологии. 119
7.2. Биохимические исследования крови у больных циррозами печени различной этиологии 123
7.3. Сравнение биохимических показателей крови у больных гепатобилиарной патологией. 128
Глава 8. Значение простагланиднов и гастроинтестинальных гормонов в патогенезе хронических заболеваний билиарной системы . 131
8.1. Содержание в плазме крови и желчи холецистокинина и простагландинов в физиологических условиях. 133
8.2. Изучение влияния холецистокинина на функции желчного пузыря 139
8.3. Содержание в крови простагландинов и холецистокинина у больных хронической билиарной патологией. 143
8.4. Биохимический состав желчи у больных хронической билиарной патологией. 149
8.5.Изучение влияния холецистокинина на функции желчного пузыря у больных хроническими холециститами. 151
8.6. Изучение содержания глюкагона, бомбезина и гастрина у больных хронической билиарной патологией. 155
8.7. Биохимическое исследование крови у больных хронической билиарной патологией . 157
Глава 9. Обсуждение 161
Заключение 180
Выводы 190
Практические рекомендации 193
Список литературы 195
Список основных сокращений 234
- Нарушения гормональной регуляции при хронических заболеваниях печени
- Изменения содержания простагландинов в крови больных циррозами печени различной этиологии
- Содержание стероидных гормонов при циррозах печени различной этиологии
- Биохимическое исследование крови у больных хронической билиарной патологией
Нарушения гормональной регуляции при хронических заболеваниях печени
Вопросы секреции и взаимодействия гормонов при патологических состояниях продолжают оставаться актуальными. С точки зрения фундаментального подхода гормональные нарушения дают значительную информацию о патофизиологических механизмах и в свою очередь, помогают установить этиологию заболевания [29,172].
Определяющим органом в поддержании биохимического гомеостаза в организме является печень. В связи с тем, что в печени происходит синтез, метаболизм и инактивация многих биологически активных соединений эндогенного происхождения, поражение ее приводит к изменению ряда регуляторных систем. Хронические заболевания печени характеризуются морфологическими и функциональными нарушениями гепатоцитов [109].
Спектр липидов и липопротеидов крови является интегральным отражением многофакторных экзо и эндогенных воздействий. В значительной степени он определяется функциональным состоянием печени [178].
Механизмы повреждения ткани печени при вирусных гепатитах до конца не изучены. Взаимодействие сог-белка вируса в печени с аполипопротеином (компонентом липопротеинов высокой плотности) приводит к нарушению метаболизма липидов в гепатоцитах [38,97,198]. В настоящее время считается, что повреждающая активность гепатотропных вирусов обусловлена их индукцией апоптоза инфицированной клетки, в результате непосредственного проапоптотического действия специфических вирусных белков и увеличение чувствительности клеток к проапоптическим гормональным стимулам [62,98,179,214]. В плане изучения метаболических изменений в печени представляет интерес изучение действия алкоголя на обменные процессы, в частности на липидный обмен, поскольку печень является первым органом мишенью для его токсических эффектов [99,141]. В больших дозах и при длительном употреблении алкоголь оказывает первичное повреждающее действие на клетки печени. Последнее сопровождается вторичными изменениями всех видов обмена [50,52,79].
При хронических заболеваниях печени нарушаются показатели липидного обмена [56,83]. Изучение роли «печеночного» звена регуляции липидного обмена при различных патологических состояниях представляют большой практический интерес [108,138]. В работе Habib А et al , 2003. показано, что в продукции и деградации липопротеинов печень играет центральную роль. Авторы продемонстрировали, что при прогрессировании печеночных заболеваний идет снижение холестерина в крови. Как липопротеиды высокой плотности, так и общий холестерин коррелируют с общим альбумином в крови. Холестерин липопротеидов низкой плотности не коррелирует с другими печеночными, функциональными тестами. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности является важным индикатором плохого прогноза заболевания [178].
Гиперхолестеринемия является частым, но непостоянным признаком холестаза. Помимо холестаза она свидетельствует о сохранности синтетической функции гепатоцитов. При выраженных паренхиматозных поражениях печени, а особенно при развитии цирроза, содержание холестерина в крови падает. Низкий уровень холестерина при холестатичєских поражениях печени является неблагоприятным прогностическим признаком. При внутрипеченочном, так же как и при внепеченочном холестазе отмечается гиперлипидемия за счет липопротеидов низкой плотности [74,146,230].
Как известно, в регуляции уровня содержания холестерина в крови важную роль играют липопротеиды. Очевидна роль печени в синтезе и секреции липопротеидов, которые могут изменяться при хронических заболеваниях печени [4, 37].
На поздних стадиях ПБЦ отмечается снижение содержания а-липопротеидов и повышение уровня (3- липопротеидов [89,123].
Повышенное содержание холестерина и липидов в сыворотке крови больных ПБЦ, по- видимому, связаны с нейтрализацией детергентного действия избыточных желчных кислот [48]. Холестерин и фосфолипиды способны связывать желчные кислоты, инактивируя их солюбилизирующее действие. Необходимо отметить, что в крови имеется две изоформы щелочной фосфатазы: печеночная и костная, по месту их биосинтеза. При заболеваниях печени наблюдается увеличение активности и повышенное содержание печеночной фракции фермента [93].
В соответствии с современными представлениями простагландины - биологически активные вещества липидной природы — играют значительную роль в осуществлении физиологических и биохимических процессов в печени, а расстройства их биосинтеза могут способствовать развитию в ней патологических процессов [164,265]. Образование и метаболизм эйкозаноидов зависит от обмена липидов, который нарушается, как сказано выше, при хронических заболеваниях печени. [ 247]. Известно также, что в синтезе и обмене основных липидов человека - триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и его эфиров и их макромолекулярных комплексов - липопротеидов, печень, несомненно, играет главенствующую роль [231]. Являясь не только медиаторами гормональных воздействий, но и так называемыми «местными» тканевыми гормонами, действующими в месте образования, ПГЕ2 , nTF2a активно участвуют в регуляции ключевых процессов, контролируемых печенью: метаболизме липидов (липолиз, липогенез, синтез холестерина), углеводов (модулирование гликолиза и гликогенеза, поддержание гомеостаза глюкозы) и белков ; водно-солевого обмена, активности ферментов [181]. Получены данные о влиянии этих ПГ на процессы желчеобразования и желчевыделения [168,200,227], функционирование иммунной и нейроэндокринной систем [169,235]; о стимулировании процессов регенерации печени после частичной резекции при циррозе [166] или очаговых поражениях печени [167,266] ( экспериментальные исследования). Принципиально важными стали работы по изучению цитопротективного эффекта ПГ (в основном ПГЕ и простациклина) и их синтетических аналогов в печени от воздействия некоторых вирусов гепатита, а также предотвращения отложения липидов и повышенного образования коллагена при экспериментальном поражении печени [148,202]. Образование и метаболизм простагландинов и стероидных гормонов зависит от обмена липидов, который значительно нарушается при хронических заболеваниях печени [220].
Несмотря на очевидную значимость и актуальность эти вопросы остаются все еще мало изученными и нуждаются в дальнейшей разработке. Так, в связи со значительной распространенностью хронических болезней печени, с одной стороны, и выявленным в последние годы активным участием этого органа в образовании и метаболизме простагландинов - с другой, представляется весьма актуальным исследование этих эйкозаноидов у больных с патологией печени во взаимосвязи с состоянием липидного обмена и гормонального статуса [180,190].
Процессы биосинтеза и катаболизма простагландинов в организме, направленны на поддержание постоянного уровня этих биологически активных веществ в системной циркуляции. В различных тканях количество и тип образующихся простагландинов зависят от природы и свойств субстрата, от наличия ферментов и кофакторов синтеза. Уровень простагландинов в одной и той же ткани может изменяться под влиянием специфических для данной ткани простагландинов, но синтезируемых другим типом клеток [218]. Отношения концентраций различных серий простагландинов могут служить показателями нормы или патологии при различных заболеваниях [188,189].
Хронические заболевания печени сопровождаются расстройствами секреции и метаболизма конституциональных гормонов [67]. Механизм обратной связи между уровнем гормонов в плазме и их секрецией в организме на начальных стадиях заболевания предотвращает любые, за исключением кратковременных, изменения уровня гормона в крови [ПО]. При различных патологических состояниях происходит нарушение функций отдельных гормонов и (или) их взаимосвязи между собой. Может наблюдаться полное отсутствие эффектов отдельных гормонов, их гипо-или гиперфункция [35,36]. При этом патологический процесс может вызывать изменение скорости синтеза и секреции гормона, либо нарушение выведения гормона из организма, что приводит к его накоплению, либо нарушение транспорта гормона, что может привести к его более длительному существованию в организме в активной форме [ИЗ].
Изменения содержания простагландинов в крови больных циррозами печени различной этиологии
Исследование содержания ПГЕ2 и ШТ2а были также проведены у больных циррозами печени различной этиологии. Результаты исследования анализировались относительно этиологии заболевания и сравнивались с контрольной группой и данными группы хронических гепатитов. Полученные данные представлены в таблице 4
Уровень простагландинов у больных циррозами печени был значительно ниже, чем в контрольной группе и в группе больных хроническими гепатитами. В среднем, в группе ПГЕ2 снижался в 2,4 раза по отношению к контрольным величинам и в 1,6 раза по отношению к группе хронических гепатитов. Уровень ШТ2а падал по отношению к нормальным значениям в среднем в 3,5 раза , а при сравнении с группой хронических гепатитов его значения уменьшались в 1,5 раза. Наиболее низкое содержание ПГ обеих серий было отмечено в подгруппе больных циррозами алкогольной этиологии, уровень ПГЕ2 был ниже значений контрольной группы в 3,4 раза, a nTF2a снижался в 4,9 раза. При сравнении показателей ПГ у больных этой подгруппы с больными хроническими гепатитами алкогольной этиологии отмечается снижение ПГЕ2 в 2 раза и nTF2a - в 1,8 раза. Значения ПГ у больных вирусными циррозами печени были практически одинаковыми между собой и также снижались при сравнении с контрольной группой: ПГ Е2 при ЦПВ в 2,2 раза, при ЦПС в 2,3 раза. Уровень nTF2a снижался при ЦПВ в 3, 5 раза, а при ЦПС - в 3,9 раза. У больных вирусными циррозами печени отмечалось дальнейшее снижение уровня ПГ при сравнении с группой больных хроническими гепатитами вирусной этиологии: ПГЕ2 падал в 1,5 раза как при ЦПВ, так и при ЦПС. Снижение nTF2a составляло при ЦПВ 1,7 раза, а при ЦПС 1,8 раз. У больных циррозами печени неясной этиологии отмечалась схожая тенденция изменения показателей ПГ со всей группой циррозов печени. По сравнению с контрольной группой уровень ПГЕ2 снижался 2,1 раза, а nTF2a в 3,2 раза. В отличие от больных хроническими гепатитами неясной этиологии, у больных циррозами печени также как и в других подгруппах происходило дальнейшее снижение ПГ: ПГЕ2 на 55%, а ШТ2сс - на 28%. Для сравнения уровней ПГЕ2 и ШТ2а были подсчитаны коэффициенты соотношения этих двух простагландинов между собой у больных циррозами печени. Результаты представлены в таблице 5
При циррозах печени наблюдается рост коэффициента ПГЕ2/Г1ТТ2а по сравнению с контролем, однако цифры этого увеличения в среднем меньше, чем при хронических гепатитах и составляют 1,4 раза. При циррозах печени неясной этиологии, в отличие от гепатитов этой же этиологии коэффициент наименьший, его рост составляет 1,3 раза. Максимальной величины в исследуемой группе коэффициент достигает при вирусном циррозе С, его увеличение составляет 1,7 раза.
Проведенный анализ показал, что у больных циррозами печени происходит дальнейшее падение уровня простагландинов в плазме крови, особенно это проявляется у больных алкогольными циррозами печени ( рис.3).
Выявлены сильные корреляционные взаимоотношения при изучении снижения уровней ПГ группы Е2 и F2a при хронических заболеваниях печени. Коэффициент корреляции между двумя группами ПГ у больных с хроническими заболеваниями печени равен 0,91 ( р 0,05). Для подтверждения выявленной зависимости был проведен регрессионный анализ. Регрессионные кривые и коэффициенты аппроксимации, представленные на рис 4 подтверждают предположение о парном участии ПГ в патогенезе хронических заболеваний печени.
Также выявлена корреляционная зависимость между содержанием ПГЕ2 при хронических гепатитах и циррозах печени одинаковой этиологии г = 0,9 (р 0,05) (рис.5). Полученные статистические данные свидетельствуют, что не было разницы в корреляции между уровнями ПГ F2a у больных хроническими гепатитами и циррозами печени одинаковой этиологии г = 0,38 ( р 0,1).
Таким образом, при изучении роли ПГ при хронических заболеваниях печени можно утверждать, что более выражено влияние ПГ серии Е2 при рассматриваемой патологии.
Содержание стероидных гормонов при циррозах печени различной этиологии
При исследовании содержания стероидных гормонов у больных циррозами печени характерным было изменение показателей этих гормонов в крови. Полученные результаты представлены в таблице 13.
Уровень кортизола в крови в группе наблюдения больных циррозами печени имел схожую тенденцию с группой больных хроническими гепатитами. Содержание этого гормона было снижено у всех больных циррозами печени различной этиологии, степень снижения не зависела от пола больных. В среднем в группе концентрация гормона была снижена на 73% с показателями контрольной группы и на 7% по сравнению с показателями в группе хронических гепатитов. Максимальное снижение уровня кортизола характерно для больных алкогольными циррозами печени и в среднем снижается в 2 раза (р 0,05). Такое же низкое значение кортизола присуще больным вирусными поражениями печени и ПБЦ (Р 0,05).
Альдостерон в группе больных циррозами печени имел аналогичную тенденцию с группой больных хроническими гепатитами. Содержание альдостерона у больных циррозами печени различной этиологии в среднем было выше показателей контрольной группы, но ниже чем у больных хроническими гепатитами. Достоверная разница значений в показателях альдостерона отмечалась только между больными циррозами печени алкогольной и неясной этиологии и контрольной группой. Эти показатели были более выражены у больных мужского пола. В среднем в группе больных циррозами печени альдостерон повышался на 12% по сравнению с контролем, но был ниже средних показателей в группе больных хроническими гепатитами на 11%.
В группе больных циррозами печени изменения уровня прогестерона имели выраженные половые различия. У больных мужского пола отмечалось значительное повышение содержание прогестерона, в среднем по группе это увеличение составило 63% по сравнению с контролем (р 0,05). Больные женского пола имели противоположную тенденцию, концентрация прогестерона у них снижалась в среднем на 9%. Наибольший рост уровня прогестерона наблюдался у больных мужчин циррозами печени вирусной этиологии (р 0,05). Также высокие цифры прогестерона отмечались у больных циррозами печени неясной и алкогольной этиологии. При ПБЦ у мужчин наблюдались наименее выраженные изменения прогестерона. Для представительниц женского пола наиболее значительное снижение прогестерона было характерно для больных вирусными циррозами печени, концентрация его снижалась на 12% по сравнению с контролем. Сравнивая полученные данные по уровню прогестерона между группами наблюдения, больных хроническими гепатитами и циррозами печени отмечалась отрицательная динамика исследуемого показателя. Прогрессирование хронических заболеваний печени приводило к достоверному ухудшению показателя уровня прогестерона, особенно у представителей мужского пола.
При изучении концентрации в крови больных циррозами печени эстрадиола прослеживалась следующая тенденция: наблюдалось незначительное увеличение содержания гормона у представительниц женского пола в среднем в группе рост его составил 7% и значительное повышение эстрадиола в крови отмечается у мужчин в среднем на 35%. Внутри группы отмечается наибольшее содержание гормона в крови у больных женщин алкогольной этиологии. Рост гормона составил 18% по отношению к нормальным величинам (р 0,05).. При циррозе печени вирусной и неясной этиологии у больных женского пола также отмечено повышение эстрадиола: при вирусном циррозе В повышение составило 7% , при вирусном циррозе С - 14% и при циррозах неясной этиологии - 5%. Наименьшие изменения содержания гормона в крови и у мужчин и у женщин отмечены при ПБЦ. Сравнивая показатели эстрадиола в группе больных циррозами печени с группой больных хроническими гепатитами можно отметить одинаковое изменение уровня гормона в крови: при хронических гепатитах в среднем было отмечено увеличение содержания эстрадиола в крови больных мужского пола на 31% , а у больных циррозами печени - на 35%, у больных женского пола при хронических гепатитах уровень гормна повышался на 13%, а у больных циррозами печени - на 7%.
В группе больных циррозами печени различной этиологии значения тестостерона у представителей мужского пола снижались в среднем по сравнению с контрольными величинами на 39%, а показатели этого гормона у женщин были повышены в среднем на 15%. Наибольшее снижение концентрации тестостерона у мужчин наблюдается в подгруппе больных циррозами печени алкогольной этиологии, значения были ниже на 50% по сравнению с контрольными величинами. Менее значительное снижение тестостерона отмечено у больных мужского пола вирусными циррозами. У женщин также как у мужчин максимальный рост гормона наблюдался в подгруппе больных алкогольными циррозами печени. Менее значительный рост отмечался у представительниц женского пола больных циррозами печени вирусной этиологии ( на 14%). При ПБЦ содержание тестостерона в крови больных мужского и женского пола изменялось минимально. В целом при сравнении этих показателей с показателями тестостерона больных хроническими гепатитами отмечается изменениие характера динамических сдвигов у больных мужского пола на противоположный. У представительниц женского пола при хронических гепатитах в среднем увеличение показателей тестостерона было менее выраженны по сравнению с циррозами печени из-за разнонаправленности динамических сдвигов внутри группы.
При анализе полученных результатов в группе больных циррозами печени обращает на себя внимание дальнейшее снижение уровня кортизола в крови и значительное повышение уровней прогестерона и эстрадиола у больных мужского пола.
Таким образом, больные хроническими гепатитами и циррозами печени характеризовались нарушениями в системе стероидных гормонов, которые выражались в снижении у всех подгрупп больных содержания кортизола и повышении уровня эстрадиола и альдостерона. Максимальное снижение содержания кортизола и наиболее выраженные нарушения уровня эстрадиола отмечены у больных алкогольными заболеваниями печени. У больных хроническими заболеваниями печени снижение уровня ПГ приводит к снижению уровня кортизола и повышению содержания эстрадиола, что находится в прямой корреляционной зависимости от алкогольной этиологии, (рис.9,10) Это обусловлено, с одной стороны нарушением регулирующей функции ПГ синтеза кортизола, а с другой -системным влиянием алкоголя на гормонсинтезирующую функцию печени. Эти данные коррелировали с показателями ПГ в крови, что указывает на влияние ПГ на синтез половых гормонов.
Биохимическое исследование крови у больных хронической билиарной патологией
Для изучения состояния метаболической функции печени и степени повреждения гепатоцита у больных с гепатобилиарной патологией было проведено биохимическое исследование крови, которое позволило оценить белковый, углеводный и липидный обмен. Результаты приведены в таблице 33.
В контрольной группе средние величины биохимических исследований не отличались от общепринятых норм клинической биохимии крови, поэтому, сравнительный анализ в исследуемых группах больных проводился с контрольной группой практически здоровых людей.
Сравнение содержания показателей фукционального состояния печени при заболеваниях гепатобилиарной системы и в контрольной группе позволило выявить определенные различия у пациентов выделенных нозологических групп (таблицаЗЗ). У большинства исследуемых больных в биохимическом анализе крови отмечались изменения следующих показателей: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина.
В группе больных с ЖКБ II ( желчнокаменная болезнь с наличием камней) наиболее часто (88%) в биохимическом анализе крови отмечено достоверное повышение уровня щелочной фосфатазы почти в 2 раза ( в 1,9 раза) (р 0,05), фермента у-глутамилтрансферазы ( ГГТП) в 2,2 раза ( р 0,05), которые являются специфичными показателями билиарной патологии. Приблизительно с одинакой частотой отмечалось повышение уровня АлАТ (на 48% ) и АсАТ (на 47%). Реже выявлялось повышение холестерина, которое было характерно для больных с ЖКБ. У данной группы больных не отмечено достоверной разницы с нормальными показателями ( р 0,05) содержания общего белка, глюкозы и билирубина. Наиболее значимые изменения отмечены в содержании холестерина в плазме крови, его уровень повышался по сравнению с нормальными величинами в 2, 6 раза.
У пациентов с хроническими холециститами распределение анализируемых биохимических показателей крови по частоте встречаемости аналогично распределению в группе больных ЖКБ II: наиболее часто выявлялось повышение уровня ЩФ (на 52 %), затем ГГТП - на 73%, АлАТ ( на 31%) и АсАТ ( 32%). Уровень холестерина был повышен незначительно, это повышение относительно контрольной группы составило 19% ( таблицаЗЗ)
У больных с хроническими холециститами сохраняется тенденция, отмеченная у больных ЖКБП о незначительных изменения в уровнях билирубина,глюкозы и общего белка по сравнению с контрольными величинами
У больных с ЖКБІ значения билирубина, глюкозы и общего белка также не превышали нормальные показатели. Изменения ферментативных показателей у данной исследуемой группы имели аналогичную тенденцию по сравнению с группй больных хроническими холециститами, но были более выражены (уровень ЩФ увеличивался в 1, 7 раза, ГГТП - в 1,9 раза, АлАТ - в 1,2 раза, АсТ - в 1, 35 раза). Содержание холестерина в исследуемой группе возрастало на 65%, что аналогично изменениям этого показателя в группе больных ЖКБ И.
Полученные результаты сравнения биохимических показателей крови в исследуемых группах больных с контрольной группой доказывают, что больные с перечисленной билиарной патологией имеют сходные по тенденции изменения в биохимических анализах, выразившиеся в повышении активности следующих ферментов: ЩФ, ГГТП, АлАТ, АсАТ. По изменению содержания холестерина в крови достоверное увеличение отмечалось у больных с ЖКБ, причем это было характерно и для группы ЖКБІ и ЖКБП. У больных хроническими холециститами тенденция к повышению данного показателя сохранялась, однако была менее выражена. Внутри групп наблюдения не отмечалось изменений в показателях содержания билирубина, глюкозы и общего белка.
Повышение активности ферментов «печеночного спектра»: у-глутаматдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз указывает на вовлечение в патологический процесс клеток печени уже при минимальном нарушении билиарной функции. У данной группы больных не изменены показатели глюкозы и общего белка, что говорит о сохраненной функции печени, затрагивающей белковый и углеводный обмен. Изменения в уровне холестерина предполагают нарушения в системе липидного обмена.
