Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Клинические проявления псориаза 14
1.2. Метаболические нарушения при псориазе 19
1.3. Гемостаз у больных псориазом 29
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика обследованных больных 46
2.2. Биохимические и другие специальные методы исследования .. 47
2.3. Статистическая обработка результатов 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Клиническая характеристика больных псориазом 55
3.2. Характеристика сосудисто — тромбоцитарного, коагуляцион-ного звеньев гемостаза, интенсивности непрерывного внутри-сосудистого свертывания крови у больных псориазом
3.3. Состояние антикоагуляционной и фибринолитической активности у больных псориазом 70
3.4. Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты в тромбоцитах у больных псориазом 77
3.5. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови у больных псориазом
Заключение 96
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Метаболические нарушения при псориазе
- Биохимические и другие специальные методы исследования
- Клиническая характеристика больных псориазом
- Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты в тромбоцитах у больных псориазом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Псориаз определяется как хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, мультифакториального генеза, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [А.В. Самцов, В.В. Барбинов, 2002]. Псориаз - один из распространенных хронических рецидивирующих дерматозов, встречается у 1-3% населения земного шара, приводит к системному поражению внутренних органов, развитию выраженных косметических дефектов [В.Н. Мордовцев, 1995; Ю.К. Скрипкин, 2001; N. Grabe, K. Neuber, 2007]. Актуальность дальнейшего изучения псориаза связана также с неуклонным ростом заболеваемости, неоднозначной оценкой патогенетических механизмов развития болезни, неудовлетворительной эффективностью лечения. Проблема патогенетической терапии псориаза остается не решенной, что особенно важно на фоне увеличения частоты тяжелых и осложненных форм, резистентных к терапии [А.А. Кубанова и др., 2004; 2008; Н.В. Кунгуров и др., 2004; 2008; А.И. Ермилова, 2008].
Псориатические кожные, суставные проявления являются результатом длительно протекающего воспалительного процесса на фоне развития сложных взаимообусловленных патоиммунных и биохимических механизмов, связанных с изменениями регуляторных систем, интенсивности катаболических процессов и окислительного метаболизма, эпидермальной пролиферации. Нарушения микроциркуляции [Р.М. Загртдинова и др., 1992; И.Б. Трофимова и др., 2004; Н.Н. Мурашкин и др..2004; Е.Н. Костянова, 2005], активация протеолитических и липолитических энзимов, изменения оксидантно – антиоксидантной системы [В.С. Полканов и др., 1987; В.Н. Шилов, 2001; Е.Е. Жильцова, 2001; Е.О. Мусаева, 2003; Н.З. Сарварова и др., 2007], развитие эндогенной интоксикации недоокисленными продуктами катаболизма биополимеров [Т.В. Копытова и др., 2000; А.Н. Химкина и др., 2001, Н.З. Сарварова и др., 2006] могут способствовать генерализации процесса с вовлечением регуляторных систем внутренней среды организма и внутренних органов.
При псориазе выявлены изменения системы гемостаза, проявляющиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза [В.В. Евстафьева и др., 1985], сокращением времени свертывания крови и длительности кровотечения, разнонаправленными измененими уровня тромбоцитов и времени ретракции сгустка крови [С.И. Довжанский и др., 1990; М.М. Абрамкина и др., 1991], обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [М.М. Кудрин и др., 2002], которые играют патогенетическую роль в развитии заболевания [О.Б. Немчанинова, 2003, P.J. Jensen, R.M. Lavker, 1999]. Вместе с тем, имеющиеся данные литературы о состоянии системы гемостаза при псориазе противоречивы и не позволяют придти к однозначным выводам.
Состояние гемостаза тесно связано с процессами липопероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 2000; 2004; 2006; Р.Г. Алборов, 2006; С.Л. Галян и др., 2003; П.Я. Шаповалов и др., 2005; R. Mogilkoc et al., 2005; R. Turner et al., 2005; S.Vilar et al., 2006]. Многочисленными исследованиями доказана возможность ограничивать гемостатические сдвиги при некоторых заболеваниях, протекающих с гипероксидацией, снижать опасность тромбоэмболических осложнений и повышать толерантность к тромбину обогащением организма природными антиоксидантами из класса витаминов [С.Л. Галян и др., 1993; В.С. Соловьев, 1997; П.Я. Шаповалов и др., 2000; И.В. Ральченко, Е.А. Тетерина, 2002; А.Ш. Бышевский и др. 2004; 2006; Р.Г. Алборов, 2006]. Псориаз характеризуется повышением перекисного окисления липидов с неадекватным ответом антиоксидантной системы [В.С. Полканов и др., 1987; И.П. Иванова, 1988; С.И. Довжанский, С.Р. Утц, 1992; Н.М. Башинская и др., 1999; М.Б. Трофимова и др., 2004; Е.Н. Костянова, 2005; Н.З. Сарварова и др., 2007; Б.С. Нагоев, М.В. Тлупова, 2008]. В активации ПОЛ при различных заболеваниях важную роль играют тромбоциты [И.В. Селиванова, 1994; И.В. Ральченко, 1998; А.Ш. Бышевский и др., 1996; 2003; 2004; 2006; Т.П. Шевлюкова, 2000; С.Л. Галян и др., 2002; Р.Г. Алборов, 2001; 2003]. Однако в литературе отсутствуют сведения о роли изменений процессов липопероксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе изменений отдельных звеньев гемостаза при псориазе.
Особое внимание исследователей в последние годы привлекает оксид азота (NО), выполняющий функции одного из универсальных регуляторов физиологических и биохимических процессов. Регуляторное действие NО установлено в функционировании сердечно – сосудистой, иммунной, свертывающей и фибринолитической систем, показано его участие в развитии ряда патологических процессов. В литературе накапливаются данные о роли оксида азота в патогенезе псориаза [Ю.С. Бутов и др., 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006]. В то же время у больных псориазом не исследовано влияние интенсивности продукции оксида азота на состояние сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза, непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, системы фибринолиза.
Все перечисленное определяет актуальность, научную и практическую значимость выявления особенностей изменений отдельных звеньев гемостаза как дополнительных факторов патогенеза псориаза и возможности использования определения маркеров свертывающей и фибринолитической систем как биохимических тестов, позволяющих уточнить и объективизировать тяжесть течения заболевания и оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Цель исследования. Охарактеризовать изменения свертывающей и фибринолитической систем, их связь с интенсивностью липопероксидации в тромбоцитах и уровнем оксида азота в плазме крови у больных псориазом в зависимости от тяжести, стадии и клинических форм течения заболевания.
Задачи исследования. У больных с различной распространенностью поражения кожных покровов, тяжестью, стадией и клиническими формами течения псориаза:
1. Изучить состояние сосудисто – тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови.
2. Оценить активность противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза.
3. Изучить изменения оксидантно-антиоксидантной системы в тромбоцитах по содержанию первичных и вторичных продуктов липопероксидации и активности супероксиддисмутазы, каталазы, определить общую антиокислительную активность плазмы крови.
4. Изучить интенсивность продукции оксида азота по уровню стабильных метаболитов – нитритов/нитратов в плазме крови.
5. Охарактеризовать взаимосвязь системы гемостаза с интенсивностью липопероксидации в тромбоцитах и содержанием оксида азота в сыворотке крови.
Научная новизна. Установлено, что отдельные стадии и клинические формы течения псориаза характеризуются общими и специфическими особенностями вовлечения системы гемостаза в патогенез заболевания. В прогрессирующей стадии болезнь развивается с активацией сосудисто - тромбоцитарного гемостаза, усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров свертывающей и противосвертывающей систем зависит от индекса охвата и тяжести псориаза. При тяжелых осложненных формах клинического течения (артропатическая, экссудативная, эритродермическая) псориаза наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза наблюдаются у больных с псориатической эритродермией.
Впервые при псориазе охарактеризованы особенности взаимосвязи системы «липопероксидация – антиоксидантная защита» в тромбоцитах, содержания в плазме крови стабильных метаболитов оксида азота с отдельными звеньями гемостаза. Выявлена патогенетическая роль усиления перекисного окисления липидов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза, нарастания внутрисосудистого свертывания крови и усиления фибринолитической активности.
Выявлено, что даже при достижении клинической ремиссии псориатического процесса после стационарного лечения ряд показателей гемостаза (уровень тромбоцитов, тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д- димеры, тканевой активатор плазминогена) у больных с осложненным течением не достигают контрольного уровня, свидетельствуя о сохраняющейся активности свертывающей и противосвертывающей систем.
Практическая значимость. Полученные данные дополняют сведения о состоянии отдельных звеньев системы гемостаза при различных клинических формах, стадиях и тяжести течения псориаза. Установлено, что некоторые биохимические маркеры свертывающей и противосвертывающей системы, в частности фактор Виллебранда, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д-димеры, а также содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в тромбоцитах, стабильных метаболитов оксида азота – нитритов/нитратов в плазме крови являются дополнительными лабораторными тестами, характеризующими активность течения псориатического процесса и эффективность проводимого лечения. Обоснована возможность использования в комплексном лечении псориаза антиоксидантов, ингибиторов NO- синтаз, препаратов, корригирующих нарушения системы фибринолиза и внутрисосудистого свертывания крови.
Положения, выносимые на защиту.
1. Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, зависящего от индекса охвата и тяжести псориатического процесса (PASI) и сопровождается снижением антикоагуляционной активности, нарастанием выраженности фибринолиза.
2. У больных с осложненными формами псориаза наиболее выраженные изменения свертывающей системы крови выявляется при псориатической эритродермии.
3. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вносят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции оксида азота.
4. Общепринятое лечение даже при достижении клинической ремиссии у больных с распространенным и осложненным формами псориаза (экссудативная, артропатическая, эритродермическая) не приводит к нормализации ряда биохимических показателей состояния гемостаза.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности ГУЗ Республиканский кожно – венерологический диспансер (г.Уфа), в учебном процессе кафедр биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан, 75-летию республиканского общества дерматовенерологов, 70-летию кафедры дерматовенерологии БГМУ (Уфа, 2005); конференции ученых РБ «Научный прорыв-2007», посвященной году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Республики (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007); Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука – 2007», посвященной году единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню медицинского работника (Уфа, 2007); Российской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009), межкафедральном заседании кафедр биологической и биоорганической химии БГМУ, лабораторной диагностики ИПО БГМУ, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ и сотрудников ГУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер, ЗАО «Косметологическая лечебница», Центра эстетической медицины и Республиканского фонда обязательного медицинского страхования 18 декабря 2009г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 – в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 296 источников: 209 на русском языке, 87 иностранных. Работа содержит 22 таблицы, 16 рисунков.
Метаболические нарушения при псориазе
У больных псориазом выявляются изменения со стороны обмена нуклеиновых кислот и белков, липидного и углеводного метаболизма, обмена витаминов и биоэлементов.
При псориазе, особенно его распространенных и/или осложненных формах отмечается значительная гипоальбуминемия, выраженное повышение уровня аг, а2 - глобулинов, в которых содержится основная часть белков острой фазы воспаления [66,173]. Величина соотношения альбумина к глобулинам (коэффициент А/Г) резко снижается, что объясняется снижением уровня альбуминов и повышением содержания фракции глобулинов. Действительно, содержание фракции у - глобулинов, которая включает основные иммуноглобулины крови (IgG, IgA, IgM), резко возрастает при всех формах дерматоза. Ги-пергаммаглобулинемия наиболее выраженной бывает у больных псориатической эритродермией, что, вероятно, отражает напряженность гуморального иммунитета у этих пациентов [173].
Увеличение содержания белков острой фазы (С - реактивный белок, це-рулоплазмин, гаптоглобин, оц-кислый гликопротеин, компоненты Сз и С4 комплемента) зависят от площади поражения кожи, выраженности воспалительного процесса, наличия осложненных форм дерматоза [8]. Так, по данным О.Г. Суколиной и Э.А. Баткаева (2007) максимальное повышение уровня С-реактивного белка (в 8,5 раза) отмечалось при псориатической эритродермии, а содержание — кислого гликопротеина было увеличено у больных с распространенным псориазом на 21 %, псориатическим артритом на 54 %, псориатической эритродермией - на 85 % по сравнению с контрольными значениями.
Содержание белковых фракций в псориатических чешуйках изменяется в зависимости от стадии болезни: в прогрессирующей фазе — альбуминовая резко снижается, а (3 - глобулиновая нарастает; в стационарной - выражено возрастает у -глобулиновая, в регрессивной - наблюдается тенденция к нормализации соотношения белковых фракций [150]. По мнению автора, эти колебания являются отражением состояния воспалительного процесса и выраженности деструктивных явлений в эпидермисе и дерме. Иммуноглобулины, вероятно, входят в состав циркулирующих иммунных комплексов, которые обнаруживаются в сосочковом слое дермы и эпидермисе, что способствует запуску воспалительных реакций, нарушениям обмена гликозамингликанов, нуклеопротеинов [162]. Сходные данные были получены и другими авторами [202,204,213].
В то же время, по данным А.Ю. Громовой и соавт. (2005), при распространенном вульгарном псориазе лабораторные признаки системной иммуно-воспалительной реакции не отмечаются, при псориатическом артирите I степени активности отклонения СОЭ, содержания фибриногена, сиаловых кислот, соотношения белковых фракций составляют 10-20%, II степени - 20-50%.
При псориазе в крови и моче наблюдается увеличение концентрации аминокислот [19,171], биоактивных аминов - гистамина и серотонина [163], активности одних гидролитических ферментов - кислая фосфатаза, лейцинами-нопептидаза, фибриназа, р - глюкуронидаза, на фоне снижения других - кислые катепсины [98,193]. В очаге поражения у больных отмечается активация проте-олитических ферментов и других кислых лизосомальных гидролаз [204,226,230,292]. Небезынтересно, что активность металлопротеиназ и их ингибиторов в плазме крови коррелирует с индексом PASI [226]. Сведения о соотношении протеазно — антипротеазной систем при псориазе в литературе неоднозначны. По одним данным [181,236], при осложненных формах псориаза наблюдается дефицит важнейшего ингибитора сериновых протеиназ - al - антитрипсина, по другим [131,171], антипротеазная активность неизменна или даже повышена [8,142,160]. Повышение уровня al - антитрипсина установлена у 90% больных псориазом при всех его формах и стадиях [8]. Аналогичные сведения приводят и О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев (2007), установившие увеличение содержания данного ингибитора протеаз в крови у больных с распространенным псориазом в среднем на 22%, артропатическим - на 45% и псориатиче ской эритродермией - на 60%. По данным А.Ю. Родина (1997, 2000), при псориазе наблюдается повышение содержания щ — антитрипсина и снижение с -макроглобулина в сыворотке крови.
При псориазе и псориатическом артрите обнаружены иммунные комплексы в эпидермисе, выявлены антиперинуклеарные антитела, антитела к гиа-лину, цитокератину 18 и эпидермальному кератину, двуспиральной ДНК, рибо-нуклеопротеинам [73]. Антигенными свойствами обладают и гистоны; комплексы ДНК - гистон - уровень гистоноподобных белков Н2, НЗ, Н4 плазмы крови у больных псориазом повышены, а антитела к нативной ДНК выявлены в составе классов IgG и IgM [117]. При различных формах псориаза выявлена аб-зимная активность поликлональных иммуноглобулинов, в частности ДНКазная, БАПИА - амидазная и супероксиддисмутазная активность IgG статистически значимо превышает таковую у здоровых лиц [73]. Аутоиммунные механизмы, дискоординации системы протеазы - антипротеазы, металлопротеиназы - ингибиторы металлопротеиназ лежат в основе изменений в эпидермисе и дерме содержания компонентов основного вещества соединительной ткани - протеог-ликанов, разволокнения, набухания, фрагментации эластических и коллагено-вых структур дермы и базальной мембраны [4,118,226,242], расслаивания ба-зальной мембраны капилляров, существенного увеличения в сыворотке крови содержания свободных и связанных сиаловых кислот, различных фракций ок-сипролина, значительной активации гидролаз деградации гликозаминогликанов [66,67,109]. В пораженном участке кожи при псориазе наблюдается экспрессия катепсинов Д, В, L и увеличение общей протеолитической активности [124,243]. По всей вероятности, при псориазе изменяются и свойства белков экстрацеллюлярного матрикса. В большинстве случаев активного псориаза установлено снижение адгезии мононуклеарных клеток к коллагену типа 4, а при псориазе с длительным течением адгезия клеток снижалась ко всем компонентам межклеточного матрикса - к коллагену типа 4, ламинину, фибронектину [221]. Существенные изменения при псориазе наблюдаются в энергетическом и углеводном обменах. Показано снижение содержания в клетках эпидермиса и эритроцитах АТФ, величины энергетического заряда [48,92,94,171], угнетение активности креатинкиназы и активация АТФ — азы [200]. В очагах поражения кожи у больных псориазом установлены нарушения микроциркуляции, недостаточность оксигенации ткани, снижение энергопродукции, накопление недо-окисленных метаболитов [96,187]. Так, в псориатических высыпаниях и крови повышается содержание пирувата и лактата на фоне активации фруктозо — 1,6-дифосфатальдолазы [35,111,112], характеризующее усиление процессов анаэробного окисления глюкозы.
Биохимические и другие специальные методы исследования
У больных в соответствии с целью и задачами исследования определялись лабораторные показатели, характеризующие состояние гемостаза, интенсивность перекисного окисления липидов в тромбоцитах и эритроцитах, активность антиоксидантных ферментов, содержание конечных стабильных продуктов метаболизма оксида азота, общая протеолитическая и антипротеазная активность плазмы крови.
Содержание общего белка, альбумина, холестерина, билирубина, активность аланиновой трансаминазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) определяли на полуавтоматическом анализаторе FP - 901 фирмы «Labsystem» согласно прилагаемым инструкциям к стандартным наборам реактивов (ЗАО «Вектор-Бест»).
Для оценки состояния гемостаза определяли перечисленные ниже тесты, значения которых позволяют судить об общей свертывающей активности крови, сосудисто - тромбоцитарном и коагуляционном звеньях свертывающей системы, антикоагуляционном потенциале и системе фибринолиза: 1. Количество тромбоцитов в периферической крови с помощью проточной цитометрии на геманализаторе «Cobas micros» (фирмы Roche Diagnostics, Швейцария). 2. Спонтанную агрегацию тромбоцитов - по Н.И. Тарасовой [9]. Концентрацию тромбоцитов в плазме приводили к 250-500 тыс. клеток в мкл (диапазон, корректный для работы на агрегометре, агрегометр «Биола», Россия), разбавляя исследующую плазму гомологичной (1:2), предварительно обедненной тромбоцитами плазмой. 3. Агрегацию тромбоцитов с использованием индукторов - АДФ в концентрации 5 мМоль/л (фирма «Sigma», США) и коллаген из кожи теленка, выделенный методом кислотной экстракции, лиофильно высушенный с буфером и стабилизаторами из раствора с концентрацией 0,2% в дозе 20 мг/мл. 4. Фактор Виллебранда - набором реактивов фирмы «Dade Behring» (Германия) методом иммуноферментного анализа. 5. Индекс АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени) с использованием реагентов набора «АПТВ-тест» фирмы «Техноло гия - Стандарт» (Барнаул). 6. Протромбиновый индекс (ПТИ) - по методу AJ. Quick в модификации В.Н. Туголукова [75]. 7. Ретракцию кровяного сгустка - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983). 8. Концентрацию фибриногена - по методу A. Clauss в модификации T.L. Trobish [9]. 9. Активность антитромбина III методом хромогенных субстратов с помощью набора реагентов «Antitrombin III» фирмы Roche Diagnostics (Швейцария) на анализаторе «Hitachi» (Япония). 10. Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) с использова нием диагностикума «РФМК - тест» фирмы «Технология - Стандарт» (Барна ул). 11. Фибринолитическая активность крови — по методу М.А. Котовщико-вой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983). 12. Уровень Д-диамеров - методом латексной агглютинации с монокло-нальными антителами с помощью набора реагентов "D - dimer test" фирмы Roche Diagnostics, Швейцария. 13. Количество и активность тканевого активатора плазминогена (т-ПА) иммуноферментным методом с использованием набора реагентов "t-PA Combi Actibind Elisa kit." Пробы крови брали утром натощак из локтевой вены силиконированной иглой без шприца (самотеком) в силиконированные пробирки, содержащие 3,8% раствора цитрата натрия (9:1). Плазму отделяли центрифугированием в соответствии с описанием В.П. Балуда и соавт. (1980). Выделение и отмывание тромбоцитов для оценки процессов ПОЛ осуществляли согласно описания А.Б. Самаль и соавт. (1990). Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тромбоцитах оценивали по содержанию первичных продуктов — диеновых конъюгатов (ДК), вторичных продуктов - кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК - пр.). Содержание диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов исследовали по методу, описанному И.А. Волчегорским и соавт. (1989). Принцип метода заключается в том, что липиды биопробы экстрагируются гептан -изопропаноловой смесью, которая в последующем разделяется на гептановую и изопропаноловую фазы. В гептановую фазу экстрагируются преимущественно нейтральные липиды, в изопропаноловую - фосфоглицериды и другие биполярные липиды. В обеих фазах спектрофотометрически измеряются при 220 нм изолированные двойные связи, при 233 нм диеновые конъюгаты, при 278 нм -кетодиены и сопряженные триены. К 0,2 мг тромбоцитарной массы добавляют 40 кратный объем смеси геп-тан-изопропанол (2:1), встряхивают в шуттель - аппарате в течение 15 мин., прибавляют 1 мл IN раствора НС1 и вновь интенсивно встряхивают. После рас слоения фаз осторожно отсасывают гептановую фазу в другую пробирку. К нижнему водно-спиртовому слою добавляют 1г NaCl для обезвоживания. В каждой фазе определяют оптическую плотность против контроля при 220 нм, 233 нм и 278 нм. Относительное содержание первичных продуктов ПОЛ рассчитывают по Определение содержания ТБК продуктов в тромбоцитах и эритроцитах осуществляли с использованием набора реактивов «ТБК-АГАТ» фирмы ООО «АГАТ - МЕД» (Москва). Принцип метода состоит в том, что продукты ПОЛ (малоновый альдегид и др.) образуют с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс, экстрагируемый бутанолом. Оптическая плотность образовавшихся ТБК - реагирующих соединений определяется фотометрически при длинах волн 535 нм и 570 нм. Расчет производят с учетом коэффициента молярной экстинк-ции комплекса малоновый альдегид - ТБК, равного 0,156, и разведения образца биосубстрата в мкмоль/мл. Состояние антиоксидантной защиты оценивали по общей антиокислительной активности плазмы крови, активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы и глутатионпероксидазы эритроцитов и тромбоцитов.
Клиническая характеристика больных псориазом
При осложненном течении псориаза (3-я группа) АОА плазмы крови, глутатионпероксидаза эритроцитов, СОД и каталаза тромбоцитов снижалась, а активность СОД и каталазы эритроцитов оставалась статистически значимо повышенной.
Учитывая, что в третьей группе больных были пациенты с различными формами осложнения псориаза, были также изучены направленность и глубина изменений показателей антиокислительной системы клеток и плазмы крови в зависимости от характера осложненного типа клинического течения заболевания (таблица 14). Как видно из представленных данных, при всех формах псориаза активность СОД и каталазы тромбоцитов статистически значимо снижается. Обращает также внимание, что у больных осложненными формами псориаза снижена до уровня контроля активность глутатионпероксидазы эритроцитов, в то время как активность СОД и каталазы эритроцитов остается повышенной. АО А плазмы крови у пациентов с экссудативным и артропатическим псориазом не
Имеющиеся сведения о функциональных особенностях и роли ПОЛ и анти-оксидантной защиты при псориазе достаточно противоречивы. Большинство авторов отмечают снижение активности отдельных фракций антиоксидантной защиты организма. Так, по данным B.C. Полканова и соавт. (1987), у больных псориазом АОА плазмы, активность СОД, глутатионпероксидазы и каталазы в эритроцитах были снижены. На снижение в крови больных псориазом активности глутатионпероксидазы, содержание глутатиона, церулоплазмина и жирорастворимых витаминов указывают и другие авторы [183,241,244,252,258,269]. Снижение активности СОД в крови и псориатическом эпидермисе выявили Т. Kobayshi et al. (1991), СОД и каталазы - G. Drewa et al. (2002). Падение активности антиокислительных энзимов кожи обнаружено также и другими авторами [51,61,95,122].
G.M. Fairris et al. (1989) не установили у больных псориазом существенных изменений активности глутатионпероксидазы в эритроцитах, Е. Severin et al. (1999) — общей АОА плазмы крови. Более того ряд авторов показали у псо-риатических больных повышение активности СОД, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и каталазы в эритроцитах, активности СОД и каталазы в фибробластах [104,138,225,286]. Сведения об изменении активности антиокси-дантных ферментов в тромбоцитах отсутствует.
При псориазе выявлена прямая связь между ухудшением течения болезни и увеличением оксидативного стресса, наблюдается повышение интенсивности свободнорадикального окисления [244], накопление продуктов ПОЛ, особенно выраженное при тяжелых формах заболевания [33,64,96,107,108,140,157, 158,166]. При ремиссии псориаза уровень ТБК - продуктов, как правило, снижается до нормальных пределов [276]. Интенсификацию липопероксидации у больных псориазом в коже и эритроцитах, по мнению ряда авторов, характеризует состояние оксидантно - антиоксидантных процессов в плазматических мембранах внутренних органов и других тканей [5,122,256].
В то же время, по данным Б.С. Хышиктуева и соавт (2000, 2007), в эпидермисе больных псориазом содержание некоторых продуктов ПОЛ (ТБК реагируемые соединения, диеновые конъюгаты, кетодиены и сопряженные триены) снижаются как в псориатических бляшках, так и внешне здоровой коже, особенно в периоде обострения болезни.
Хотя данные литературы относительно активации ПОЛ и накопления продуктов липопероксидации, характере изменений антиокислительной защиты при псориазе неоднозначны и зачастую противоречивы, все же складывается впечатление, что длительное, рецидивирующее течение заболевания, особенно осложненных форм псориаза постепенно приводит к истощению физиологической антиокислительной защиты, и эти сдвиги, вероятно, играют роль триггер-ных механизмов в развитии псориатического процесса [272]. Скорее всего, состояние оксидантно - антиоксидантнои системы при псориазе характеризует направленность сдвигов в балансе этих взаимосвязанных и противоположно направленных процессов, что особенно наглядно выявляется при расчете интегральных коэффициентов. Е.Н. Костянова (2005), используя в расчетах уровень диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида, степень окисленности липидов, содержание токоферола и церулоплазмина, показала, что интегральный индекс системы ПОЛ - антиокислительный статус у больных вульгарной формой псориаза повышается в среднем в 2,5 раза, экссудативный формой - в 3,3 раза, а при эритродермии - в 6,6 раза.
Учитывая литературные сведения о взаимосвязи активации тромбоцитов и свертывания крови с интенсификацией в этих клетках процессов липопероксидации [6,25,28,38,205], особый интерес представляли изменения баланса оксидантно - антиоксидантная система в тромбоцитах. Если поместить соотношение показателей ПОЛ в тромбоцитах больных псориазом и нормальными значения (контрольная группа лиц) в числитель, а соотношение показателей анти-оксидантной защиты - в знаменатель, то получается следующий интегральный коэффициент: (СОДІІСОДП) х(Каталазаі:Каталазап), где показатели с индексом і соответствуют значениям у больных псориазом, а показатели с индексом п - у здоровых лиц, ДКЄ - диеновые коньюгаты гептановой фазы, ДК, - диеновые показатели изо пропаноловой фазы, КДё и КДІ соответственно в этих фазах кетодиены и сопряженные триены.
У здоровых лиц, по нашим данным, при сохранении баланса в системе ПОЛ - антиоксидантная защита этот интегральный коэффициент составляет 0,85-1,2. При усилении ПОЛ в тромбоцитах значение Ктц возрастает. Результаты исследования выраженности дисбаланса в системе ПОЛ - антиоксидантная защита представлены на рисунке 14. У больных с вульгарным псориазом (1-ая группа) с площадью поражения кожи менее 10% интегральный коэффициент в тромбоцитах повысился и составил Ктц—2,6-3,8, при тяжелом течении псориаза с площадью поражения кожи более 10% (2-я группа) Ктц колебался в пределах 4,8-7,9, а при тяжелом течении с осложненными формами Ктц=8,5-12,6, увеличиваясь в среднем в 10 и более раз.
Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты в тромбоцитах у больных псориазом
С увеличением площади и выраженности воспалительного процесса в периферической крови возрастает уровень фактора Виллебранда. Содержание ФВ у больных псориазом позитивно коррелирует с PASI (г=0,62, Р 0,01). Эти результаты подтверждают имеющиеся данные об изменениях сосудистой стенки, нарушениях микроциркуляторного русла не только на участках кожи, подтвержденных непосредственно псориатическому поражению, но и на участках внешне интактных, а также во внутренних органах и тканях [90,119,120.132,217]. После проведенного лечения при стабилизации и регрессии кожных и других клинических проявлений псориаза, уровень ФВ у больных с тяжелым течением болезни даже перед выпиской из стационара оставался повышенным, свидетельствуя о сохранении определенных структурно -функциональных изменений сосудистого русла. Возможно, эти изменения характеризуют генетическую предрасположенность к развитию кожного дерматоза. Косвенным подтверждением данного предположения являются данные о том, что микроциркуляторные изменения в коже больных, обусловленные об-менно - дегенеративными нарушениями стенок сосудов с активацией коагуля-ционных процессов, возникают задолго до клинических симптомов заболевания [65,66].
Полученные данные позволяют заключить, что у больных псориазом в стадии прогрессирования наблюдается активация сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза. При осложненном тяжелом псориазе (эритродермия, диссеми-нированная, экссудативная, артропатическая) развивается тромбоцитопения со снижением их стимулированной агрегационной активности.
Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза показало некоторое увеличение индекса АПТВ у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжело-го и тяжелого течения и артропатической формой его осложненного течения. У пациентов первой и второй групп наблюдалась аналогичная динамика изменений ПТИ. При осложненном псориазе (третья группа) замедление первой фазы гемостаза происходило на фоне изменений уровня ПТИ, не отличающегося от контроля. У больных всех исследуемых групп было отмечено повышение среднего содержания фибриногена. В то же время средний уровень показателей коагуляционного гемостаза за исключением фибриногена не выходил за пределы референтных значений, а отмеченная динамика их изменений практически не зависела от тяжести течения псориаза. Доля пациентов с повышенной фиб-риногенемией с нарастанием тяжести клинического течения болезни увеличивалась: в первой группе больных с PASI 14,4 ед. они составили 7,24%, во второй группе наблюдаемых с PASI 23,2 ед. - уже 40,6%. У пациентов с осложненным течением псориаза (третья группа) количество таких пациентов достигало 40,9%. Одной из возможных причин подобных колебаний уровня фибриногена при псориазе, вероятно, является нарушения функции печени.
Интегральным показателем состояния гемостаза является процесс непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, скорость взаимодействия тромбин - фибриноген, отражающие степень напряжения в системе гемостаза [18,24,27,71,72]. В этой связи были определены растворимые комплексы мономерного фибрина (РКМФ) - их прирост сопровождает гиперкоагуляцию [81]. Маркером фибринообразования и фибринолиза являются также Д-димеры [164]. Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии повышался: при ограниченном вульгарном псориазе до 128% от уровня контроля, а при обширном псориазе и его осложненных формах до 170-180%). Подобная же динамика изменении содержания в зависимости от PASI выявлялась и при исследовании Д-димера.
Таким образом, у больных псориазом наблюдается повышение процессов внутрисосудистого свертывания крови, а также одновременно усиление фибринолиза. Об интенсификации системы плазмина у обследуемых пациентов свидетельствует и статистически значимое повышение фибринолитической активности.
В литературе имеются разноречивые данные относительно фибринолити-ческой активности плазмы при псориазе. Одни авторы указывают на торможение фибринолиза при псориазе [2,58,59,77,178]. В то же время, по данным М.М. Абрамкина и др. (1991) тенденция к гиперкоагуляции при распространенной и осложненных формах псориаза сопровождалась одновременной активацией фибринолиза.
Активация плазминовой системы при псориазе подтверждается также и статически значимым увеличением продукции т-ПА. Тканевой активатор плаз-миногена поступает в кровь из эндотелиоцитов и элиминируется из сосудистой системы печенью [102]. Помимо изменений в системе гемостаза усиление секреции т-ПА у больных псориазом, вероятно, играет и другую роль. При псориазе в коже нарушается каскад протеолитических реакций, стимулируемых т-ПА, который усиленно синтезируется клетками эпидермиса псориатических бляшек. Кроме того повышение образования плазмина в очаге поражения способствует миграции воспалительных клеток в псориатические бляшки, препятствует нормальной дифференцировке кератиноцитов и облегчает их транзит из базального слоя эпидермиса к поверхности [101].
При псориазе наблюдается также и снижение антикоагуляционного потенциала плазмы. В частности, обнаруживается статистически значимое падение активности антитромбина-Ш. Литературные сведения о состоянии проти-восвертывающей системы при псориазе единичны и противоречивы [3,77]. Результаты наших исследований свидетельствуют о падении активности противо-свертывающей системы с увеличением фибринолиза при всех вариантах клинического течения заболевания.
Одним из факторов, способствующих усилению фибринолиза при псориазе, является изменение в системе протеиназы - ингибиторы протеиназ. У больных всех групп наблюдается увеличение общей протеолитической (трип-синоподобной) активности плазмы крови, зависящее от тяжести течения болезни, выявляется наличие прямой корреляции между этими показателями средней силы - г=0,48 (Р 0,05). Одновременно повышается и антипротеазная активность плазмы, определяемая по степени подавления активности трипсина (нейтральных и основных сериновых протеиназ, включая плазмин). Но ингибитор-ная активность плазмы не зависит от индекса охвата и тяжести псориаза.
Это приводит в целом к превалированию протеолитических процессов. Так, отношение протеазная активность/антитриптическая активность х 100 у здоровых лиц составил 1,19, при ограниченном вульгарном псориазе этот коэффициент практически не изменялся, составляя 1,20, у пациентов 2-й группы увеличивался до 1,67, а при тяжелом осложненном течении псориаза - до 3,43. Полученные нами результаты не противоречат литературным о динамике изменений уровней 0Ц — антитрипсина и с — макроглобулина, являющимся основными ингибиторами сериновых протеиназ плазмы крови, у больных псориазом [131,149,150,181] и данным исследования у этих больных фибринолитической системы - увеличения фибринолиза, возрастания уровней тканевого артиватора плазминогена и Д-димеров. Анализ данных литературы и результатов проведенных исследований позволяет сделать предположение о том, что усиление активности плазминовой системы при псориазе является частью системной реакции организма на развитие патологического процесса, проявляющегося интенсификацией протеолитических реакций.
