Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенетический полиморфизм ишемического инсульта 11
1.2 Процессы свободно-радикального окисления и изменения гемостаза в патогенезе ишемического инсульта 21
1.3 Антиоксидантные препараты в терапии больных ишемическим инсультом 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2 Биохимические методы исследования 49
2.3 Методы статистической обработки. 54
ГЛАВА 3. Состояние перекисного окисления липидов и тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у больных, перенесших ишемическии инсульт в различные шриоды реабилитации 55
3.1 Содержание первичных и вторичных продуктов липопероксидации у больных, перенесших ишемический -. инсульт 60
3.2 Общая антиокислительная активность плазмы крови и активность каталазы и супероксиддисмутазы у пациентов с ишемическим инсультом в различные периоды реабилитации
3.3 Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в различные периоды реабилитации у больных, перенесших ишемический инсульт. 64
ГЛАВА 4. Влияние антиоксидантнои терапчи на клиническое течение, состояние перекисного окисления липидов и сосудисто-тромбоцитарного звена в различные периоды реабилитации у больных, перенесших ишемический инсульт
4.1 Влияние лекарственного препарата «танакан» на состояние перекисного окисления и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт
4.2 Влияние лекарственного препарата «триовит» на сосотяние перекисного окисления и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт
4.3 Сравнительный анализ влияния препаратов «танакан» и «триовит» на состояние перекисного окисления в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт в р; зличные периоды реабилитации 103
Обсуждение результатов и заключение 115
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Этиология и патогенетический полиморфизм ишемического инсульта
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Содержание первичных и вторичных продуктов липопероксидации у больных, перенесших ишемический -. инсульт
- Влияние лекарственного препарата «танакан» на состояние перекисного окисления и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт
Введение к работе
Актуальность проблемы
Цереброваскулярные заболевания относятся к разряду важнейших проблем современной медицины [39, 40]. Высокая летальность и инвалидизация больных, перенесших ишемический инсульт, обуславливает особую актуальность этой проблемы. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве стран Европы и Америки и ведущей причиной инвалидности. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвалидизация больных с ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют приоритетность, медицинский и социальный характер проблемы последствий и необходимо сть разработки эффективной комплексной системы реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт.
В России инсульт головного мозга стоит среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда. Ежегодно в России острые нарушения мозгового кровообращения переносят около 450 000 человек. Летальность в остром периоде составляет 35-45 %, инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8% случаев [ 12, 24]. В настоящее время прослежив; ется тенденция к снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии. Однако, до сих пор церебральный инсульт находится на первом месте среди причин стойкой нетрудоспособности.
Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера.
Благодаря исследованиям последних двух десятилетий, коренным образом изменились представления о патогенезе ишемического инсульта и
подходы к терапии. По многочисленным наблюдениям, большое значение в патогенезе инсульта играют процессы перекисного окисления липидов и дестабилизации антиоксидантной системы [14, 45, 134]. Доказано, что уже на ранних этапах ишемического повреждения мозговой ткани, отмечается повышенное образование перекисных продуктов [34, 78, 89]. В последние годы получены также данные, свидетельствующие о способности метаболитов ПОЛ оказывать регулирующее влияние на ф/нкциональную активность тромбоцитов, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт [45]. Более того, имеются данные, что чем раньше удается прарзать каскад патологических реакций, обусловленных интенсификацией ПОЛ, тем больший эффект от лечения можно ожидать [67]. Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения о взаимосвязи гемореологических показателей с интенсивностью свободно-радикального окисления у больных с ишемическим инсультом, и в основном все имеющиеся сообщения касаются исследований в остром периоде ишемического инсульта. Недостаточно изучены особенности состояния оксидантно-антиоксидантной системы и их взаимосвязь с системой гемостаза у пациентов в динамике после перенесенного ишемического инсульта. Остается невыясненным вопрос о состоянии отдельных звеньев и общей активности антиоксидантной системы при ишемическом инсульте.
В связи с этим научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, гемостатической активации и их функциональных резервов у больных в различные периоды реабилитации после перенесенного ишемического инсульта, а также исследование эффективности коррекции выявленных нарушений антиоксидантными препаратами с учетом выраженности неврологического дефицита.
7 Цель исследования
Оценка состояния процессов ПОЛ в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от тяжесги и давности нарушения мозгового кровообращения и оптимизация методов коррегирующей терапии. Задачи исследования:
У больных, перенесших ишемический церебральный инсульт, в зависимости от тяжести и давности нарушения мозгового кровообращения:
1. Изучить показатели перекисного окисления липидов в тромбоцитах
и состояние антиоксидантной защиты.
Охарактеризовать сдвиги в сосудисто - тромбоцитарном звене гемостаза.
Определить влияние уровней липопероксидации в тромбоцитах и антиоксидантного потенциала на состояние сосудисто - тромбоцитарного гемостаза.
4. Изучить особенности динамики клинических симптомов,
неврологического дефицита и регресса очаговых неврологических
симптомов в зависимости от степени нарушений перокеидеции липидов в
тромбоцитах, функциональной активности антиоксидантной системы и
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных в различные периоды
реабилитации после перенесенного ишемического инсульта.
5. Оценить эффективность использования препаратов «танакан» и
«триовит» в комплексной терапии на показатели ПОЛ, сосудисто -
тромбоцитарного гемостаза, неврологический статус и разработать схему
применения препаратов «танакан» и «триовит» в комплексе
реабилитационного лечения пациентов.
Научная новизна
Впервые в восстановительном периоде у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, установлены интенсификация ПОЛ в тромбоцитах и депрессия антиоксидантного статуса, сопряженные с
8 активацией сосудисто - тромбоцитарного гемостаза. При этом динамика снижения показателей антиоксидантной системы (активность супероксиддисмутазы и каталазы тромбоцитов, антиокислительный потенциал плазмы крови), накопления первичных (диеновые конъюгаты), вторичных (ТБК - активные соединения, кетодиены и сопряженные триены) и конечных (шиффовы основания) продуктов ПОЛ в тромбоцитах коррелирует с маркерами системы гемостаза (спонтанная агрегация и фактор Р4 тромбоцитов, фактор Виллебранда), тяжестью ишемического инсульта в остром периоде и имеет хронологическую зависимость от периода реабилитационного лечения, темпов регресса основных клинических симптомов и неврологического дефицита.
Результаты исследований, свидетельствующие об активном влиянии процессов липопероксидации в тромбоцитах на состояние гемостатической системы, позволили обосновать включение в комплекс реабилитационного лечения больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, лекарственных средств, обладающих антиоксидантным и антигипоксическим действием. Показано, что применение препаратов «триовит» и «танакан» в различные периоды базовой реабилитационной терапии оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся ускорением положительной динамики клинических симптомов, регрессом или смягчением очаговых неврологических симптомов. Выявлено, что интенсивность ПОЛ в тромбоцитах и активность сосудисто тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов, получавших препарат «триовит» и «танакан», в ранний и поздний восстановительные периоды существенно снижались; у лиц, перенесших инсульт средней тяжести, достигали уровня физиологических колебаний к завершению стационарного лечения в позднем восстановительном периоде, а у лиц, перенесших тяжелую форму, в резидуальном периоде. При этом выявлена большая терапевтическая эффективность применения препарата «танакан», по сравнению с препаратом «триовит».
Практическая значимость
Показана возможность использования определения показателей ПОЛ в тромбоцитах и сосудисто - тромбоцитарного гемостаза для оценки глубины метаболических сдвигов и эффективности проводимой реабилитационной терапии. Установлена терапевтическая эффективность использования препаратов «танакан» и «триовит» в комплексном лечении больных, перенесших ишемический инсульт, в различные периоды реабилитации. Апробирована схема применения препаратов «танакан» и «триовит» у пациентов в ранний и поздний восстановительные, резидуальный периоды после тяжелого и средне - тяжелого ишемического инсульта, выявлены особенности их действия на клиническое течение реабилитационного периода, выраженность неврологического дефицита, показатели ПОЛ в тромбоцитах, антиокислительной защиты и сосудисто - tj омбоцитарного гемостаза.
Положения, выносимые на защиту:
У больных, перенесших ишемический инсульт, в различные периоды реабилитации имеются существенные изменения основных показателей ПОЛ и АОС, выражающиеся в повышении содержания в тромбоцитах первичных и вторичных продуктов пероксидации, падение антиоксидантного потенциала плазмы и активности антиоксидантных ферментов, тромбоцитов, а также активация и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Степень нарушений пероксидации липидов в тромбоцитах и функциональной активности антиоксидантной системы и сосудисто -тромбоцитарного гемостаза находятся в определенной зависимости от реабилитационного периода, выраженности неврологического дефицита, его динамики, и в значительной мере отражает степень тяжести перенесенного ишемического инсульта.
10 3. Включение лекарственных препаратов «танакан» и «триовит» в комплексную терапию больных в различные периоды реабилитации после перенесенного ишемического инсульта оказывает положительный эффект на выраженность неврологического дефицита и способствует нормализации показателей перекисного окисления липидов в тромбоцитах, антиоксидантной защиты и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Внедрение результатов исследования
Разработанные нами методы диагностики нарушені й оксидантно-антиоксидантной системы тромбоцитов, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт, и методы их коррекции в комплексном лечении больных применяется в неврологическом отделении МУГКБ №5, больнице скорой медицинской помощи г.Уфы, в учебном процессе на кафедрах биологической и биоорганической химии, факультетской терапии, неврологии и нейрохирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 66-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2001г.), национальном Конгрессе «Новое в изучении и лечении патологии гемостаза» (Москва, 2002г.), 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2002г.), IV Міждународна конференція студентів и молодых вчених «Медицина - здоров'я XXI сторіччя» (Киев, 2003г.), межкафедральном заседании кафедр биологической и биоорганической химии, факультетской терапии, неврологии и нейрохирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» (Уфа, октябрь 2006 г.).
Этиология и патогенетический полиморфизм ишемического инсульта
Инсульт является ведущей причиной инвалидности у взрослого населения и одной из основных причин смертности. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов) на 1 млн населения в год; при этом 75% инсультов являются впервые выявленными. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Распространенность инсульта в той же популяции составляет 12000; 7% (около 800 человек ежегодно) заболевают инсультом повторно [39]. На экономически развитые страны приходитст треть из всех случаев нарушения кровообращения [43]. В Башкортостане высокая цереброваскулярная заболеваемость (2,92 %о) и болезненность (4,05 %о) с высоким процентом летальности - 42,7 % [20].
По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смертности. Смертность (в сроки до 30 суток с момента развития заболевания) при ишемическом инсульте составляет 8-20%, субарахноидальном кровоизлиянии - 42-46%, внутримозговом кровоизлиянии - 48-82%. Результаты эпидемиологического исследования в Северных районах Манхеттена (NOMASS) показали, что в течение 30 дней с мс мента развития ишемического инсульта умирает 8%, 1 года - 21%, 3 лет - 31%, 5 лет - 43%. "Сосудистые" факторы являлись причиной смерти в 72% случаев летальных исходов в сроки до 30 дней и 43% случаев летальных исходов в более поздние сроки [119]
Повторный инсульт в течение 1 года развивается у 5-25% пациентов, в течение 3 лет - в среднем у 18%, 5 лет - у 20-40% пациентов [118]. Анализ российско-германского банка данных [39] свидетельствует об аналогичных тенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом России. В
течение 3 лет (по данным катамнестического обследования) повторное нарушение мозгового кровообращения развилось у 25,5% пациентов.
В настоящее время наметилась тенденция к некоторому уменьшению смертности при инсульте, но в то же время процент инвалидизации возрастает. В связи с этим, проблема реабилитации больных, перенесших ишемический церебральный инсульт, приобретает все большую актуальность. Церебральный инфаркт находится на первом месте среди причин стойкой нетрудоспособности, которая у 85% больных обусловлена двигательными нарушениями. Существенной проблемой, нарушающей социальную и трудовую адаптацию больных, перенесших ишемический инсульт, являются наряду с двигательными нарушениями и когнитивными расстройствами, нарушения памяти и внимания. Параллельно по механизму нозогении развиваются эмоционально-волевые нарушения, тревога, депрессия, которые являются прогностически неблагоприятным признаком восстановления нарушенных церебральных функций. Частота постинсультноґ депрессии, по данным различных авторов, составляет 10-25% [44, 45]. Отмечено, что при отсутствии депрессии в течение 6 месяцев после инсульта у пациентов наблюдается улучшение восстановления когнитивных функций, в то время как у пациентов с депрессией этого не происходит. Социально-экономические исследования свидетельствуют не только о медико-социальной значимости, но и об экономической эффективности восстановительного лечения (в том числе медикаментозного) и реабилитации. По данным, полученным в США, экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение 1 года превышает затраты в 10 раз. Это определяехя, во-первых, уменьшением затрат на содержание инвалида (посторонний уход и т.д.) и, во-вторых, возвращением (в той или иной степени) специалиста к трудовой деятельности.
В настоящее время важнейшими факторами риска развития инсульта признаны: артериальная гипертония, гиперлипидемия-гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, кардиальная патология, злоупотребление алкоголем, патология магистральных артерий головы, нарушения гемостаза, курение, прием оральных контрацептивов, а также так называемые некорригируемые факторы риска - возраст, пол, этническая принадлежность и наследственность. Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера.
Артериальная гипертензия, бесспорно, остается одним из наиболее существенных факторов риска. У больных с подтвержденной артериальной гипертензией частота инсульта в 3 раза выше, чем у больных с нормотензией. По данным разных авторов, от 75% до 85% больных ГОСПИТЕ визируемых по поводу ишемического инсульта, страдают артериальной гипертензией [7, 9, 47]. Эпидемиологические исследования, проведенные более чем у 405 тыс. человек, выявили почти линейную зависимость между значением диастолического артериального давления и относительным риском развития инсульта [156]. Неврологические аспекты артериальной гипертонии представляют особый интерес, поскольку с одной стороны, артериальная гипертония является важнейшим фактором риска развития инсульта и гипотензивная терапия уменьшает этот риск, а с другой стороны - быстрое и чрезмерное снижение давления АД может привести : утяжелению церебральной симптоматики.
Клиническая характеристика обследованных больных
Изучение клинической картины заболевания проводилось на основании данных анамнеза, данных выписных эпикризов из медицинской карты стационарного больного, оценки соматического состояния и неврологического статуса.
Общее количество обследованных больных 133 человека. Среди них мужчин было 75 и женщин 58, что в процентном соотношении составляет 56% и 44% соответственно. Обследованные больные были разделены на 3 группы в зависимости от характера проводимой терапии. I группа, состоящая из 77 пациентов, получала традиционную терапию, II группа дополнительно к традиционной терапии - танакан, III группа - триовит.
Больные I группы в зависимости от давности возникновения ишемического инсульта были разделены на 3 подгруппы. Первую а (1а) группу составили 26 пациентов, у которых с момента инсульта прошло от 1 до 6 месяцев (ранний восстановительный период). Первую б (16) группу составили 27 пациентов с давностью инсульта от 6 до 12 месяцев (поздний восстановительный период). В первую в (1в) группу были включены 24 пациента в резидуальном периоде, у которых инсульт произошел более 1 года назад.
Как видно из рисунка 2, представляющего распределение больных по возрасту и полу, подавляющее большинство обследованных больных составляли мужчины в возрасте от 51 года до 60 лет, средний возраст обследованных больных составил 53.4±1.6 лет.
Причиной развития ишемического инсульта у всех пациентов была гипертоническая болезнь, которая была подтверждена анамнестическими сведениями и данными физикального и лабораторно-инструментального обследования.
По локализации ОНМК отмечено преобладание полушарных инсультов (у 91% наблюдаемых пациентов), в том числе: в бассейне левой внутренней сонной артерии - в 76 % случаев, в бассейне правой внутренней сонной артерии - в 15%. ОНМК в вертебрально-базилярной системе отмечено в 9 % случаев. У 13 % больных ОНМК были повторными в сроки от 1 месяца до нескольких лет после первого инсульта.
Диагностика основного сосудистого процесса проводилась с использованием общеклинических методов, неврологического осмотра, а также рентгеновской компьютерой (КТ) или магнитчо-резонансной томографии (МРТ) головы, суточного мониторирования АД, офтальмологического обследования, ЭКГ, Эхо-КГ.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (17 мужчин и
Исследование проводилось в комплексе с общеклиническим обследованием, которое включало измерение АД на плечевой артерии методом Короткова, лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга-Тареева, биохимические показатели крови с определением липидного спектра, общего содержания белков, электролитов, уровня глюкозы, креатинина, мочевины, протромбина, ПТИ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, офтальмологическое обследование с осмотром глазного дна.
Жалобы пациентов в основном сводились к нарушениям со стороны центральной нервной системы: ухудшение памяти на последние события, трудность усвоения нового, снижение умственной работоспособности, ослабление внимания, нарушение сна, головные боли после психоэмоциональных нагрузок, головокружение, тошноту, рвоту, мелкание мушек перед глазами, онемение конечностей, сердцебиение, боли в области сердца неангинозного характера, связанные с подъемом АД.
При объективном исследовании у больных выявлены (ГЛЖ): усиленный разлитой верхушечный толчок, смещение . евой границы относительной тупости сердца влево, акцент II тона над аортой. На ЭКГ также отмечались признаки гипертрофии левого желудочка у 77 больных, у 35 больных - систолическая перегрузка, у 7 - блокада левой ножки пучка Гиса.
При исследовании глазного дна у больных имелись признаки гипертонической ангиопатии, проявляющиеся в сужении артерий, расширении и извитости вен.
В общем анализе мочи у 39 больных транзиторно отмечались следы белка и единичные гиалиновые цилиндры.
Помимо традиционного клинического обследования с целью верификации диагноза был проведен ряд инструментальных исследований:
1. Компьютерно-томографическое исследование головного мозга было проведено всем обследованным. У большинства больных были выявлены очаги пониженной плотности вещества мозга разлі чной величины и локализации, расширение желудочковой системы мозга или только некоторых ее отделов, расширение ряда борозд больших полушарий мозга. В связи с давностью перенесенного НМК в ряде случаев у больных точно определить размер очагов пониженной плотности на томограммах было не всегда возможно. В случаях сомнений характера НМК проводилась ЯМР -томография головного мозга.
2. Ультразвуковая допплерография МАГ. Результаты исследований также выявили наличие у большей части больных сочетанного поражения МАГ в разных комбинациях - утолщение интимы, единичные и множественные стенозы, окклюзии, изгибы.
Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: при поступлении больного в стационар и по окончании курса стационарного лечения. При этом оценивались следующие параметры: общемозговые, чувствительные и двигательные расстройства (включая патологию черепно-мозговой иннервации), нарушения мышечного тонуса, речи, симптомы орального автоматизма и патологические рефлексы. У больных в клинической картине (табл.1) превалировали симптомы очагового поражения нервной системы: двигательные нарушения от легкого монс пареза руки до выраженного гемипареза, расстройства статики и координации, нарушения чувствительности, в отдельных случаях гемианопсия и легкие речевые нарушения.
Содержание первичных и вторичных продуктов липопероксидации у больных, перенесших ишемический -. инсульт
Мы изучили динамику общей антиокислительной активности плазмы крови и также основных ферментов антиоксидантной системы - каталазы и супероксиддисмутазы у пациентов, перенесших тяжелый и среднетяжелый инсульт в различные периоды реабилитации. Результаты исследований представлены в таблице 6.
Из данных таблицы следует, что направленность выявленных изменений средних показателей общей антиокислительной активности плазмы крови у обследованных пациентов соответствует изменениям активности ферментов каталазы и СОД.
Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов 1а группы, наблюдаемых в раннем восстановительном периоде, показатели общей антиокислительной активности плазмы статистически достоверно отличались от контрольных показателей, как у пациентов с тяжелым, так и со средне-тяжелым инсультом в анамнезе и были ниже в 1,8 - 1,5 раза и 1,4-1,3 раза соответственно. Аналогичные изменения отмечались при исследовании активности каталазы - показатели в обеих группах больных достврено превышали контрольные и составляли 3,45±0,11 и 5,9±0,11 соотвественно в первые сутки стационарного лечения в раннем восстановите тьном периоде. Также достоверно отличались показатели активности супероксиддисмутазы и превышали показатели контрольной группы здоровых людей в 1,6-1,9 раза.
У пациентов 16 группы, наблюдаемых в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта, показатели активности антиоксидантной системы, по - прежнему были достоверно снижены по сравнению с контрольными показателями, хотя и имели тенденцию к нормализации и были несколько выше, чем в 1а группе пациентов, наблюдаемых нами в раннем восстановительном периоде. Так, показатели общей антиокислительной активности составляли 22,23±0,22 % и 25,48±0,17 % соответственно в подгруппе с тяжелым и средне-тяжелым инсультом в анамнезе соответственно против контрольных 28,58±0,58 %. Показатели активности ферментов каталазы и супероксиддисмутазы были также достоверно снижены. Так, активность каталазы составила 5,45±0,11 ммоль/кг белка у пациентов с тяжелым инсультом и 6,8±0,13 ммоль/кг со средне-тяжелым против 8,20±0,07 ммоль/кг у контрольной групгы. Активность супероксиддисмутазы была также достоверно снижена по сравнению с контрольными показателями в 1,9-2,3 раза.
Результаты исследований у пациентов 1в группы, наблюдаемых в резидуальном периоде, выявили, что показатели активности антиоксидантной системы у пациентов с тяжелым инсультом в анамнезе, статистически достоверно отличаются от показателей контрольной группы. Однако у пациентов со средне-тяжелым инсультом аналогичные покзатели достигают уровня нормальных значений, статистически не отличаются от показателей контрольной группы.
С целью оценки агрегационного потенциала сосудистой стенки нами были проанализированы количественные показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Исследования показали, что у больных I группы, обследованных в раннем восстановительном периоде реабилитации, как у пациентов с тяжелым, так и о среднетяжелым инсультом, степень происходящих нарушений наиболее значительна по сравнению с другими группами пациентов, которые представлены II и III группами, обследованных в позднем восстановительном и резидуальном периодах (таблица 7). Об этом свидетельствовали стойкая тромбоцитопения (р 0,001), высокая функциональная активность тромбоцитов: СПАТР, фактор Р4 и фактор Виллебранда - маркер повреждения эндотелия достоверно значимо превышали контрольные показатели. Причем у больнь х с тяжелым инсультом гемостатическая активация характеризуется более резким дисбалансом. Нормализации их не происходило и к окончанию стационарного реабилитационного лечения всех обследованных пациентов 1а группы, как с тяжелым, так и со среднетяжелым инсультом в анамнезе.
Анализ состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных 16 группы пациентов, наблюдаемых в поздний реабилитационный период (таблица 7) также выявил признаки активации изучаемого звена гемостаза. Степень выявленных нарушений была значительна, хотя и менее выражена по сравнению с показателями 1а груш ы. Об этом свидетельствовали стойкая тромбоцитопения, наиболее выраженная в подгруппе пациентов с перенесенным тяжелым инсультом.
Влияние лекарственного препарата «танакан» на состояние перекисного окисления и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт
Третья группа больных, получавших дополнительно к общепринятому лечению антиоксидантный препарат «триовит», состояла из 27 человек (13 больных с тяжелым инсультом, 14 человек со среднетяжелым инсультом). Назначался триовит по 1 капсуле 2 раза в сутки, таким образом, суточная доза препарата составляла: бетакаротина 20 мг, токоферола ацетата - 80 мг, аскорбиновой кислоты - 200 мг и селена 100 мкг.
Применение антиоксидантного препарата «триовит» дополнительно к общепринятой терапии больных, перенесших ишемический инсульт, оказывало нормализующее влияние на процессы пероксидации липидов в тромбоцитах.
Необходимо отметить, что определение показателей ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза до назначения триовита в I - ой и III - ой группах выявило отсутствие различий между параметрами (p 0,j), что делало возможным проводить последующую сравнительную оценку влияния триовита на показатели ПОЛ и гемостаза.
К окончанию курса реабилитационного лечения, в раннем восстановительном периоде, как на фоне применения триовита (III группа), так и на фоне общепринятой терапии (III группа) происходило снижение уровня продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантной системы, однако полной нормализации не отмечалось в обеих группах.
Из таблицы 14 видно, что у больных III группы, перенесших ОНМК средней тяжести, в отличие от группы сравнения (I группы) в анализируемые периоды реабилитации к окончанию стационарного лечения наблюдались статистически достоверно более низкие уровни продуктов ПОЛ. Более того, если в ранний и поздний восстановительный периоды показатели были ниже, чем у пациентов на фоне общепринятой терапии, но все еще достоверно превышали показатели контрольной группы, а в резидуальный период наблюдались нормальные уровни продуктов ПОЛ, кроме содержания МДА (11,91 ±0,38 нмолъ/мг белка против контроля 9,16±0,11 нмоль/мг белка).
Более наглядной была динамика изменениі активности антиоксидантной системы (таблица 15). Сравнительное изучение показателей у пациентов I и III групп до начала лечения свидетельствовало об их сопоставимости. В результате терапии с включением препарата «триовит» отмечалась отчетливая тенденция к нормализации активности АОС у больных, перенесших инсульт средней степени тяжести. Следует отметить, что в ранний и поздний восстановительный период, к окончанию стационарного лечения показатели активности антиоксидантной системы в обеих группах не нормализуются, но в III группе они достоверно выше показателей I группы. В резидуальном периоде показатели активности антиоксидантной системы по окончании курса стационарного лечения с включением триовита нормализуются (р 0,05 в сравнении с контролем), в группе на фоне общепринятой терапии этого не происходило.
Как уже было отмечено в главе 3, у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом в сравнении с больными, перенесшими инсульт средней степени тяжести, выявились наиболее глубокие нарушения процессов ПОЛ в тромбоцитах и антиоксидантной защиты. Эти изменения под действием общепринятой терапии не нормализовались: все показатели к концу лечения в стационаре во все периоды реабилитации достоверно отличались от нормальных величин, хотя и наблюдалась общая тенденция к нормализации. Включение в комплексную терапию больных препарата «триовит» показало следующее: интенсивность накопления продуктов ПОЛ в тромбоцитах значительно снижалась, уровень продуктов ПОЛ был достоверно ниже показателей I группы, однако нормализации все же не происходило и в этой группе. Так, индекс Е232/Е220, характеризующий содержание первичных продуктов ПОЛ, в раннем восстановительном периоде имел значение 3,54±0,11 (контроль 2,03±0,07, р 0,01; в группе сравнения 4 70±0,12, р 0,01); индекс Е278/Е220, характеризующий содержание вторичных продуктов ПОЛ, имел значение 0,66±0,02 (против 1,08±0,03, р 0,01 в группе сравнения и 0,34±0,01, р 0,01в группе контроля), индекс Е400/Е220 составил 0,37±0,01 (0,49±0,01 - в группе сравнения, р 0,01, 0,21 ±0,01 - в группе контроля, р 0,01). Динамика изменений концентраций продуктов ПОЛ в позднем восстановительном и резидуальном периодах была аналогичной.
При лечении больных, перенесших ишемический инсульт тяжелой степени, выявились различия в динамике показателей функционального состояния антиоксидантной системы при общепринятой терапии и коррекции «триовитом». Сравнительное изучение показателей у пациентов I и III групп до начала лечения свидетельствовало об их сопоставимости. К моменту завершения стационарного лечения в ранний и поздний восстановительный периоды реабилитации показатели общей АОА и активность каталазы и СОД период, превышали нормальные значения в обеих группах, как на фоне общепринятой терапии так и z применением триовита (р 0,01). Следует отметить, что в III группе больных показатели были существенно выше, чем в I группе, но все же их уровни существенно отличались от контрольной группы (р 0,01).
В тоже время выявлено положительное влияние использования лекарственного препарата «триовит» в реабилитационном лечении больных, перенесших среднетяжелый и тяжелый ишемический инсульт, на состояние сосудисто - тромбоцитарного гемостаза. Об этом свидетельствовали статически значимое снижение спонтанной агрегации тромбоцитов, уровней фактора Рд тромбоцитов и фактора Виллебранда, восстановлю ние количества тромбоцитов (таблица 16).
![Перекисное окисление липидов и барьерная функция кожи в условиях старения организма [Электронный ресурс]](/i/i/4505/199416.png "Перекисное окисление липидов и барьерная функция кожи в условиях старения организма [Электронный ресурс] Ермакова Екатерина Юрьевна")
![Перекисное окисление липидов и содержание катионных белков при лечении хронического уретрогенного простатита лазеромагнитоэлектростимуляцией [Электронный ресурс]](/i/i/4374/195450.png "Перекисное окисление липидов и содержание катионных белков при лечении хронического уретрогенного простатита лазеромагнитоэлектростимуляцией [Электронный ресурс] Леонтьев Игорь Геннадьевич")
