Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение липидного метаболизма, а также исследование взаимодействия системы «перекисного окисления липидов - антиоксидантной системы» (ПОЛ-АОС), особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, остается актуальной, недостаточно изученной проблемой (А.А. Кишкун, 2008; В.Н. Мещанинов и соавт., 2010; Е.И. Львовская и соавт, 2010).
Продуктам радикального окисления липидов мембран, образующимся в большом количестве после травмы, принадлежит важная роль стресс-факторов, индуцирующих стресс-реакцию на клеточном уровне. Они оказывают повреждающее действие на ДНК, белки, липиды, вызывают деструкцию клеточных мембран и апоптоз, определяют соотношение между реактивностью и резистентностью организма, что крайне важно для восстановления после заболеваний и травм, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста (В.М. Лирцман, 2001; В.С. Гороховский, 2005; Пономарёв и соавт.,2005; С.Н. Лунева с соавт., 2006). Состояние баланса в системе ПОЛ-АОС во многом определяют течение восстановительного процесса после травм, заболеваний и оперативных вмешательств (Н.А. Терехина, Ю.А. Петрович, 2005; В.А. Садова, 2008; С.Ю. Истомин, 2008; Е.А. Лавин, 2009; В.Г. Дрягин и соавт., 2009; М. Ю. Воронков, 2009; А.В. Финкель, 2009; У.Г. Осьмуха, Е.А. Поздняков, 2010).
В настоящее время отмечается неуклонный рост переломов шейки бедренной кости у пожилых людей (Н.В. Загородний, 2006). Для этой травмы характерны высокая (до 12-15%) первичная смертность, трудности оперативного лечения и прогрессирующая летальность в течение ближайшего времени (Н.В. Корнилов, 2003; П.В. Преснов, 2006; А.В. Рафаелян, 2006; А.В. Кривова и соавт.,2006; Р.З. Нурлыгаянов,2009). Консервативное лечение мало эффективное и по данным разных авторов приводит в 62-84% к летальному исходу в течение года (J. Callaghan, 2007; И.Ф. Ахтямов, 2010). При этом, наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов, отсутствие во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения (А.П. Барабаш и соавт., 2009; А.Г. Рыков,2009; С.И. Гильфанов, 2010; О.А. Кауц с соавт.,2010). Именно это всё делает актуальным создание единого протокола ведения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Биохимический статус пациентов играет не последнюю роль, определяя не только характер течения послеоперационного периода, но и оценку травматичности оперативного вмешательства, а, следовательно, и выбор более оптимального при всех равных условиях. Вопросы биохимической стороны диагностики и прогнозирования течения послеоперационного периода, определения наиболее оптимальных видов оперативного лечения: остеосинтеза или тотального эндопротезирования (ТЭП) после переломов шейки бедра, а также видов металлоконструкций у пациентов пожилого и старческого возраста остаются в настоящее время в тени. Все это и определяет актуальность избранной темы.
Цель исследования. Изучить изменения активности системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами прокисимального отдела бедренной кости при различных видах оперативных вмешательств.
Задачи исследования
1. Изучить особенности динамики активации системы перекисного окислении липидов при различных видах оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Изучить особенности изменения активности антиокислительной системы до и после различных видов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Выявить биохимические критерии благоприятного течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра.
4. С учетом исходного состояния показателей системы «ПОЛ-АОС» уточнить характер оперативного вмешательства у пациентов с различными типами переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов пожилого и старческого возраста в посттравматическом периоде при переломах шейки бедра происходит активация свободнорадикальных процессов с наибольшей выраженностью нарастания продуктов липопероксидации в сыворотке крови при переломах 31-В3 в сочетании с низким качеством кости.
2. Степень нарастания продуктов липопероксидации в сыворотке крови и динамика активации системы ПОЛ-АОС в послеоперационном периоде определяется характером перелома и травматичностью соответствующего ему оперативного вмешательства.
3. Изменения активности системы перекисного окисления липидов и адекватная реакция на данные изменения системы антиоксидантной защиты на ранних сроках оперативного вмешательства определяют течение послеоперационного периода в зависимости от качества кости и вида используемой металлоконструкции.
Научная новизна. Впервые прослежена динамика активации перекисного окисления липидов и изменения антиокислительной активности сыворотки крови у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра в до- и послеоперационном периоде в зависимости от вида операции и качества кости; на большом клиническом материале доказано, что определяющими моментами при выборе вида оперативного лечения и типа металлоконструкций у пациентов пожилого и старческого возраста являются: тип перелома, качество костной ткани, исходная двигательная активность пациента, а также исходное состояние активности системы ПОЛ-АОС в предоперационном периоде; прослежены клинико-биохимические корреляции при различных видах хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра типа 31-В.
В результате выполненного клинико-биохимического исследования было доказано, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у пациентов пожилого и старческого возраста, прооперированных в ранние сроки после получения травмы с переломами типа 31-В1, хорошим качеством кости, состоянием сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе, прооперированных методом металлоостеосинтеза канюлированными винтами (КВ). Наиболее неблагоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у пациентов с плохим качеством кости и угнетением активности системы «ПОЛ-АОС» на дооперационном этапе с переломами 31-В2.2, прооперированными методом металлоостеосинтеза канюлированными винтами.
Благоприятное послеоперационное течением имеют пациенты пожилого и старческого возраста с исходным хорошим качеством кости, состоянием сбалансированности системы «ПОЛ-АОС», высокой исходной двигательной активностью пациентов, проперированных методом металлоостеосинтеза с использованием конструкции DHS при переломе 31-В2.1. Операция тотального эндопротезирования показана пациентам пожилого и старческого возраста с плохим качеством кости и пациентам со средним качеством кости и дисбалансом в системе «ПОЛ-АОС» при всех переломах 31-В, вне зависимости от подтипа.
Практическая значимость. Проведённое исследование показало, что у пациентов пожилого и старческого возраста со «средним» качеством кости (по интегральной индексной оценке Singh, Barnett& B. Nordin) и низким уровнем показателей системы ПОЛ наиболее оптимальным оперативным вмешательством будет выполнение ТЭП ТС при переломах 31-В2 и 31-В1.
При тех же условиях, но оптимальных показателях ПОЛ предпочтительным будет при переломах 31-В1 и 31-В2.2 - остеосинтез КВ, З1-В2.1 – DHS. Критериями выбора вида оперативного вмешательства при переломах 31-В являются подтип переломов, качество кости, двигательная активность пациентов и показатели активности системы «ПОЛ-АОС».
Разработанный алгоритм выбора оперативного вмешательства, основанный на определении качества кости, двигательной активности и исследовании биохимического статуса пациентов до операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений ближайшего и отдаленного периода (несращение, несостоятельность остеосинтеза, миграция металлоконструкций). Стандартизация рентгенологической укладки (патент на изобретение РФ № 98892 РФ), учёт индексов Singh и Е. Barnett & B. Nordin, позволяет объективизировать предоперационное планирование (выбор типа фиксации, дизайна импланта, размер компонентов протеза).
Внедрение результатов в практическую работу. Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологических отделений ГБУЗ ОКБ № 1, ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска, НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на ст. г. Челябинск. Используются в учебном процессе на кафедрах биохимии, травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедре биохимии ФГБОУ ВПО Урал ГУФК.
Апробация работы. Основные положения работы доложены в 2007 г. на: научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма проблемы и поиски их решения, г. Омск и V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, г. Москва; “New Technology in medicine and Experimental Biology”, Thailand; в 2008 г. на II съезде травматологов-ортопедов УрФО, г. Курган, и Конференции «Новые технологии в здравоохранении», г. Челябинск; Научно-практической конференции с международным участием «Остеопороз и остеоартроз – проблема ХХI века», г. Курган; в 2009 г. на Российской конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии», посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица, г. Челябинск; XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Телль-Авив, и Третьем Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», г. Тюмень; VII конференции иммунологов Урала. Всероссийской конференции с международным участием, г. Архангельск и IV Съезде физиологов Урала с международным участием, г. Екатеринбург; Всероссийской научно - практической конференции: «Вреденовские чтения», г. С-Петербург; Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века», г. Москва; в 2010 году на IX Съезде травматологов ортопедов, г. Саратов; ХV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» и научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», г. С-Петербург; в 2011 г. на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, г. Париж; Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», г. Москва. Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры биохимии ФГБОУ ВПО «Уральского государственного университета физической культуры», кафедры биохимии и кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО «Челябинской Государственной медицинской Академии».
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 15 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ (включая патент РФ на изобретение).
Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении всех пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения биохимических анализов и обработке полученных результатов.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 7 глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации - 224 страниц печатного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 72 таблицами. Указатель литературы содержит 221 публикацию, из них 112 отечественных и 109 зарубежных.
